足月妊娠合并脑型疟疾四例报告
我们在坦桑尼亚奔巴岛工作期间，抢救足月妊娠合并脑型疟疾4例，现报道如下。
例1 患者29岁，孕5产4，孕足月。因头痛伴下腹疼痛3天，于1997年10月12日入院。3天前头痛伴呕吐1次，无发热，下腹持续性疼痛，无阴道流血，未破水。检查：体温37.5℃,脉搏88次，血压130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腹部无压痛及反跳痛、无宫缩，胎心不规则；阴道检查：宫口未开；拟诊胎儿宫内窘迫行剖宫产，取出1男婴呈重度窒息，经抢救成活。术中见胎盘外观正常，3天后婴儿末梢血涂片检查疟原虫(＋)。术后2小时产妇烦躁抽搐，继之昏迷。检查：体温40℃，颈部微有抵抗。末梢血涂片检查疟原虫(-)。因不能排除脑型疟疾，于术后12小时用蒿甲醚注射液总量480 mg，抗疟疾治疗，第2天再次血片检查疟原虫(＋)。患者持续高热、抽搐、少尿、腹部切口血性腹水外溢，抗疟疾治疗2天后体温下降，抽搐逐渐减少，第6天开始清醒，尿量增多，体温恢复正常，末梢血涂片检查疟原虫(－)，第16天痊愈出院。2个月后随访母婴正常。
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例2 患者16岁，孕1产0，孕9个月，因剧烈头痛、频繁呕吐伴下腹疼痛1天，于1997年11月3日入院。孕7个月开始下肢水肿伴头痛、眼花、不适、未治疗。检查：神志清楚、体温37.5℃，血压150/100 mm Hg，下肢水肿(＋＋)，尿蛋白(＋)，阴道检查：宫口开大1 cm+。按先兆子痫处理，3小时后顺产1女婴，苍白窒息，经抢救无效死亡。胎盘外观无异常。产后半小时，产妇全身抽搐，继之昏迷，血压220/140mm Hg，体温40.7℃，心率124次，颈项强直，两肺广泛湿罗音，末梢血涂片检查疟原虫(＋＋)，用氯喹抗疟疾治疗无效，体温持续上升至41.7℃，呼吸不整，瞳孔大小不一，于产后17小时死亡。
例3 患者21岁，孕1产0，孕8月+，头痛、发热、呕吐伴下腹疼痛28小时，并抽搐1次，于1997年11月23日入院。检查：体温38.5℃,脉搏104次，血压140/100 mm Hg，神志不清，四肢不断抽动，下肢水肿(＋＋)，尿蛋白(＋)，宫颈口开大1 cm+，胎心音听不清。抗子痫治疗，3小时后顺产一女死婴，无浸软，胎盘部分早剥，产妇烦躁抽搐，继之深昏迷，体温40℃，末梢血涂片检查疟原虫(＋)，即用蒿甲醚抗疟疾治疗，次日体温仍在41.9℃，血压125/80 mm Hg，3天后体温下降至37.8℃，开始清醒，5天后，体温正常，产后9天出院。
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例4 患者28岁，孕6产6，在家中分娩时抽搐后昏迷3小时，于1997年11月30日入院。产妇分娩前感剧烈头痛并频繁呕吐，分娩时抽搐，神志不清，娩出1男死婴，胎盘情况不详。检查：体温38.5℃，脉搏108次，血压120/80 mm Hg，昏迷、呼吸不平稳，四肢抽搐，颈部微有抵抗。子宫收缩好，阴道出血不多。末梢血涂片检查疟原虫(＋＋)，诊断妊娠合并脑型疟疾，给予蒿甲醚抗疟疾治疗，第4天复查血涂片疟原虫(＋)，仍昏迷并抽搐。体温38.5℃～39.9℃之间，第7天复查血涂片疟原虫(－)，体温正常，神志不清，偶有手足抽搐，第18天体温、脉搏、呼吸、血压正常，神志不清呈植物人状态，第20天自动出院。
讨论 恶性疟疾是危害人类健康的常见传染病。孕妇感染恶性疟疾可导致流产、早产或死胎，还可以促使先兆子痫、子痫和肾毒血症的发生［1］。本组例1、2发生胎儿宫内窘迫，例3、4则胎死宫内，说明在疟疾高发区，妊娠合并脑型疟疾是造成围产期母婴死亡的重要原因之一。
脑型疟疾临床表现为剧烈头痛、频繁呕吐、发热、抽搐、昏迷。但也有不伴有发热，而表现为腹痛、无力等症状，本组例1、2在发病初期均无明显发热，于产后迅速出现抽搐、昏迷，高热等脑型疟疾症状，子痫合并脑型疟疾多发生于妊娠晚期和临产前或产后［2］，尤其不伴发热的疟疾病例，往往仅考虑子痫的诊断，而延误抗疟疾治疗。
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在疟疾高发区的妊娠妇女，特别妊高征的患者，应定期作末梢血涂片疟原虫的检测，以了解是否感染恶性疟疾，一旦发现感染，应迅速、有效杀灭血中疟原虫。妊娠晚期脑型疟疾与产科子痫可以同时发生，二者间可互为诱因，并使症状更重。多因多重要器官功能衰竭而死亡［3］。本组例2正是由于子痫和脑型疟疾同时发作，从入院到死亡仅20小时(产后17小时)。当子痫与脑型疟疾同时发生时，应及时终止妊娠。本组例1因剖宫产及时而获得活婴。在高度怀疑脑型疟疾而末梢血片中未查到疟原虫时，应及早行抗疟疾治疗。脑型疟疾与子痫同时发生时，除抗疟疾治疗外也应抗子痫治疗，维持水电解质平衡，控制脑水肿，预防肾功能衰竭等各项措施都是很重要的。作者单位：沙珍葆 210006 南京医科大学附属南京第一医院
潘保汇 南京市第三医院参考文献 1 中国医学科学院寄生虫研究所编. 实用疟疾学. 北京： 人民卫生出版社，1978.134-148. 2 郑怀美，苏应宽，主编. 妇产科学. 第2版， 北京:人民卫生出版社， 1984. 125. 3 张家埙. 抗氯喹恶性疟的测定和治疗. 中华内科杂志, 1997, 4： 283.沙珍葆 潘保汇中华妇产科杂志, 百拇医药
例1 患者29岁，孕5产4，孕足月。因头痛伴下腹疼痛3天，于1997年10月12日入院。3天前头痛伴呕吐1次，无发热，下腹持续性疼痛，无阴道流血，未破水。检查：体温37.5℃,脉搏88次，血压130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腹部无压痛及反跳痛、无宫缩，胎心不规则；阴道检查：宫口未开；拟诊胎儿宫内窘迫行剖宫产，取出1男婴呈重度窒息，经抢救成活。术中见胎盘外观正常，3天后婴儿末梢血涂片检查疟原虫(＋)。术后2小时产妇烦躁抽搐，继之昏迷。检查：体温40℃，颈部微有抵抗。末梢血涂片检查疟原虫(-)。因不能排除脑型疟疾，于术后12小时用蒿甲醚注射液总量480 mg，抗疟疾治疗，第2天再次血片检查疟原虫(＋)。患者持续高热、抽搐、少尿、腹部切口血性腹水外溢，抗疟疾治疗2天后体温下降，抽搐逐渐减少，第6天开始清醒，尿量增多，体温恢复正常，末梢血涂片检查疟原虫(－)，第16天痊愈出院。2个月后随访母婴正常。
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例2 患者16岁，孕1产0，孕9个月，因剧烈头痛、频繁呕吐伴下腹疼痛1天，于1997年11月3日入院。孕7个月开始下肢水肿伴头痛、眼花、不适、未治疗。检查：神志清楚、体温37.5℃，血压150/100 mm Hg，下肢水肿(＋＋)，尿蛋白(＋)，阴道检查：宫口开大1 cm+。按先兆子痫处理，3小时后顺产1女婴，苍白窒息，经抢救无效死亡。胎盘外观无异常。产后半小时，产妇全身抽搐，继之昏迷，血压220/140mm Hg，体温40.7℃，心率124次，颈项强直，两肺广泛湿罗音，末梢血涂片检查疟原虫(＋＋)，用氯喹抗疟疾治疗无效，体温持续上升至41.7℃，呼吸不整，瞳孔大小不一，于产后17小时死亡。
例3 患者21岁，孕1产0，孕8月+，头痛、发热、呕吐伴下腹疼痛28小时，并抽搐1次，于1997年11月23日入院。检查：体温38.5℃,脉搏104次，血压140/100 mm Hg，神志不清，四肢不断抽动，下肢水肿(＋＋)，尿蛋白(＋)，宫颈口开大1 cm+，胎心音听不清。抗子痫治疗，3小时后顺产一女死婴，无浸软，胎盘部分早剥，产妇烦躁抽搐，继之深昏迷，体温40℃，末梢血涂片检查疟原虫(＋)，即用蒿甲醚抗疟疾治疗，次日体温仍在41.9℃，血压125/80 mm Hg，3天后体温下降至37.8℃，开始清醒，5天后，体温正常，产后9天出院。
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例4 患者28岁，孕6产6，在家中分娩时抽搐后昏迷3小时，于1997年11月30日入院。产妇分娩前感剧烈头痛并频繁呕吐，分娩时抽搐，神志不清，娩出1男死婴，胎盘情况不详。检查：体温38.5℃，脉搏108次，血压120/80 mm Hg，昏迷、呼吸不平稳，四肢抽搐，颈部微有抵抗。子宫收缩好，阴道出血不多。末梢血涂片检查疟原虫(＋＋)，诊断妊娠合并脑型疟疾，给予蒿甲醚抗疟疾治疗，第4天复查血涂片疟原虫(＋)，仍昏迷并抽搐。体温38.5℃～39.9℃之间，第7天复查血涂片疟原虫(－)，体温正常，神志不清，偶有手足抽搐，第18天体温、脉搏、呼吸、血压正常，神志不清呈植物人状态，第20天自动出院。
讨论 恶性疟疾是危害人类健康的常见传染病。孕妇感染恶性疟疾可导致流产、早产或死胎，还可以促使先兆子痫、子痫和肾毒血症的发生［1］。本组例1、2发生胎儿宫内窘迫，例3、4则胎死宫内，说明在疟疾高发区，妊娠合并脑型疟疾是造成围产期母婴死亡的重要原因之一。
脑型疟疾临床表现为剧烈头痛、频繁呕吐、发热、抽搐、昏迷。但也有不伴有发热，而表现为腹痛、无力等症状，本组例1、2在发病初期均无明显发热，于产后迅速出现抽搐、昏迷，高热等脑型疟疾症状，子痫合并脑型疟疾多发生于妊娠晚期和临产前或产后［2］，尤其不伴发热的疟疾病例，往往仅考虑子痫的诊断，而延误抗疟疾治疗。
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在疟疾高发区的妊娠妇女，特别妊高征的患者，应定期作末梢血涂片疟原虫的检测，以了解是否感染恶性疟疾，一旦发现感染，应迅速、有效杀灭血中疟原虫。妊娠晚期脑型疟疾与产科子痫可以同时发生，二者间可互为诱因，并使症状更重。多因多重要器官功能衰竭而死亡［3］。本组例2正是由于子痫和脑型疟疾同时发作，从入院到死亡仅20小时(产后17小时)。当子痫与脑型疟疾同时发生时，应及时终止妊娠。本组例1因剖宫产及时而获得活婴。在高度怀疑脑型疟疾而末梢血片中未查到疟原虫时，应及早行抗疟疾治疗。脑型疟疾与子痫同时发生时，除抗疟疾治疗外也应抗子痫治疗，维持水电解质平衡，控制脑水肿，预防肾功能衰竭等各项措施都是很重要的。作者单位：沙珍葆 210006 南京医科大学附属南京第一医院
潘保汇 南京市第三医院参考文献 1 中国医学科学院寄生虫研究所编. 实用疟疾学. 北京： 人民卫生出版社，1978.134-148. 2 郑怀美，苏应宽，主编. 妇产科学. 第2版， 北京:人民卫生出版社， 1984. 125. 3 张家埙. 抗氯喹恶性疟的测定和治疗. 中华内科杂志, 1997, 4： 283.沙珍葆 潘保汇中华妇产科杂志, 百拇医药