医生，让证据帮助你
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2001年1月17日
当医生，没有谁不想为患者治好病。可是怎样才能让病人少花钱恢复健康？前不久，在全国第九次内科学大会上，记者欣喜地看到，内科医生们围绕这个话题，开始讨论一个临床医学新概念———循证医学。
循证医学(EvidenceBasedMedicine)概括地说，就是遵循临床证据的医学。它伴随全球医学界探讨解决医疗费过度膨胀的矛盾应运而生。由于它倡导医生的个人经验与遵循科学证据完美结合，疗效评价以病人最终结局为目的，选择的治疗方法更接近安全、有效、经济、效益的原则，受到医生的青睐和推崇，自90年代初在加拿大问世，迅速风靡全球。这个被称为“21世纪临床医学新思维”的循证医学，近几年开始闯入我国医生头脑中，并在北京、上海等大医院里悄然兴起。去年3月，中国循证医学中心(中国Cochrane中心)在华西医科大学附属第一医院正式成立，成为国际Cochrane协作网中第15个成员，目前在亚洲地区是唯一的。
证据改变临床观点“依据最好的证据为病人治病”是循证医学的核心，也是它撞击传统医学，产生强烈震撼力之所在。据介绍，以往临床实践并不是不遵循证据，但重视的是动物实验、机理研究，或没有经过临床证实的假说，而循证医学主张重视临床人体研究证据，以及医生不盲目依从证据的鉴别能力，有针对性地为病人提供利大于害的治疗。
, 百拇医药
1993年，世界第一家系统评价(SystematicReviewSR或Meta分析)的Cochrane协作网成立，至今已“生产”出许多人类共同关心的对健康影响最大的病种的证据，如溶栓治疗降低急性心梗患者的死亡率；他汀类降脂药对冠心病有一级和二级预防作用；血管紧张素转换酶抑制剂对心力衰竭和心肌梗死患者的预后、降低总死亡率以及延缓糖尿病性肾病的发生有重大意义。有的证据则改变以往的临床观点，如心痛定虽能有效快速地降低血压，但大剂量使用，病人有发生心肌梗死的危险，而且剂量越大，危险性增加越明显；对有早产征兆的孕妇采用类固醇激素治疗，可大大降低早产儿死亡率和减少呼吸窘迫综合征发生等等。在发达国家，不仅医生把循证医学的证据作为金标准，连卫生官员都借以制定治疗指南或防御措施。如丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行B超常规检查的规定。英国医务界依据一项为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，每年至少增加1000人死亡的CSR结果，呼吁禁止盲目使用白蛋白。
专家们认为，由于循证医学的临床证据大多是经过多中心、大规模、前瞻性、有对照的、随机化 分组、双盲的研究，对成千上万的病人进行长达3～5年甚至更长追踪观察的结果，这样的证据一旦得出，必然会减少临床诊治的误导或不必要的浪费。
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体现以人为本
以患者接受治疗的最终结局，来判断一种疗法或药物是否有效，是循证医学直接撞击传统医学只见病不见人的又一不同的观点。去年，记者在一家医院门诊见到一位患者，因高血压突发脑溢血，经过医院抢救治疗被治愈了。出院后回到家里却从此不敢出门，不敢见人，时时刻刻担心天会塌下来。后来被诊断为恐惧抑郁症，是中风后留下的后遗症。中国循证医学中心副主任、华西医科大学附属第一医院神经内科刘鸣教授告诉记者，如果用循证医学提供的证据来治疗这位老人，就不大可能出现这样的结局。她说，循证医学特别强调医生在为每一个患者确定治疗方案时，不仅着眼改善患者的症状，重要的是改善患者的最终结局，如死亡、失能、生活质量以及患者的满意程序等等。如治疗中风，目前国际Cochrane协作网已提供了有力证据，那就是建立中风病房，对中风患者开展疾病、心理、功能康复、社会适应能力等为一体的综合治疗。许多发达国家都依此作为治疗中风的指南，中风患者后遗症大大减少。
, 百拇医药 循证医学体现以人为本的另一个特点是直接着眼于临床医学的不确定性，也就是为患者选择利大于害的个体化治疗。记者听到这样一件事，几位医生因给一位患有心房纤颤、高血压和左心室功能中度损害的67岁的老太太用不用抗凝治疗预防脑卒中而引起不小的争论。因为循证医学的证据是：抗凝治疗能够预防中风，长期疗效好，1000位患者至少减少9个病人脑卒中复发，但同时可在短期内引起9人发生脑出血或其它危害。有的医生认为老太太有脑卒中家族史，自身没有出血倾向，应该用抗凝治疗。有的医生认为，这把年龄风险太大。到底用不用呢？由病人来决定。后来老太太同意接受抗凝治疗，实践证明效果很好。协和医科大学乌正赉教授认为，循证医学强调证据，并不完全取代传统医学的评价，完美的形式是可靠的证据和医生经验互相补充。他说，医生面对的一个个患者，就像世界上没有两片完全一样的树叶一样，如果医生不能根据自己的专业知识和经验，对个体化的患者“冒险行医”，会沦为证据的奴隶。相反，没有证据而“冒险行医”，医生的水平会落后，最终对病人不利。
循证医学在我国如何开展
, 百拇医药
可以说，循环医学思想越来越多地为广大医生所接受，特别是华西医科大学一附院，开展循证医学蔚然成风，并且开始和评价医生的医疗水平、晋升职称挂钩。为了普及教育，华西医科大学率先在本科医学生中开设循证医学课程。中国Cochrane中心在成立一年多时间里，先后举办了7期300多人参加的全国性学习班。中国Cochrane中心除参与国际协作网项目外，正在紧张地筹建英、中文临床研究资料库并与国际联网，目前已有十几个专业的1000多个临床研究结果，预计明年可正式推出，供国内医生免费查询。中心副主任刘鸣教授认为，在中国开展循证医学，目前还要考虑许多因素，如计算机普及程度、进入互连网的费用、临床实验能否真正做到双盲、随机等。她介绍说，Cochrane中心是目前开展循证医学最具影响的非赢利的国际协作组织，其宗旨是通过制作、保存、传播和更新“系统评价”(证据)，提高医疗保健干预措施的效率。如今已有50个专业协作组，几乎涵盖整个临床领域，生产出来的证据，经chrane图书馆以光盘和软盘形式发表。这些证据已使国外医生大受裨益。我国医生如果需要，只要进入中国Cochrane中心的网站(www，cd120.com/cochrane)，就可免费查询摘要。刘鸣教授说，由于我国经济实力有限，做到与国际循证医学发展同步，恐怕还有很长的路要走。“中心”作为领头羊，将努力探索一条中国循证医学的发展之路。但对于每个医生来讲，循证医学的思想和理论就在身边，学习、掌握、实践它并不难，关键是要转变观念。
《中卫网 》, 百拇医药
循证医学(EvidenceBasedMedicine)概括地说，就是遵循临床证据的医学。它伴随全球医学界探讨解决医疗费过度膨胀的矛盾应运而生。由于它倡导医生的个人经验与遵循科学证据完美结合，疗效评价以病人最终结局为目的，选择的治疗方法更接近安全、有效、经济、效益的原则，受到医生的青睐和推崇，自90年代初在加拿大问世，迅速风靡全球。这个被称为“21世纪临床医学新思维”的循证医学，近几年开始闯入我国医生头脑中，并在北京、上海等大医院里悄然兴起。去年3月，中国循证医学中心(中国Cochrane中心)在华西医科大学附属第一医院正式成立，成为国际Cochrane协作网中第15个成员，目前在亚洲地区是唯一的。
证据改变临床观点“依据最好的证据为病人治病”是循证医学的核心，也是它撞击传统医学，产生强烈震撼力之所在。据介绍，以往临床实践并不是不遵循证据，但重视的是动物实验、机理研究，或没有经过临床证实的假说，而循证医学主张重视临床人体研究证据，以及医生不盲目依从证据的鉴别能力，有针对性地为病人提供利大于害的治疗。
, 百拇医药
1993年，世界第一家系统评价(SystematicReviewSR或Meta分析)的Cochrane协作网成立，至今已“生产”出许多人类共同关心的对健康影响最大的病种的证据，如溶栓治疗降低急性心梗患者的死亡率；他汀类降脂药对冠心病有一级和二级预防作用；血管紧张素转换酶抑制剂对心力衰竭和心肌梗死患者的预后、降低总死亡率以及延缓糖尿病性肾病的发生有重大意义。有的证据则改变以往的临床观点，如心痛定虽能有效快速地降低血压，但大剂量使用，病人有发生心肌梗死的危险，而且剂量越大，危险性增加越明显；对有早产征兆的孕妇采用类固醇激素治疗，可大大降低早产儿死亡率和减少呼吸窘迫综合征发生等等。在发达国家，不仅医生把循证医学的证据作为金标准，连卫生官员都借以制定治疗指南或防御措施。如丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行B超常规检查的规定。英国医务界依据一项为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，每年至少增加1000人死亡的CSR结果，呼吁禁止盲目使用白蛋白。
专家们认为，由于循证医学的临床证据大多是经过多中心、大规模、前瞻性、有对照的、随机化 分组、双盲的研究，对成千上万的病人进行长达3～5年甚至更长追踪观察的结果，这样的证据一旦得出，必然会减少临床诊治的误导或不必要的浪费。
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以患者接受治疗的最终结局，来判断一种疗法或药物是否有效，是循证医学直接撞击传统医学只见病不见人的又一不同的观点。去年，记者在一家医院门诊见到一位患者，因高血压突发脑溢血，经过医院抢救治疗被治愈了。出院后回到家里却从此不敢出门，不敢见人，时时刻刻担心天会塌下来。后来被诊断为恐惧抑郁症，是中风后留下的后遗症。中国循证医学中心副主任、华西医科大学附属第一医院神经内科刘鸣教授告诉记者，如果用循证医学提供的证据来治疗这位老人，就不大可能出现这样的结局。她说，循证医学特别强调医生在为每一个患者确定治疗方案时，不仅着眼改善患者的症状，重要的是改善患者的最终结局，如死亡、失能、生活质量以及患者的满意程序等等。如治疗中风，目前国际Cochrane协作网已提供了有力证据，那就是建立中风病房，对中风患者开展疾病、心理、功能康复、社会适应能力等为一体的综合治疗。许多发达国家都依此作为治疗中风的指南，中风患者后遗症大大减少。
, 百拇医药 循证医学体现以人为本的另一个特点是直接着眼于临床医学的不确定性，也就是为患者选择利大于害的个体化治疗。记者听到这样一件事，几位医生因给一位患有心房纤颤、高血压和左心室功能中度损害的67岁的老太太用不用抗凝治疗预防脑卒中而引起不小的争论。因为循证医学的证据是：抗凝治疗能够预防中风，长期疗效好，1000位患者至少减少9个病人脑卒中复发，但同时可在短期内引起9人发生脑出血或其它危害。有的医生认为老太太有脑卒中家族史，自身没有出血倾向，应该用抗凝治疗。有的医生认为，这把年龄风险太大。到底用不用呢？由病人来决定。后来老太太同意接受抗凝治疗，实践证明效果很好。协和医科大学乌正赉教授认为，循证医学强调证据，并不完全取代传统医学的评价，完美的形式是可靠的证据和医生经验互相补充。他说，医生面对的一个个患者，就像世界上没有两片完全一样的树叶一样，如果医生不能根据自己的专业知识和经验，对个体化的患者“冒险行医”，会沦为证据的奴隶。相反，没有证据而“冒险行医”，医生的水平会落后，最终对病人不利。
循证医学在我国如何开展
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可以说，循环医学思想越来越多地为广大医生所接受，特别是华西医科大学一附院，开展循证医学蔚然成风，并且开始和评价医生的医疗水平、晋升职称挂钩。为了普及教育，华西医科大学率先在本科医学生中开设循证医学课程。中国Cochrane中心在成立一年多时间里，先后举办了7期300多人参加的全国性学习班。中国Cochrane中心除参与国际协作网项目外，正在紧张地筹建英、中文临床研究资料库并与国际联网，目前已有十几个专业的1000多个临床研究结果，预计明年可正式推出，供国内医生免费查询。中心副主任刘鸣教授认为，在中国开展循证医学，目前还要考虑许多因素，如计算机普及程度、进入互连网的费用、临床实验能否真正做到双盲、随机等。她介绍说，Cochrane中心是目前开展循证医学最具影响的非赢利的国际协作组织，其宗旨是通过制作、保存、传播和更新“系统评价”(证据)，提高医疗保健干预措施的效率。如今已有50个专业协作组，几乎涵盖整个临床领域，生产出来的证据，经chrane图书馆以光盘和软盘形式发表。这些证据已使国外医生大受裨益。我国医生如果需要，只要进入中国Cochrane中心的网站(www，cd120.com/cochrane)，就可免费查询摘要。刘鸣教授说，由于我国经济实力有限，做到与国际循证医学发展同步，恐怕还有很长的路要走。“中心”作为领头羊，将努力探索一条中国循证医学的发展之路。但对于每个医生来讲，循证医学的思想和理论就在身边，学习、掌握、实践它并不难，关键是要转变观念。
《中卫网 》, 百拇医药