外科糖尿病病人术后胰岛素给药途径的研究
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外科病人由于疾病、创伤或手术等可引起进食不足以及代谢改变，继而出现营养不良，降低了机体的抵抗力，影响康复过程。完全胃肠道外营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)是从静脉供给病人所需的全部营养要素，使病人在不进食的情况下仍可有足够的营养成份使创口愈合，促进康复。高能营养摄入的同时也给糖尿病病人输液带来了一定问题。
在血糖控制方面，为寻找临床上有效、稳定、安全、可调的胰岛素最佳给药途径，我们受胰岛素泵连续皮下输注(简称CSII)的启发，于1998年12月始，采用微量注射泵将小剂量普通中性胰岛素溶于生理盐水中持续静脉给药与皮下给药，并与胰岛素直接加入3L输液袋(下称3L袋)中持续静脉滴入3种方法进行对比研究。
摘要：
为探讨普外科糖尿病病人术后胃肠外营养期间胰岛素最佳给药途径，选择15例病人，采用自身对照的方法，每例分别用3L袋经静脉、微量泵经静脉、微量泵经皮下3种方法，输入固定液体，进行用药前、用药后1/2、1、2、3、4h内血糖间差异显著性检验和差异的两两比较，发现微量泵经静脉组用药比静脉3L袋组和皮下组用药术后血糖更趋于平稳。提示微量泵经静脉为外科糖尿病病人术后胰岛素最佳给药途径。
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讨论：
1.胰岛素的降血糖作用
在高能营养摄入中，最佳的碳水化合物为葡萄糖，但近年来研究表明，［1］当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，在临床上起到相反作用。且手术后机体应激反应造成肾上腺功能亢进，糖代谢分泌增加，血糖升高，作为代谢底物的乳酸增高和乳酸盐量增高，形成酸性环境，不利于创口愈合。尤其对于合并糖尿病的病人来说，内因性胰岛素分泌机能降低，不能分泌足够胰岛素。这些都需要用胰岛素补充疗法防止血糖过高。胰岛素的用量与葡萄糖之比为1：4～6，以促进机体对葡萄糖的利用。
2.给药途径以静脉Ⅱ组最佳，皮下组次之，静脉Ⅰ组最差
2.1 研究表明，用药后1h静脉Ⅱ组与静脉Ⅰ组血糖水平比用药前分别降低了27%和31%，而皮下组则上升了12%。这主要是由于给药方法不同导致胰岛素的吸收速度及其局部降解速度不同而引起的。其机理主要是由于皮下给药需经过皮下胰岛素阻抗的屏障作用，然后进入血液循环，因而导致胰岛素的吸收缓慢。且有研究表明，在皮下注射部位可发生胰岛素的局部降解。因此，血流速度越慢，胰岛素的吸收也越慢，而局部降解也就越多。［2］至用药后2h，皮下组血糖水平才接近静脉组水平。因此，对空腹血糖较高，胰岛素用量较大的糖尿病病人应采用静脉给药以尽快降低TPN后高血糖水平。
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2.2 本研究分析表明，静脉Ⅱ组用药各时间内血糖水平均比用药前降低，而静脉Ⅰ组虽然用胰岛素后1h内病人血糖可下降，胰岛素作用达高峰，但由于3L袋塑料与普通中性胰岛素之间粘附作用影响疗效，［3］1h后胰岛素作用逐渐减弱，血糖逐渐升高。用药后4h血糖水平与用药后1/2h已无显著差异(P>0.05)，明显高于静脉Ⅱ组与皮下组水平，且呈上升趋势。
3.改进给药途径的意义
3.1 目前，临床上所采用的胰岛素混入3L袋中持续静脉滴注疗法，不仅由于电荷吸附作用影响疗效，而且不利于病人血糖随着胰岛素生理需要量的变化等因素进行调整。血糖过高造成机体酮症酸中毒、非酮症性高渗性糖尿病昏迷，血糖过低又会引起低血糖休克等并发症，使胰岛素的应用具有一定的经验性、盲目性，可能影响手术的疗效或由于并发症而造成死亡率升高。
3.2 为兼顾胰岛素用药的生物利用度和糖尿病人的适应性，人们探索和研究了经口给药、鼻部给药、直肠给药、眼部给药及注射给药等多种给药途径，但这些方法都在某些方面存在缺陷。术后病人多需禁食，无法经口给药；粘膜给药由于胰岛素的吸收促进剂直接与粘膜接触从而对粘膜产生刺激作用；反复多次皮下注射给药还能产生肥大性脂肪营养不良和皮下脂肪萎缩而造成皮肤表面凹陷。现又有CSII给药的新途径，但造价高并需具备一定的操作技术，且糖尿病病人患严重低血糖的可高达20%，输液部位感染的达15%，患酮中毒者达10%，因此此种给药途径受到限制。［4］
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3.3 近年来，微量泵药物输注已广泛应用于临床，并深受医护人员及病人的欢迎，我们采用小剂量胰岛素经微量泵持续静脉给药方法，实践证明此法吸收快，用药后1/2h到1h即能达到较高血药浓度，很快降低糖尿病病人高血糖。因持续给药且由静脉留置针三通管处输入，与另外两种给药方法相比，其有效浓度能控制病人血糖持续稳定在正常范围内，便于调节。且全身吸收率高、经济、给药简便，还可避免局部不良反应，病人痛苦小，易于接受，是一种可取的给药途径。
参考文献
［1］Marino PL.The Icu Book.London:Lea and Febiger.1991,519.［2］Koivisto VA,Felig P.Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated with varying insulin injection sites in diabetic patients.Ann Intern Med,1980,92(1):59.［3］苗志敏.胰岛素治疗的副作用和影响疗效的因素分析.山东医药，1995，35(12)：41-42.［4］刘旭.胰岛素的给药途径.中国医药学杂志，1989，9(12)：547-548.
周峥 刘安琴 冯敏中华护理杂志 2000 Vol.35 No.8 P.456-458, 百拇医药
在血糖控制方面，为寻找临床上有效、稳定、安全、可调的胰岛素最佳给药途径，我们受胰岛素泵连续皮下输注(简称CSII)的启发，于1998年12月始，采用微量注射泵将小剂量普通中性胰岛素溶于生理盐水中持续静脉给药与皮下给药，并与胰岛素直接加入3L输液袋(下称3L袋)中持续静脉滴入3种方法进行对比研究。
摘要：
为探讨普外科糖尿病病人术后胃肠外营养期间胰岛素最佳给药途径，选择15例病人，采用自身对照的方法，每例分别用3L袋经静脉、微量泵经静脉、微量泵经皮下3种方法，输入固定液体，进行用药前、用药后1/2、1、2、3、4h内血糖间差异显著性检验和差异的两两比较，发现微量泵经静脉组用药比静脉3L袋组和皮下组用药术后血糖更趋于平稳。提示微量泵经静脉为外科糖尿病病人术后胰岛素最佳给药途径。
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讨论：
1.胰岛素的降血糖作用
在高能营养摄入中，最佳的碳水化合物为葡萄糖，但近年来研究表明，［1］当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，在临床上起到相反作用。且手术后机体应激反应造成肾上腺功能亢进，糖代谢分泌增加，血糖升高，作为代谢底物的乳酸增高和乳酸盐量增高，形成酸性环境，不利于创口愈合。尤其对于合并糖尿病的病人来说，内因性胰岛素分泌机能降低，不能分泌足够胰岛素。这些都需要用胰岛素补充疗法防止血糖过高。胰岛素的用量与葡萄糖之比为1：4～6，以促进机体对葡萄糖的利用。
2.给药途径以静脉Ⅱ组最佳，皮下组次之，静脉Ⅰ组最差
2.1 研究表明，用药后1h静脉Ⅱ组与静脉Ⅰ组血糖水平比用药前分别降低了27%和31%，而皮下组则上升了12%。这主要是由于给药方法不同导致胰岛素的吸收速度及其局部降解速度不同而引起的。其机理主要是由于皮下给药需经过皮下胰岛素阻抗的屏障作用，然后进入血液循环，因而导致胰岛素的吸收缓慢。且有研究表明，在皮下注射部位可发生胰岛素的局部降解。因此，血流速度越慢，胰岛素的吸收也越慢，而局部降解也就越多。［2］至用药后2h，皮下组血糖水平才接近静脉组水平。因此，对空腹血糖较高，胰岛素用量较大的糖尿病病人应采用静脉给药以尽快降低TPN后高血糖水平。
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2.2 本研究分析表明，静脉Ⅱ组用药各时间内血糖水平均比用药前降低，而静脉Ⅰ组虽然用胰岛素后1h内病人血糖可下降，胰岛素作用达高峰，但由于3L袋塑料与普通中性胰岛素之间粘附作用影响疗效，［3］1h后胰岛素作用逐渐减弱，血糖逐渐升高。用药后4h血糖水平与用药后1/2h已无显著差异(P>0.05)，明显高于静脉Ⅱ组与皮下组水平，且呈上升趋势。
3.改进给药途径的意义
3.1 目前，临床上所采用的胰岛素混入3L袋中持续静脉滴注疗法，不仅由于电荷吸附作用影响疗效，而且不利于病人血糖随着胰岛素生理需要量的变化等因素进行调整。血糖过高造成机体酮症酸中毒、非酮症性高渗性糖尿病昏迷，血糖过低又会引起低血糖休克等并发症，使胰岛素的应用具有一定的经验性、盲目性，可能影响手术的疗效或由于并发症而造成死亡率升高。
3.2 为兼顾胰岛素用药的生物利用度和糖尿病人的适应性，人们探索和研究了经口给药、鼻部给药、直肠给药、眼部给药及注射给药等多种给药途径，但这些方法都在某些方面存在缺陷。术后病人多需禁食，无法经口给药；粘膜给药由于胰岛素的吸收促进剂直接与粘膜接触从而对粘膜产生刺激作用；反复多次皮下注射给药还能产生肥大性脂肪营养不良和皮下脂肪萎缩而造成皮肤表面凹陷。现又有CSII给药的新途径，但造价高并需具备一定的操作技术，且糖尿病病人患严重低血糖的可高达20%，输液部位感染的达15%，患酮中毒者达10%，因此此种给药途径受到限制。［4］
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3.3 近年来，微量泵药物输注已广泛应用于临床，并深受医护人员及病人的欢迎，我们采用小剂量胰岛素经微量泵持续静脉给药方法，实践证明此法吸收快，用药后1/2h到1h即能达到较高血药浓度，很快降低糖尿病病人高血糖。因持续给药且由静脉留置针三通管处输入，与另外两种给药方法相比，其有效浓度能控制病人血糖持续稳定在正常范围内，便于调节。且全身吸收率高、经济、给药简便，还可避免局部不良反应，病人痛苦小，易于接受，是一种可取的给药途径。
参考文献
［1］Marino PL.The Icu Book.London:Lea and Febiger.1991,519.［2］Koivisto VA,Felig P.Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated with varying insulin injection sites in diabetic patients.Ann Intern Med,1980,92(1):59.［3］苗志敏.胰岛素治疗的副作用和影响疗效的因素分析.山东医药，1995，35(12)：41-42.［4］刘旭.胰岛素的给药途径.中国医药学杂志，1989，9(12)：547-548.
周峥 刘安琴 冯敏中华护理杂志 2000 Vol.35 No.8 P.456-458, 百拇医药