结核性脑膜炎
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伽玛医生
结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis，结脑)是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。可继发于粟粒性结核及其他器官的结核病灶。
病因及危险因素
目前半数以上患者为成人，其余为儿童，结核杆菌的播散有以下数种途径：①儿童大多于继发于粟粒性结核，经血行播散而来；②婴幼儿结核性脑膜炎往往来源于原发综合征，尤其是纵隔淋巴结的干酪样坏死破溃到血管，细菌大量侵入血循环，导致本病；③少数患者可由脑内结核瘤、结核性中耳炎或脊椎结核盲接蔓延引起。④除原发综合征外，肺部、泌尿生殖系、消化道等结核常是成人的原发病灶。
结核菌到达蛛网膜下腔，在人体过敏性增高的情况下，引起变态反应性炎症，感染波及软脑膜、蛛网膜，形成结核结节，病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出，后者多集中于脑底部，分布在Willis动脉环、脚间池、视交叉及环池等处。渗出物可压迫和损害视交叉、动眼神经和面神经等，导致视力减退、全盲及其他相应的颅神经症状。炎症累及下丘脑，可引起植物神经功能紊乱。渗出物阻塞环池则引起脑积水。病程后期由于炎性粘连，使蛛网膜结及浅表血管间隙回收脑脊液的能力减弱，导致非阻塞性脑积水。脑内动脉亦常受累，导致结核性动脉内膜炎，使脑实质发生梗塞及软化，引起偏瘫等。脑实质受损严重者则导致结核性脑膜脑炎。
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症状表现
起病徐缓，开始可有低热、盗汗、精神不振、全身无力、纳差、恶心、呕吐、便秘、易激动等，继而头痛加剧，并有喷射性呕吐、颈项强直等颅内高压症状和脑膜刺激征。部分病人出现意识障碍，如嗜睡、谵妄、昏迷等，常伴惊厥、角弓反张、反射消失及大小便失禁等。颅神经受累则引起睑下垂、斜视、复视、瞳孔不等大、面神经麻痹等。脑内动脉闭塞者则可导致偏瘫。出现呼吸衰竭者病死率极高。
诊断
结核性脑膜炎的诊断要点有：密切的结核接触史；可有肺部、泌尿生殖系、肠道等的结核病灶；发病缓慢，具结核毒血症状，伴颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状体征，脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现。
[实验室检查]
(一)血象 血红细胞一般无变化，白细胞在发病初期可中度增加，伴中性粒细胞增加。血沉增快。
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(二)结素试验 早期即呈阳性；约半数免疫力低下及严重病例可呈阴性反应。
(三)脑脊液检查 可出现以下变化：①压力增高，外观清晰或呈毛玻璃样，放置数小时后可因纤维蛋白增多而出现纤维薄膜。②细胞数100～500/mm3，60%～95%的病例以淋巴细胞占多数，但于疾病早期，约4%～17%的患者可以中性粒细胞为主。③蛋白质含量80～500mg/dl，多数病例100～200mg/dl；56%～88%患者的糖含量减至40mg/dl以下，65%～95%病人的氯化物低于700mg/dl。
另以5ml脑脊液3000转/分钟离心30分钟，沉渣涂片作抗酸染色找结核杆菌；脑脊液作培养及动物接种等则可增加病原诊断的机会。
(四)多聚酶链反应(PCR) 已广泛用于结核病的诊断，敏感性高，可检出相当于1～20个结核杆菌，一般一天可以出结果。
, http://www.100md.com (五)影像学诊断 胸部X线检查发现肺结核等，有助于诊断。以CT检查，结脑早期，脑底脑膜密度为轻度增高，予以特别注意时，可检出早期病例，检出率21%～81%不等。结脑时的脑积水发生率为76%至87%，均可藉CT及MRI诊断。颅内压增高时，脑室周围可见透亮区。CT还可发现结脑的脑梗死，表现为低密度区。
(六)眼底检查 可发现脉络膜血管附近有圆形或椭圆形苍白色外绕黄圈的结核结节。
治疗方法
可采用以下的方案治疗。异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素与乙胺丁醇等可供选用。INH易透入脑脊液，是治疗的主要药物。儿童采用每日20～30mg/kg，症状好转后可改为每日10mg/kg，疗程1.5～2年。中国人的INH代谢属快代谢型，为保持脑脊液中的有效抗菌浓度，应提高用药量，故重症患者可采用1200mg/d，一般病人采用600mg/d，同时加用维生素B6。3月后，异烟肼改为900mg/d，半年后改为600mg/d，一年后改为300mg/d维持。
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吡嗪酰胺对代谢活性高的细胞外菌及活性低的胞内菌均有作用，且该药在脑脊液中的浓度高，近年认为是治疗结脑的主要药物，剂量为2g/d，每天一次，二月后改为隔日一次，每次2g，或每周二次，每次3g。
乙胺丁醇于脑膜有炎症时，可透过15～40%，成人剂量为750～1000mg/d，小儿为20～25mg/(kg·d)，顿服或分两次服用。
链霉素总量为90g，初为1g/d，每日一次，以后改为隔日一次或每周二次，达到总量即停药。若因副反应而无法达到总量者，可提前停药。
治疗可采用三联或四联，如异烟肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，或上述三联加链霉素。由于结脑使用大剂量异烟肼，故合用利福平对肝脏损害的发生率很高。目前已少用上述二药的联合，此方与肺结核的治疗方案略异。若症状和脑脊液改善不著者，或病情反有恶化者可考虑应用，每日或隔日鞘内注射INH25mg(儿童)或50mg(成人)。
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早期应用肾上腺皮质激素甚为必要，强的松每日40mg(成人)，待症状及脑脊液检查开始好转后，则逐渐减量直至停用。亦可采用地塞米松每日5mg静脉滴注(成人)。有椎管阻塞者，亦可鞘内注射，每次地塞米松1～2mg或氢化可的松琥珀酸钠34～68mg，隔日1次，好转后每周1次。
对症治疗主要是降低颅内压，控制癫痫发作。蛛网膜粘连所致脑积水，可以脑脊液分流术治疗。
[预后] 取决于人体的反应性、疾病的严重程度、结核菌的药物敏感性，以及治疗早晚和是否彻底。婴儿和40岁以上患者的预后较差，3岁以下患儿的病死率达18%～55%。有神志改变如谵妄、昏迷者的病死率达30%以上。治疗宜彻底，治疗1～11/2年者有6.6%复发，不足1年者复发率高达25%。, http://www.100md.com
病因及危险因素
目前半数以上患者为成人，其余为儿童，结核杆菌的播散有以下数种途径：①儿童大多于继发于粟粒性结核，经血行播散而来；②婴幼儿结核性脑膜炎往往来源于原发综合征，尤其是纵隔淋巴结的干酪样坏死破溃到血管，细菌大量侵入血循环，导致本病；③少数患者可由脑内结核瘤、结核性中耳炎或脊椎结核盲接蔓延引起。④除原发综合征外，肺部、泌尿生殖系、消化道等结核常是成人的原发病灶。
结核菌到达蛛网膜下腔，在人体过敏性增高的情况下，引起变态反应性炎症，感染波及软脑膜、蛛网膜，形成结核结节，病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出，后者多集中于脑底部，分布在Willis动脉环、脚间池、视交叉及环池等处。渗出物可压迫和损害视交叉、动眼神经和面神经等，导致视力减退、全盲及其他相应的颅神经症状。炎症累及下丘脑，可引起植物神经功能紊乱。渗出物阻塞环池则引起脑积水。病程后期由于炎性粘连，使蛛网膜结及浅表血管间隙回收脑脊液的能力减弱，导致非阻塞性脑积水。脑内动脉亦常受累，导致结核性动脉内膜炎，使脑实质发生梗塞及软化，引起偏瘫等。脑实质受损严重者则导致结核性脑膜脑炎。
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症状表现
起病徐缓，开始可有低热、盗汗、精神不振、全身无力、纳差、恶心、呕吐、便秘、易激动等，继而头痛加剧，并有喷射性呕吐、颈项强直等颅内高压症状和脑膜刺激征。部分病人出现意识障碍，如嗜睡、谵妄、昏迷等，常伴惊厥、角弓反张、反射消失及大小便失禁等。颅神经受累则引起睑下垂、斜视、复视、瞳孔不等大、面神经麻痹等。脑内动脉闭塞者则可导致偏瘫。出现呼吸衰竭者病死率极高。
诊断
结核性脑膜炎的诊断要点有：密切的结核接触史；可有肺部、泌尿生殖系、肠道等的结核病灶；发病缓慢，具结核毒血症状，伴颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状体征，脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现。
[实验室检查]
(一)血象 血红细胞一般无变化，白细胞在发病初期可中度增加，伴中性粒细胞增加。血沉增快。
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(二)结素试验 早期即呈阳性；约半数免疫力低下及严重病例可呈阴性反应。
(三)脑脊液检查 可出现以下变化：①压力增高，外观清晰或呈毛玻璃样，放置数小时后可因纤维蛋白增多而出现纤维薄膜。②细胞数100～500/mm3，60%～95%的病例以淋巴细胞占多数，但于疾病早期，约4%～17%的患者可以中性粒细胞为主。③蛋白质含量80～500mg/dl，多数病例100～200mg/dl；56%～88%患者的糖含量减至40mg/dl以下，65%～95%病人的氯化物低于700mg/dl。
另以5ml脑脊液3000转/分钟离心30分钟，沉渣涂片作抗酸染色找结核杆菌；脑脊液作培养及动物接种等则可增加病原诊断的机会。
(四)多聚酶链反应(PCR) 已广泛用于结核病的诊断，敏感性高，可检出相当于1～20个结核杆菌，一般一天可以出结果。
, http://www.100md.com (五)影像学诊断 胸部X线检查发现肺结核等，有助于诊断。以CT检查，结脑早期，脑底脑膜密度为轻度增高，予以特别注意时，可检出早期病例，检出率21%～81%不等。结脑时的脑积水发生率为76%至87%，均可藉CT及MRI诊断。颅内压增高时，脑室周围可见透亮区。CT还可发现结脑的脑梗死，表现为低密度区。
(六)眼底检查 可发现脉络膜血管附近有圆形或椭圆形苍白色外绕黄圈的结核结节。
治疗方法
可采用以下的方案治疗。异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素与乙胺丁醇等可供选用。INH易透入脑脊液，是治疗的主要药物。儿童采用每日20～30mg/kg，症状好转后可改为每日10mg/kg，疗程1.5～2年。中国人的INH代谢属快代谢型，为保持脑脊液中的有效抗菌浓度，应提高用药量，故重症患者可采用1200mg/d，一般病人采用600mg/d，同时加用维生素B6。3月后，异烟肼改为900mg/d，半年后改为600mg/d，一年后改为300mg/d维持。
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吡嗪酰胺对代谢活性高的细胞外菌及活性低的胞内菌均有作用，且该药在脑脊液中的浓度高，近年认为是治疗结脑的主要药物，剂量为2g/d，每天一次，二月后改为隔日一次，每次2g，或每周二次，每次3g。
乙胺丁醇于脑膜有炎症时，可透过15～40%，成人剂量为750～1000mg/d，小儿为20～25mg/(kg·d)，顿服或分两次服用。
链霉素总量为90g，初为1g/d，每日一次，以后改为隔日一次或每周二次，达到总量即停药。若因副反应而无法达到总量者，可提前停药。
治疗可采用三联或四联，如异烟肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，或上述三联加链霉素。由于结脑使用大剂量异烟肼，故合用利福平对肝脏损害的发生率很高。目前已少用上述二药的联合，此方与肺结核的治疗方案略异。若症状和脑脊液改善不著者，或病情反有恶化者可考虑应用，每日或隔日鞘内注射INH25mg(儿童)或50mg(成人)。
, http://www.100md.com
早期应用肾上腺皮质激素甚为必要，强的松每日40mg(成人)，待症状及脑脊液检查开始好转后，则逐渐减量直至停用。亦可采用地塞米松每日5mg静脉滴注(成人)。有椎管阻塞者，亦可鞘内注射，每次地塞米松1～2mg或氢化可的松琥珀酸钠34～68mg，隔日1次，好转后每周1次。
对症治疗主要是降低颅内压，控制癫痫发作。蛛网膜粘连所致脑积水，可以脑脊液分流术治疗。
[预后] 取决于人体的反应性、疾病的严重程度、结核菌的药物敏感性，以及治疗早晚和是否彻底。婴儿和40岁以上患者的预后较差，3岁以下患儿的病死率达18%～55%。有神志改变如谵妄、昏迷者的病死率达30%以上。治疗宜彻底，治疗1～11/2年者有6.6%复发，不足1年者复发率高达25%。, http://www.100md.com