中医对佝偻病的认识与治疗

http://www.100md.com 2003年9月8日 《中国中医药报》 第2012期

     在中国古代文献中，很早就对佝偻病有深刻的记述。考父《鼎铭》云：“一命而偻，再命而伛，三命而俯，亦莫敢侮”。“佝偻”一词，见于《庄子·达生》：“仲尼适楚，出于林中，见偻者承蜩，犹掇之也。”此偻即佝偻，如成玄英疏言：“瘘，老人曲腰之貌。”“偻”本作“句偻”，《说文解字》言：“句，曲也。”在《庄子·大宗师》中还记有“偻曲发背”的龟背体征。在更早的先秦著作，如《尚书》、《诗经》、《左传》中，均有对佝偻病症状的记载。在《尚书·洪范》中称之为“弱”，此“弱”字孔安国在《传》中释之为“尪劣”。古代将鸡胸或下肢偻曲变形称之为尪，如《吕氏春秋·明理篇》言“首秃伛尪”。《诗经》中将佝偻病的症状称之为“籧篨”与“戚施”。如《诗经·邶风·新台》云：“燕婉之求，得之戚施”。“燕婉之求，籧篨不鲜”。“戚施”是驼背，“籧篨”是鸡胸。《国语·晋语》也言“戚施不可使仰”，韦昭在此注云：“偻人，不可使仰”。“籧篨”(qúchú)，毛亨《传》曰：“籧篨，不能俯者。”籧篨原为鸜欲(音qú yú，即八哥)的假借，因鸟类皆突胸不可俯，故以籧篨名病，古代又以鸠为鸟之总名，后又称此病状为鸠胸，此后又在流传中称为鸡胸。在宋以后的一批医著中，如钱乙《小儿药证直诀》、元代曾世荣、明代万全《片玉心书》等，又称鸠胸为龟胸。
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    佝偻病除脊柱、胸骨畸形外，还有上、下肢及头颅变形。手之畸形称“拮据”、“手搂”、“手镯”，如《诗经·豳风·鸱鸮》记载“予手拮据”，其人因“拮据”而幸免戌役。据《国语·晋语》记载，“籧篨”、“戚施”、“手搂”等列入“八疾”，可免除戌役。但逢大旱，鸡胸者却有被焚之祸，如《左传》僖公二十一年：“夏，大旱，公俗焚巫、尪”，《礼记·檀弓下》也载穆公亦因“天久不雨，吾欲暴尪”，除怨之于巫求雨无能外，还罪责于尪人，其原因在杜预的《左传》注和郑玄的《礼记》注文中都说到因尪者面向天鼻孔朝上，“天哀其病，恐雨入其鼻，故欲之为旱”，认为不下雨是上天怜悯尪者所遭致，故焚杀尪者天便降雨。X形腿古称“交”、“絷”。《山海经·海外南经》称“交”，言交胫国“其为人交胫”，郭朴注“交”：“言脚胫曲戾相交。”在《淮南子·地形训》有“交股民”，高诱注：“交股民，脚相交切，即此也。”《谷梁传》昭公二十年秋：“絷者何？曰：两足不能相过。”《神农本草经》称絷为“躄”，在下品五加项下曰：“益气疗躄，小儿不能行”，以躄为下肢畸形。O形腿在古籍中称腘，《灵枢·通天》：“太阴之人，其状腘然末偻。”《广雅·释亲》云：“腘，朏曲脚也。”《荀子·富篇》：“诎要(腰)桡腘”，杨倞注云：“腘，曲脚中。”诎即屈，桡字也是曲弯之意。《庄子·人间世》云：“无伤吾行(月行)，吾行却曲。”“却曲”，是膝曲外翻而构成O形状腿之佝偻病。宋代《圣惠方》记载的“小儿解颅囱大，胫蹇足交，三岁不行”，颅大、囱门不闭、行走迟并见，是严重的缺钙征象。
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    隋代以后，医家们从生长发育迟缓角度为佝偻病命名，如巢元方在《诸病源候论》中言有“齿不生候”、“数岁不能行候”、“头发不生候”、“四五岁不能语候”等。至宋代，始把这些症状联系在一起，认识到这是一个病的诸方面表现，钱乙在《小儿药证直诀》中称之为“五迟”：“长大不行，行则脚软，齿久不生，生则不固，发久不生，生则不黑。”明代医家鲁伯嗣在所著《婴童百问·二十六问》中又有“五软”的称谓：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”此后医籍多以五迟、五软病名论治此病。

    中医在先秦时代就已经认识到佝偻病与少晒太阳有关，《吕氏春秋·本生篇》说：“室大则多阴，台高则多阳，多阴则躄，多阳则痿。”但《吕氏春秋·季春篇》又责之水土，言：“重水多肿与躄人”，“苦水多尪与伛人”。对于发病机理，历代医家因观察角度不同而各有侧重。宋代儿科学家钱乙，认为本病主要先天不足，重在肾虚，以肾阴虚为著。元代朱丹溪则认为主要是肝肾不足所致筋骨痿软。明代医学家薛铠则归之脾肾。他在《保婴撮要》中对五软的发病机理做了不同的分析，主要责之脾肾，认为脾脏不足，则气血生化无源，后天之本不足，五脏皆失所养而致病。又肾生髓主骨，齿为骨之余，髓之所养，发为血之余，肾之苗，肾气通于督脉，若肾气不足，则髓不充骨，骨骼发育生长迟缓，出现颅骨软化(乒乓头)，前囱宽大，闭合延迟。精髓亏损，督脉虚而脊柱软，日久脊柱弯曲，凸如龟背。髓不充于齿则齿久不生。肾气虚则发不生，或虽生稀疏而不黑。脾肾之虚，又影响其他脏腑及营卫之气，营卫失调、肺气不固，则多汗易感冒；脾虚可致肝旺，小儿烦躁不安，惊啼夜寐不实；涉及肝血，则血不养筋，站立行久乏力，甚则抽搐。
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    史书记载古代名人患佝偻病者甚多，《淮南子·说山训》记有“文王污膺，鲍申伛背”，高诱注：“污膺，陷胸也。”说周文王是漏斗胸，中兴楚国的名臣鲍申是龟背。《荀子·非相篇》说“周公背偻”，又说“周公短”，言周公是个身材矮小龟背之人。很多文献记载孔子不但有龟背还有方形颅，如《庄子·外物》说孔子“修上而趋下，末偻而后耳”，系上肢长而下肢短，肩背佝偻。《白虎通·德论·圣人》篇也说：“仲尼修肱而龟背。”《史记·孔子世家》提到孔子患过“解颅”之症，“生而首上圩顶，故因名丘”，圩顶就是囱门下陷。司马迁在《史记·秦始皇本纪》中称秦始皇：“蜂准，长目，挚鸟膺，豺声”，“挚鸟膺”就是鸡胸。《汉书·外戚传·孝武钩戈赵倢伃》记载，汉武帝宠姬赵倢伃“两手皆拳，上自披之，手即时伸，由是得幸，号曰拳夫人。”《辛氏三秦记》也称其“手拳而国色”，此手“拳”、“钩”即佝偻病之手镯。《晋书·山涛传》记述竹林七贤之一的山涛的两个儿子淳与允，都是“并少尪病，形神短小”。医生也有患佝偻病者，如晋代名医葛洪在《抱朴子外篇·自叙》中说他自己“秉性尪羸，兼之多疾。”从以上的记载可知佝偻病是古代的常见病多发病，正因如此，古代医家对本病已积累了较丰富的治疗经验。
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    古代医学家们对佝偻病的证候及对病因和发病机理的认识，提出了各有见地的治疗思路，并创制了许多有效名方。例如，宋代儿科学家钱乙重视肾虚，遂用六味地黄丸加减治疗，元代朱丹溪因强调肝肾不足，以滋补肝肾，用虎潜丸加减治疗。清代陈复正针对患儿神疲乏力，肌肉虚软，纳呆少食，盗汗自汗，易感冒、夜啼惊闹等表现，认为病属脾肺气虚，在《***成》一书中，提出了以健脾补肺的人参五味子汤(人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、炙甘草、生姜、大枣)为治。吴谦在《医宗金鉴》中，据患儿发稀枕秃，夜惊抽搐，囱门闭迟，出牙迟晚等表现，责之本病为脾虚肝旺，用健脾平肝的益脾镇惊散(人参、白术、茯苓、朱砂、钩藤、灯心草、炙甘草)治疗。又用六味地黄丸加刺五加的加味地黄丸治小儿五迟。程国彭根据囱门不闭、鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、龟背、下肢弯曲等症状体征，以脾肾亏损为病机，创制了补脾益肾的补天大造丸。上述诸方辨证论治而用，均可收到疗效。

    当代中医继承了古代对佝偻病的病因病机理论和治疗实践，同时吸收了现代医学关于维生素D缺乏和钙磷代谢障碍的理论及诊断方法，并统一使用佝偻病的病名，使辨证论治治疗本病运用更为精到，又通过实验研究和剂型改革，把传统的治方发展为新药。在诸多新药中，龙牡壮骨颗粒以其配方原理和剂型展示了中医药学的优越。佝偻病的关键在于维生素D的缺乏而导致钙磷代谢障碍，按中医学理论，营养物质的消化吸收为脾胃所主，而骨骼、牙齿、头发等的发育和功能为肾所主，此二者为本病之关键，其他如惊啼、抽搐、多汗、气虚等皆脾肾之病涉及肝、肺所致。以此把握脾肾即执病机之牛耳。中医之方剂又具有整合治疗程序的功能，龙牡壮骨方剂由健脾和胃与补肾壮骨两大要素组成，健脾和胃的框架是参苓白术散、补肾壮骨的框架是龙骨牡蛎散加减，组方药物主要是龙骨、牡蛎、龟板、黄芪、党参、茯苓、白术、鸡内金、山药、五味子等。从现代医学而论，此方既提高了吸收钙磷的能力，又提供了钙的原料，相当于维生素D加含钙的物质和功能，而本方之原料龙骨、牡蛎、龟板等乃是来自生物原料之有机钙，易于吸收，又能提高骨的韧性和强度，使骨骼富于弹性，是中医所称的“以骨补骨”。此方既补先天又养后天，治本又治标，可做治疗又能用于预防。此方对人体钙的吸收有自稳调节作用，其新型制剂龙牡壮骨颗粒使用方便，价廉优质。仅此一方，足以展现中医药学治疗佝偻病的特色与中西医结合的优越。, 百拇医药(孟庆云)

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