甲型病毒性肝炎的误诊
病例女，38岁。既往有反复发作的右上腹及剑突下疼痛史5年，本次无明显诱因上腹隐痛已3天，伴发热38.6℃，全身乏力，不思饮食，恶心、呕吐胃内容物3次，并含有黄绿色液体，尿色如浓茶。来诊时热已退。查体：急性病容，咽部微红，扁桃体不肿大，皮肤巩膜未见明显黄染。上腹部有轻度压痛，右侧为甚，局部无肌紧张及反跳痛，未触及胆囊，莫菲氏征阴性。实验室检查：白细胞计数8.3×109/L，中性分类0.70；B超肝、脾无异常发现，胆囊肿大，囊腔缩小，壁增厚达0.5cm，诊断“慢性胆囊炎、急性发作”收到外科病房治疗。入院给予抗炎和解痉治疗，3天后症状无改善，恶心加重，便秘。经查肝功能ALT 884U/L，TBIL71.8μmol/L，DBIL43.8μmol/L，抗HAV-IgM阳性，确诊为病毒性肝炎、急性黄疸型、甲型，经保肝对症治疗4周后痊愈出院。
分析中年女性，既往有上腹痛史多年，发热、呕吐、右上腹痛，白细胞计数及中性分类在正常范围，B超胆囊增大、囊壁增厚。根据这些临床表现诊断时应该想到最常见的病毒性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡穿孔等疾病，后二者可用特殊检查如血、尿淀粉酶，腹部X光平片予以排除，需要鉴别的主要是急性病毒性肝炎和急性胆囊炎。导致本例误诊的原因以及需要进行鉴别诊断分析的有以下几个方面：
, http://www.100md.com
1.慢性胆囊炎是中年女性的多发病，本例病人既往有多年腹痛病史，本次又以发热、腹痛起病，这很容易把思维集中到胆系疾病上，甚至把发热、呕吐、B超胆囊壁增厚等表现均纳入急性胆囊炎的诊断依据中。如果不做特殊检查，没有治疗失败的经历，很可能长时间误诊。虽然急性病毒性肝炎和胆囊炎都存在右上腹痛，但由于发生的原因不同，疼痛的性质亦不同。急性肝炎是肝包膜受到炎症的刺激牵拉而发生隐性胀痛，查体有压痛和叩击痛，无肌紧张。胆囊炎的疼痛是因胆囊出口因炎症性阻塞、胆囊膨胀而发生胀痛或绞痛，伴胆囊区肌卫现象、压痛和反跳痛，莫菲氏征阳性。虽然急性肝炎可伴有非特异性胆囊炎，但其腹痛性质很不典型。本例合并慢性胆囊炎，其腹痛可能较一般病人突出，但与急性胆囊炎有程度轻重的区别，需要医生有一定临床经验才易于鉴别。
2.B超检查的胆囊炎影像学特征不能鉴别急性胆囊炎抑或慢性胆囊炎。急性肝炎B超无特异性表现。本例的错误在于把B超胆囊炎症表现视为急性胆囊炎的依据，因此应正确地分析影像学资料和检查方法，使其发挥应有的诊断作用。
, 百拇医药
3.未能认真分析血常规检查结果。本例白细胞计数及中性粒细胞分类均在正常范围，这与急性胆囊炎不符。慢性胆囊炎如出现发热、腹痛加重，则是急性发作，其白细胞总数、中性粒细胞比例均同时升高。而本例白细胞计数和分类均正常，不支持慢性胆囊炎急性发作的诊断。
4.恶心、呕吐等症状在急性病毒性肝炎和急性胆囊炎均很常见，在持续时间和程度上又有一定区别，急性肝炎持续时间较长，以恶心、厌油腻更多见，随着黄疸的出现而缓解，无黄疸型肝炎的消化道症状多不严重。急性胆囊炎症状较突出，不随黄疸出现而缓解，经积极治疗症状改善较快。本例经抗炎和解痉治疗无效可作为排除急性胆囊炎的诊断参考。
5.胆囊炎的肝功损害轻，TBIL一般50μmol/L左右，ALT通常不超过300U/L，且随胆囊炎好转而恢复，与病毒性肝炎在化验指标和病程方面均不同。本案例在治疗无效的情况下及时进行肝功和病原标志的检查是非常必要的。因为这两项检查结合起来才能对急性病毒性肝炎做出确诊。本例ALT 884 U/L，TBIL71.8μmol/L，抗HAV-IgM阳性，所以本例临床诊断应为病毒性肝炎、急性黄疸型、甲型。
误诊教训本案例由于片面强调既往史，忽视现病史，强求一元论解释，使自己思维受限，对病毒性肝炎缺乏认识和重视，未能认真分析病毒性肝炎与胆囊炎的症状、体征、血象的异同，所幸病情较简单，特异性检查方法较普遍，病毒性肝炎的诊断并不困难。甲型肝炎急性期抗体抗HAV-IgM，自发病1周后即可能测到，2个月达到峰值，此后开始下降，3～4个月消失。, 百拇医药(王融冰)
分析中年女性，既往有上腹痛史多年，发热、呕吐、右上腹痛，白细胞计数及中性分类在正常范围，B超胆囊增大、囊壁增厚。根据这些临床表现诊断时应该想到最常见的病毒性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡穿孔等疾病，后二者可用特殊检查如血、尿淀粉酶，腹部X光平片予以排除，需要鉴别的主要是急性病毒性肝炎和急性胆囊炎。导致本例误诊的原因以及需要进行鉴别诊断分析的有以下几个方面：
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1.慢性胆囊炎是中年女性的多发病，本例病人既往有多年腹痛病史，本次又以发热、腹痛起病，这很容易把思维集中到胆系疾病上，甚至把发热、呕吐、B超胆囊壁增厚等表现均纳入急性胆囊炎的诊断依据中。如果不做特殊检查，没有治疗失败的经历，很可能长时间误诊。虽然急性病毒性肝炎和胆囊炎都存在右上腹痛，但由于发生的原因不同，疼痛的性质亦不同。急性肝炎是肝包膜受到炎症的刺激牵拉而发生隐性胀痛，查体有压痛和叩击痛，无肌紧张。胆囊炎的疼痛是因胆囊出口因炎症性阻塞、胆囊膨胀而发生胀痛或绞痛，伴胆囊区肌卫现象、压痛和反跳痛，莫菲氏征阳性。虽然急性肝炎可伴有非特异性胆囊炎，但其腹痛性质很不典型。本例合并慢性胆囊炎，其腹痛可能较一般病人突出，但与急性胆囊炎有程度轻重的区别，需要医生有一定临床经验才易于鉴别。
2.B超检查的胆囊炎影像学特征不能鉴别急性胆囊炎抑或慢性胆囊炎。急性肝炎B超无特异性表现。本例的错误在于把B超胆囊炎症表现视为急性胆囊炎的依据，因此应正确地分析影像学资料和检查方法，使其发挥应有的诊断作用。
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3.未能认真分析血常规检查结果。本例白细胞计数及中性粒细胞分类均在正常范围，这与急性胆囊炎不符。慢性胆囊炎如出现发热、腹痛加重，则是急性发作，其白细胞总数、中性粒细胞比例均同时升高。而本例白细胞计数和分类均正常，不支持慢性胆囊炎急性发作的诊断。
4.恶心、呕吐等症状在急性病毒性肝炎和急性胆囊炎均很常见，在持续时间和程度上又有一定区别，急性肝炎持续时间较长，以恶心、厌油腻更多见，随着黄疸的出现而缓解，无黄疸型肝炎的消化道症状多不严重。急性胆囊炎症状较突出，不随黄疸出现而缓解，经积极治疗症状改善较快。本例经抗炎和解痉治疗无效可作为排除急性胆囊炎的诊断参考。
5.胆囊炎的肝功损害轻，TBIL一般50μmol/L左右，ALT通常不超过300U/L，且随胆囊炎好转而恢复，与病毒性肝炎在化验指标和病程方面均不同。本案例在治疗无效的情况下及时进行肝功和病原标志的检查是非常必要的。因为这两项检查结合起来才能对急性病毒性肝炎做出确诊。本例ALT 884 U/L，TBIL71.8μmol/L，抗HAV-IgM阳性，所以本例临床诊断应为病毒性肝炎、急性黄疸型、甲型。
误诊教训本案例由于片面强调既往史，忽视现病史，强求一元论解释，使自己思维受限，对病毒性肝炎缺乏认识和重视，未能认真分析病毒性肝炎与胆囊炎的症状、体征、血象的异同，所幸病情较简单，特异性检查方法较普遍，病毒性肝炎的诊断并不困难。甲型肝炎急性期抗体抗HAV-IgM，自发病1周后即可能测到，2个月达到峰值，此后开始下降，3～4个月消失。, 百拇医药(王融冰)
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