医生的选择 ——21世纪医生多元化发展之我见
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2001年2月8日
“医生”这个职业，历来倍受尊敬，因为他们担负着救死扶伤的使命，而且由于医学科学的专业性，使得他们在面对病人时，往往具有极高的权威性。很久以来，医护人员兼具着“天使”与“上帝”的角色。随着社会经济、文化的发展，人们更加关注生活质量，关注健康，医疗服务在生活中的作用进一步提高，尤其是在中国即将加入世贸组织，同时面对信息化科技不断改变原有生活方式，中国医疗体制进行一系列深刻变革的时期，医生的角色发生了相应的变化，“医生”所代表的内涵及外延均得到了扩展。
一、 中国医疗体制的改革
中国漫长而艰辛的“入世”之路将在新世纪钟声敲响之后，洒上灿烂的阳光，加之全球经济一体化的趋势，预期WTO将为中国医疗体系带来冲击与发展的机会。归结起来，WTO带来的变化主要有两点。首先，它将促进多元化医疗服务市场的发展，私立、合资医院、私人诊所等将打破原先国有医疗机构一支独秀的局面，成为医疗服务市场上的新生力量。在计划经济体制下四平八稳地生存了五十多年的国有医院，将不得不放下“皇帝女儿”的架子，正视市场，参与竞争。其次，加入世贸将有助于国际先进医疗管理经验、模式的引进。
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与此同时，信息技术的日新月异从另一个层面上为医疗服务的进一步完善提供了可能。医学科研活动的进展，医学信息的传播与交流在新技术的帮助下，取得了长足的进步。网络化的医院信息管理与计算机技术日益广泛的临床应用也使医院运营的面貌焕然一新。
在这样的背景下，我国卫生管理部门出台了一系列的改革方案，力求将中国医疗体制导向更开放、更灵活、更具竞争力的状态。目前的医疗体制改革主要针对三方面的内容。首先是卫生资源的优化配置。中国的医疗资源总体不足，分配不尽合理，资源在大城市过剩与偏远地区短缺现象同时存在，导致现有资源未能充分加以利用。新政策鼓励社区医院、诊所的建立，允许医疗机构兼并、破产，就是旨在通过公平有序的竞争，建立多层次的、合理的卫生资源配置架构。其二，医疗体系的现有结构和财政补助方式难以适应新的卫生需求和国家经济状况。随着中国社会人口老龄化，生活质量普遍提高，医疗费用会在目前的基础上持续增长。根据海外研究，人均本地生产总值增长1%，人均医疗开支将上升1.67%。过去福利型的医院将逐步转向准商业、准市场化的运作模式，医疗机构赢利与非赢利性分类管理的划分就是这方面的一项举措。医院开始注重经济效益，就会从开源节流着手，一方面增加新的服务项目，吸引病人，另一方面，通过加强医院内部管理，提高医院运营效率，降低成本。第三点是老百姓最关心的一点，即医疗服务质量的提升。竞争机制的引入将促使医院通过提高医疗服务质量来吸引病人，提高医院的竞争力，同时也加强医生之间的竞争。现已在部分医院实行的“病人选择医生”就是一个例子。
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二、 医疗体系的发展趋势
我国香港地区的医疗制度素以优良见称，它所提供的医疗服务方便周到，而且公立与私营医疗机构相辅相成，各司其职，为香港居民提供了较高水准的全面医护服务。根据香港地区的发展经验并结合目前中国内地的实际情况，笔者认为今后中国的医疗体系发展可能会有如下两个趋势：
其一，发展以社区、病人和自我保健知识为本的一体化医疗服务，加强各级医疗机构之间的衔接配合，以改善目前过度依赖医院提供从感冒到心脏搭桥手术的“大而全”服务。
家庭医生 (Family Doctor) 和基层医生 (Primary Care Doctor) 主要由全科医生(General Practitioner)担任，以普内科为主，需要具备全面的医学基础知识。他们和其他训练有素的医护人员将成为推动社区医疗服务的主要角色。他们可以说是医院及专科诊所的伙伴，是一线医疗服务的提供者，为社区内病人提供基础医疗护理服务，并协助他们预防疾病和自我照顾。在必要时，将病人转介到医院接受专科治疗。
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社区医疗服务将采取“跨专科”和“跨界别”的形式。“跨专科”是指由多门专科的医护人员和专家合理诊治病人；“跨界别”是指各诊所、医院等医疗机构协作，让病人得到最适当、最妥善的专业护理，同时避免服务重叠。信息技术的发展也能通过电子医疗资讯系统把社区有关的医疗服务机构联系起来，促进彼此的沟通和提供系统性的连贯服务。
如果一线医疗服务能够充分发挥作用，将大大降低对二线医疗服务，即医院治疗和住院服务的需求，有效地降低整体医疗开支。例如：慢性肾病患者所需的一些日常护理，包括目前通常在医院内进行的服务，如：血液透析(或腹膜透析)，在专业医疗人员的协助下，可以在社区诊所内由病人以自助方式进行，具备相当经济实力的病人，甚至可以购置所需的设备，在家庭医生的帮助下，在家中进行。
其二，加强医疗服务质量的保证体系
医疗人员持续的、有计划的专业学习与培训是保证医疗服务质量的前提。医学科技的发展一日千里，而且，医学界已经认识到个体健康可受社会经济、环境、社会心理等因素的影响，所以，医疗服务人员不仅在专科的医学知识上需要不断充实、更新，也要具备环境、社会、行为科学等方面的知识。鉴于管理和提供医疗服务的工作日趋繁复，医疗服务人员还需要掌握有关的管理和组织技巧，才能为病人提供完善的医疗护理。因此，设立知识管理与应用的制度至关重要，这些制度包括要求医护人员接受继续教育，发展循证医学，展开全面医疗质量控制程序，如ISO9000等方面。
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同时，卫生管理部门将建立适当的监管和评估制度，包括病人投诉机制。如果医疗服务人员因专业失当而被裁定违反纪律及专业操守，有关组织可以施加惩罚，向其发出警告，甚至撤消医生资格。目前，国内频繁见诸报端的医疗纠纷案件已经引起人们愈来愈多的关注，系统性监管及投诉机制的建立势在必然。
三、 医生面临的压力 医疗体系的变革将直接改变医生的就业环境，医生将不再又有“铁饭碗”。医学专业水平的不断提高是由“医生”这个职业本身的特点所决定的，但在新的环境中，继续教育作为提升医生个人及医院核心竞争力的必要途径显得尤其重要。医生需要不断获取知识，在各自的领域内了解最新的学术动态，并根据学习、研究所得，撰写学术论文。在国外，医学界不仅关注临床实践而且重视医学论文的发表，除了论文发表的刊物级别，论文发表后被引用的次数及引用该论文的刊物的学术水平也相当重要。这样的评价标准鼓励真正的学术创新与进步。现在国内医师升级考试存在着论资排辈的现象，而医务人员的组成结构呈倒金字塔型，这样的结构不利于医学研究的长期良性发展，后继乏人；而国外的医务人员结构多为正金字塔型，稳定性比较强。
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医疗卫生资源的重新配置所可能引起的医疗机构的兼并、破产等情况，将会为医生带来前所未有的就业压力；而且可能造成地域性和医疗机构结构性调整，部分的医疗资源将从大城市转移到缺医少药的偏远地区或城乡结合部，部分医生也将在这种情况下面临工作地区或重新择业的选择。医院内部压缩成本，提高效率的举措，包括减少医疗器材的耗费，降低药品价格，但裁减冗员将是力度最大的一部分。医院运营中很大一部分成本在于员工的工资、奖金、福利。因此，当国家机关精简人员的消息已不复为新闻之后，医生下岗也会成为新的社会现象。私立、合资医院将更加注重经济效益，只聘请最优秀的医生，提供更高的待遇；学术上无所建树和医疗服务质量较差的医生将面临工作危机，即所谓“今天工作不努力，明天努力找工作”。
此外，医生所面对的病人将比以往更有主动性，医患关系的调整，消减了医生角色中“上帝”的成分，病人要求知情权，选择权，主动参与治疗，一方面配合医生的工作，同时也给医生工作增加了压力。新的医患关系以病人为中心，病人是医疗服务的使用者和参与者，而不是被动的接受者。
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四、 “医生”职业的多层次、多样化发展 医疗体制的变革是为了更好地适应人们健康需求的变化与提升，医生职业的多层次、多样化发展也是为了更适应医疗服务市场的需求。我们可以将今后医疗服务人员的择业方向分为以下四个主要方向：
第一类，医院医疗服务提供者(即传统意义上的医院医生)，他们的医学专业水平较高，专科性强，注重学术研究，集中精力解决疑难杂症，严重病情等二线医疗服务，注重发展创新学科。
第二类，基层医疗服务提供者，主要为全科医生，包括家庭医生，在一线为病人提供及时的救助和基本治疗，并根据病情，将病人转入相应的医院。
第三类，非主体医疗服务提供者，包括提供体检、独立化验所，医疗咨询、家居护理等单项服务。他们将是对基层医疗服务和医院服务的有益补充。
第四类，其他医疗服务相关产业从业者，这个范围比较广泛，包括在HMO(健康管理机构)从事医疗机构集团化管理，在保险公司进行医疗保险理赔核保，在制药、医疗器械公司进行临床实验以及医药零售机构从事现场资讯等。人们对健康的要求越高，生活中相关医疗服务的需求也就越广泛，越细化。
医生的职业，在过去、现在、将来都值得尊敬，他或她在人们生活中所占的地位也日益重要，多元化、多层次的医疗服务需求决定了医生职业拓展了的内涵与外延，新的环境为医生的发展提供了更多的方向，也提出了更高的要求。如何面对挑战而增强自身的核心竞争力，是摆在医生面前的选择。《中国医院信息网》, 百拇医药
一、 中国医疗体制的改革
中国漫长而艰辛的“入世”之路将在新世纪钟声敲响之后，洒上灿烂的阳光，加之全球经济一体化的趋势，预期WTO将为中国医疗体系带来冲击与发展的机会。归结起来，WTO带来的变化主要有两点。首先，它将促进多元化医疗服务市场的发展，私立、合资医院、私人诊所等将打破原先国有医疗机构一支独秀的局面，成为医疗服务市场上的新生力量。在计划经济体制下四平八稳地生存了五十多年的国有医院，将不得不放下“皇帝女儿”的架子，正视市场，参与竞争。其次，加入世贸将有助于国际先进医疗管理经验、模式的引进。
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与此同时，信息技术的日新月异从另一个层面上为医疗服务的进一步完善提供了可能。医学科研活动的进展，医学信息的传播与交流在新技术的帮助下，取得了长足的进步。网络化的医院信息管理与计算机技术日益广泛的临床应用也使医院运营的面貌焕然一新。
在这样的背景下，我国卫生管理部门出台了一系列的改革方案，力求将中国医疗体制导向更开放、更灵活、更具竞争力的状态。目前的医疗体制改革主要针对三方面的内容。首先是卫生资源的优化配置。中国的医疗资源总体不足，分配不尽合理，资源在大城市过剩与偏远地区短缺现象同时存在，导致现有资源未能充分加以利用。新政策鼓励社区医院、诊所的建立，允许医疗机构兼并、破产，就是旨在通过公平有序的竞争，建立多层次的、合理的卫生资源配置架构。其二，医疗体系的现有结构和财政补助方式难以适应新的卫生需求和国家经济状况。随着中国社会人口老龄化，生活质量普遍提高，医疗费用会在目前的基础上持续增长。根据海外研究，人均本地生产总值增长1%，人均医疗开支将上升1.67%。过去福利型的医院将逐步转向准商业、准市场化的运作模式，医疗机构赢利与非赢利性分类管理的划分就是这方面的一项举措。医院开始注重经济效益，就会从开源节流着手，一方面增加新的服务项目，吸引病人，另一方面，通过加强医院内部管理，提高医院运营效率，降低成本。第三点是老百姓最关心的一点，即医疗服务质量的提升。竞争机制的引入将促使医院通过提高医疗服务质量来吸引病人，提高医院的竞争力，同时也加强医生之间的竞争。现已在部分医院实行的“病人选择医生”就是一个例子。
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二、 医疗体系的发展趋势
我国香港地区的医疗制度素以优良见称，它所提供的医疗服务方便周到，而且公立与私营医疗机构相辅相成，各司其职，为香港居民提供了较高水准的全面医护服务。根据香港地区的发展经验并结合目前中国内地的实际情况，笔者认为今后中国的医疗体系发展可能会有如下两个趋势：
其一，发展以社区、病人和自我保健知识为本的一体化医疗服务，加强各级医疗机构之间的衔接配合，以改善目前过度依赖医院提供从感冒到心脏搭桥手术的“大而全”服务。
家庭医生 (Family Doctor) 和基层医生 (Primary Care Doctor) 主要由全科医生(General Practitioner)担任，以普内科为主，需要具备全面的医学基础知识。他们和其他训练有素的医护人员将成为推动社区医疗服务的主要角色。他们可以说是医院及专科诊所的伙伴，是一线医疗服务的提供者，为社区内病人提供基础医疗护理服务，并协助他们预防疾病和自我照顾。在必要时，将病人转介到医院接受专科治疗。
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社区医疗服务将采取“跨专科”和“跨界别”的形式。“跨专科”是指由多门专科的医护人员和专家合理诊治病人；“跨界别”是指各诊所、医院等医疗机构协作，让病人得到最适当、最妥善的专业护理，同时避免服务重叠。信息技术的发展也能通过电子医疗资讯系统把社区有关的医疗服务机构联系起来，促进彼此的沟通和提供系统性的连贯服务。
如果一线医疗服务能够充分发挥作用，将大大降低对二线医疗服务，即医院治疗和住院服务的需求，有效地降低整体医疗开支。例如：慢性肾病患者所需的一些日常护理，包括目前通常在医院内进行的服务，如：血液透析(或腹膜透析)，在专业医疗人员的协助下，可以在社区诊所内由病人以自助方式进行，具备相当经济实力的病人，甚至可以购置所需的设备，在家庭医生的帮助下，在家中进行。
其二，加强医疗服务质量的保证体系
医疗人员持续的、有计划的专业学习与培训是保证医疗服务质量的前提。医学科技的发展一日千里，而且，医学界已经认识到个体健康可受社会经济、环境、社会心理等因素的影响，所以，医疗服务人员不仅在专科的医学知识上需要不断充实、更新，也要具备环境、社会、行为科学等方面的知识。鉴于管理和提供医疗服务的工作日趋繁复，医疗服务人员还需要掌握有关的管理和组织技巧，才能为病人提供完善的医疗护理。因此，设立知识管理与应用的制度至关重要，这些制度包括要求医护人员接受继续教育，发展循证医学，展开全面医疗质量控制程序，如ISO9000等方面。
, http://www.100md.com
同时，卫生管理部门将建立适当的监管和评估制度，包括病人投诉机制。如果医疗服务人员因专业失当而被裁定违反纪律及专业操守，有关组织可以施加惩罚，向其发出警告，甚至撤消医生资格。目前，国内频繁见诸报端的医疗纠纷案件已经引起人们愈来愈多的关注，系统性监管及投诉机制的建立势在必然。
三、 医生面临的压力 医疗体系的变革将直接改变医生的就业环境，医生将不再又有“铁饭碗”。医学专业水平的不断提高是由“医生”这个职业本身的特点所决定的，但在新的环境中，继续教育作为提升医生个人及医院核心竞争力的必要途径显得尤其重要。医生需要不断获取知识，在各自的领域内了解最新的学术动态，并根据学习、研究所得，撰写学术论文。在国外，医学界不仅关注临床实践而且重视医学论文的发表，除了论文发表的刊物级别，论文发表后被引用的次数及引用该论文的刊物的学术水平也相当重要。这样的评价标准鼓励真正的学术创新与进步。现在国内医师升级考试存在着论资排辈的现象，而医务人员的组成结构呈倒金字塔型，这样的结构不利于医学研究的长期良性发展，后继乏人；而国外的医务人员结构多为正金字塔型，稳定性比较强。
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医疗卫生资源的重新配置所可能引起的医疗机构的兼并、破产等情况，将会为医生带来前所未有的就业压力；而且可能造成地域性和医疗机构结构性调整，部分的医疗资源将从大城市转移到缺医少药的偏远地区或城乡结合部，部分医生也将在这种情况下面临工作地区或重新择业的选择。医院内部压缩成本，提高效率的举措，包括减少医疗器材的耗费，降低药品价格，但裁减冗员将是力度最大的一部分。医院运营中很大一部分成本在于员工的工资、奖金、福利。因此，当国家机关精简人员的消息已不复为新闻之后，医生下岗也会成为新的社会现象。私立、合资医院将更加注重经济效益，只聘请最优秀的医生，提供更高的待遇；学术上无所建树和医疗服务质量较差的医生将面临工作危机，即所谓“今天工作不努力，明天努力找工作”。
此外，医生所面对的病人将比以往更有主动性，医患关系的调整，消减了医生角色中“上帝”的成分，病人要求知情权，选择权，主动参与治疗，一方面配合医生的工作，同时也给医生工作增加了压力。新的医患关系以病人为中心，病人是医疗服务的使用者和参与者，而不是被动的接受者。
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四、 “医生”职业的多层次、多样化发展 医疗体制的变革是为了更好地适应人们健康需求的变化与提升，医生职业的多层次、多样化发展也是为了更适应医疗服务市场的需求。我们可以将今后医疗服务人员的择业方向分为以下四个主要方向：
第一类，医院医疗服务提供者(即传统意义上的医院医生)，他们的医学专业水平较高，专科性强，注重学术研究，集中精力解决疑难杂症，严重病情等二线医疗服务，注重发展创新学科。
第二类，基层医疗服务提供者，主要为全科医生，包括家庭医生，在一线为病人提供及时的救助和基本治疗，并根据病情，将病人转入相应的医院。
第三类，非主体医疗服务提供者，包括提供体检、独立化验所，医疗咨询、家居护理等单项服务。他们将是对基层医疗服务和医院服务的有益补充。
第四类，其他医疗服务相关产业从业者，这个范围比较广泛，包括在HMO(健康管理机构)从事医疗机构集团化管理，在保险公司进行医疗保险理赔核保，在制药、医疗器械公司进行临床实验以及医药零售机构从事现场资讯等。人们对健康的要求越高，生活中相关医疗服务的需求也就越广泛，越细化。
医生的职业，在过去、现在、将来都值得尊敬，他或她在人们生活中所占的地位也日益重要，多元化、多层次的医疗服务需求决定了医生职业拓展了的内涵与外延，新的环境为医生的发展提供了更多的方向，也提出了更高的要求。如何面对挑战而增强自身的核心竞争力，是摆在医生面前的选择。《中国医院信息网》, 百拇医药