以脾肾静脉分流术为主的联合手术治疗小儿门静脉高压症的疗效观察
自1980年以来我们采用以脾肾分流术加冠状静脉结扎(或贲门周围血管离断术)及大网膜后固定联合手术(简称联合手术)治疗小儿门静脉高压症合并食管静脉曲张破裂出血患儿，至1998年底共22例，并进行定期随访，现报告如下。临床资料
1.一般资料：本组22例中男13例，女9例。年龄5～14岁，平均9.5岁。15例有呕血、便血，7例有严重的食管及胃底静脉曲张。5例有腹水，肝功能属Child A级者14例、B级7例、C级1例(术前达B级)。经手术探查、B超检查、脾门静脉造影、肝活检等确定肝硬化为肝内型者16例、肝前型者6例。
2.手法方法：全麻。做左肋缘下“7”字切口。开腹后先测自由门静脉压。按我们改进的脾肾静脉分流操作［1］常规切脾。但应保留脾静脉分叉。在脾静脉充盈状态下游离脾静脉3～4 cm。吻合前剪开脾静脉分叉以扩大脾静脉口径。肾静脉游离后在其前壁作椭圆形切口，保留其后壁的血管壁瓣，便于吻合且防止后壁漏血肾静脉切口的口径与脾静脉口径相称，然后进行脾肾静脉吻合。1990年前加行冠状静脉结扎；1990年以后改用裘氏的贲门周围血管离断术。最后将大网膜悬垂部自中央劈开，其左半部置于脾肾韧带腹膜后。手术结束前再测门静脉压。本组中脾静脉口径最小者5～16 mm,平均9.79 mm。对口径小于12 mm的14例均保留脾静脉分叉扩大口径的办法，其原口径平均8.28 mm,扩大后口径平均13.14 mm。较原口径扩大4.85 mm(59%)。脾肾静脉吻合后口径平均9.57 mm。术前门静脉压平均为31.35 mm Hg,术后平均为23.98 mm Hg，术后较术前下降7.37 mm Hg(P＜0.01)。
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3.结果：本组无手术死亡病例。1例术后拒治出院。2例术后有便血，1例有少量腹水，均痊愈出院。全部病例均定期随访，以最后1次随访计算随访时间及结果。21例(95.5%)获访。随访时间最长19年、最短0.5年，平均9.58年，用直接法计算生存率。6例有不同程度的再出血，2例死亡，2例仅有1～2次便血，2例因多次出血又分别行胃横断及食管贲门胃底切除术，术后未再出血。术后无肝性脑病发生。随访生存的病例除1例肝豆状核变性，精神、神经症状加重外，均能参加正常学习及工作。有3例已结婚，1例生育。讨论
1.防治食管静脉曲张破裂出血应“疏、堵”兼施：门静脉高压症的病理生理特点是门静脉压力增高，且同时伴有高血流量即高动力循环状态。门体静脉间自发性分流是门静脉高压症形成后机体的代偿机制。因脾胃区阻力产生的部位较近，侧支形成较早且较严重，而出现食管下端和胃底静脉曲张。有资料表明食管静脉曲张患者将有25%～40%发生破裂出血,且多发生于静脉曲张出现后1年之内［2］。很多学者认为随着出血次数的增加患者病死率不断上升。因此，防治出血是治疗的重点和难点。采用手术方法防治出血主要分为断流术和分流术，即前者为“堵”，后者为“疏”。实践证明2种方法各有优缺点及其适应证，不能相互替代而可以相互补充。联合手术即遵循“疏、堵”相结合的原则。切脾可以解除脾亢及减少门静脉血流；脾肾静脉分流起到减低门静脉压的作用；冠状静脉及其分支的结扎可以截断门、奇静脉间的通路，减少食管静脉曲张的血流和血量；大网膜腹膜后固定可与腹膜后形成多数细小侧支，亦可起到分流门静脉胃脾区血流的作用。从本组手术治疗结果来看，无手术死亡病例，说明患儿多能耐受联合手术。门静脉压平均下降7.37 mm Hg。平均随访9.58年有6例再发出血，其中2例死亡。术后无肝性脑病发生。术后＜3、～5、～10、～15、＞15年生存率分别为95.2%、100%、93.8%、100%、100%。生存的病例生活质量较好。
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2.重视术后复发出血：本组有6例患儿术后复发出血，占随访总数的28.6%。分析再出血的原因与性别、年龄、病理类型、术前门静脉压的高低均无明显相关。从复发出血的时间来看亦无明显规律性。但这些再出血的病例均为1990年前实行脾肾静脉分流加冠状静脉结扎者，自从将冠状静脉结扎改为贲门周围血管离断术以后，10例无1例术后复发出血。根据这一事实我们认为术后复发出血可能与断流不彻底有关。近来有许多有关成人门静脉高压术后复发出血与门静脉高压胃粘膜病变有关的报道［3，4］。对术后复发出血的病例，特别是反复出血者应采取积极的态度。在应用食管贲门胃底切除的基础上［5］，我们已实行该手术9例(包括本组2例及其它手术后再出血7例)，均取得术后不再出血的效果，最长观察时间已达12年。
3.确保脾肾静脉分流吻合口通畅：脾肾静脉分流术属周边分流，肝性脑病发生少为其优点。很多学者强调小儿脾静脉口径小，吻合不易成功且术后易发生栓塞。因此，主张待小儿年龄达10岁以上，脾静脉直径在1 cm以上时才考虑作脾肾静脉分流术。针对这一情况，我们改进了脾肾静脉分流操作技术，使年龄5岁脾静脉口径仅5 mm者也成功的完成脾肾静脉分流术。采取的措施是对脾静脉口径在12 mm以下者利用脾静脉分叉扩大脾静脉口径，共14例。平均较原脾静脉口径扩大了4.88 mm(59%)。使吻合口的口径平均达9.57 mm。其次是将肾静脉前壁纵行切口改为椭圆形切口，吻合后使原来的狭长类似瓣膜样的吻合口变为筒状口，不阻碍血流，减少栓塞形成的机会，保证吻合口通畅。本组术后随访有5例行彩色B超检查，均证实吻合口通畅。参考文献1，李振东.对小儿脾肾静脉分流术操作几点改进意见.中华外科杂志，1978，16：310-311.2，王维民,黄延庭.门静脉高压症手术适应证.中国实用外科杂志，1997，17：454-455.3，Editor ALS.Portal hypertensive gastropathy.Lancet,1991,338:1045-1046.4，许瑞云,凌云彪,邱万春,等.断流与分流术对门静脉高压性胃病的不同影响.中国实用外科杂志，1997，17：469-470.5，李振东，林文举，张道荣，等.食管贲门胃底切除治疗小儿门静脉高压症术后再出血.中华小儿外科杂志，1991，12：140-141. 李振东 赵莉 于增文 仲智勇中华外科杂志 2000 Vol.38 No.8, 百拇医药
1.一般资料：本组22例中男13例，女9例。年龄5～14岁，平均9.5岁。15例有呕血、便血，7例有严重的食管及胃底静脉曲张。5例有腹水，肝功能属Child A级者14例、B级7例、C级1例(术前达B级)。经手术探查、B超检查、脾门静脉造影、肝活检等确定肝硬化为肝内型者16例、肝前型者6例。
2.手法方法：全麻。做左肋缘下“7”字切口。开腹后先测自由门静脉压。按我们改进的脾肾静脉分流操作［1］常规切脾。但应保留脾静脉分叉。在脾静脉充盈状态下游离脾静脉3～4 cm。吻合前剪开脾静脉分叉以扩大脾静脉口径。肾静脉游离后在其前壁作椭圆形切口，保留其后壁的血管壁瓣，便于吻合且防止后壁漏血肾静脉切口的口径与脾静脉口径相称，然后进行脾肾静脉吻合。1990年前加行冠状静脉结扎；1990年以后改用裘氏的贲门周围血管离断术。最后将大网膜悬垂部自中央劈开，其左半部置于脾肾韧带腹膜后。手术结束前再测门静脉压。本组中脾静脉口径最小者5～16 mm,平均9.79 mm。对口径小于12 mm的14例均保留脾静脉分叉扩大口径的办法，其原口径平均8.28 mm,扩大后口径平均13.14 mm。较原口径扩大4.85 mm(59%)。脾肾静脉吻合后口径平均9.57 mm。术前门静脉压平均为31.35 mm Hg,术后平均为23.98 mm Hg，术后较术前下降7.37 mm Hg(P＜0.01)。
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3.结果：本组无手术死亡病例。1例术后拒治出院。2例术后有便血，1例有少量腹水，均痊愈出院。全部病例均定期随访，以最后1次随访计算随访时间及结果。21例(95.5%)获访。随访时间最长19年、最短0.5年，平均9.58年，用直接法计算生存率。6例有不同程度的再出血，2例死亡，2例仅有1～2次便血，2例因多次出血又分别行胃横断及食管贲门胃底切除术，术后未再出血。术后无肝性脑病发生。随访生存的病例除1例肝豆状核变性，精神、神经症状加重外，均能参加正常学习及工作。有3例已结婚，1例生育。讨论
1.防治食管静脉曲张破裂出血应“疏、堵”兼施：门静脉高压症的病理生理特点是门静脉压力增高，且同时伴有高血流量即高动力循环状态。门体静脉间自发性分流是门静脉高压症形成后机体的代偿机制。因脾胃区阻力产生的部位较近，侧支形成较早且较严重，而出现食管下端和胃底静脉曲张。有资料表明食管静脉曲张患者将有25%～40%发生破裂出血,且多发生于静脉曲张出现后1年之内［2］。很多学者认为随着出血次数的增加患者病死率不断上升。因此，防治出血是治疗的重点和难点。采用手术方法防治出血主要分为断流术和分流术，即前者为“堵”，后者为“疏”。实践证明2种方法各有优缺点及其适应证，不能相互替代而可以相互补充。联合手术即遵循“疏、堵”相结合的原则。切脾可以解除脾亢及减少门静脉血流；脾肾静脉分流起到减低门静脉压的作用；冠状静脉及其分支的结扎可以截断门、奇静脉间的通路，减少食管静脉曲张的血流和血量；大网膜腹膜后固定可与腹膜后形成多数细小侧支，亦可起到分流门静脉胃脾区血流的作用。从本组手术治疗结果来看，无手术死亡病例，说明患儿多能耐受联合手术。门静脉压平均下降7.37 mm Hg。平均随访9.58年有6例再发出血，其中2例死亡。术后无肝性脑病发生。术后＜3、～5、～10、～15、＞15年生存率分别为95.2%、100%、93.8%、100%、100%。生存的病例生活质量较好。
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2.重视术后复发出血：本组有6例患儿术后复发出血，占随访总数的28.6%。分析再出血的原因与性别、年龄、病理类型、术前门静脉压的高低均无明显相关。从复发出血的时间来看亦无明显规律性。但这些再出血的病例均为1990年前实行脾肾静脉分流加冠状静脉结扎者，自从将冠状静脉结扎改为贲门周围血管离断术以后，10例无1例术后复发出血。根据这一事实我们认为术后复发出血可能与断流不彻底有关。近来有许多有关成人门静脉高压术后复发出血与门静脉高压胃粘膜病变有关的报道［3，4］。对术后复发出血的病例，特别是反复出血者应采取积极的态度。在应用食管贲门胃底切除的基础上［5］，我们已实行该手术9例(包括本组2例及其它手术后再出血7例)，均取得术后不再出血的效果，最长观察时间已达12年。
3.确保脾肾静脉分流吻合口通畅：脾肾静脉分流术属周边分流，肝性脑病发生少为其优点。很多学者强调小儿脾静脉口径小，吻合不易成功且术后易发生栓塞。因此，主张待小儿年龄达10岁以上，脾静脉直径在1 cm以上时才考虑作脾肾静脉分流术。针对这一情况，我们改进了脾肾静脉分流操作技术，使年龄5岁脾静脉口径仅5 mm者也成功的完成脾肾静脉分流术。采取的措施是对脾静脉口径在12 mm以下者利用脾静脉分叉扩大脾静脉口径，共14例。平均较原脾静脉口径扩大了4.88 mm(59%)。使吻合口的口径平均达9.57 mm。其次是将肾静脉前壁纵行切口改为椭圆形切口，吻合后使原来的狭长类似瓣膜样的吻合口变为筒状口，不阻碍血流，减少栓塞形成的机会，保证吻合口通畅。本组术后随访有5例行彩色B超检查，均证实吻合口通畅。参考文献1，李振东.对小儿脾肾静脉分流术操作几点改进意见.中华外科杂志，1978，16：310-311.2，王维民,黄延庭.门静脉高压症手术适应证.中国实用外科杂志，1997，17：454-455.3，Editor ALS.Portal hypertensive gastropathy.Lancet,1991,338:1045-1046.4，许瑞云,凌云彪,邱万春,等.断流与分流术对门静脉高压性胃病的不同影响.中国实用外科杂志，1997，17：469-470.5，李振东，林文举，张道荣，等.食管贲门胃底切除治疗小儿门静脉高压症术后再出血.中华小儿外科杂志，1991，12：140-141. 李振东 赵莉 于增文 仲智勇中华外科杂志 2000 Vol.38 No.8, 百拇医药