结核性渗出性胸膜炎
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伽玛医生
渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核处于变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的过敏反应高，但也可发生在结核病的任何阶段。
症状表现
一般常急性发病，但也可缓发。有结核毒性症状，中、高度的发热，可持续数日至数周之久。有时有畏寒、出汗、虚弱、全身不适、脉搏中度增速等。初起胸液不多，故胸痛明显。待胸液增多，将壁层与脏层胸膜分开，胸痛即消失。大量胸液压迫肺脏和心、血管，呼吸面积及心搏出量减低，患者可出现气急。积液愈多，发生愈快，症状也愈剧。急性大量积液渗出时，可有端坐呼吸，并有紫绀。如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。胸液刺激胸膜还可引起反射性干咳。
[实验室检查]
胸液一般草黄色，透明，但亦可为淡红或深褐色的血性，含大量纤维蛋白，放置后形成胶冻样凝块。比重1.018以上，蛋白定量2.5%～3g%以上。镜检有核细胞100～10000/mm3，大多为淋巴细胞。胸液离心沉淀后作涂片检查结核菌的阳性率不高，有时结核菌培养可获阳性结果，阳性率约30%。近年来胸液测定pH值，结核性胸液多低于7.30。腺营酸脱氨酶测定其活性值明显高于其他原因所致的胸腔积液。溶菌酶测定其值明显升高，若溶菌酶＞80μg/ml，胸液/血浆溶菌酶比值＞1.0，多为结核性胸膜炎。这些测定有助于诊断。其他检查如血白细胞计数多正常或略高，红细胞沉降率常加速，结核菌素试验多呈阳性反应。
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诊断
根据病史及临床表现，一般可作出诊断。X线胸部检查除证实积液阴影及协助定位外，尚可了解肺、纵隔和心脏病变，对决定胸膜炎病因和性质有很大帮助。胸腔穿刺抽液作常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施。
渗出性胸膜炎与细菌性、癌性胸膜炎的鉴别最为重要，也较复杂。
细菌性疾病肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纤维蛋白渗出，约10%可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。急性起病，有肺炎的临床经过。胸液多发生于肺炎同侧，可发生在肺炎的同时或在其消散后。肺炎经治疗后发热持续不退或体温下降复又上升，伴有咳嗽、咳脓痰，胸痛，气促，白细胞计数明显升高，提示肺炎继发胸腔感染。胸液白细胞数5，000～10，000/mm3，中性粒细胞90%以上，胸液涂片或培养有致病菌生长，可确诊。
肿瘤性疾病癌肿侵犯胸膜引起者，胸液的性质大多是血性的，红细胞常超过10万/mm3，葡萄糖浓度很少低于60mg/dl。pH值＞7.40以上，乳酸脱氢酶＞500u/dl，癌胚抗原值超过10～12ng/ml或胸水与血浆癌胚抗原之比＞1，染色体检查可发现非二倍体细胞及明显的染色体异常，均可提示恶性胸腔积液。胸膜间皮瘤胸液透明质酸的浓度常超过0.8mg/ml。恶性肿瘤引起胸液常大量，且增长迅速。支气管肺癌(腺癌)常易引起同侧胸腔积液，有时尽量抽出胸液后即行X线检查，可发现胸部原发病变。淋巴瘤和转移性胸腔积液常系双侧，常伴双侧肺门淋巴结肿大。从渗液离心沉淀涂片可找到病理细胞，为诊断癌性胸腔积液最常用和特异性最强的方法。胸膜活检和胸腔镜检查有时也能获得病理证实。
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治疗方法
若肺部有结核病变，则结核性的诊断可明确。病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的，应按活动性结核病进行治疗。结核性渗出性胸膜炎的治疗原则为抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液。
(一)抗结核药物治疗 见结核病.
(二)胸腔穿刺抽液 胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，且可解除肺及心、血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能遭受损害。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，且能使被压迫的肺脏迅速扩张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过1000ml，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生肺水肿及循环障碍。在一般情况下，胸腔内不必注入药物。
(三)糖皮质激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退，胸液迅速吸收，且后遗胸膜粘连、增厚的机会也减少。但也可发生一些副作用，尚可引起结核播散。因此，应慎重并严格掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素。通常用泼尼松15～30mg/d，分3次口服；或泼尼松龙20mg/d，分4次口服。关于停用激素的时间问题，一般都主张待体温正常、全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现停用激素的反跳现象。一般疗程约4～6周。也可于每次抽液后胸腔内注入氢化可的松25mg或地塞米松5mg。若已口服激素，则胸腔内不必再注入。, http://www.100md.com
症状表现
一般常急性发病，但也可缓发。有结核毒性症状，中、高度的发热，可持续数日至数周之久。有时有畏寒、出汗、虚弱、全身不适、脉搏中度增速等。初起胸液不多，故胸痛明显。待胸液增多，将壁层与脏层胸膜分开，胸痛即消失。大量胸液压迫肺脏和心、血管，呼吸面积及心搏出量减低，患者可出现气急。积液愈多，发生愈快，症状也愈剧。急性大量积液渗出时，可有端坐呼吸，并有紫绀。如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。胸液刺激胸膜还可引起反射性干咳。
[实验室检查]
胸液一般草黄色，透明，但亦可为淡红或深褐色的血性，含大量纤维蛋白，放置后形成胶冻样凝块。比重1.018以上，蛋白定量2.5%～3g%以上。镜检有核细胞100～10000/mm3，大多为淋巴细胞。胸液离心沉淀后作涂片检查结核菌的阳性率不高，有时结核菌培养可获阳性结果，阳性率约30%。近年来胸液测定pH值，结核性胸液多低于7.30。腺营酸脱氨酶测定其活性值明显高于其他原因所致的胸腔积液。溶菌酶测定其值明显升高，若溶菌酶＞80μg/ml，胸液/血浆溶菌酶比值＞1.0，多为结核性胸膜炎。这些测定有助于诊断。其他检查如血白细胞计数多正常或略高，红细胞沉降率常加速，结核菌素试验多呈阳性反应。
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诊断
根据病史及临床表现，一般可作出诊断。X线胸部检查除证实积液阴影及协助定位外，尚可了解肺、纵隔和心脏病变，对决定胸膜炎病因和性质有很大帮助。胸腔穿刺抽液作常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施。
渗出性胸膜炎与细菌性、癌性胸膜炎的鉴别最为重要，也较复杂。
细菌性疾病肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纤维蛋白渗出，约10%可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。急性起病，有肺炎的临床经过。胸液多发生于肺炎同侧，可发生在肺炎的同时或在其消散后。肺炎经治疗后发热持续不退或体温下降复又上升，伴有咳嗽、咳脓痰，胸痛，气促，白细胞计数明显升高，提示肺炎继发胸腔感染。胸液白细胞数5，000～10，000/mm3，中性粒细胞90%以上，胸液涂片或培养有致病菌生长，可确诊。
肿瘤性疾病癌肿侵犯胸膜引起者，胸液的性质大多是血性的，红细胞常超过10万/mm3，葡萄糖浓度很少低于60mg/dl。pH值＞7.40以上，乳酸脱氢酶＞500u/dl，癌胚抗原值超过10～12ng/ml或胸水与血浆癌胚抗原之比＞1，染色体检查可发现非二倍体细胞及明显的染色体异常，均可提示恶性胸腔积液。胸膜间皮瘤胸液透明质酸的浓度常超过0.8mg/ml。恶性肿瘤引起胸液常大量，且增长迅速。支气管肺癌(腺癌)常易引起同侧胸腔积液，有时尽量抽出胸液后即行X线检查，可发现胸部原发病变。淋巴瘤和转移性胸腔积液常系双侧，常伴双侧肺门淋巴结肿大。从渗液离心沉淀涂片可找到病理细胞，为诊断癌性胸腔积液最常用和特异性最强的方法。胸膜活检和胸腔镜检查有时也能获得病理证实。
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治疗方法
若肺部有结核病变，则结核性的诊断可明确。病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的，应按活动性结核病进行治疗。结核性渗出性胸膜炎的治疗原则为抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液。
(一)抗结核药物治疗 见结核病.
(二)胸腔穿刺抽液 胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，且可解除肺及心、血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能遭受损害。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，且能使被压迫的肺脏迅速扩张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过1000ml，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生肺水肿及循环障碍。在一般情况下，胸腔内不必注入药物。
(三)糖皮质激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退，胸液迅速吸收，且后遗胸膜粘连、增厚的机会也减少。但也可发生一些副作用，尚可引起结核播散。因此，应慎重并严格掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素。通常用泼尼松15～30mg/d，分3次口服；或泼尼松龙20mg/d，分4次口服。关于停用激素的时间问题，一般都主张待体温正常、全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现停用激素的反跳现象。一般疗程约4～6周。也可于每次抽液后胸腔内注入氢化可的松25mg或地塞米松5mg。若已口服激素，则胸腔内不必再注入。, http://www.100md.com