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编号:33308
体外循环伴发急性肾功能衰竭12例临床分析
http://www.100md.com 2001年4月8日 三九健康网
     摘要:本文总结了12例体外循环伴发急性肾功能衰竭的临床资料,术中血液稀释、血球破坏、炎性介质释放等是引发急性肾功能衰竭的主因。应用综合治疗及腹膜透析获得满意疗效。

    关键词:体外循环

    急性肾衰

    体外循环是一病理性循环,急性肾功能衰竭是体外循环一重要并发症,处理不当死亡率很高;由此,我们结合临床对应用体外循环后发生急性肾功能衰竭12例进行了临床分析,现报告如下:

    临 床 资 料

    1.自1987年-1999年11月,我中心应用体外循环共680例(24±19岁),并发急性肾功能衰竭12例,年龄3月-56岁,男7例,女5例,心功能II级10例,III 级2例。室间隔缺损修补9例(3例伴有肺动脉高压),法乐四联征2例,二次二尖瓣置换1例。
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    2.体外循环(CPB)方法:常规在升主动脉插动脉灌注管,经右心房向上、下腔静脉插静脉引流管,中度血液稀释,中度低温(24-32℃),应用sarns人工心肺机、鼓泡人工肺,后期采用西京产膜肺。CPB时间>90分钟3例。

    3:ICU处理:患者进入ICU后,进行常规监测及处理。当发现尿量小于1ml/kg时,判断有否循环血量不足,可实验性补充血容量;当发现尿量小于0.5ml/kg且持续2-3小时时,严格控制补液量,量出为入,每日确保水负平衡;调整中心静脉压(CVP)及保持循环和呼吸稳定,应用利尿剂;监测血尿素氮(BUN),当高于20mg/dl 时,加大利尿药的用量;注意补充碳酸氢钠,碱化尿液,维持电解质平衡。

    4:腹膜透析指征:①无尿或少尿,有管型、血红蛋白尿、尿比重下降。②非蛋白氮(NPN)>180mg/dl、每日上升30mg/dl、BUN>60-100mg/dl。③血清鉀持续高于5.5-6.5mmol/l。④有明显的液体负荷过重表现。⑤持续酸中毒。方法:无菌情况下,常规于右侧麦氏点安放腹腔引流管。初期采用普通硅塑管做1孔/4cm;后期采用BETTR公司生产的标准腹透液及专用腹透管,1000-2000ml/3-6H,小儿酌减。当血钾低时,腹透液中加入等渗量的钾。腹透液配方见表1.:
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    结 果

    全组发生急性肾功能衰竭12例,发生率为1.8% ,死亡2例(死亡率16.67%)。术后1,3天血钾、尿素氮高于术前(P<0.01);术后5、10、30天恢复正常。尿比重于术后1天为1.010±0.004(与术前相比P<0.01),术前、术后3、5、10、30天正常。血钠、钙、镁与术前相比无差异。

    讨 论

    体外循环(CPB)伴发急性肾功能衰竭(ARF)的原因是复杂的 ,国外文献报道:CPB发生ARF的发生率为7.9%,死亡率为14% ;术前心脏、肾功能不良、老龄、合并糖尿病、体外循环时间大于140分钟、术后收缩压低于90毫米汞柱和肾脏低血流灌注等的患者,ARF发生率较高[1]。本组死亡的2例(1例为3月龄婴儿;1例56岁,为二次手术置换二尖瓣),死因支持上述论点。发生率偏低,可能与病种大多是先天性心脏病,而大龄、冠心病患者较少有关。
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    体外循环引起ARF表现在两个方面[2]:1.深度血液稀释抑制氧向组织的运输:跨肺氧差增大、肺血管水容量增加;2.CPB触发由内皮细胞、白细胞释放的炎性反应:激肽、凝血因子Ⅶ、补体片段等,儿童和体表面积大的患者表现明显,称作“转后综合征(post-bypass syndrom)”。据报道,低温可抑制炎性反应;应用肝素包覆的CPB管道可减轻该反应;术中、术后应用血液透析具有类似效果。

    CPB中血细胞的破坏是引发ARF 的重要原因。CPB中由于应用机械管道挤压;血球与管道异物表面直接接触;左、右心吸引;鼓泡式氧合器中气体与血球的直接混合等均引起血球的直接破坏,血红蛋白(HB)进入血液循环形成游离HB。游离HB分子量小可直接滤过肾小球,于肾小管形成HB管型造成堵塞,终致引起无尿或少尿。法乐四联征患者,HB偏高,血液粘滞度高,红细胞脆性大,适当进行放血及血液稀释利于血液保护。使用膜肺,不仅可提高血液氧合效果,还可减少血球破坏,后期使用膜肺后,ARF发生明显减少。术中失血,左右心吸引应当轻柔有效,严防过急吸引,造成血球剪力损伤。控制血氧分压100-200mmHg,过低造成组织缺氧;过高易致氧自由基产生过多,炎性介质大量释放,引起肾损伤。
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    Hashimoto[3]等应用钙离子拮抗剂—nicadipine预防ARF获得满意效果,nicadipine具有抑制白细胞释放和由内皮素引起的血管收缩作用,从而预防ARF 的发生。对于术前合并肾功能不全的,Costa P.[4]于术中应用小剂量多巴胺,36例病人无一例术后发生ARF和肾功能不全恶化的。

    本组病例均采用腹膜透析取得了良好疗效。起初,应用自制腹膜透析液、简易腹腔引流管增加側孔的方法,效果满意。但缺点是密闭性差、操作繁琐、时间超过一周后,大网膜易堵塞侧孔。后期,采用BETTER专用透析管及透析液。该透析液具有不同葡萄糖浓度的液体可供选择;内不含钾,透析后如果低钾,可加入不等量的钾;整套系统密闭,用时只需加热至32-40度即可;BETTER专用透析管具有很多细小侧孔,可安全长久使用。腹膜透析时应当注意:⑴严格无菌操作,⑵区别对待婴幼儿、老人及成人,灌注时婴幼儿易腹肌抬高、老人的心血管代偿力差,应严格灌注量、灌注速度等,⑶体温过高时,可用低温透析液,能快速降低体温,⑷透析的同时应注意硷化尿液,利于游离HB管型的尽快恢复,⑸保持水、酸硷及电解质平衡 ,⑹术后第二天开始鼻饲饮食,以流质糖类为主。 作者简介:张成立 男 1965.9.4出生 副主任医师 心胸外科 硕士1982-1987:河南医科大学医疗系学习1987-1993:南阳市中心医院外科(普胸、普外、泌外、脑外、骨科、整形烧伤,主刀进行110例食道癌根治术,被称为胸外科三架马车之一、颈部吻合术,胃大部切除术,脾切除术,胃肠吻合术,结石取出,骨折钢板固定,)1993.9-1994.9:同济医科大学心血管研究所外科进修(武汉协和医院心外科)1994-1997:同济医科大学心胸外科硕士研究生,参加了2例心脏移植术,进行过冠脉搭桥术实验研究。1997-2001:南阳市心脏外科中心。主刀先心病动脉导管结扎术、停跳或不停跳房间隔、室间隔修补术,二尖瓣置换,右侧开胸小切口手术;可主刀进行法乐氏四联症根治术,主动脉置换,双瓣置换;参加过大动脉瘤置换,冠脉搭桥,大动脉转位矫治。张成立 刘健 葛素娟 熊春梅 王培玉 杜静 冯书梅 杨晓涵 赵璐洋网友来稿, 百拇医药