妊娠期恶心呕吐的治疗
大约3/4的孕妇会出现孕期恶心呕吐(Nausea and Vomiting of Pregnancy, NVP)［1］，特别是在孕早期的清晨容易发生，但也有整日或在早孕期以后发生［2］。严重时伴体重减轻、脱水和电解质失衡，即称之为妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)，其发生率大约为0.5%［3］，是孕母死亡的原因之一，现仍将终止妊娠作为一种治疗方法［4］。在临床上，即使是轻微的症状亦会影响孕妇及其家庭的生活质量。有研究表明，35%的妇女会因孕吐而无法工作，平均误工62 h，而26%的孕妇会因孕吐而影响家务工作［2］。
那么，为什么这种过去可致孕妇死亡，现在还影响着许多孕妇健康的症状在今天还不被人重视呢?
一、NVP不被重视的因素
1.孕期恶心是正常现象：约3/4的孕妇都会出现此种症状，所以NVP可被认为是一种正常现象。然而，医生应本着以病人为中心的观点去看待NVP，当其症状足以危及孕母健康时应当进行治疗。
, 百拇医药
2.孕期恶心是正常妊娠的象征：虽然这是一条提供给患者的有帮助的信息，但并不意味着这些症状可以被忽视。
3.重视药物的致畸作用：鉴于40年前反应停所造成的灾难性后果，对患NVP的孕妇进行药物治疗仍让人感到恐惧。虽然Bendectin(多西拉敏+维生素B6)曾是美国应用最广泛的药物，但因为经常遭到起诉而反诉讼花费巨大，且往往被法院驳因，所以它最终还是被制造商撤出市场。结果是常不采用药物治疗。
二、NVP的治疗
与其按恶心呕吐的症状将其分为轻度和重度，不如将NVP按其持续症状对妇女的身心健康影响程度来划分，并适时对孕妇进行治疗。NVP的治疗包括药物治疗和非药物治疗，下面对这些方法做一简述。
(一)非药物疗法
1.安慰并解释此症状是个自然过程：恶心呕吐令人恐惧，应安慰孕妇，告诉她们轻的症状不会对母儿造成危害，即便症状变得无法忍受，亦有许多措施和治疗方法。
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2.生活方式或饮食：通常建议患者休息并改变饮食。许多孕妇当症状发作时经过适当休息改善症状，必要时开病假证明，直到症状消失为止。饮食改变包括：少食多餐，服用低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，避开可致呕吐的食物和气味，不服用铁剂。当然，上述办法的效果有待证实，但它安全，即饮食改变不会对胎儿有害，而可能对孕妇有益。
3.针压法：针压内关穴常用于减轻术后及与化疗相关的恶心呕吐，对NVP者亦有相关研究。这些研究包括针灸、手压、电针，由于涉及的人数很少，故对结果要取谨慎态度。然而，最近一项系统性文献复习表明：针压法(内关穴)有一定疗效，可与药物的疗效相媲美［5］。
4.姜：小规模的研究显示姜有一定疗效［6］。在试验中，每天服用1g姜末，然而把这样的药量转换成含生姜的食品是很困难的。目前尚无足够的研究以排除其可能对胎儿有罕见的致畸作用。
(二)药物疗法
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治疗NVP的药物可分为如下几大类：抗组胺药、维生素、抗胆碱药、多巴胺拮抗剂、5羟色胺拮抗剂、作用于胃肠道药物和皮质类固醇。
1.抗组胺药(H1)：异丙嗪(非那根)Promethazine (Phenergan)、茶苯海明(晕海宁)Dimenhydrinate (Dramam-ine)、新止吐嗪Cyclizin、敏可静Meclizine、多拉西敏Doxylamine。
抗组胺药有很多，但仅有少数用于治疗恶心呕吐。在香港，抗组胺药常被用于治疗NVP［7］。它们有镇静作用，但尚无致畸的报道［8，9］。它们的安全性已经从1960年～1991年，包括20万早孕期服用过此类药的妇女参加的24个对照组研究得到证实［10］。虽然其分析结果有差异，可能与各项研究中所使用的抗组胺药种类有关，但仍表明抗组胺药能有效地治疗NVP。
2.多巴胺拮抗剂：吩噻嗪类(硫代二苯胺)Phenothiazines (氯丙嗪Largactil、吐来抗Stemetil)、多潘立酮(吗丁啉)Domperidone。
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此类药可口服、经直肠用药和非胃肠道用药，起效迅速，特别是对妊娠剧吐的妇女。吩噻嗪可透过胎盘屏障，在胎儿和新生儿体内清除速度比成人慢，因此有潜在毒性。孕妇可发生锥体外系的副作用，而亦有关于新生儿畸形和锥体外系副作用的报道［11，12］。然而，前瞻性［13］和回顾性［14］的系列研究并未证实其能增加主要畸形发生的危险性。关于妊娠结局的报道并不一致，但一般被认为是安全、有效的。
3.作用于胃肠道药物：甲氧氯普胺(胃复安)Metoclopramide(Maxolon)、西沙必利(普瑞博思)Cisapride(Prepulsid)。
它们有类似于吩噻嗪的活性，但效力相对较低，可用于与胃肠反流有关的轻度呕吐。虽然它们在许多国家普遍应用，但尚未有回顾性临床试验证明其对NVP有效。关于药物对人类安全性的研究数据不多，但数据可靠。
4.其它制剂：(1)维生素B6(吡哆醇)Pyridoxine。孕期无临床症状的VitB6缺乏很常见。一个双盲的、以安慰剂为对照组的随机试验显示：其对患者的恶心症状有明显改善作用，而对呕吐的效果不大［15］。尚不清楚加服多拉西敏是否会有更好疗效。(2)皮质类固醇：口服甲基强的松龙对难治的妊娠剧吐病例有效。最近的回顾性分析发现，早孕期服皮质类固醇后，其发生主要畸形的危险性比一般水平略高。因此不主张在孕8周前使用。(3)恩丹西酮(枢复宁)Ondansetron(Zofran)。在早孕期限制使用此药。个案或小规模回顾性临床试验研究均无关于其致畸的报道。一个有30人参加的小规模、双盲、随机对照组试验显示，其疗效不比异丙嗪强［16］。故只有在其它药物均无效时才用此药。(4)抗胆碱药，如双环胺Dicyclomine、东莨菪碱Scopolamine。
5.辅助治疗用药：(1)抗酸药，如氢氧化铝、碳酸钙等。(2)抗组胺药(H2)，如西米替丁Cimetidine、雷尼替丁Ranitidine。(3)质子泵抑制剂，如奥美拉唑Omeprazole。
在对NVP的非药物疗法的各种研究中可能会有相当大的偏差。然而，治疗的主要目的是让孕妇能够进食，并达到好的饮食平衡。如果护理与非药物治疗可达此目的，即使是起安慰剂的作用，也应该试试。本讲座中大部分药物已证实是安全的，比安慰剂更有效。它们可在非药物疗法失败后使用。大规模的随访研究将有助于分清哪一种药有害，同时也有必要对于非药物疗法作进一步研究。, http://www.100md.com
那么，为什么这种过去可致孕妇死亡，现在还影响着许多孕妇健康的症状在今天还不被人重视呢?
一、NVP不被重视的因素
1.孕期恶心是正常现象：约3/4的孕妇都会出现此种症状，所以NVP可被认为是一种正常现象。然而，医生应本着以病人为中心的观点去看待NVP，当其症状足以危及孕母健康时应当进行治疗。
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2.孕期恶心是正常妊娠的象征：虽然这是一条提供给患者的有帮助的信息，但并不意味着这些症状可以被忽视。
3.重视药物的致畸作用：鉴于40年前反应停所造成的灾难性后果，对患NVP的孕妇进行药物治疗仍让人感到恐惧。虽然Bendectin(多西拉敏+维生素B6)曾是美国应用最广泛的药物，但因为经常遭到起诉而反诉讼花费巨大，且往往被法院驳因，所以它最终还是被制造商撤出市场。结果是常不采用药物治疗。
二、NVP的治疗
与其按恶心呕吐的症状将其分为轻度和重度，不如将NVP按其持续症状对妇女的身心健康影响程度来划分，并适时对孕妇进行治疗。NVP的治疗包括药物治疗和非药物治疗，下面对这些方法做一简述。
(一)非药物疗法
1.安慰并解释此症状是个自然过程：恶心呕吐令人恐惧，应安慰孕妇，告诉她们轻的症状不会对母儿造成危害，即便症状变得无法忍受，亦有许多措施和治疗方法。
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2.生活方式或饮食：通常建议患者休息并改变饮食。许多孕妇当症状发作时经过适当休息改善症状，必要时开病假证明，直到症状消失为止。饮食改变包括：少食多餐，服用低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，避开可致呕吐的食物和气味，不服用铁剂。当然，上述办法的效果有待证实，但它安全，即饮食改变不会对胎儿有害，而可能对孕妇有益。
3.针压法：针压内关穴常用于减轻术后及与化疗相关的恶心呕吐，对NVP者亦有相关研究。这些研究包括针灸、手压、电针，由于涉及的人数很少，故对结果要取谨慎态度。然而，最近一项系统性文献复习表明：针压法(内关穴)有一定疗效，可与药物的疗效相媲美［5］。
4.姜：小规模的研究显示姜有一定疗效［6］。在试验中，每天服用1g姜末，然而把这样的药量转换成含生姜的食品是很困难的。目前尚无足够的研究以排除其可能对胎儿有罕见的致畸作用。
(二)药物疗法
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治疗NVP的药物可分为如下几大类：抗组胺药、维生素、抗胆碱药、多巴胺拮抗剂、5羟色胺拮抗剂、作用于胃肠道药物和皮质类固醇。
1.抗组胺药(H1)：异丙嗪(非那根)Promethazine (Phenergan)、茶苯海明(晕海宁)Dimenhydrinate (Dramam-ine)、新止吐嗪Cyclizin、敏可静Meclizine、多拉西敏Doxylamine。
抗组胺药有很多，但仅有少数用于治疗恶心呕吐。在香港，抗组胺药常被用于治疗NVP［7］。它们有镇静作用，但尚无致畸的报道［8，9］。它们的安全性已经从1960年～1991年，包括20万早孕期服用过此类药的妇女参加的24个对照组研究得到证实［10］。虽然其分析结果有差异，可能与各项研究中所使用的抗组胺药种类有关，但仍表明抗组胺药能有效地治疗NVP。
2.多巴胺拮抗剂：吩噻嗪类(硫代二苯胺)Phenothiazines (氯丙嗪Largactil、吐来抗Stemetil)、多潘立酮(吗丁啉)Domperidone。
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此类药可口服、经直肠用药和非胃肠道用药，起效迅速，特别是对妊娠剧吐的妇女。吩噻嗪可透过胎盘屏障，在胎儿和新生儿体内清除速度比成人慢，因此有潜在毒性。孕妇可发生锥体外系的副作用，而亦有关于新生儿畸形和锥体外系副作用的报道［11，12］。然而，前瞻性［13］和回顾性［14］的系列研究并未证实其能增加主要畸形发生的危险性。关于妊娠结局的报道并不一致，但一般被认为是安全、有效的。
3.作用于胃肠道药物：甲氧氯普胺(胃复安)Metoclopramide(Maxolon)、西沙必利(普瑞博思)Cisapride(Prepulsid)。
它们有类似于吩噻嗪的活性，但效力相对较低，可用于与胃肠反流有关的轻度呕吐。虽然它们在许多国家普遍应用，但尚未有回顾性临床试验证明其对NVP有效。关于药物对人类安全性的研究数据不多，但数据可靠。
4.其它制剂：(1)维生素B6(吡哆醇)Pyridoxine。孕期无临床症状的VitB6缺乏很常见。一个双盲的、以安慰剂为对照组的随机试验显示：其对患者的恶心症状有明显改善作用，而对呕吐的效果不大［15］。尚不清楚加服多拉西敏是否会有更好疗效。(2)皮质类固醇：口服甲基强的松龙对难治的妊娠剧吐病例有效。最近的回顾性分析发现，早孕期服皮质类固醇后，其发生主要畸形的危险性比一般水平略高。因此不主张在孕8周前使用。(3)恩丹西酮(枢复宁)Ondansetron(Zofran)。在早孕期限制使用此药。个案或小规模回顾性临床试验研究均无关于其致畸的报道。一个有30人参加的小规模、双盲、随机对照组试验显示，其疗效不比异丙嗪强［16］。故只有在其它药物均无效时才用此药。(4)抗胆碱药，如双环胺Dicyclomine、东莨菪碱Scopolamine。
5.辅助治疗用药：(1)抗酸药，如氢氧化铝、碳酸钙等。(2)抗组胺药(H2)，如西米替丁Cimetidine、雷尼替丁Ranitidine。(3)质子泵抑制剂，如奥美拉唑Omeprazole。
在对NVP的非药物疗法的各种研究中可能会有相当大的偏差。然而，治疗的主要目的是让孕妇能够进食，并达到好的饮食平衡。如果护理与非药物治疗可达此目的，即使是起安慰剂的作用，也应该试试。本讲座中大部分药物已证实是安全的，比安慰剂更有效。它们可在非药物疗法失败后使用。大规模的随访研究将有助于分清哪一种药有害，同时也有必要对于非药物疗法作进一步研究。, http://www.100md.com
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