体外循环伴发急性肾功能衰竭12例临床分析
摘要：本文总结了12例体外循环伴发急性肾功能衰竭的临床资料，术中血液稀释、血球破坏、炎性介质释放等是引发急性肾功能衰竭的主因。应用综合治疗及腹膜透析获得满意疗效。
关键词：体外循环
急性肾衰
体外循环是一病理性循环，急性肾功能衰竭是体外循环一重要并发症，处理不当死亡率很高；由此，我们结合临床对应用体外循环后发生急性肾功能衰竭12例进行了临床分析，现报告如下：
临 床 资 料
1.自1987年-1999年11月，我中心应用体外循环共680例(24±19岁)，并发急性肾功能衰竭12例，年龄3月-56岁，男7例，女5例，心功能II级10例，III 级2例。室间隔缺损修补9例(3例伴有肺动脉高压)，法乐四联征2例，二次二尖瓣置换1例。
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2.体外循环(CPB)方法：常规在升主动脉插动脉灌注管，经右心房向上、下腔静脉插静脉引流管，中度血液稀释，中度低温(24-32℃)，应用sarns人工心肺机、鼓泡人工肺，后期采用西京产膜肺。CPB时间＞90分钟3例。
3：ICU处理：患者进入ICU后，进行常规监测及处理。当发现尿量小于1ml/kg时，判断有否循环血量不足，可实验性补充血容量；当发现尿量小于0.5ml/kg且持续2-3小时时，严格控制补液量，量出为入，每日确保水负平衡；调整中心静脉压(CVP)及保持循环和呼吸稳定，应用利尿剂；监测血尿素氮(BUN)，当高于20mg/dl 时，加大利尿药的用量；注意补充碳酸氢钠，碱化尿液，维持电解质平衡。
4：腹膜透析指征：①无尿或少尿，有管型、血红蛋白尿、尿比重下降。②非蛋白氮(NPN)>180mg/dl、每日上升30mg/dl、BUN>60-100mg/dl。③血清鉀持续高于5.5-6.5mmol/l。④有明显的液体负荷过重表现。⑤持续酸中毒。方法：无菌情况下，常规于右侧麦氏点安放腹腔引流管。初期采用普通硅塑管做1孔/4cm；后期采用BETTR公司生产的标准腹透液及专用腹透管，1000-2000ml/3-6H，小儿酌减。当血钾低时，腹透液中加入等渗量的钾。腹透液配方见表1.：
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结 果
全组发生急性肾功能衰竭12例，发生率为1.8% ，死亡2例(死亡率16.67%)。术后1，3天血钾、尿素氮高于术前(P＜0.01)；术后5、10、30天恢复正常。尿比重于术后1天为1.010±0.004(与术前相比P＜0.01)，术前、术后3、5、10、30天正常。血钠、钙、镁与术前相比无差异。
讨 论
体外循环(CPB)伴发急性肾功能衰竭(ARF)的原因是复杂的 ，国外文献报道：CPB发生ARF的发生率为7.9%，死亡率为14% ；术前心脏、肾功能不良、老龄、合并糖尿病、体外循环时间大于140分钟、术后收缩压低于90毫米汞柱和肾脏低血流灌注等的患者，ARF发生率较高[1]。本组死亡的2例(1例为3月龄婴儿；1例56岁，为二次手术置换二尖瓣)，死因支持上述论点。发生率偏低，可能与病种大多是先天性心脏病，而大龄、冠心病患者较少有关。
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体外循环引起ARF表现在两个方面[2]：1.深度血液稀释抑制氧向组织的运输：跨肺氧差增大、肺血管水容量增加；2.CPB触发由内皮细胞、白细胞释放的炎性反应：激肽、凝血因子Ⅶ、补体片段等，儿童和体表面积大的患者表现明显，称作“转后综合征(post-bypass syndrom)”。据报道，低温可抑制炎性反应；应用肝素包覆的CPB管道可减轻该反应；术中、术后应用血液透析具有类似效果。
CPB中血细胞的破坏是引发ARF 的重要原因。CPB中由于应用机械管道挤压；血球与管道异物表面直接接触；左、右心吸引；鼓泡式氧合器中气体与血球的直接混合等均引起血球的直接破坏，血红蛋白(HB)进入血液循环形成游离HB。游离HB分子量小可直接滤过肾小球，于肾小管形成HB管型造成堵塞，终致引起无尿或少尿。法乐四联征患者，HB偏高，血液粘滞度高，红细胞脆性大，适当进行放血及血液稀释利于血液保护。使用膜肺，不仅可提高血液氧合效果，还可减少血球破坏，后期使用膜肺后，ARF发生明显减少。术中失血，左右心吸引应当轻柔有效，严防过急吸引，造成血球剪力损伤。控制血氧分压100-200mmHg，过低造成组织缺氧；过高易致氧自由基产生过多，炎性介质大量释放，引起肾损伤。
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Hashimoto[3]等应用钙离子拮抗剂—nicadipine预防ARF获得满意效果，nicadipine具有抑制白细胞释放和由内皮素引起的血管收缩作用，从而预防ARF 的发生。对于术前合并肾功能不全的，Costa P.[4]于术中应用小剂量多巴胺，36例病人无一例术后发生ARF和肾功能不全恶化的。
本组病例均采用腹膜透析取得了良好疗效。起初，应用自制腹膜透析液、简易腹腔引流管增加側孔的方法，效果满意。但缺点是密闭性差、操作繁琐、时间超过一周后，大网膜易堵塞侧孔。后期，采用BETTER专用透析管及透析液。该透析液具有不同葡萄糖浓度的液体可供选择；内不含钾，透析后如果低钾，可加入不等量的钾；整套系统密闭，用时只需加热至32-40度即可；BETTER专用透析管具有很多细小侧孔，可安全长久使用。腹膜透析时应当注意：⑴严格无菌操作，⑵区别对待婴幼儿、老人及成人，灌注时婴幼儿易腹肌抬高、老人的心血管代偿力差，应严格灌注量、灌注速度等，⑶体温过高时，可用低温透析液，能快速降低体温，⑷透析的同时应注意硷化尿液，利于游离HB管型的尽快恢复，⑸保持水、酸硷及电解质平衡 ，⑹术后第二天开始鼻饲饮食，以流质糖类为主。 作者简介：张成立 男 1965.9.4出生 副主任医师 心胸外科 硕士1982-1987：河南医科大学医疗系学习1987-1993：南阳市中心医院外科(普胸、普外、泌外、脑外、骨科、整形烧伤，主刀进行110例食道癌根治术，被称为胸外科三架马车之一、颈部吻合术，胃大部切除术，脾切除术，胃肠吻合术，结石取出，骨折钢板固定，)1993.9-1994.9：同济医科大学心血管研究所外科进修(武汉协和医院心外科)1994-1997：同济医科大学心胸外科硕士研究生，参加了2例心脏移植术，进行过冠脉搭桥术实验研究。1997-2001：南阳市心脏外科中心。主刀先心病动脉导管结扎术、停跳或不停跳房间隔、室间隔修补术，二尖瓣置换，右侧开胸小切口手术；可主刀进行法乐氏四联症根治术，主动脉置换，双瓣置换；参加过大动脉瘤置换，冠脉搭桥，大动脉转位矫治。张成立 刘健 葛素娟 熊春梅 王培玉 杜静 冯书梅 杨晓涵 赵璐洋网友来稿, 百拇医药
关键词：体外循环
急性肾衰
体外循环是一病理性循环，急性肾功能衰竭是体外循环一重要并发症，处理不当死亡率很高；由此，我们结合临床对应用体外循环后发生急性肾功能衰竭12例进行了临床分析，现报告如下：
临 床 资 料
1.自1987年-1999年11月，我中心应用体外循环共680例(24±19岁)，并发急性肾功能衰竭12例，年龄3月-56岁，男7例，女5例，心功能II级10例，III 级2例。室间隔缺损修补9例(3例伴有肺动脉高压)，法乐四联征2例，二次二尖瓣置换1例。
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2.体外循环(CPB)方法：常规在升主动脉插动脉灌注管，经右心房向上、下腔静脉插静脉引流管，中度血液稀释，中度低温(24-32℃)，应用sarns人工心肺机、鼓泡人工肺，后期采用西京产膜肺。CPB时间＞90分钟3例。
3：ICU处理：患者进入ICU后，进行常规监测及处理。当发现尿量小于1ml/kg时，判断有否循环血量不足，可实验性补充血容量；当发现尿量小于0.5ml/kg且持续2-3小时时，严格控制补液量，量出为入，每日确保水负平衡；调整中心静脉压(CVP)及保持循环和呼吸稳定，应用利尿剂；监测血尿素氮(BUN)，当高于20mg/dl 时，加大利尿药的用量；注意补充碳酸氢钠，碱化尿液，维持电解质平衡。
4：腹膜透析指征：①无尿或少尿，有管型、血红蛋白尿、尿比重下降。②非蛋白氮(NPN)>180mg/dl、每日上升30mg/dl、BUN>60-100mg/dl。③血清鉀持续高于5.5-6.5mmol/l。④有明显的液体负荷过重表现。⑤持续酸中毒。方法：无菌情况下，常规于右侧麦氏点安放腹腔引流管。初期采用普通硅塑管做1孔/4cm；后期采用BETTR公司生产的标准腹透液及专用腹透管，1000-2000ml/3-6H，小儿酌减。当血钾低时，腹透液中加入等渗量的钾。腹透液配方见表1.：
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结 果
全组发生急性肾功能衰竭12例，发生率为1.8% ，死亡2例(死亡率16.67%)。术后1，3天血钾、尿素氮高于术前(P＜0.01)；术后5、10、30天恢复正常。尿比重于术后1天为1.010±0.004(与术前相比P＜0.01)，术前、术后3、5、10、30天正常。血钠、钙、镁与术前相比无差异。
讨 论
体外循环(CPB)伴发急性肾功能衰竭(ARF)的原因是复杂的 ，国外文献报道：CPB发生ARF的发生率为7.9%，死亡率为14% ；术前心脏、肾功能不良、老龄、合并糖尿病、体外循环时间大于140分钟、术后收缩压低于90毫米汞柱和肾脏低血流灌注等的患者，ARF发生率较高[1]。本组死亡的2例(1例为3月龄婴儿；1例56岁，为二次手术置换二尖瓣)，死因支持上述论点。发生率偏低，可能与病种大多是先天性心脏病，而大龄、冠心病患者较少有关。
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体外循环引起ARF表现在两个方面[2]：1.深度血液稀释抑制氧向组织的运输：跨肺氧差增大、肺血管水容量增加；2.CPB触发由内皮细胞、白细胞释放的炎性反应：激肽、凝血因子Ⅶ、补体片段等，儿童和体表面积大的患者表现明显，称作“转后综合征(post-bypass syndrom)”。据报道，低温可抑制炎性反应；应用肝素包覆的CPB管道可减轻该反应；术中、术后应用血液透析具有类似效果。
CPB中血细胞的破坏是引发ARF 的重要原因。CPB中由于应用机械管道挤压；血球与管道异物表面直接接触；左、右心吸引；鼓泡式氧合器中气体与血球的直接混合等均引起血球的直接破坏，血红蛋白(HB)进入血液循环形成游离HB。游离HB分子量小可直接滤过肾小球，于肾小管形成HB管型造成堵塞，终致引起无尿或少尿。法乐四联征患者，HB偏高，血液粘滞度高，红细胞脆性大，适当进行放血及血液稀释利于血液保护。使用膜肺，不仅可提高血液氧合效果，还可减少血球破坏，后期使用膜肺后，ARF发生明显减少。术中失血，左右心吸引应当轻柔有效，严防过急吸引，造成血球剪力损伤。控制血氧分压100-200mmHg，过低造成组织缺氧；过高易致氧自由基产生过多，炎性介质大量释放，引起肾损伤。
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Hashimoto[3]等应用钙离子拮抗剂—nicadipine预防ARF获得满意效果，nicadipine具有抑制白细胞释放和由内皮素引起的血管收缩作用，从而预防ARF 的发生。对于术前合并肾功能不全的，Costa P.[4]于术中应用小剂量多巴胺，36例病人无一例术后发生ARF和肾功能不全恶化的。
本组病例均采用腹膜透析取得了良好疗效。起初，应用自制腹膜透析液、简易腹腔引流管增加側孔的方法，效果满意。但缺点是密闭性差、操作繁琐、时间超过一周后，大网膜易堵塞侧孔。后期，采用BETTER专用透析管及透析液。该透析液具有不同葡萄糖浓度的液体可供选择；内不含钾，透析后如果低钾，可加入不等量的钾；整套系统密闭，用时只需加热至32-40度即可；BETTER专用透析管具有很多细小侧孔，可安全长久使用。腹膜透析时应当注意：⑴严格无菌操作，⑵区别对待婴幼儿、老人及成人，灌注时婴幼儿易腹肌抬高、老人的心血管代偿力差，应严格灌注量、灌注速度等，⑶体温过高时，可用低温透析液，能快速降低体温，⑷透析的同时应注意硷化尿液，利于游离HB管型的尽快恢复，⑸保持水、酸硷及电解质平衡 ，⑹术后第二天开始鼻饲饮食，以流质糖类为主。 作者简介：张成立 男 1965.9.4出生 副主任医师 心胸外科 硕士1982-1987：河南医科大学医疗系学习1987-1993：南阳市中心医院外科(普胸、普外、泌外、脑外、骨科、整形烧伤，主刀进行110例食道癌根治术，被称为胸外科三架马车之一、颈部吻合术，胃大部切除术，脾切除术，胃肠吻合术，结石取出，骨折钢板固定，)1993.9-1994.9：同济医科大学心血管研究所外科进修(武汉协和医院心外科)1994-1997：同济医科大学心胸外科硕士研究生，参加了2例心脏移植术，进行过冠脉搭桥术实验研究。1997-2001：南阳市心脏外科中心。主刀先心病动脉导管结扎术、停跳或不停跳房间隔、室间隔修补术，二尖瓣置换，右侧开胸小切口手术；可主刀进行法乐氏四联症根治术，主动脉置换，双瓣置换；参加过大动脉瘤置换，冠脉搭桥，大动脉转位矫治。张成立 刘健 葛素娟 熊春梅 王培玉 杜静 冯书梅 杨晓涵 赵璐洋网友来稿, 百拇医药