非典的中医命名、病机及治疗(2003.08.11)
非典型疫病，肆虐全球，它是一个新的传染病，西医、中医对它都知之甚小，知之不深。近一阶段参加非典救治以来分析临床体验，复习经典静心整理。仅就非典的中医命名、临床分期及病机治法谈些个人意见。
一、关于疾病名称
非典是由新型冠状病毒引致的传染性非典型肺炎，是一种新的呼吸道传染病。非典型肺炎实际是与由细菌引起的所谓典型肺炎不同的一组肺炎而命名，简称“非典”。后又因其传染性，称其为传染性非典型肺炎。世界卫生组织(WHO)称其为“重症急性呼吸系统综合征”，简称SARS (Severe Acute Respiratory Syndromes)。中医也无此病名，目前尚无统一名称。有称风温、春温、温疫、湿毒疫、嗅毒疫、肺毒疫等。中医认为疫病是天地间别有一种异气所感，是秽恶之气由口鼻而入，皆相染易，症状相似，无问大小的疾病。可见，非典应当属于疫病。湿毒言其致病因素，嗅毒言其传染途径，肺毒言其病变部位，均有命名依据和先例，但又都未能彰显非典的临床特点。
, 百拇医药
非典和其他呼吸道传染病的最大不同表现在，较早出现呼吸气促、急促或呼吸困难，查体肺部有实变体征，X线检查有双肺间质性浸润，肺部病变消散吸收较慢。病情危重者主要是出现呼吸窘迫综合怔(ARDS)，血氧浓度显著降低，多脏器功能衰竭。
可见肺脏是主要病变部位。中医认为“人身之气，禀命于肺，肺主宣发，其性清肃”。“温邪上受，首先犯肺”，疫邪袭肺而产生的症状与《内经·痹论》中的肺痹相近，“肺痹者，烦满喘而呕”，病机为：“淫气喘息，痹聚在肺”。病因：痹病是由各以其时，重感风寒湿之气，两气相感而发病。本病更具体的是非典疫毒染致。为突出非典病变特点，建议称其为“肺痹疫”。
二、关于病程分期
非典疫病，病程阶段相对清楚，但临床分期却有多种方法，有按长期、中期、极期、恢复期，有按发热期、渗出期、吸收期等分期。根据非典疫病病理变化，一般认为非典发病可能经过病毒侵入、复制增殖，过度免疫反应、肺渗出损伤，以及渗出消散、脏器损伤修复三个阶段。临床症状各个阶段也有不同表现，分别以发热畏寒，肌肉酸痛，喘憋、呼吸困难，低热，自汗，活动后气促等为特征症状。
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各个阶段理论上讲大致各一周时间，但在临床实践中并不一致。首先各个阶段均有交错互见，难以截然分开。其次与病情轻重及年龄有关。第三与是否有糖尿病、肾病、冠心病等基础病有关。据我们的经验，第二阶段是关键，14天是转折点，病情轻重往往由此时分道扬镳。
不同阶段病理变化，临床表现不同，治疗方法也不相同，为了准确把握非典疫病进展，更好地有的放矢地用药，我们总结了大多数患者病程改变经验，以主要临床表现特点为分期方法，将非典分为发热期、喘憋期、恢复期三期，按期论治。只有少数患者，在喘憋期出现了内闭外脱之症，可视为变证救之。
三、病机与治法
非典病因当是疫毒病邪。冬春发病，自口鼻而人，传染性强，有普遍易感性。表现为既有“延门合户”，也有“偶有一二人”的疫病发生及流行病学特点。
《内经》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”是泛指一般疾病而言。而这次非典发病却表现了青壮年感染比例高的特点。感染者中20～49岁者约占80%，应该说青壮年人群身体比较健康，免疫力也较强，为什么会出现这种发病特点呢?
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非典的易感性有待进一步研究。从非典证候临床调查结果看，归纳起来，热、湿、毒、瘀、虚证类的症状多见，而一般瘟疫的疹、痧癍则比较少见。其病机治法有以下几个特点：
1.外毒引发内毒
疫毒是发病的首要因素，邪毒由口鼻而入，是外来之毒。外来疫毒进入机体，“感则一时不觉”，“先时蕴蓄”，潜伏期一般为2～12天，通常4～6天。逐渐出现高热、头痛、身痛、干咳等症状，舌苔黄、白腻，渐至高热神昏，胸憋喘促，便秘口臭或泻下秽浊。病机为外邪引致湿热蕴毒，表里郁闭，再至湿热毒盛，表里俱实。即使到疾病的恢复期，也有正虚邪恋，余毒未清之证。其瘀证也是因毒致瘀，其虚证，也是因毒致虚。
非典症候辨识、病机转归、辨证论治、处方用药都应牢牢抓住一个“毒”字。周思哲《瘟疫赘言》：“疫皆热毒……肺先病，继而充斥三焦。”其治法推崇“上焦如雾，升逐解毒；中焦如沤，疏逐解毒；下焦如渎，决逐解毒。”总不脱一“毒”字。因此，非典治疗无论何期，都应注重解毒方药的使用，辛凉轻剂或苦寒重剂，须随证而用。
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2.诸邪交织，杂而为患
非典疫病，湿、热、毒、瘀诸邪往往交织在一起，临床单纯表现某一邪气症状多见于病情轻浅的患者，较重的患者，诸邪兼挟而见，杂而为患，尤其到了疾病进展期和高峰期更是如此。在临床治疗中，更应强调辨证论治，不可拘泥于一方一法。正如戴天章《广瘟疫论》提出时行疫病与一般伤寒治法有异，“下不厌早，汗不厌迟，为和，为解，浅深必不可拘。”
3.因毒致瘀，因瘀生湿，瘀浊交结，壅塞成痹
疫毒袭肺，湿热蕴肺，肺络瘀滞，热毒瘀浊，化生痰湿，留聚于肺，痰浊交结，壅塞成痹。临床可见咳嗽黄痰，胸闷气促，呼吸困难，唇甲紫绀，肺有湿鸣。胸片示片状、斑状浸润性渗出阴影。
临床治疗上，清热解毒、宣化痰浊等方药，都可改善瘀滞状况，但要早期使用活血化瘀药物，包括静脉滴注化瘀通脉注射液等，对减轻渗出，控制肺纤维化进展有积极作用。
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4.邪恋气分，搏在中焦
非典疫病按温病卫气营血辨证。据临床观察，初期表现为邪犯肺卫或卫气同病病证特点，持续几天后进人喘憋期，表现为气分症状，湿热阻遏少阳或邪伏膜原之证时可见到，更多的是湿热蕴肺证，并持续较长时间。部分患者病情较重，在高峰期出现神昏、舌绛等热人营血症状，但仍是气营同病，单纯营血症状较少见到。
中焦如沤，泌糟粕，蒸津液，化精微，生营血。非典疫邪，搏留中焦，常见壮热身重，口干舌燥，脘痛纳少，腑实便秘，下利秽浊，舌苔厚等症状，为湿热毒邪，杂合为患，阻搏中焦，病势绵延。三焦为气机通道，三焦之用，本于中焦，冲和之本，莫不于此。见腑气郁热，秽浊塞积之症，急当通腑泻浊，疏利气机，轻者枳实导滞，重者承气汤类，热毒瘀积，随便而下。也有少数患者高热身灼，烦躁口渴而无便秘，用辛凉重剂五虎汤加减，清气分热。
5.疫毒炽盛，气闭阳脱
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极少数患者疫毒炽张，邪盛正虚或气机阻痹，肺气不张，可见内闭外脱之证。喘促难已，面唇紫绀，细汗不断，四肢不温，脉细无力。还可见到喘促突然加重，汗出如雨，心律由快转慢，血压急剧下降，面唇如猪肝色的心阳暴脱之证。治以益气固脱，佐以开窍之剂。临证之中，须细审微症，动态观察，但有气脱亡阳征兆，早期大剂使用回阳救逆之品，大剂量静脉滴入参附+参脉注射液+复方丹参注射液。口服参附汤，可择苏合香丸、安宫牛黄丸以开窍。
非典患者病情轻重程度差异很大，感觉似乎与感染毒株毒力强弱和个体反应状态及治疗是否及时有密切关系。临床病症表现也不完全相同，卫气营血传变也不尽循规进行，强调辨证论治至关重要。唯此才能总结经验，寻找规律，提高非典的中医药治疗水平。
中西医结合的方法有明显的优势，中药在退热控制病势发展，减轻中毒症状，减轻肺渗出，促进渗出消散及脏器损伤修复等方面，具有明确的疗效。
四、治疗体会
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1.把握病机，分期证治
非典疫病，临床病理相对简单，临床分期比较清楚，各期病机明确突出。首次接诊患者，必须首先了解准确的发病日期，判定相应的病理分期。发热期病机重点在毒在热，喘憋期的病机关键是瘀是浊，恢复期则主要以虚为主。把握住病机，清热、祛瘀、补虚，分期证治，便于从整体上把握疾病的进展、转归。相同的症状，在不同时期有不同表现，病理价值也不尽相同。例如发热，早期是畏寒发热，喘憋期是壮热，伴有二重感染是日晡潮热，恢复期是身热不扬，四肢酸痛；早期是以痛为主，喘憋期四肢酸胀，恢复期则肢软无力突出。
即使西医的一些检查指标，也同此理。早期，胸片示肺渗出进展，要给于高度重视，必要时要增加激素用量，阻止病情恶化。及至后期，胸片示肺部阴影扩大，则要考虑是否有二重感染，或者是由于渗出的吸收，而形成的条索状、网格状较高密度的阴影。
2.早期介入，治疗前移
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不断有人质疑，中医治疗非典的切入点在哪里。根据现在已有的经验看，各个病理分期中医都可以切人，也都具有治疗的相对优势，且更以早期介入为佳。早期，病毒侵入机体，复制增殖。西药目前尚无有效的抗冠状病毒药物，广谱抗病毒药利巴韦林对其也无效，而芳香化浊，清热解毒中药，除可退热、减轻症状、控制病势进展外，体外筛选实验表明，这类药具有抑杀冠状病毒作用。
本病病理阶段较清楚，但临床表现又因人而异，实践中也确实看到各期有重叠交错，加之病理上的变化在先，临床症状滞后出现。因此，在把握疾病演变规律基础上，下一阶段的治疗药物可前移施治。如在发热期后时段，可提早使用活血化瘀药物；喘憋期后段可提前给予益气生津之品。目前观察到这样的治疗可以起到事半功倍的作用。
3.以气为用，以通为治
非典疫病，病位主要在肺。肺主一身之气，三焦为气机通道，肺病则失于宣肃，气机壅滞，上焦咳喘憋闷，中焦痞胀腹满，下焦水湿停聚。痰浊壅肺，饮停喘憋是非典的主要病理表现。治肺当治气，气以下行为顺，以通为治。中医药抗渗出不拘泥于一法，应注重辨证论治，采用个体化的综合治疗效果较好。肺实者，以葶苈大枣、小陷胸泻肺；腹满者，以枳实导滞、承气类通腹；气虚血瘀者，以益气活血方药，都能取得减少渗出、促进渗出消散、防止纤维化的作用。
胸片示结节性、条索状及大网格样类纤维化改变，采用以上治则和方药，也可减轻甚至消散，只是时间要相对延长，由此推测，修复期可能要数月之久。, 百拇医药(张伯礼 王晓晖)
一、关于疾病名称
非典是由新型冠状病毒引致的传染性非典型肺炎，是一种新的呼吸道传染病。非典型肺炎实际是与由细菌引起的所谓典型肺炎不同的一组肺炎而命名，简称“非典”。后又因其传染性，称其为传染性非典型肺炎。世界卫生组织(WHO)称其为“重症急性呼吸系统综合征”，简称SARS (Severe Acute Respiratory Syndromes)。中医也无此病名，目前尚无统一名称。有称风温、春温、温疫、湿毒疫、嗅毒疫、肺毒疫等。中医认为疫病是天地间别有一种异气所感，是秽恶之气由口鼻而入，皆相染易，症状相似，无问大小的疾病。可见，非典应当属于疫病。湿毒言其致病因素，嗅毒言其传染途径，肺毒言其病变部位，均有命名依据和先例，但又都未能彰显非典的临床特点。
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非典和其他呼吸道传染病的最大不同表现在，较早出现呼吸气促、急促或呼吸困难，查体肺部有实变体征，X线检查有双肺间质性浸润，肺部病变消散吸收较慢。病情危重者主要是出现呼吸窘迫综合怔(ARDS)，血氧浓度显著降低，多脏器功能衰竭。
可见肺脏是主要病变部位。中医认为“人身之气，禀命于肺，肺主宣发，其性清肃”。“温邪上受，首先犯肺”，疫邪袭肺而产生的症状与《内经·痹论》中的肺痹相近，“肺痹者，烦满喘而呕”，病机为：“淫气喘息，痹聚在肺”。病因：痹病是由各以其时，重感风寒湿之气，两气相感而发病。本病更具体的是非典疫毒染致。为突出非典病变特点，建议称其为“肺痹疫”。
二、关于病程分期
非典疫病，病程阶段相对清楚，但临床分期却有多种方法，有按长期、中期、极期、恢复期，有按发热期、渗出期、吸收期等分期。根据非典疫病病理变化，一般认为非典发病可能经过病毒侵入、复制增殖，过度免疫反应、肺渗出损伤，以及渗出消散、脏器损伤修复三个阶段。临床症状各个阶段也有不同表现，分别以发热畏寒，肌肉酸痛，喘憋、呼吸困难，低热，自汗，活动后气促等为特征症状。
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各个阶段理论上讲大致各一周时间，但在临床实践中并不一致。首先各个阶段均有交错互见，难以截然分开。其次与病情轻重及年龄有关。第三与是否有糖尿病、肾病、冠心病等基础病有关。据我们的经验，第二阶段是关键，14天是转折点，病情轻重往往由此时分道扬镳。
不同阶段病理变化，临床表现不同，治疗方法也不相同，为了准确把握非典疫病进展，更好地有的放矢地用药，我们总结了大多数患者病程改变经验，以主要临床表现特点为分期方法，将非典分为发热期、喘憋期、恢复期三期，按期论治。只有少数患者，在喘憋期出现了内闭外脱之症，可视为变证救之。
三、病机与治法
非典病因当是疫毒病邪。冬春发病，自口鼻而人，传染性强，有普遍易感性。表现为既有“延门合户”，也有“偶有一二人”的疫病发生及流行病学特点。
《内经》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”是泛指一般疾病而言。而这次非典发病却表现了青壮年感染比例高的特点。感染者中20～49岁者约占80%，应该说青壮年人群身体比较健康，免疫力也较强，为什么会出现这种发病特点呢?
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非典的易感性有待进一步研究。从非典证候临床调查结果看，归纳起来，热、湿、毒、瘀、虚证类的症状多见，而一般瘟疫的疹、痧癍则比较少见。其病机治法有以下几个特点：
1.外毒引发内毒
疫毒是发病的首要因素，邪毒由口鼻而入，是外来之毒。外来疫毒进入机体，“感则一时不觉”，“先时蕴蓄”，潜伏期一般为2～12天，通常4～6天。逐渐出现高热、头痛、身痛、干咳等症状，舌苔黄、白腻，渐至高热神昏，胸憋喘促，便秘口臭或泻下秽浊。病机为外邪引致湿热蕴毒，表里郁闭，再至湿热毒盛，表里俱实。即使到疾病的恢复期，也有正虚邪恋，余毒未清之证。其瘀证也是因毒致瘀，其虚证，也是因毒致虚。
非典症候辨识、病机转归、辨证论治、处方用药都应牢牢抓住一个“毒”字。周思哲《瘟疫赘言》：“疫皆热毒……肺先病，继而充斥三焦。”其治法推崇“上焦如雾，升逐解毒；中焦如沤，疏逐解毒；下焦如渎，决逐解毒。”总不脱一“毒”字。因此，非典治疗无论何期，都应注重解毒方药的使用，辛凉轻剂或苦寒重剂，须随证而用。
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2.诸邪交织，杂而为患
非典疫病，湿、热、毒、瘀诸邪往往交织在一起，临床单纯表现某一邪气症状多见于病情轻浅的患者，较重的患者，诸邪兼挟而见，杂而为患，尤其到了疾病进展期和高峰期更是如此。在临床治疗中，更应强调辨证论治，不可拘泥于一方一法。正如戴天章《广瘟疫论》提出时行疫病与一般伤寒治法有异，“下不厌早，汗不厌迟，为和，为解，浅深必不可拘。”
3.因毒致瘀，因瘀生湿，瘀浊交结，壅塞成痹
疫毒袭肺，湿热蕴肺，肺络瘀滞，热毒瘀浊，化生痰湿，留聚于肺，痰浊交结，壅塞成痹。临床可见咳嗽黄痰，胸闷气促，呼吸困难，唇甲紫绀，肺有湿鸣。胸片示片状、斑状浸润性渗出阴影。
临床治疗上，清热解毒、宣化痰浊等方药，都可改善瘀滞状况，但要早期使用活血化瘀药物，包括静脉滴注化瘀通脉注射液等，对减轻渗出，控制肺纤维化进展有积极作用。
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4.邪恋气分，搏在中焦
非典疫病按温病卫气营血辨证。据临床观察，初期表现为邪犯肺卫或卫气同病病证特点，持续几天后进人喘憋期，表现为气分症状，湿热阻遏少阳或邪伏膜原之证时可见到，更多的是湿热蕴肺证，并持续较长时间。部分患者病情较重，在高峰期出现神昏、舌绛等热人营血症状，但仍是气营同病，单纯营血症状较少见到。
中焦如沤，泌糟粕，蒸津液，化精微，生营血。非典疫邪，搏留中焦，常见壮热身重，口干舌燥，脘痛纳少，腑实便秘，下利秽浊，舌苔厚等症状，为湿热毒邪，杂合为患，阻搏中焦，病势绵延。三焦为气机通道，三焦之用，本于中焦，冲和之本，莫不于此。见腑气郁热，秽浊塞积之症，急当通腑泻浊，疏利气机，轻者枳实导滞，重者承气汤类，热毒瘀积，随便而下。也有少数患者高热身灼，烦躁口渴而无便秘，用辛凉重剂五虎汤加减，清气分热。
5.疫毒炽盛，气闭阳脱
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极少数患者疫毒炽张，邪盛正虚或气机阻痹，肺气不张，可见内闭外脱之证。喘促难已，面唇紫绀，细汗不断，四肢不温，脉细无力。还可见到喘促突然加重，汗出如雨，心律由快转慢，血压急剧下降，面唇如猪肝色的心阳暴脱之证。治以益气固脱，佐以开窍之剂。临证之中，须细审微症，动态观察，但有气脱亡阳征兆，早期大剂使用回阳救逆之品，大剂量静脉滴入参附+参脉注射液+复方丹参注射液。口服参附汤，可择苏合香丸、安宫牛黄丸以开窍。
非典患者病情轻重程度差异很大，感觉似乎与感染毒株毒力强弱和个体反应状态及治疗是否及时有密切关系。临床病症表现也不完全相同，卫气营血传变也不尽循规进行，强调辨证论治至关重要。唯此才能总结经验，寻找规律，提高非典的中医药治疗水平。
中西医结合的方法有明显的优势，中药在退热控制病势发展，减轻中毒症状，减轻肺渗出，促进渗出消散及脏器损伤修复等方面，具有明确的疗效。
四、治疗体会
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1.把握病机，分期证治
非典疫病，临床病理相对简单，临床分期比较清楚，各期病机明确突出。首次接诊患者，必须首先了解准确的发病日期，判定相应的病理分期。发热期病机重点在毒在热，喘憋期的病机关键是瘀是浊，恢复期则主要以虚为主。把握住病机，清热、祛瘀、补虚，分期证治，便于从整体上把握疾病的进展、转归。相同的症状，在不同时期有不同表现，病理价值也不尽相同。例如发热，早期是畏寒发热，喘憋期是壮热，伴有二重感染是日晡潮热，恢复期是身热不扬，四肢酸痛；早期是以痛为主，喘憋期四肢酸胀，恢复期则肢软无力突出。
即使西医的一些检查指标，也同此理。早期，胸片示肺渗出进展，要给于高度重视，必要时要增加激素用量，阻止病情恶化。及至后期，胸片示肺部阴影扩大，则要考虑是否有二重感染，或者是由于渗出的吸收，而形成的条索状、网格状较高密度的阴影。
2.早期介入，治疗前移
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不断有人质疑，中医治疗非典的切入点在哪里。根据现在已有的经验看，各个病理分期中医都可以切人，也都具有治疗的相对优势，且更以早期介入为佳。早期，病毒侵入机体，复制增殖。西药目前尚无有效的抗冠状病毒药物，广谱抗病毒药利巴韦林对其也无效，而芳香化浊，清热解毒中药，除可退热、减轻症状、控制病势进展外，体外筛选实验表明，这类药具有抑杀冠状病毒作用。
本病病理阶段较清楚，但临床表现又因人而异，实践中也确实看到各期有重叠交错，加之病理上的变化在先，临床症状滞后出现。因此，在把握疾病演变规律基础上，下一阶段的治疗药物可前移施治。如在发热期后时段，可提早使用活血化瘀药物；喘憋期后段可提前给予益气生津之品。目前观察到这样的治疗可以起到事半功倍的作用。
3.以气为用，以通为治
非典疫病，病位主要在肺。肺主一身之气，三焦为气机通道，肺病则失于宣肃，气机壅滞，上焦咳喘憋闷，中焦痞胀腹满，下焦水湿停聚。痰浊壅肺，饮停喘憋是非典的主要病理表现。治肺当治气，气以下行为顺，以通为治。中医药抗渗出不拘泥于一法，应注重辨证论治，采用个体化的综合治疗效果较好。肺实者，以葶苈大枣、小陷胸泻肺；腹满者，以枳实导滞、承气类通腹；气虚血瘀者，以益气活血方药，都能取得减少渗出、促进渗出消散、防止纤维化的作用。
胸片示结节性、条索状及大网格样类纤维化改变，采用以上治则和方药，也可减轻甚至消散，只是时间要相对延长，由此推测，修复期可能要数月之久。, 百拇医药(张伯礼 王晓晖)