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编号:33366
窦房结折返性心动过速的射频消融治疗
http://www.100md.com 2001年4月8日 三九健康网
     资料和方法 (1)临床资料:例1患者女性,57岁,心动过速史1年。例2患者男性,42岁,心动过速史2年。两例心动过速有突发、突停特点。发作频繁,持续时间数分钟至数小时不等。多能自行终止或经迷走神经刺激法终止,有时需静脉注射维拉帕米或艾司洛尔终止发作。临床常规检查未发现器质性心脏病。平时心电图正常,心动过速发作时心率120~160次/min,可见明显P′波。心率偏快时融于前面的T波,形态与窦性P波无明显差异。PR间期和QRS波形与窦性心律时相似。动态心电图可见心动过速的突发突止现象;(2)心内电生理检查及射频消融术:放置高位右心房、希氏束、右心室及冠状静脉窦电极导管行标准心内电生理检查。若心动过速不易诱发时给予异丙肾上腺素静脉滴注再行程序刺激诱发。2例均在高位右心房刺激时诱发心动过速,高度怀疑窦房结折返性心动过速。将高位右心房电极置于上腔静脉与心房交界处相当于窦房结部位,标测出窦性心律时最早的心房激动点。置入射频导管电极至高位右心房电极偏下邻近部位细标确定折返环所在部位,在心动过速时放电,功率25 W。放电时出现心动过速终止并恢复为窦性心律,认为是有效放电,巩固放电25 W60 s。放电10 s后心动过速不终止时重新标测。成功标准:(1)放电后10 s内心动过速终止;(2)于静脉滴注异丙肾上腺素前、后(心率达100~120次/min时),重复消融前的诱发程序,在高位右心房的2~3个部位进行刺激不能诱发心动过速。
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    结果 心内电图A波的激动顺序与窦性心律时一致,心动过速的发作终止无“温醒现象”。在正常窦性心律时用高位右心房导管电极在上腔静脉与右心房连接处(窦房结附近)标测到最早的局部心房激动较体表心电图P波提前约10 ms,代表窦房结部位激动。诱发心动过速后用射频导管电极在高位右心房电极稍偏下部位标测到最早的局部心房激动,即射频导管电极记录的A波比高位右心房的早20 ms。诊断为窦房结折返性心动过速。以25 W的功率试放电,例1在第1次放电3 s时心动过速终止。例2在放电无效时微调射频电极,第5次放电25 W 7 s心动过速终止。2例巩固放电25 W60 s后进行相同的诱发刺激不能诱发心动过速,给予异丙肾上腺素静脉滴注使心率达100~120次/min时再行诱发刺激亦不能诱发心动过速,射频消融成功。

    讨论 (1)窦房结折返性心动过速的诊断标准为:①适当的心房早搏刺激能够诱发和终止心动过速;②心动过速的发作与终止没有“温醒现象”;③心动过速时体表心电图各导联的P′波形态和心房激动顺序与窦性心律时的P波形态和心房激动顺序一致;④除外了旁路参与的心动过速。在正常窦性心律时用高位右心房电极在窦房结附近标测到较体表心电图P波提前10 ms以上的局部心房激动,代表窦房结部位激动。诱发心动过速后用射频电极在高位右心房电极稍偏下部位标测到比高位右心房提前20 ms以上最早的局部心房激动,表明折返发生在窦房结区域;(2)高位右心房窦房结邻近部位的刺激和短阵快速刺激方式易于诱发,刺激频率160~180次/min时成功率最高,不能诱发时给予异丙肾上腺素静脉滴注再刺激;(3)根据X线影像将高位右心房电极置于窦房结部位,心内电图A波起始较体表P波提前10 ms以上;诱发心动过速后用射频电极在高位右心房电极偏下邻近部位标测最早的局部心房激动,作为靶点。放电功率为25 W,功率低、时间短虽可减小损伤窦房结的可能,但亦可造成试放电后仅轻度损伤折返环,虽然在术中不易再诱发心动过速,但日后易复发;功率过高又容易损伤窦房结。因此选择20~25 W功率较为合适。 张卫泽 杜修海 秦勉 胡静泠 王艳春 马菱 张明旭 胡林中华心律失常学杂志 2000 Vol.4 No.3 P.201, 百拇医药