贲门周围血管离断、胃底粘膜下血管环扎术治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血病情急，死亡率高，如何选择正确的治疗方法达到立即止血，挽救病人的生命是需要 研究的课题。我院1982年4月～1997年3月， 采用贲门周围血管离断、胃底粘膜下血管环扎治疗门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血114例，效果良好，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男83例， 女31例。年龄27～72岁，平均45岁。 肝炎后肝硬变109例，门脉性肝硬变4例，血吸虫性肝硬变1例。均因急性出血急诊入院，其中为第1次出血者85例，再次出血29例。术前全部经B超诊断为肝硬变。92例经胃镜确诊为食管胃底静脉曲张出血，22例经术中确诊。根据Child分级，肝功能A级69例，B级34例，C级11例。全组均经手术治疗，其中急诊手术66例，出血停止后择期手术48例。
1.2 手术方式
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全组均采用贲门周围血管离断，胃底粘膜下血管环扎及脾切除术。术中行探查确定诊断后，行胃网膜左静脉插管测自由门静脉压(FPP)。对术前诊断不明的12例行纵形切开胃壁探查。
2 结 果
2.1 手术并发症及手术死亡率
术后因肝功能衰竭，肝性脑病死亡者急诊手术3例，择期手术1例；因继续出血，休克死亡者急诊手术4例， 择期手术2例；因膈下积液，腹腔感染休克死亡者急诊手术1例，择期手术1例。本组急诊死亡率为12.12%(8/66)；择期手术死亡率为8.33%(4/48)。肝功能A级69例，手术死亡1例(1.45%)；B级34例，死亡3例(8.82%)；C级11例死亡8例(72.72%)。
2.2 门静脉压的变化
本组术中测FPP 77例。断流前FPP为28.2～46.3cmH2O， 平均34.6cmH2O；断流后为20.4～34cmH2O，平均26.3cmH2O。术后平均下降8.3cmH2O。
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2.3 随访
除手术死亡12例外，失访17例，获随访者85例，随访率为74.56%；随访时间为6个月～5年，平均随访3年。其中急诊48例，择期37例。急诊手术再出血15例，再出血率为31.25%；死亡7例，死亡率为14.58%，生存率为85.42%(41/48)。择期手术再出血者9例，再出血率为24.32%；死亡5例，死亡率为13.51，生存率为86.48%。随访期共死亡12例，其中肝功能Child A级1例，B级4例，C级7例。
3 讨 论
贲门周围血管离断、胃底粘膜下血管环扎，脾切除术是门奇断流术的一种联合术式。其优点是既达到了降低食管、胃底静脉压力，又防止了胃底横断术易发生瘘的可能性，同时附加脾切除，又减低了门静脉血流量而达到止血目的，且又保持了门静脉向肝血流。术后90%的患者曲张静脉消失或减轻，达到了止血和减少再出血的效果。自1982年以来，我科对本术式进行了手术规范化操作，采取固定术式，固定人员，分别对急诊，择期病例进行了疗效观察，结果显示本术式止血效果好，操作简单，手术适应证宽，尤其是对条件较差，监测手段不全的基层医院，是挽救病人生命的理想术式。
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本组资料显示，急诊死亡率高的主要原因是肝功能损害。急性出血后，肝功能恶化，凝血功能更差，免疫力下降，低蛋白血症，腹水。若再遭手术的打击，致 肝功能衰竭而死亡的机率增大。本组肝功能C级者11例， 死亡8例。所以，大多数学者主张急性出血后，首先行非手术治疗，待出血停止后，肝功能稳定和改善后，再择期手术最为理想［1］。但是临床上有部分病人经非手术治疗仍持续出血或止血后短期内再出血，甚至来不及手术而因凶猛出血致休克而死亡，死亡率可高达40%～60%［2］。所以，我们认为对急性出血的病人在急诊治疗前，对止血效果要有一个预测，不能一昧追求择期手术的原则。我们认为对肝功能A级、第1次出血，年龄小于50岁者可选择急诊手术，以达到止血目的，免于持续出血或再次出血的发生。另一问题是非手术治疗中，出血停止后，手术不能等待时间过长(因出血已止，这一时期病人一般多不愿意接受手术)，根据文献报道，出血后1个月内发生再出血率达40%［3］。同时肝功能也不可能在短时间内得到明显的改善，一旦时机掌握不好，发生再出血后采取手术治疗，死亡率可达24%。对肝功能C级者在急性出血期应避免急诊手术，因手术死亡率高达61%～83%［3］，即便择期手术后预后亦很不理想。本组C级患者随访在1年内均死亡。
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本组资料显示，贲门周围血管离断术近期效果较好，随着时间延长，再出血率相应增高。所以有学者认为，在断流术后肝功能较稳定后，有择期再行分流术的必要［4］。断流术后再出血的原因主要是断流不彻底所致。因此，一定要保证高位食管支的离断；其次是在门静脉高压症发生出血时不完全是因食管，胃底静脉曲张血管出血，部分出血是因胃粘膜病变或是胃十二指肠合并溃疡所致。所以，在手术前要行急诊胃镜检查，以便了解和预测出血的真正部位性质和程度，否则将导致手术的失败和/或再出血的可能，甚至有发生严重合并症而致死亡的危险，我们有类似深刻的教训。根据本组资料急诊手术与择期手术的再出血率无明显差异，关键在于手术的彻底性。参考文献：［1］ 戴植本，杨镇.门静脉高压症的围手术期处理［J］.普外临床，1990，5(1)：35-39.［2］ 陆云飞，严济邦.脾切除和门奇断流术治疗门静脉高压症的疗效观察［J］.普外临床，1987，2(2)：118-120.［3］ 李宏伟，蔡伟耀，杨卫平.食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗［J］.中国实用外科杂志，1994，14(7)：392-394.［4］ 王广田，杜绍先.预防性脾腔分流术治疗门静脉高压症［J］.普外临床，1992，7(1)：48-49. 李效功 刘经伦 李振杰 杨秀峰中国普通外科杂志 2000 Vol.9 No.5 P.458-459, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男83例， 女31例。年龄27～72岁，平均45岁。 肝炎后肝硬变109例，门脉性肝硬变4例，血吸虫性肝硬变1例。均因急性出血急诊入院，其中为第1次出血者85例，再次出血29例。术前全部经B超诊断为肝硬变。92例经胃镜确诊为食管胃底静脉曲张出血，22例经术中确诊。根据Child分级，肝功能A级69例，B级34例，C级11例。全组均经手术治疗，其中急诊手术66例，出血停止后择期手术48例。
1.2 手术方式
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全组均采用贲门周围血管离断，胃底粘膜下血管环扎及脾切除术。术中行探查确定诊断后，行胃网膜左静脉插管测自由门静脉压(FPP)。对术前诊断不明的12例行纵形切开胃壁探查。
2 结 果
2.1 手术并发症及手术死亡率
术后因肝功能衰竭，肝性脑病死亡者急诊手术3例，择期手术1例；因继续出血，休克死亡者急诊手术4例， 择期手术2例；因膈下积液，腹腔感染休克死亡者急诊手术1例，择期手术1例。本组急诊死亡率为12.12%(8/66)；择期手术死亡率为8.33%(4/48)。肝功能A级69例，手术死亡1例(1.45%)；B级34例，死亡3例(8.82%)；C级11例死亡8例(72.72%)。
2.2 门静脉压的变化
本组术中测FPP 77例。断流前FPP为28.2～46.3cmH2O， 平均34.6cmH2O；断流后为20.4～34cmH2O，平均26.3cmH2O。术后平均下降8.3cmH2O。
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2.3 随访
除手术死亡12例外，失访17例，获随访者85例，随访率为74.56%；随访时间为6个月～5年，平均随访3年。其中急诊48例，择期37例。急诊手术再出血15例，再出血率为31.25%；死亡7例，死亡率为14.58%，生存率为85.42%(41/48)。择期手术再出血者9例，再出血率为24.32%；死亡5例，死亡率为13.51，生存率为86.48%。随访期共死亡12例，其中肝功能Child A级1例，B级4例，C级7例。
3 讨 论
贲门周围血管离断、胃底粘膜下血管环扎，脾切除术是门奇断流术的一种联合术式。其优点是既达到了降低食管、胃底静脉压力，又防止了胃底横断术易发生瘘的可能性，同时附加脾切除，又减低了门静脉血流量而达到止血目的，且又保持了门静脉向肝血流。术后90%的患者曲张静脉消失或减轻，达到了止血和减少再出血的效果。自1982年以来，我科对本术式进行了手术规范化操作，采取固定术式，固定人员，分别对急诊，择期病例进行了疗效观察，结果显示本术式止血效果好，操作简单，手术适应证宽，尤其是对条件较差，监测手段不全的基层医院，是挽救病人生命的理想术式。
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本组资料显示，急诊死亡率高的主要原因是肝功能损害。急性出血后，肝功能恶化，凝血功能更差，免疫力下降，低蛋白血症，腹水。若再遭手术的打击，致 肝功能衰竭而死亡的机率增大。本组肝功能C级者11例， 死亡8例。所以，大多数学者主张急性出血后，首先行非手术治疗，待出血停止后，肝功能稳定和改善后，再择期手术最为理想［1］。但是临床上有部分病人经非手术治疗仍持续出血或止血后短期内再出血，甚至来不及手术而因凶猛出血致休克而死亡，死亡率可高达40%～60%［2］。所以，我们认为对急性出血的病人在急诊治疗前，对止血效果要有一个预测，不能一昧追求择期手术的原则。我们认为对肝功能A级、第1次出血，年龄小于50岁者可选择急诊手术，以达到止血目的，免于持续出血或再次出血的发生。另一问题是非手术治疗中，出血停止后，手术不能等待时间过长(因出血已止，这一时期病人一般多不愿意接受手术)，根据文献报道，出血后1个月内发生再出血率达40%［3］。同时肝功能也不可能在短时间内得到明显的改善，一旦时机掌握不好，发生再出血后采取手术治疗，死亡率可达24%。对肝功能C级者在急性出血期应避免急诊手术，因手术死亡率高达61%～83%［3］，即便择期手术后预后亦很不理想。本组C级患者随访在1年内均死亡。
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本组资料显示，贲门周围血管离断术近期效果较好，随着时间延长，再出血率相应增高。所以有学者认为，在断流术后肝功能较稳定后，有择期再行分流术的必要［4］。断流术后再出血的原因主要是断流不彻底所致。因此，一定要保证高位食管支的离断；其次是在门静脉高压症发生出血时不完全是因食管，胃底静脉曲张血管出血，部分出血是因胃粘膜病变或是胃十二指肠合并溃疡所致。所以，在手术前要行急诊胃镜检查，以便了解和预测出血的真正部位性质和程度，否则将导致手术的失败和/或再出血的可能，甚至有发生严重合并症而致死亡的危险，我们有类似深刻的教训。根据本组资料急诊手术与择期手术的再出血率无明显差异，关键在于手术的彻底性。参考文献：［1］ 戴植本，杨镇.门静脉高压症的围手术期处理［J］.普外临床，1990，5(1)：35-39.［2］ 陆云飞，严济邦.脾切除和门奇断流术治疗门静脉高压症的疗效观察［J］.普外临床，1987，2(2)：118-120.［3］ 李宏伟，蔡伟耀，杨卫平.食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗［J］.中国实用外科杂志，1994，14(7)：392-394.［4］ 王广田，杜绍先.预防性脾腔分流术治疗门静脉高压症［J］.普外临床，1992，7(1)：48-49. 李效功 刘经伦 李振杰 杨秀峰中国普通外科杂志 2000 Vol.9 No.5 P.458-459, 百拇医药