太阳变症 - 蓄水证
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《中医伤寒》
1. 典型证候
<原文> 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干①，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴②者，五苓散主之。(71)
五苓散方
猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)
上五味，捣为散，以白饮③和服方寸匕④，日三服。多饮暧水，汗出愈。如法将息。
<原文> 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)
<词解>
① 胃中干：胃中缺乏津液。
② 消渴：口渴而饮水量多，非内科消渴病。
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③ 白饮：米汤之类。
④ 方寸匕：古代药匙，曲柄浅斗。
<释义> 蓄水证的典型证治。太阳表证，发汗过多，有可能出现两种转归。一者，汗后邪解，然津液耗伤，胃中津液一时性不足，不能正常濡润口舌，故而口渴欲饮，且胃燥而心神不宁，故烦躁不眠。此时惟宜小量频饮，以濡胃燥，则可解之。二者，汗后表邪循经，深入太阳之腑，致膀胱气化失职，水液停蓄于下焦，津不上承，而见渴欲饮水、小便不利；同时表邪未尽，故见微热脉浮或数；烦渴者，因饮阻而渴、频饮不解而心烦意乱，或饮邪扰心而致心主不宁。其证属表里同病，而以水蓄下焦而其重心，临床可见少腹胀满、舌白苔滑等。治宜化气行水，兼予解表，方选五苓散。
方用猪苓、泽泻利水消饮，以伐肾邪；茯苓、白术健脾渗湿，以复脾运；桂枝通阳化气，兼以解表。五药相配，以散合之，共奏通阳化气、散水消饮之功。是以本方之功效，以化饮为主，而兼有解表之效。所以上证之用本方主治，反证其表里同病、而以里证为主之病机。
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<临床运用>
本方以利水化饮为其主要功效，而药理实验结果颇有相悖之处：王氏认为，五苓散对人、兔利尿作用较显著，可使健康人尿量及排钠量增加，也使家兔尿量增加<1>，这与中医传统理论对本方功效的认识基本一致。但另有报道认为，本方对健康人、正常小鼠、家兔均无利尿作用，单味茯苓更有引起尿量减少的倾向；但当水液代谢障碍时，五苓散则可利尿，并促进局部性水肿的吸收。说明本方对特定病理起良性的调节作用。
在现代临床实践中，本方常用于治疗泌尿、生殖、神经、呼吸等系统的多种疾病。应用广泛，疗效确切。
据500例医案统计，本方以治疗泌尿系统疾病为主，如慢性肾炎、尿潴留、急性肾炎、三叉神经痛、美尼尔氏综合征等，症见小便不利、呕吐、纳呆、口渴、浮肿、舌淡苔白滑、白腻、脉沉弦滑。中医诊断前8种病为：水逆、癃闭、泄泻、呕吐、蓄水证、头痛、水肿、淋证。(《伤寒论方证证治准绳》)
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易氏报道，用五苓散加茅根汤治疗急性肾炎水肿38例，结果痊愈36例，显效2例<2>。另有报道，用本方治疗肾积水多例，疗效显著<3>。由此可知，本方利水效应相当显著。
然而，亦有报道用本方化裁治疗小便频数量多者，似乎与本方传统认识相悖。研究者以本方加附子、益智仁，治疗垂体性尿崩症之渴饮、小便频数量多者，亦获卓效<4>。对此，湖北中医学院梅国强教授认为，对五苓散功效的认识，不应局限于利水，而应从更高层次加以理解：五苓散利水之功，来自于其化气之效。即恢复膀胱气化功能，是其根本的作用机制。膀胱气化功能，涉及藏津液与排废浊两方面。无论何者，一旦出现膀胱气化太过或不及，则可表现为尿少或尿多两种截然相反的表象，然归根结底，皆咎之于膀胱气化功能失常。而五苓散之功效，正是恢复膀胱气化功能并使之保持平衡。水蓄则利，尿崩则止，五苓散因而表现出良性的双向调节作用。这种认识，与现代药理研究结果有相合相通之处。梅氏据此认识，临床常用本方治疗津液代谢失常的多种病证，如尿崩症、糖尿病、汗腺分泌功能紊乱、腹泻、夏季无汗证等，均取得显著疗效。
, 百拇医药
据相关临床报道，以本方加减，可用于治疗肾性高血压、睾丸鞘膜积液、结扎术后并发阴囊水肿、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、闭经、带下、老年性阴道炎、脑积水、顽固性偏头痛、精神性尿频、中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视、中心性视网膜炎、心包积液、慢性充血性心力衰竭、结核性渗出性胸膜炎、慢性支气管火急性发作、妊娠呕吐、慢性胃炎、胃肠型感冒、原发性血小板减少性紫癜、汗证、肝硬化腹水等<5~18>。
<参考文献>
<1> 王筠默·中药药理学·上海科技出版社 1985：51
<2> 易安全·五苓散加茅根汤治疗急性肾炎·四川中医 1985；(9)：19
<3> 苏大培，等·五苓散加味治疗肾积水·四川中医 1985；(10)：23
<4> 侯恒太·五苓散加味治疗尿崩症·浙江中医杂志 1988；(6)：243
, 百拇医药
<5> 朱沛舟·五苓散治愈肾性高血压·四川中医 1987；(7)：22
<6> 余光明·五苓散加味临床治例·四川中医；1983；(4)：38
<7> 孙界平·五苓散为主治疗早期肾功能不全20例·新中医 1987；(7)：44
<8> 刘鹤超·胃苓汤加减治疗卵巢囊肿·湖北中医杂志 1984；(6)：28
<9> 张相勖·五苓散的临床运用体会·浙江中医杂志 1983；(11)：516
<10> 程广里·五苓散合六味地黄汤加味治疗中心性视网膜脉络膜炎·山西中医 1985；(4)：42
<11> 邢月明·葶苈生脉五苓散治疗慢性充血性心力衰竭·中西医结合杂志 1983；(3)：158
, 百拇医药
<12> 孙洪盛·加味五苓散治疗结核性胸水的疗效观察·上海中医药杂志 1983；(11)：19
<13> 余文华·谈五苓散对蓄水证的运用范围·江苏中医杂志 1986；(12)：33
<14> 王建康·五苓散治疗妇科病三则·四川中医 1986；(11)：14
<15> 骆昌兰·五苓散临床治验举要·江西中医药 1986；(5)：51
<16> 孙会文·五苓散治验举隅·湖北中医杂志 1982；(4)：36
<17> 周志枢·五苓散治疗耳内淌水·四川中医 1985；(8)：37
<18> 钱光明·五苓散临床新用五则·国医论坛 1988；(2)：27
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2. 蓄水重证
<原文> 中风发热，六七日不解而烦，有表里证①，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)
<词解>
① 有表里证：表证与蓄水证同时存在
<释义> 蓄水重证的证治。太阳中风，六七日不解，既见发热头痛脉浮之表象，复现心烦不眠、渴欲饮水、小便不利之里象，故曰“有表里证”。以其口渴缘于饮阻而津不上承，饮入之水，不惟无济于事，更有资敌之弊，致饮邪更盛，胃气因饮而逆，如此则见饮不解渴、水入则吐、吐后复饮之恶性病理循环。此蓄水之重证，谓之“水逆”证，治之仍宜通阳化气行水为主，兼予解表散邪，方用五苓散。
3. 病位鉴别
<原文> 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)
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茯苓甘草汤方
茯苓二两 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切)
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
<原文> 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸①；小便少者，必苦里急②也。(127)
<词解>
① 心下悸：上腹部悸动不宁。
② 里急：此指小腹部胀满急迫。
<释义> 辨饮停中焦与饮停下焦。夫饮之所停，其位有别，视病人之体质、病情之性质等因素而定。此之两条原文，以口之渴与不渴、小便利与不利，而辨水饮停蓄之部位，示人以法，而又不可拘于常规也。
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73条曰汗出而渴者，属水蓄下焦，宜用五苓散治之；不渴者，为胃虚饮阻于中焦，宜茯苓甘草汤温胃散饮。饮蓄下焦，水津不布，故见口渴；饮阻中焦，津液尚可运布，则口不渴。然胃虚饮停，当以胃脘痞胀、如囊裹水、漉漉有声为其主要表现，渴与不渴，则视其饮阻程度是否影响其津液运布而定。故二证之鉴别，并非限定于此，应据脉症全面分析而判定。
127条则从小便利与不利讨论饮停之部位。小便通利者，说明下焦气化功能未受影响；心下部悸动不宁者，表明饮邪阻滞于中焦，乃饮水不消之故。若小便不利、少腹胀急不舒者，则是膀胱气化不利而致饮蓄于下焦。
胃阳不足饮焦中焦，证见心下胃脘痞胀、如囊裹水、振荡有声，心下悸动不安，舌白不渴，小便自利等，治宜温胃散饮，方选茯苓甘草汤。
其方用茯苓，淡渗水湿，桂枝通阳化饮，生姜温胃散水，甘草培中补土，健脾制水。方与苓桂术甘汤之组成，药仅一味之差，生姜之易白术，温胃与健脾，功效自异。
<临床运用>
本方属苓桂剂类方之一，仍以化饮为其主要功效。因与苓桂术甘汤大同小异，故现代临床运用之报道较为少见。
《玉机微意》以本方治疗膀胱腑发咳、咳而遗尿者。而日本《汉方处方应用的实际》认为，本方可治各种热病引起的心悸、神经官能症、发作性心悸、心脏瓣膜症、传导阻滞及其他心脏疾患。, 百拇医药
<原文> 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干①，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴②者，五苓散主之。(71)
五苓散方
猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)
上五味，捣为散，以白饮③和服方寸匕④，日三服。多饮暧水，汗出愈。如法将息。
<原文> 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)
<词解>
① 胃中干：胃中缺乏津液。
② 消渴：口渴而饮水量多，非内科消渴病。
, http://www.100md.com
③ 白饮：米汤之类。
④ 方寸匕：古代药匙，曲柄浅斗。
<释义> 蓄水证的典型证治。太阳表证，发汗过多，有可能出现两种转归。一者，汗后邪解，然津液耗伤，胃中津液一时性不足，不能正常濡润口舌，故而口渴欲饮，且胃燥而心神不宁，故烦躁不眠。此时惟宜小量频饮，以濡胃燥，则可解之。二者，汗后表邪循经，深入太阳之腑，致膀胱气化失职，水液停蓄于下焦，津不上承，而见渴欲饮水、小便不利；同时表邪未尽，故见微热脉浮或数；烦渴者，因饮阻而渴、频饮不解而心烦意乱，或饮邪扰心而致心主不宁。其证属表里同病，而以水蓄下焦而其重心，临床可见少腹胀满、舌白苔滑等。治宜化气行水，兼予解表，方选五苓散。
方用猪苓、泽泻利水消饮，以伐肾邪；茯苓、白术健脾渗湿，以复脾运；桂枝通阳化气，兼以解表。五药相配，以散合之，共奏通阳化气、散水消饮之功。是以本方之功效，以化饮为主，而兼有解表之效。所以上证之用本方主治，反证其表里同病、而以里证为主之病机。
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<临床运用>
本方以利水化饮为其主要功效，而药理实验结果颇有相悖之处：王氏认为，五苓散对人、兔利尿作用较显著，可使健康人尿量及排钠量增加，也使家兔尿量增加<1>，这与中医传统理论对本方功效的认识基本一致。但另有报道认为，本方对健康人、正常小鼠、家兔均无利尿作用，单味茯苓更有引起尿量减少的倾向；但当水液代谢障碍时，五苓散则可利尿，并促进局部性水肿的吸收。说明本方对特定病理起良性的调节作用。
在现代临床实践中，本方常用于治疗泌尿、生殖、神经、呼吸等系统的多种疾病。应用广泛，疗效确切。
据500例医案统计，本方以治疗泌尿系统疾病为主，如慢性肾炎、尿潴留、急性肾炎、三叉神经痛、美尼尔氏综合征等，症见小便不利、呕吐、纳呆、口渴、浮肿、舌淡苔白滑、白腻、脉沉弦滑。中医诊断前8种病为：水逆、癃闭、泄泻、呕吐、蓄水证、头痛、水肿、淋证。(《伤寒论方证证治准绳》)
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易氏报道，用五苓散加茅根汤治疗急性肾炎水肿38例，结果痊愈36例，显效2例<2>。另有报道，用本方治疗肾积水多例，疗效显著<3>。由此可知，本方利水效应相当显著。
然而，亦有报道用本方化裁治疗小便频数量多者，似乎与本方传统认识相悖。研究者以本方加附子、益智仁，治疗垂体性尿崩症之渴饮、小便频数量多者，亦获卓效<4>。对此，湖北中医学院梅国强教授认为，对五苓散功效的认识，不应局限于利水，而应从更高层次加以理解：五苓散利水之功，来自于其化气之效。即恢复膀胱气化功能，是其根本的作用机制。膀胱气化功能，涉及藏津液与排废浊两方面。无论何者，一旦出现膀胱气化太过或不及，则可表现为尿少或尿多两种截然相反的表象，然归根结底，皆咎之于膀胱气化功能失常。而五苓散之功效，正是恢复膀胱气化功能并使之保持平衡。水蓄则利，尿崩则止，五苓散因而表现出良性的双向调节作用。这种认识，与现代药理研究结果有相合相通之处。梅氏据此认识，临床常用本方治疗津液代谢失常的多种病证，如尿崩症、糖尿病、汗腺分泌功能紊乱、腹泻、夏季无汗证等，均取得显著疗效。
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据相关临床报道，以本方加减，可用于治疗肾性高血压、睾丸鞘膜积液、结扎术后并发阴囊水肿、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、闭经、带下、老年性阴道炎、脑积水、顽固性偏头痛、精神性尿频、中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视、中心性视网膜炎、心包积液、慢性充血性心力衰竭、结核性渗出性胸膜炎、慢性支气管火急性发作、妊娠呕吐、慢性胃炎、胃肠型感冒、原发性血小板减少性紫癜、汗证、肝硬化腹水等<5~18>。
<参考文献>
<1> 王筠默·中药药理学·上海科技出版社 1985：51
<2> 易安全·五苓散加茅根汤治疗急性肾炎·四川中医 1985；(9)：19
<3> 苏大培，等·五苓散加味治疗肾积水·四川中医 1985；(10)：23
<4> 侯恒太·五苓散加味治疗尿崩症·浙江中医杂志 1988；(6)：243
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<5> 朱沛舟·五苓散治愈肾性高血压·四川中医 1987；(7)：22
<6> 余光明·五苓散加味临床治例·四川中医；1983；(4)：38
<7> 孙界平·五苓散为主治疗早期肾功能不全20例·新中医 1987；(7)：44
<8> 刘鹤超·胃苓汤加减治疗卵巢囊肿·湖北中医杂志 1984；(6)：28
<9> 张相勖·五苓散的临床运用体会·浙江中医杂志 1983；(11)：516
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<11> 邢月明·葶苈生脉五苓散治疗慢性充血性心力衰竭·中西医结合杂志 1983；(3)：158
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<12> 孙洪盛·加味五苓散治疗结核性胸水的疗效观察·上海中医药杂志 1983；(11)：19
<13> 余文华·谈五苓散对蓄水证的运用范围·江苏中医杂志 1986；(12)：33
<14> 王建康·五苓散治疗妇科病三则·四川中医 1986；(11)：14
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<17> 周志枢·五苓散治疗耳内淌水·四川中医 1985；(8)：37
<18> 钱光明·五苓散临床新用五则·国医论坛 1988；(2)：27
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2. 蓄水重证
<原文> 中风发热，六七日不解而烦，有表里证①，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)
<词解>
① 有表里证：表证与蓄水证同时存在
<释义> 蓄水重证的证治。太阳中风，六七日不解，既见发热头痛脉浮之表象，复现心烦不眠、渴欲饮水、小便不利之里象，故曰“有表里证”。以其口渴缘于饮阻而津不上承，饮入之水，不惟无济于事，更有资敌之弊，致饮邪更盛，胃气因饮而逆，如此则见饮不解渴、水入则吐、吐后复饮之恶性病理循环。此蓄水之重证，谓之“水逆”证，治之仍宜通阳化气行水为主，兼予解表散邪，方用五苓散。
3. 病位鉴别
<原文> 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)
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茯苓甘草汤方
茯苓二两 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切)
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
<原文> 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸①；小便少者，必苦里急②也。(127)
<词解>
① 心下悸：上腹部悸动不宁。
② 里急：此指小腹部胀满急迫。
<释义> 辨饮停中焦与饮停下焦。夫饮之所停，其位有别，视病人之体质、病情之性质等因素而定。此之两条原文，以口之渴与不渴、小便利与不利，而辨水饮停蓄之部位，示人以法，而又不可拘于常规也。
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73条曰汗出而渴者，属水蓄下焦，宜用五苓散治之；不渴者，为胃虚饮阻于中焦，宜茯苓甘草汤温胃散饮。饮蓄下焦，水津不布，故见口渴；饮阻中焦，津液尚可运布，则口不渴。然胃虚饮停，当以胃脘痞胀、如囊裹水、漉漉有声为其主要表现，渴与不渴，则视其饮阻程度是否影响其津液运布而定。故二证之鉴别，并非限定于此，应据脉症全面分析而判定。
127条则从小便利与不利讨论饮停之部位。小便通利者，说明下焦气化功能未受影响；心下部悸动不宁者，表明饮邪阻滞于中焦，乃饮水不消之故。若小便不利、少腹胀急不舒者，则是膀胱气化不利而致饮蓄于下焦。
胃阳不足饮焦中焦，证见心下胃脘痞胀、如囊裹水、振荡有声，心下悸动不安，舌白不渴，小便自利等，治宜温胃散饮，方选茯苓甘草汤。
其方用茯苓，淡渗水湿，桂枝通阳化饮，生姜温胃散水，甘草培中补土，健脾制水。方与苓桂术甘汤之组成，药仅一味之差，生姜之易白术，温胃与健脾，功效自异。
<临床运用>
本方属苓桂剂类方之一，仍以化饮为其主要功效。因与苓桂术甘汤大同小异，故现代临床运用之报道较为少见。
《玉机微意》以本方治疗膀胱腑发咳、咳而遗尿者。而日本《汉方处方应用的实际》认为，本方可治各种热病引起的心悸、神经官能症、发作性心悸、心脏瓣膜症、传导阻滞及其他心脏疾患。, 百拇医药