暑温与湿温的证治探讨(下)
暑温与湿温的证治重点及其异同
一、发热
发热是温病辨证的重要指征。
《素问·论疾诊尺篇》：“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也。”
《素向·评热病论》：“有病温者，汗出复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食。”
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”
然而温病范畴的各个病症，热型并不是一致的，这与病因有关。
暑邪伤人，既骤且厉，常激动少火悉成壮火，引起高热，热盛又会耗气烁津，侵营灼血，产生连锁的病机影响。临床一般主张重用白虎，直清阳明气热。
, 百拇医药
值得注意的是“温邪上受，首先犯肺。”暑温肇病之端，亦多有短暂的卫分表现，如恶寒、脉浮等症，当邪袭卫分阶段，仍需审别偏热偏寒，或仿银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩方，豆豉、薄荷与石膏、黄芩同用，疏中带泄。或宗新加香薷饮，香薷与角花、连翘相合，散而兼清，力求阻断病情的进展。
毋庸置疑，暑邪易入阳明，到气才可清气，大清气热，自非白虎莫属。但决不应惑于“夏暑发自阳明”的说法，勿问脉证若何，早施辛凉重剂，诛伐无过，岂称准的。清气热尚戒寒滞，入营犹可透热转气，况表证乎。
《温病条辨·上焦篇》雪堂按：“白虎只能退热，未能疏表，若非先疏其表，使阳得伸，恐骤用寒凉，愈遏其热不出耳。”
《外感温热篇》章虚谷注：“清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重矣。”
再论湿温的证候是湿与热合，蟠踞中焦，氤氲气分，热势又与暑温的气分燔热有异，其特点是“午后身热，状若阴虚”，所谓“午后身热”，正确的理解应该是午后热盛于午前。湿性粘滞，在热受湿遏、邪难化燥之际，传变缓慢，热退不易。叶香岩说：“温热(当是温热挟湿)虽久，在一经不移”，殆即指此。较诸暑温的治法尤多顾忌。表散则里气虚，湿热乘虚内困，易致神昏；攻泻则湿热下陷，易致泄利；清润则湿热锢结，易致病情缠绵。
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《温病条辨·上焦篇》：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑，不欲言。下之则洞泄。润之则病深不解。”自注：“午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋，目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞，而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阳虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。”
对湿温证的辨治，必须从“湿”与“热”二者着眼，或宣气以化湿，或清温以泄热，湿去热孤，热达湿开，身热才能获得解退。
此外，湿温初起，高热无汗，胸脘痞闷，心烦神乱，行将昏糊，舌苔厚腻，或黄白相兼，脉紧数，邪盛体实者，则可投玉雪救苦丹取汗退热。
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玉雪救苦丹无苏合香丸的嫌温，无至宝丹的嫌镇，无牛黄丸、紫雪丹的嫌凉，独擅“开泄疏托”。轻症半粒至一粒，重症二粒，服后畅汗一身，病去七八，真有“体若燔炭，汗出而散”的灵效。
暑温与湿温化热，热传营血，高热神昏，则清营凉血，法趋一途。
二、神昏
暑温邪热充斥，逆传心包，神志昏迷，谵语妄言；热盛烁肝，火动风生，故神昏必伴四肢抽搐。
《温热病篇》自注：“中焦湿热不解，则热盛于里，而少火悉成壮火，火动则风生而筋脉挛急，风煽则火炽而识乱神迷。”
《疫证条辨》：“热毒流于肝经，斑疹不能寻窍而出，筋脉受其冲击，则抽惕若惊。”
一言以蔽之，总由于热极。治应“清热救阴，泄邪平肝”，方药如清营汤、清宫场、羚角钩藤汤、牛黄丸、紫雪丹等。
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若湿温在未曾化热之前，湿热酿痰，郁遏薰蒸，浊邪害清，清窍受蒙，亦每表现为昏沉嗜睡，神志似明若昧，呼之能应，对答迟钝。这与热入心包之神昏有间，宜菖蒲、郁金辛开化浊，不应遽用牛黄、至宝，以免引邪内陷。迨湿化燥，温化热，燥热肆扰营阴，逼乱神明，始可于凉血清热方中，参入犀角、花露之品。
又暑邪深入厥阴与少阴，而见神识昏迷，默默不语，或心热烦躁，消渴麻痹，乃暑湿不得外泄，心主阻遏，络脉凝瘀，肾液不供，肝风内煽所致。治疗失宜，病纵得愈，常形成肢体强直拘挛或神识障碍等终身之患。薛生白举三甲散，虫蚁剔邪，通以利络；吴鞠通举连梅汤酸甘化阴，柔以养筋。二方均极精当，可酌情采用，冀能缓解症状，杜其后遗。
三、斑疹与白
斑疹是指温热病中出现的红色皮疹，点大成片，抚之不碍手，斑斑如锦纹者称“斑”；云头隐隐或见琐碎小粒，形如粟米，高出于皮肤者称“疹”。
, http://www.100md.com
斑疹的病机是“热闭营中。”暑温热邪内炽，气血两燔，多夹斑带疹。
《外感温热篇》：“若夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。然斑属血者恒多，疹属气者不少。斑疹皆邪气外出之象，发出宜神情气爽，为外解里和之意。如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之故。”
凡发斑疹，透斑为要，透斑之法，不外清营凉血，泄热解毒，方用化斑汤、神犀丹加丹皮、赤芍等味，甚者可微下通腑，实热得泄则斑疹易透。
《温病条辨·中焦篇》：“斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之，得通则已，不可令大泄，大泄则内陷。”
湿温以白为主，如热重于湿，交遏气分，或相间而作，但从无见斑者。
白 是一种晶莹的白色小点，其形如粟，摸之触手微痒，系“湿热之邪，郁于气分，失于轻清开泄”，因此，湿热倘透泄适时，可避免发。反之，湿遏热伏，就一定而且也必须发，邪湿方获外达。
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起于颈项，继及胸腹与腰侧，四肢和背部是极少的，色泽明亮饱绽者最佳，称“晶”，枯燥如虱壳或含浆者，称“枯 ”，或“浆”，预后不良。
布前，病人身热转盛，并感胸脘痞闷；
布后，则热势减退，胸宇舒畅，三四天左右逐渐没收，甚至连发四、五次，身热和症状随着白的出没，相应地起伏。抵要是
色润泽，颗粒均匀，布发一次，病情就减轻一分。
治 需微汗养，宜辛凉淡渗配合芳香透达，切忌表散，方宗薏苡竹叶散加清水豆卷、佩兰、青蒿等味。
至于“枯 ”与“浆 ”，乃天气溽暑与湿热蒸罨，逼汗伤阴，元气暗耗之征，在清化中应加珠儿参、川石斛、南沙参，并用谷露代水煎药，谷露有生津液、益元气的功效。如与疹点杂见，则酌入丹皮、赤芍气营两清。
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四、战汗
战汗是指寒战而汗出，仅见于湿温证候。“战”是正邪剧烈交争的反映，盖湿邪挟热，流连气分，倘正气末衰，犹能力透重围，奋起一战以驱邪，应属佳兆。有的初战不胜，隔日再战，其临床表现大多是先全身战栗，甚或肢冷脉伏，继即汗出，故称“战汗”。战汗后，阳气受耗，一时不能布敷肢体，故肌肤稍凉，若脉象濡细和缓而不躁疾，并非脱证，需认真护理，嘱咐病人静卧，俟中阳渐复，就会温暖如常。
《素问·评热病论》：“汗出而脉尚躁盛者死。”
《灵枢·热病论》：“热病已得汗，而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死。其得汗而脉静者，生。”
叶香岩对战汗一症讲得很详细，还提出益胃法以促使战汗透邪，他说：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。益战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽蜷卧不语，汗出肤冷，却非脱证。若脉急疾躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”
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治疗宜宣展气机，求其汗出邪达。
《外感温热篇》章虚谷注：“凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行，故邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利，此当展其气机，虽温邪不可用寒凉遏之，如杏、朴、温胆之类，辛平甘苦以利升降而转气机，开战汗之门户，……不明此理，一闻温病之名，即乱投寒凉，反使表邪内闭，其热更甚，于是愈治而病愈重，至死而不悟其所以然，良可慨也。”
五、下血
下血一症，多发生于湿温后期，此因湿热蕴阻太阴阳明，蒸郁腐脓，损伤阴络而形成，营阴的亏耗，病情的危笃，不言可喻。实践表明，湿热合邪，直趋中道，终归脾胃，每挟肠中积滞，相互转结；如能预为之计，通府缓下，及早清除胃肠秽垢，当可防止下血的病变。叶香岩曾说：“再论三焦，不得从外解，必成里结，里结于何？在阳明胃肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒热结在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内持，下之宜轻。”这是应该重视的经验。
湿温下血，血色大都黯黑，并伴有腹痛及肢冷脉细等症，应参用独参汤、救逆汤、桃花汤、黄土汤加减，但地黄必须生熟同进，配阿胶、当归以养营，麦冬、白芍以滋阴，人参、白术、甘草、粳米以益气健脾，附块、炮姜、灶心土以回阳温摄，龙骨、牡蛎、赤石脂以固涩潜阳，容养营护阴、益气摄血、回阳救逆等法于一炉，调治合度，亦能化险为夷。
暑温与湿温是夏季的二种多发病症，暑为阳邪，湿为阴邪，所苦不同，治法自异。但二者均属温邪致病，卫气营血的病机传变亦同。一是温与暑合，一是温与湿合，而暑必挟湿，湿易化燥，因此，异中有同，同中有异，必须纵横相参。, http://www.100md.com(张镜人)
一、发热
发热是温病辨证的重要指征。
《素问·论疾诊尺篇》：“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也。”
《素向·评热病论》：“有病温者，汗出复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食。”
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”
然而温病范畴的各个病症，热型并不是一致的，这与病因有关。
暑邪伤人，既骤且厉，常激动少火悉成壮火，引起高热，热盛又会耗气烁津，侵营灼血，产生连锁的病机影响。临床一般主张重用白虎，直清阳明气热。
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值得注意的是“温邪上受，首先犯肺。”暑温肇病之端，亦多有短暂的卫分表现，如恶寒、脉浮等症，当邪袭卫分阶段，仍需审别偏热偏寒，或仿银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩方，豆豉、薄荷与石膏、黄芩同用，疏中带泄。或宗新加香薷饮，香薷与角花、连翘相合，散而兼清，力求阻断病情的进展。
毋庸置疑，暑邪易入阳明，到气才可清气，大清气热，自非白虎莫属。但决不应惑于“夏暑发自阳明”的说法，勿问脉证若何，早施辛凉重剂，诛伐无过，岂称准的。清气热尚戒寒滞，入营犹可透热转气，况表证乎。
《温病条辨·上焦篇》雪堂按：“白虎只能退热，未能疏表，若非先疏其表，使阳得伸，恐骤用寒凉，愈遏其热不出耳。”
《外感温热篇》章虚谷注：“清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重矣。”
再论湿温的证候是湿与热合，蟠踞中焦，氤氲气分，热势又与暑温的气分燔热有异，其特点是“午后身热，状若阴虚”，所谓“午后身热”，正确的理解应该是午后热盛于午前。湿性粘滞，在热受湿遏、邪难化燥之际，传变缓慢，热退不易。叶香岩说：“温热(当是温热挟湿)虽久，在一经不移”，殆即指此。较诸暑温的治法尤多顾忌。表散则里气虚，湿热乘虚内困，易致神昏；攻泻则湿热下陷，易致泄利；清润则湿热锢结，易致病情缠绵。
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《温病条辨·上焦篇》：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑，不欲言。下之则洞泄。润之则病深不解。”自注：“午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋，目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞，而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阳虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。”
对湿温证的辨治，必须从“湿”与“热”二者着眼，或宣气以化湿，或清温以泄热，湿去热孤，热达湿开，身热才能获得解退。
此外，湿温初起，高热无汗，胸脘痞闷，心烦神乱，行将昏糊，舌苔厚腻，或黄白相兼，脉紧数，邪盛体实者，则可投玉雪救苦丹取汗退热。
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玉雪救苦丹无苏合香丸的嫌温，无至宝丹的嫌镇，无牛黄丸、紫雪丹的嫌凉，独擅“开泄疏托”。轻症半粒至一粒，重症二粒，服后畅汗一身，病去七八，真有“体若燔炭，汗出而散”的灵效。
暑温与湿温化热，热传营血，高热神昏，则清营凉血，法趋一途。
二、神昏
暑温邪热充斥，逆传心包，神志昏迷，谵语妄言；热盛烁肝，火动风生，故神昏必伴四肢抽搐。
《温热病篇》自注：“中焦湿热不解，则热盛于里，而少火悉成壮火，火动则风生而筋脉挛急，风煽则火炽而识乱神迷。”
《疫证条辨》：“热毒流于肝经，斑疹不能寻窍而出，筋脉受其冲击，则抽惕若惊。”
一言以蔽之，总由于热极。治应“清热救阴，泄邪平肝”，方药如清营汤、清宫场、羚角钩藤汤、牛黄丸、紫雪丹等。
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若湿温在未曾化热之前，湿热酿痰，郁遏薰蒸，浊邪害清，清窍受蒙，亦每表现为昏沉嗜睡，神志似明若昧，呼之能应，对答迟钝。这与热入心包之神昏有间，宜菖蒲、郁金辛开化浊，不应遽用牛黄、至宝，以免引邪内陷。迨湿化燥，温化热，燥热肆扰营阴，逼乱神明，始可于凉血清热方中，参入犀角、花露之品。
又暑邪深入厥阴与少阴，而见神识昏迷，默默不语，或心热烦躁，消渴麻痹，乃暑湿不得外泄，心主阻遏，络脉凝瘀，肾液不供，肝风内煽所致。治疗失宜，病纵得愈，常形成肢体强直拘挛或神识障碍等终身之患。薛生白举三甲散，虫蚁剔邪，通以利络；吴鞠通举连梅汤酸甘化阴，柔以养筋。二方均极精当，可酌情采用，冀能缓解症状，杜其后遗。
三、斑疹与白
斑疹是指温热病中出现的红色皮疹，点大成片，抚之不碍手，斑斑如锦纹者称“斑”；云头隐隐或见琐碎小粒，形如粟米，高出于皮肤者称“疹”。
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斑疹的病机是“热闭营中。”暑温热邪内炽，气血两燔，多夹斑带疹。
《外感温热篇》：“若夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。然斑属血者恒多，疹属气者不少。斑疹皆邪气外出之象，发出宜神情气爽，为外解里和之意。如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之故。”
凡发斑疹，透斑为要，透斑之法，不外清营凉血，泄热解毒，方用化斑汤、神犀丹加丹皮、赤芍等味，甚者可微下通腑，实热得泄则斑疹易透。
《温病条辨·中焦篇》：“斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之，得通则已，不可令大泄，大泄则内陷。”
湿温以白为主，如热重于湿，交遏气分，或相间而作，但从无见斑者。
白 是一种晶莹的白色小点，其形如粟，摸之触手微痒，系“湿热之邪，郁于气分，失于轻清开泄”，因此，湿热倘透泄适时，可避免发。反之，湿遏热伏，就一定而且也必须发，邪湿方获外达。
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起于颈项，继及胸腹与腰侧，四肢和背部是极少的，色泽明亮饱绽者最佳，称“晶”，枯燥如虱壳或含浆者，称“枯 ”，或“浆”，预后不良。
布前，病人身热转盛，并感胸脘痞闷；
布后，则热势减退，胸宇舒畅，三四天左右逐渐没收，甚至连发四、五次，身热和症状随着白的出没，相应地起伏。抵要是
色润泽，颗粒均匀，布发一次，病情就减轻一分。
治 需微汗养，宜辛凉淡渗配合芳香透达，切忌表散，方宗薏苡竹叶散加清水豆卷、佩兰、青蒿等味。
至于“枯 ”与“浆 ”，乃天气溽暑与湿热蒸罨，逼汗伤阴，元气暗耗之征，在清化中应加珠儿参、川石斛、南沙参，并用谷露代水煎药，谷露有生津液、益元气的功效。如与疹点杂见，则酌入丹皮、赤芍气营两清。
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四、战汗
战汗是指寒战而汗出，仅见于湿温证候。“战”是正邪剧烈交争的反映，盖湿邪挟热，流连气分，倘正气末衰，犹能力透重围，奋起一战以驱邪，应属佳兆。有的初战不胜，隔日再战，其临床表现大多是先全身战栗，甚或肢冷脉伏，继即汗出，故称“战汗”。战汗后，阳气受耗，一时不能布敷肢体，故肌肤稍凉，若脉象濡细和缓而不躁疾，并非脱证，需认真护理，嘱咐病人静卧，俟中阳渐复，就会温暖如常。
《素问·评热病论》：“汗出而脉尚躁盛者死。”
《灵枢·热病论》：“热病已得汗，而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死。其得汗而脉静者，生。”
叶香岩对战汗一症讲得很详细，还提出益胃法以促使战汗透邪，他说：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。益战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽蜷卧不语，汗出肤冷，却非脱证。若脉急疾躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”
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治疗宜宣展气机，求其汗出邪达。
《外感温热篇》章虚谷注：“凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行，故邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利，此当展其气机，虽温邪不可用寒凉遏之，如杏、朴、温胆之类，辛平甘苦以利升降而转气机，开战汗之门户，……不明此理，一闻温病之名，即乱投寒凉，反使表邪内闭，其热更甚，于是愈治而病愈重，至死而不悟其所以然，良可慨也。”
五、下血
下血一症，多发生于湿温后期，此因湿热蕴阻太阴阳明，蒸郁腐脓，损伤阴络而形成，营阴的亏耗，病情的危笃，不言可喻。实践表明，湿热合邪，直趋中道，终归脾胃，每挟肠中积滞，相互转结；如能预为之计，通府缓下，及早清除胃肠秽垢，当可防止下血的病变。叶香岩曾说：“再论三焦，不得从外解，必成里结，里结于何？在阳明胃肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒热结在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内持，下之宜轻。”这是应该重视的经验。
湿温下血，血色大都黯黑，并伴有腹痛及肢冷脉细等症，应参用独参汤、救逆汤、桃花汤、黄土汤加减，但地黄必须生熟同进，配阿胶、当归以养营，麦冬、白芍以滋阴，人参、白术、甘草、粳米以益气健脾，附块、炮姜、灶心土以回阳温摄，龙骨、牡蛎、赤石脂以固涩潜阳，容养营护阴、益气摄血、回阳救逆等法于一炉，调治合度，亦能化险为夷。
暑温与湿温是夏季的二种多发病症，暑为阳邪，湿为阴邪，所苦不同，治法自异。但二者均属温邪致病，卫气营血的病机传变亦同。一是温与暑合，一是温与湿合，而暑必挟湿，湿易化燥，因此，异中有同，同中有异，必须纵横相参。, http://www.100md.com(张镜人)