7·9 少阴病温法提要
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《中医伤寒》
前已述及，少阴病虽有寒化、热化之分，但就《伤寒论》所述则以寒化证为主，所以温法乃少阴病的主要治法之一，而于少阴病篇之末始论温法，并谓“提要”，乃遵原文之序，且四逆汤是温法的代表方剂。然而，本篇论温法，并非从此而始，前之白通汤证、白通加猪胆汁汤证、通脉四逆汤证以及真武汤证、附子汤证、桃花汤证、吴茱萸汤证、灸法等亦皆温法，若仅以四逆汤为温法，则不妥。前论少阴病寒化证主要脉证后，论治似无着落，至此才有归宿，可谓首尾呼应。作为少阴病篇的最后部分，强调少阴寒化证治疗宜急不宜缓，临证时只要见阳衰的预兆，就应积极采取措施，予急温之法。
<原文>
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323)
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
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<提要> 少阴病脉沉，治当急温。
<释义> 本条叙证太简，仅言脉沉，即治以急温之而用四汤，可见其脉沉当是沉而微细，不是沉而实大。脉见沉而微细，是少阴虚寒本质的显露，若不急用温法，则下利、厥的亡阳之证就会很快接踵而至。因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且寓有见微知著，防止病势增剧的积极义。这是仲景示人对虚寒之证，应该早期治疗，以免延误病机。
<选注>
钱天来：脉沉者，浮候取之则全无，中候切之犹未见，重按之而方得也。沉则在里在下，沉则为阴为寒，曰急温之，则知非沉数、沉实、沉滑之沉，乃沉迟、沉细、沉微之沉也。脉沉为邪入少阴，下焦之真火衰微，阴寒独盛，故当急温之而宜四逆汤也。若不急温，则阳气愈虚，阴寒愈盛，而四肢厥逆，吐利烦躁之变作矣。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
尤在泾：此不详何证，而但凭脉以论治，曰少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤，然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。愚谓当从全书会通，不可拘于一文一字之间者，此又其一也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
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吴人驹：脉沉须别虚实及得病新久，若得之多日，及沉而实者，须从别论。(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
陈亦人：本条的脉沉，当是沉而微细，不是沉而实大，是可以肯定的。不过值得探索的是“急温之”一句。因为仅说脉沉，并没有指出亡阳虚脱之证，为什么要提出“急温之”呢？这是仲景提示我们，对虚寒见证，应该早期治疗，以免延误病机。如下利清谷，四肢厥冷等证悉具，则显而易见属少阴虚寒，稍具医学知识的医生，都可放胆用温药治疗。本条虽然上述诸证未必具，但既见脉沉微细，是少阴虚寒之本质已经毕露，若不急用温法，那么下利厥逆的亡阳证候，就会很快的接踵而至，因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且有防止病势增剧的积极意义。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)
刘渡舟：脉微细是少阴病主脉，今言脉沉，必是脉沉而微细，这是阳气大衰，阴寒内盛之象，急用四逆汤温经回阳，以防亡阳之变。……本条言阳衰阴盛，应急温，提示凡病及少阴，皆当积极救治，而不可因循观望，坐待自毙。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
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<评述> 钱氏认为此条脉沉，应是沉迟、沉细、沉微，吴人驹提出脉沉须别虚实及得病新久，皆有参考价值。尤氏谓“苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。”虽符合脉证合参原则，但这是常法，然此条旨在以“急温”引起医者注意，遇到脉沉微细，就当急用温法，以免贻误病机，而不是说不要具体分析，陈氏、刘氏之说皆明白通畅，陈氏谓“如下清谷，四肢厥冷等证具，则显而易见为少阴虚寒，稍有医学知识的医生，者可放胆用温药治疗。”颇能说明问题，足可启迪深思
<治法> 回阳救逆
<方药> 四逆汤方
<方义> 本方由甘草、干姜、附子组成，方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚，合为回阳救逆之要方，因其主治少阴阳虚阴盛而四肢厥逆，故方名四逆。
关于本方何药为君，认识颇不一致，归纳起来，主要有两种意见，一是认为附子为君，一是认为甘草为君。以附子为君者，如许宏说：“必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使以调和二药，以散其寒也。《内经》曰，寒淫于内，治以甘热。又曰，寒淫所胜，平以辛热。乃附子之热，干姜之辛，甘草之甘是也。”(《金镜内台方议》)以甘草为者，如成无已说：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君，……逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣，……暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。”(《伤寒明理论》)《医宗金鉴》亦说：“君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒，甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功，姜附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之功，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉升手足温矣。”两种意见均有一定理由，就驱寒回阳来说，附子自是首选药物，可以称王为君；但就配伍意义来说，炙甘草既能降低附子毒性，更能加强附子、干姜的温阳作用，犹如元帅驾驭大将，诚如《长沙方歌括》所说：“建功姜附如良将，将将从容藉草匡。”可见甘草与附同等重要，但干姜亦非可有可无，也是必用之药，俗谓“附子无姜不热”，如果不用干姜，就不能发挥其回阳救逆的作用。
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<方论选>
柯韵伯：按理中、四逆二方，在白术、附子之别，白术为中宫培土益气之品，附子为坎宫培阳生气之剂。故理中只理中州脾胃之虚寒，四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也。(《伤寒来苏集·伤寒附翼·太阴方总论》)
费伯雄：四逆汤为四肢厥逆而设，仲景立此方以治伤寒之少阴证，若太阴之腹痛下利，完谷不化，厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之，盖阴惨之气，深入于里，真阳几几欲绝，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光，又恐姜附之性过于燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之，立方之法，尽美尽善。(《医方论·卷三》)
陈元犀：生附子、干姜，彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩旗夺关之良将，而以甘草主之者，从容筹画，自有将将之能也。(《长沙方歌括·太阳方》)
徐灵胎：四逆、理中皆温热之剂。而四逆一类，总不离附姜以通阳也，治宜下焦，理中一类，总不离白术以守中也，治宜中焦。余药皆同，而功用迥别。(《伤寒论类方·四逆汤类》)
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陈孟恒：四逆，是指阳气式微，四肢厥逆而言。阴寒之气深入于里，肾阳式微，几乎欲绝，此时非大辛大热之品不足以破阴寒而复阳气。本方根据《内经》“寒淫于内，治以甘寒”、“寒淫所胜，平以辛热”的原则而立法。为治疗阴阳衰的四逆而设，故名四逆汤。方中附子大辛大热，温壮肾阳以祛寒救逆为君；干姜辛热，补脾胃而温手足为臣；以甘温之炙甘草和中益气为佐使。其中干姜助附子以壮肾阳，附子助干姜以建脾阳，二者相须，一走一守，使回阳之力更强，并以甘草的甘缓作用制约姜、附燥烈之性。三味配合，辛、热、甘俱备，功专效宏，故能迅速挽回垂绝的阳气。《伤寒论》中用附子是很有法度的，凡与干姜配伍的都用生附子，如四逆汤类方，此外皆用炮附子。一般地说，生用者，其证皆急，炮用者，其证皆缓。现临床上亦常用于心肌梗寒、心衰、急慢性肠胃炎吐泻脱水，或急性病大汗而见虚脱者。四逆汤制成的针剂即四逆汤注射液，用于抢救休克病人，能使血压回升。对肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水等引起的虚脱血压下降者，注射本品后，血压回升可持续2～3小时，在血压回升的同时，心跳强而有力。使用四逆汤时应注意不属于阳衰的四肢厥逆，绝对禁用。(《中国医学百科全书·方剂学·祛寒剂》)
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熊曼琪等：本方是回阳救逆的名方。论中急救回阳，多以此方为主，尤其对吐、利所导致的亡阳证应用最多。方用大辛大热之附子，振奋心肾之阳，驱寒救逆为主药。干姜鼓舞脾肾之阳，温中散寒为主药，与附子配合，相得益彰。甘草则益气调中，既能协助姜附回阳固脱，又可缓姜附燥热之性，为方中佐药。全方药简意赅，回阳急救之功显著。(《临床实用伤寒学·六经方证的运用·四逆汤类方证》
<点评> 诸注皆从温补肾阳、回阳救逆立论，熊氏简明扼要，既说明问题，又便于掌握。陈氏从仲景用药规律进行分析，并举临床运用作例；柯氏、徐氏以其与理中相较，都有助于对四逆汤的理解。费氏更出：“仲景立此方以治伤寒之少阴证，若太阴之腹痛下利，完谷不化，厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之。”深得仲景之旨，符合临床实际。
<临床运用>
㈠ 张仲景对本方的运用
1·治表里同病而见下利清谷或脉沉无力等里虚寒甚者，见91条、92条、372条等，另《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中亦载有“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
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2·治阳虚阴盛所致之虚寒下利、虚寒致厥(寒厥)，见353条、354条、377条、388条、389条等，另《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中亦载有“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治”等。
3·阳虚阴盛所致之“膈上有寒饮，干呕者”,见324条。
4·阳虚阴盛，以之急救回阳，见323条。
5·四逆汤去甘草名干姜附子汤,治阳气乍虚之“昼日烦躁不得眠,夜而安静”证(61)；四逆汤重用附子、干姜，名通脉四逆汤,治阳虚阴盛而虚阳被格于外的格阳证(317)；四逆汤去甘草加葱白，名白通汤，治阳虚阴盛而虚阳被格于上的戴阳证(314)；四逆汤加人参，名四逆加人参汤，治霍乱吐利致亡阳脱液证(385)；四逆汤加人参、茯苓，名茯苓四逆汤，治阴阳两虚之烦躁证(69)。另外，白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤皆为四逆汤的加减方，其证治上已详述。
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(二)后世医家对本方的应用
1·《伤寒临证》：病人面青腹满，他人按之不满，此属阴证，切不可攻，攻之必死，宜四逆汤温之。
2·《医林集要》：干姜附子汤(即本方)，治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷，及诸虚沉寒。
3·《济生方》：姜附汤(即本方)，治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷者。
4·《万病回春》：凡阴病，身静而重，语言无声，气少，难以喘息，目睛不了了，口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒如刀刮者，先用艾灸法，次服四逆汤。
5·《医宗必读》：四逆汤治太阴下利不渴，阴证脉沉身痛，方用附子三钱，甘草、干姜各一钱半，煎服。
6· 《古方便览》：世医所谓中寒有湿及伤寒阴证，霍乱等诸证，厥冷恶寒，下利腹痛者，皆可用四逆汤。又，虽一年二年下清谷不止，亦可用。
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7·《类聚方广义》：四逆汤治霍乱吐利甚者，及所谓暴泻证。急者死不崇朝，若仓皇失措，拟议误策，毙人于非命，其罪何归？医人当平素讨究讲明，以济急靖难，可参考大汗出热不去云云(宋本《伤寒论》353条，编者注。)以下诸章。又：四逆汤，救厥之主方也。然伤寒之热结在里者，中风卒倒，痰涎沸涌者，霍乱未吐下内犹有毒者，老人食郁及诸卒病闭塞不开者，纵令全身厥冷，冷汗脉微，能审其证，以白虎、泻心、承气、紫园、备急、走马之类，解其结，通其闭，则厥冷不治自复。若误认为脱证，遽用四逆、真武，犹如救经引足，庸工杀人，常坐于此，呜呼!方技虽小，死生系焉，存亡由焉，自非高才卓识，难探其理致矣。
8· 《方函口诀》：四逆汤，阴证正面之治法也，以四肢厥冷，下利清谷等为主证，其他有假热证者，别有此方冷服之法，即加猪胆汁之意也。
9·《方机》：四逆汤治四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。又：治内拘急，四肢厥冷，下利恶寒者；大汗出，热不去，拘急，四肢厥冷者；下利腹胀满，身体疼痛者。
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㈢ 现代应用
本证系少阴阳衰而阴寒内盛，以恶寒蜷卧，四肢厥冷，呕吐，下利清谷，渴欲引水自救，且喜热饮，小便色白等为主要见证。本方现代多用于急、慢性胃肠炎，胃下垂；阳虚寒盛，吐利厥逆；低血压或高血压阳虚阴盛证；多汗或误治亡阳虚脱证；阳虚阴盛之肢端青紫及阴性疮疡等证。心肌梗塞并发心源性休克，本方可与生脉散同用；慢性肾炎，阳虚水肿者，可合五苓散。<1>
1·内科
⑴用于治疗心肌梗塞、休克：范氏介绍用四逆汤治疗心脏病而有休克，症见脉伏多汗者，必加人参，屡见奇功。<2>李氏介绍用四逆汤加黄连、厚朴、肉桂治疗4例中毒性痢疾休克患者，治愈3例，死亡1例。<3>天津南开医院介绍：先后用四逆汤注射液抢救急性心肌梗塞105例，治疗结果表明，本方有明显的强心升压和改善微循环的效果，大大提高了存活率，认为对心源性休克抢救是一个突破。<4>中国人民解放军第一军医大学介绍：曾用四逆汤或其他注射液抢救心肌梗塞近100例，证明中药组的病死率在中度或重度休克组，均较单用西药升压组为低，而且用四逆汤后，血压上升并维持在正常水平，未再下降，不象西药压药治疗，血压暂时上后又反复下降，是一个明显的特点。1杨福义介绍用四逆汤去甘草加人参、麦冬制成针剂治疗各类心衰及休克17例，用药后15例收缩压有不同程度的上升，30～60分钟作用最大，可维持2小时左右，继续用药，血压保持稳定。此针剂还能调整心率，增强心肌收缩力、改善末稍循环，多半用药30分钟后见效。认为本药可代替升压药、扩张血管药或辅助强心药。1徐氏用本方治疗136例麻疹重症病例，均属重、险、逆、危、凶、弱证，仅死亡7例。<5>四逆汤不仅用于抢救心源性休克，也广泛用于感染性休克，就是因它具有较为稳定的升压、强心等作用。
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⑵泄泻：吴崇奇治疗一患者，肠鸣腹泻，下利清谷，日4～5次，伴有腹痛，形寒肢冷等。曾服理中汤、四神丸等药，不效。四诊合参，证为脾肾俱虚，阳气衰微，阴寒内盛。治以回阳救逆止泻。用本方(即四逆汤，编者注。)加赤石脂50克，水煎服。6剂而愈。<1>
⑶阳虚外感：张志明氏曾治一男性患者，炎暑之季，赤身仍汗出不止，至夜凉风渐起，难免受凉，夜复夫妻同床。次日感头晕痛，全身酸痛，懒于起床。西药以感冒论治，服发汗退热剂，药后全汗出不止，气急，无力与人应付，小便失禁，脉沉弱无力。此乃阳虚体质，复犯房事，虽有外感，治当急其里。先用四逆汤加生龙骨、煅牡蛎、桂枝、白芍，煎服1剂。药后半小时，汗止，气不促，索米汤饮之，身痛减，脉转浮数。后以桂枝新加汤加附子，2剂而愈。(张志民《伤寒论方运用法》)刘渡舟氏亦曾治一罗性男子，夏日天热，汗出颇多，自觉烦躁而渴。夜复行房，口渴更甚。乃饮凉水甚多，未几，觉小腹窘痛，阴茎也向里抽缩，手足发凉。切其脉沉弱，其舌淡嫩苔白。此系少阴阳虚而复受阴寒之重证。用四逆加小茴香、荜澄茄。服1剂，则痛止而病愈。(刘渡舟《伤寒论十四讲》)
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⑷寒厥：许氏介绍：门诊治疗16例寒厥，均治愈。其主要症状是发热(体温39～40℃，似外感表实证)，腹痛(为阵发性小腹痛)，四肢厥冷，脉浮取大或散，沉取则无。血压偏低，白血球超过1万。用青、链霉素不效。此乃少阴格阳证。用四逆汤和通脉四逆汤治疗9例，四逆汤加白芍治疗3例，加黄芩、麦冬、知母、地骨皮各治疗1例。作者体会，加苦寒药反使病程延长1～2天。其中1例白血球19800，中性80%，表现有炎症存在，用青、链霉素和解热剂无效，投通脉四逆汤6小时症状消失。<6>陶氏曾治疗2例麻疹逆证，体温下降到35℃(肛温)，用四逆汤加味使之阳回阴退，证由寒转热，使疹出透。<7>日人和田正系介绍：治疗脑膜炎，病人体温由39℃下降到36℃，四肢厥冷，急给四逆加人参汤，服药3日后明显缓解。<1>另外，仲氏报道赵明一曾以四逆汤合吴茱萸汤加桂枝、香附、当归、川芎，合饴糖煎，治疗痛经寒厥。<8>
⑸风湿性心脏病：万氏曾治一孙姓患者，患风湿性心脏病，胸决微痛，动则气喘，怯寒肢冷。血压10.7/6.6kPa，脉沉细弱。用四逆汤合理中汤加桂枝，煎服二剂，诸证减轻。又续服5剂，诸症悉除。继予善后处理。7年后告知，从未复发。<9>
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⑹慢性肾炎：徐氏治一女患者，患慢性肾炎、肾性高血压10余年。神疲欲寐，头晕目眩，心烦难眠，四肢厥冷，下肢浮肿，小便不利，苔白滑，脉沉微。血压26.7/16kPa，尿常规：红细胞、管型、蛋白尿均有。此是阴盛阳浮，水气不化。治宜甘温骤补，复阳化气。方用四逆汤加党参、茯苓，水煎服。3剂后，病有起色，血压21.3/12.0kPa。嘱服桂附地黄丸巩固疗效。<10>
⑺胃下垂：张氏用四逆汤加减治疗胃下垂7例，服药天数14天至48天不等，认为胃下垂病人，多属虚寒性的，四逆汤有“鼓肾阳，温中寒”之功，故可以此方随证加减治疗，辅助健胃、解痉、制酸、镇静等西药。其辨证是根据中焦虚寒而温之之法。治疗后腹痛、腹胀、嗳气及主要症状均显著减轻或消失。腹部压痛及X线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。<11>
2·外科：治疗前列腺炎。范氏曾用四逆汤加味治疗一前列腺炎患者。张某患“前列腺炎”，经中医治疗1年而愈。3年后复发，开始仅尿频，睾丸不适，服中药清热利尿剂，数剂即告缓解。其后屡犯屡重，不仅尿急、尿频、尿灼痛，并感生殖器冰冷麻木。某医院仍诊为前列腺炎，采用化疗、电疗、针灸、按摩等方法治疗，同时服清热解毒利湿等中药150余剂，但症状有增无减，并发展至阳痿，全身疲软。诊见恶寒蜷卧，精神萎靡，睾丸坠胀，牵引少腹，常感凉麻疼痛，小便混浊、频数，阳痿，脉沉微细。诊为少阴阳虚，阴寒内盛。治以温肾补阳，散寒止痛。用四逆汤〔制附片120克(久煎)、干姜120克、炙甘草60克〕加上桂15克，研末冲服3剂。药后症状减轻，上方加茯苓、炒白术，附子、干姜减至60克，继服30剂，诸症减轻明显。患病已久，不仅伤及肾阳，亦累及肾阴。治宜温补肾阳，兼顾肾阴，再佐以理中健脾为治，以四逆合理中加减主之〔制附片60克(久煎)、干姜60克、炙甘草15克、明沙参30克、白术30克、上桂10克(研末冲服)、冬虫草15克、枸杞30克、菟丝子30克、云茯苓90克〕，水煎服10余剂，诸症继续好转。据病情姜、附减至30克，又服10余剂，自觉症状明显好转，经检查前列腺炎基本痊愈。同时，多年之低血压，头晕失眠等证，亦均消失，精神大振。后以壮阳益肾、养心安神之剂，配成丸药，以巩固疗效。3 个月后信访，病已痊愈。<12>
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3·妇科：治疗小产崩漏。张志明氏曾治一患者，妊娠四个月，因营养不良，劳动过度，1月来，不时胎动漏红，未与治疗，终致腰酸，腹大痛而小产。卧床，下部仍流血不止，先是血块，后是鲜红血水，面色苍白，小腹冷痛，手足不温，神疲懒言。舌红无苔，脉沉细无力。用四逆汤(制附30克，干姜、炙甘草各24克)加阿胶、蕲艾、党参，急服1剂。服药2小时后，言流血减少，腹痛减轻，四肢转温。嘱当晚原方再进1剂。次日晨精神好转，进食。又服胶艾四物汤2剂而愈。(张志明《伤寒论方运用法》)
4·儿科：治疗小儿腹泻。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿泄泻70例，其中有33例曾服用西药3天无效；有18例服其它中药3剂无效；有2例中西医结合治疗3周以上无效；未服任何药物者17例。治疗结果58例痊愈，8例近期治愈，4 例无效。作者认为本方适用于大便稀薄，体温升高不甚明显(微热)，肢冷、脉微弱，舌苔白的患儿，如大便臭秽的食积泄泻，有脓血且里急后重的痢疾和实热泄泻则非所宜。<13>北京医学院对附子用于治疗小儿腹泻特别有体会，他们观察过6例长期小儿腹泻用一般温中健脾药包括豆蔻在内均不见效，而加入附子后则出现明显效果。<1>
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5·五官科：治疗美尼氏综合征(耳源性眩晕)。郑氏介绍，毕某患眩晕6年余。剧烈发作时，伴恶心呕吐，眼球振颤，视物旋转，血压下降，甚则晕厥。屡用中西药治疗，仍时有发作。诊见两胁微痛，嗳气吞酸，大便溏薄，舌质淡，苔中、根部黑润，脉紧而细，证系肾阳虚衰，兼痰饮内停。治宜温补肾阳，佐以化痰降浊。方用四逆汤加姜半夏、代赭石、天麻、煅瓦楞、鲜生姜。水煎服。连服五剂，眩晕好转，诸症减轻。守原方略作加减，继服20剂，诸症悉除。<14>
< 医案选录>
1·省椽曹德裕男妇，二月初，病伤寒八九日，请罗(谦甫)治之。脉得沉细而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏嗜卧，口舌干燥，乃曰：前医留白虎加人参汤一帖，可服否？罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然，今此证不可用白虎者有三，《伤寒论》云，立夏以前，处暑以后，不可妄用，一也；太阳证，无汗而渴者，不可用，二也；病人阴证悉具，时春气尚寒，不可用，三也。仲景云，下利清谷，急当救里，宜四逆汤。遂以四逆汤五两，加人参一两，生姜十余片，连须葱白九茎，水五大盏，同煎至三盏，去渣分三服，一日服之，至夜利止，手足温，翌日大汗而解，继以理中汤数服而愈。(《名医类案》)
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2·患儿，男，4岁。大面积烧伤住院，经抢救烧伤面大都愈合，神志方清，纳可。唯神疲肢冷，大便下利清水，日数十次，甚则不禁，舌质淡而苔白，脉沉细。辨为阴损及阳，少阴下利，投四逆汤急温之法：制附子9克，炙甘草6克，干姜6克。二剂后肢温利止，遂出院调理。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
<按语> 两案皆为下利，案一证见脉沉细而微，四肢厥冷，自利腹痛等一派阳虚阴盛之象，其口干舌燥自当是阳虚气不化津，津液不能上承所致，不可误作热盛津伤之白虎汤证。罗氏审证确切，改用四逆汤加味，温阳益气，且和中透表，不但利止厥回且得大汗而解，可谓效如鼓。前医拟白虎加人参汤自当为错，但把“立夏之前，处暑之后”作为不可用白虎的理由之一，亦难通。仲景用药以脉证为凭，有是证用是药，时令气候只能参考，不能作为主要依据。案二本是烧伤，若按烧伤惯例而用清营凉血之法，必会致误。本证以肢冷，下利清水，脉沉断为少阴阳衰，服四逆汤二剂而愈，亦是据证而辨的实例。
<现代研究>
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1·抗休克作用：四逆汤证常有厥逆和脉微欲绝表现，与现代医学休克症状相符合，故本方为临床抢救休克之主要方剂之一，疗效颇佳。实验证明，本方对失血性休克、内毒素休克、心源性休克以及肠缺血性休克等均有显著保护效果。<15>唐氏等在具有原发性小肠缺血损伤的肠系膜上动脉闭塞性休克和具有继发性小肠缺血损伤的晚期失血性休克的家兔模型上，肠道灌注四逆汤煎剂，证明有保护休克小肠的作用，四逆汤用于休克时，主要作用于肠道，阻断致死性休克不可逆发展的肠道因素的形成。此外，四逆汤可能有改善肠微循环的作用。<16>天津南开医院等研究证明，对于犬或家兔之失血性休克，可见因急性失血而呈现心率加快、血压下降、脉差减小、股动脉搏动细速等表现。临床则可见急性失血导致残存循环血量重新分布以保证重要脏血液供应，而出现之神疲欲寐、皮肤湿冷、四肢厥冷、面色苍白、脉微细数先进四逆汤证。上述休克动物经本方治疗后，可见血压明显上升，心率减慢，从而显现良好的强心升压效果。对于内毒素所致小鼠休克，本方能显著降低死亡率，延长成活时间，抑制皮肤四肢温度的急剧降低；对内毒素所致家兔之低血压休克状态，本方也可使其动脉压显著升高，并可减轻代谢性呼吸频率增快，而在血压尚未上升之前，即可见瘀滞之血流改善，微血管中血液流动加快。<15>
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2·强心和升压作用：四逆汤能升高血压，对微循环也有调节作用，这已被临床用于抢救休克和动物实验所证实。其升压作用明显，但对血压无明显作用，其升压特点是逐步上升，升至值就不再上升。<1>刘氏报道，本方具有显著的强心作用，这不仅是其抗多种休克有效的重要药理基础之一，而且对于其他一些心管衰竭性疾病，如心衰等也有良好影响。实验证明，本方对离体兔有显著的强心作用，可使心肌收缩幅度增大近一倍，同时可见冠状动脉血流量显著增加，而对心率无明显影响。当用心得安阻断β-受体后，其增强心肌收缩幅度及增加冠状动脉血流量作用均显著降低，心率也显著减少，提示本方能兴奋β-受体，而且具有直接的强心作用。四逆汤能扩张冠脉，增加冠状动脉血流量。<17>韩氏等报道，对麻醉兔的低血压状态，四逆汤能使在位心脏收缩幅度增大，同时可见颈动脉压升高，且伴有脉压差增大，而心率却较给药前减慢。对本方进行拆方研究，结果表明：单味附子虽然有一定的升压效应，但作用不如本方，并且可导致异位性心律失常；单味甘草不能增加心脏的收缩幅度，但有升压效应；单味干姜则未能显示任何有意义的的生理效应，但附子加甘草比但用附子更能增强心收缩力。附子加干姜只表现短暂的强心作用。三药合用后，其增加动脉血压，加强心收缩力的作用，在强度和持续时间上均超过附子。在离体兔心乳头肌标本浴管中加入四逆汤(1：20稀释液)0.2ml，2分钟时振幅开始增大，5分钟达到高峰，维持30分钟以上，振幅平均增大8%。而对心肌自律性、兴奋性几乎没有影响。<18>
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3·有调节胃肠功能的作用，能够缓解平滑肌痉挛，有较强的镇痛作用，对胃痛、腹痛、腹泻都可收到明显治疗效果。<1>
4· 对免疫功能的影响。吴伟康等报道，四逆汤可提高正常大鼠血清IgG水平，对注射大剂量氢化考的松大鼠备清IgG水平也有提高作用。将四逆汤按附子：干姜：甘草为5：3：2的比例制成100%煎剂，每一天给动物肌注氢化考的松15mg/kg·日，第2天至第7 天同时给予四逆汤5mg/kg·日。第8天测定动物血清IgG含量。结果表明：四逆汤加氢考组IgG水平为4.05±1.16mg/ml，氢化考的松组为1.30±0.32mg/ml，而对照组为2.60±0.60mg/ml。提示氢化考的松使血清IgG水平下降，四逆汤不仅能对抗其作用，而且可使IgG水平高于对照组。拆方研究表明，附子、干姜和甘草三药分别都能显著提高大剂量氢化考的松造成的IgG水平下降，附子甚至可提高至水平以上。由此看来，四逆汤初步具备防治激素治疗弊端的可能。<19>
5·毒性研究。张银娣等报道，四逆汤中甘草、干姜毒性均较低，但附子则有较强的毒性，其主要毒性成分为乌头碱，由于乌头碱不耐热，故本方毒性与煎煮时间密切相关，经久煎后制剂毒性则减低。甘草或干姜与熟附片共煮可使附片毒性大为降低，毒性降低与所含生物碱含量关系不大。<20>
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6·制剂研究。关于四逆汤的剂型，近年来亦有新的改变。有人将四逆汤改成肌肉或静脉注射液，用于临床抢救休克。1程宇慧等报道，经药效学实验，将本方的汤剂改为滴丸或栓剂的工艺方法是可行的。<21，22>
参考文献
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⒆吴伟康等.四逆汤方药对注射大剂量氢化考的松大鼠血清IgG水平影响的初步观察.中医杂志，1988，10：59
⒇张银娣等.附子毒性的研究.药学学报，1966，5：350
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(21)程宇慧等.四逆汤滴丸制备方法的的实验研究.中成药研究，1988，8：3；
(22)程宇慧等.四逆汤栓剂的研究.中国药学杂志，1990，25(4)：215
<原文>
少阴病，饮食入口则吐，心中温温⑴欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。(324)
<词解>
⑴ 温温：温同愠，音运；是欲吐不吐，心中自觉泛泛不适。
<提要> 胸中实邪与膈上寒饮的辨证治疗。
<释义> 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，既可见于少阴之阴寒上逆证，同时亦可见于痰实阻于胸膈证，临床必须详于辨证，本条特举例说明辨证于后。
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如果病初起，即见手足寒冷，脉象弦迟，而不是手足厥冷、脉微欲绝，是证则不是少阴虚寒证，而是邪阻胸中的实证。由于痰实之邪阻于胸膈，正气向上驱邪，故饮食入口则吐，进食时，心中亦蕴结不适而上泛欲吐，但因实邪阻滞不行，故复不能吐；胸中阳气被痰实所阻，不得达于四末，故手足寒；邪结阳郁，故脉见弦迟。另外，痰实之邪阻于胸膈，每有上越之机，还可见到“胸中痞寒，气上冲咽喉不得息”(166)等证。总之，实邪在上，不可攻下，治当因势利导，“其高者，因而越之”，所以当吐之，可用瓜蒂散。
如因少阴虚寒而致寒饮停于膈上，则不可误认为胸中邪实而用吐法。脾肾阳虚而不能化气布津，以致津液停聚而成寒饮，虚寒之气由下逆上，故见干呕。寒饮宜温，是以不可用吐当用姜附剂温运脾肾之阳而化寒饮，俾阳复则饮去，而诸病自愈。故曰“不可吐也，当温之，宜四逆汤”。有谓“既云胸中有寒饮，何不用理中而用四逆？”因寒饮虽动于脾而于肾，且脾肾之阳相关，是证既云四逆汤主之，必当有肾阳虚的见证，若确无肾阳虚之见证，纯系脾阳虚证，理中汤自当可以选用，余如苓桂术甘汤、附子理中汤亦可据证而选用；另外，太阴脾虚寒证论中以“当温之，宜服四逆辈”示之，亦说明四逆辈中当包括理中在内。
<选注>
汪苓友：此条亦少阴中寒，当急温之证也。……寒邪直中其经，故饮食入口即吐，其有至心胸中者，又温温欲吐，复不能吐，皆寒邪阻隔于胸咽之间，而气壅塞不通也。曰始得之，手足寒，正以辨其非传经热邪之证。诊其脉不微细而迟，迟者寒也，又见弦脉，为胸中实，为饮。大抵实热之证可下，寒实之证不可下也。不吐之者，非真用吐法也，谓中寒之证，亦有口食寒物一条，使胸中果有寒物，不妨就其欲吐之势而吐之。若膈上所停之物止寒饮，寒饮者，似痰而清，得, 百拇医药
<原文>
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323)
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
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<提要> 少阴病脉沉，治当急温。
<释义> 本条叙证太简，仅言脉沉，即治以急温之而用四汤，可见其脉沉当是沉而微细，不是沉而实大。脉见沉而微细，是少阴虚寒本质的显露，若不急用温法，则下利、厥的亡阳之证就会很快接踵而至。因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且寓有见微知著，防止病势增剧的积极义。这是仲景示人对虚寒之证，应该早期治疗，以免延误病机。
<选注>
钱天来：脉沉者，浮候取之则全无，中候切之犹未见，重按之而方得也。沉则在里在下，沉则为阴为寒，曰急温之，则知非沉数、沉实、沉滑之沉，乃沉迟、沉细、沉微之沉也。脉沉为邪入少阴，下焦之真火衰微，阴寒独盛，故当急温之而宜四逆汤也。若不急温，则阳气愈虚，阴寒愈盛，而四肢厥逆，吐利烦躁之变作矣。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
尤在泾：此不详何证，而但凭脉以论治，曰少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤，然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。愚谓当从全书会通，不可拘于一文一字之间者，此又其一也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
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吴人驹：脉沉须别虚实及得病新久，若得之多日，及沉而实者，须从别论。(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
陈亦人：本条的脉沉，当是沉而微细，不是沉而实大，是可以肯定的。不过值得探索的是“急温之”一句。因为仅说脉沉，并没有指出亡阳虚脱之证，为什么要提出“急温之”呢？这是仲景提示我们，对虚寒见证，应该早期治疗，以免延误病机。如下利清谷，四肢厥冷等证悉具，则显而易见属少阴虚寒，稍具医学知识的医生，都可放胆用温药治疗。本条虽然上述诸证未必具，但既见脉沉微细，是少阴虚寒之本质已经毕露，若不急用温法，那么下利厥逆的亡阳证候，就会很快的接踵而至，因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且有防止病势增剧的积极意义。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)
刘渡舟：脉微细是少阴病主脉，今言脉沉，必是脉沉而微细，这是阳气大衰，阴寒内盛之象，急用四逆汤温经回阳，以防亡阳之变。……本条言阳衰阴盛，应急温，提示凡病及少阴，皆当积极救治，而不可因循观望，坐待自毙。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
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<评述> 钱氏认为此条脉沉，应是沉迟、沉细、沉微，吴人驹提出脉沉须别虚实及得病新久，皆有参考价值。尤氏谓“苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。”虽符合脉证合参原则，但这是常法，然此条旨在以“急温”引起医者注意，遇到脉沉微细，就当急用温法，以免贻误病机，而不是说不要具体分析，陈氏、刘氏之说皆明白通畅，陈氏谓“如下清谷，四肢厥冷等证具，则显而易见为少阴虚寒，稍有医学知识的医生，者可放胆用温药治疗。”颇能说明问题，足可启迪深思
<治法> 回阳救逆
<方药> 四逆汤方
<方义> 本方由甘草、干姜、附子组成，方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚，合为回阳救逆之要方，因其主治少阴阳虚阴盛而四肢厥逆，故方名四逆。
关于本方何药为君，认识颇不一致，归纳起来，主要有两种意见，一是认为附子为君，一是认为甘草为君。以附子为君者，如许宏说：“必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使以调和二药，以散其寒也。《内经》曰，寒淫于内，治以甘热。又曰，寒淫所胜，平以辛热。乃附子之热，干姜之辛，甘草之甘是也。”(《金镜内台方议》)以甘草为者，如成无已说：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君，……逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣，……暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。”(《伤寒明理论》)《医宗金鉴》亦说：“君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒，甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功，姜附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之功，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉升手足温矣。”两种意见均有一定理由，就驱寒回阳来说，附子自是首选药物，可以称王为君；但就配伍意义来说，炙甘草既能降低附子毒性，更能加强附子、干姜的温阳作用，犹如元帅驾驭大将，诚如《长沙方歌括》所说：“建功姜附如良将，将将从容藉草匡。”可见甘草与附同等重要，但干姜亦非可有可无，也是必用之药，俗谓“附子无姜不热”，如果不用干姜，就不能发挥其回阳救逆的作用。
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<方论选>
柯韵伯：按理中、四逆二方，在白术、附子之别，白术为中宫培土益气之品，附子为坎宫培阳生气之剂。故理中只理中州脾胃之虚寒，四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也。(《伤寒来苏集·伤寒附翼·太阴方总论》)
费伯雄：四逆汤为四肢厥逆而设，仲景立此方以治伤寒之少阴证，若太阴之腹痛下利，完谷不化，厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之，盖阴惨之气，深入于里，真阳几几欲绝，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光，又恐姜附之性过于燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之，立方之法，尽美尽善。(《医方论·卷三》)
陈元犀：生附子、干姜，彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经，为斩旗夺关之良将，而以甘草主之者，从容筹画，自有将将之能也。(《长沙方歌括·太阳方》)
徐灵胎：四逆、理中皆温热之剂。而四逆一类，总不离附姜以通阳也，治宜下焦，理中一类，总不离白术以守中也，治宜中焦。余药皆同，而功用迥别。(《伤寒论类方·四逆汤类》)
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陈孟恒：四逆，是指阳气式微，四肢厥逆而言。阴寒之气深入于里，肾阳式微，几乎欲绝，此时非大辛大热之品不足以破阴寒而复阳气。本方根据《内经》“寒淫于内，治以甘寒”、“寒淫所胜，平以辛热”的原则而立法。为治疗阴阳衰的四逆而设，故名四逆汤。方中附子大辛大热，温壮肾阳以祛寒救逆为君；干姜辛热，补脾胃而温手足为臣；以甘温之炙甘草和中益气为佐使。其中干姜助附子以壮肾阳，附子助干姜以建脾阳，二者相须，一走一守，使回阳之力更强，并以甘草的甘缓作用制约姜、附燥烈之性。三味配合，辛、热、甘俱备，功专效宏，故能迅速挽回垂绝的阳气。《伤寒论》中用附子是很有法度的，凡与干姜配伍的都用生附子，如四逆汤类方，此外皆用炮附子。一般地说，生用者，其证皆急，炮用者，其证皆缓。现临床上亦常用于心肌梗寒、心衰、急慢性肠胃炎吐泻脱水，或急性病大汗而见虚脱者。四逆汤制成的针剂即四逆汤注射液，用于抢救休克病人，能使血压回升。对肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水等引起的虚脱血压下降者，注射本品后，血压回升可持续2～3小时，在血压回升的同时，心跳强而有力。使用四逆汤时应注意不属于阳衰的四肢厥逆，绝对禁用。(《中国医学百科全书·方剂学·祛寒剂》)
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熊曼琪等：本方是回阳救逆的名方。论中急救回阳，多以此方为主，尤其对吐、利所导致的亡阳证应用最多。方用大辛大热之附子，振奋心肾之阳，驱寒救逆为主药。干姜鼓舞脾肾之阳，温中散寒为主药，与附子配合，相得益彰。甘草则益气调中，既能协助姜附回阳固脱，又可缓姜附燥热之性，为方中佐药。全方药简意赅，回阳急救之功显著。(《临床实用伤寒学·六经方证的运用·四逆汤类方证》
<点评> 诸注皆从温补肾阳、回阳救逆立论，熊氏简明扼要，既说明问题，又便于掌握。陈氏从仲景用药规律进行分析，并举临床运用作例；柯氏、徐氏以其与理中相较，都有助于对四逆汤的理解。费氏更出：“仲景立此方以治伤寒之少阴证，若太阴之腹痛下利，完谷不化，厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之。”深得仲景之旨，符合临床实际。
<临床运用>
㈠ 张仲景对本方的运用
1·治表里同病而见下利清谷或脉沉无力等里虚寒甚者，见91条、92条、372条等，另《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中亦载有“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
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2·治阳虚阴盛所致之虚寒下利、虚寒致厥(寒厥)，见353条、354条、377条、388条、389条等，另《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中亦载有“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治”等。
3·阳虚阴盛所致之“膈上有寒饮，干呕者”,见324条。
4·阳虚阴盛，以之急救回阳，见323条。
5·四逆汤去甘草名干姜附子汤,治阳气乍虚之“昼日烦躁不得眠,夜而安静”证(61)；四逆汤重用附子、干姜，名通脉四逆汤,治阳虚阴盛而虚阳被格于外的格阳证(317)；四逆汤去甘草加葱白，名白通汤，治阳虚阴盛而虚阳被格于上的戴阳证(314)；四逆汤加人参，名四逆加人参汤，治霍乱吐利致亡阳脱液证(385)；四逆汤加人参、茯苓，名茯苓四逆汤，治阴阳两虚之烦躁证(69)。另外，白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤皆为四逆汤的加减方，其证治上已详述。
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(二)后世医家对本方的应用
1·《伤寒临证》：病人面青腹满，他人按之不满，此属阴证，切不可攻，攻之必死，宜四逆汤温之。
2·《医林集要》：干姜附子汤(即本方)，治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷，及诸虚沉寒。
3·《济生方》：姜附汤(即本方)，治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷者。
4·《万病回春》：凡阴病，身静而重，语言无声，气少，难以喘息，目睛不了了，口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒如刀刮者，先用艾灸法，次服四逆汤。
5·《医宗必读》：四逆汤治太阴下利不渴，阴证脉沉身痛，方用附子三钱，甘草、干姜各一钱半，煎服。
6· 《古方便览》：世医所谓中寒有湿及伤寒阴证，霍乱等诸证，厥冷恶寒，下利腹痛者，皆可用四逆汤。又，虽一年二年下清谷不止，亦可用。
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7·《类聚方广义》：四逆汤治霍乱吐利甚者，及所谓暴泻证。急者死不崇朝，若仓皇失措，拟议误策，毙人于非命，其罪何归？医人当平素讨究讲明，以济急靖难，可参考大汗出热不去云云(宋本《伤寒论》353条，编者注。)以下诸章。又：四逆汤，救厥之主方也。然伤寒之热结在里者，中风卒倒，痰涎沸涌者，霍乱未吐下内犹有毒者，老人食郁及诸卒病闭塞不开者，纵令全身厥冷，冷汗脉微，能审其证，以白虎、泻心、承气、紫园、备急、走马之类，解其结，通其闭，则厥冷不治自复。若误认为脱证，遽用四逆、真武，犹如救经引足，庸工杀人，常坐于此，呜呼!方技虽小，死生系焉，存亡由焉，自非高才卓识，难探其理致矣。
8· 《方函口诀》：四逆汤，阴证正面之治法也，以四肢厥冷，下利清谷等为主证，其他有假热证者，别有此方冷服之法，即加猪胆汁之意也。
9·《方机》：四逆汤治四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。又：治内拘急，四肢厥冷，下利恶寒者；大汗出，热不去，拘急，四肢厥冷者；下利腹胀满，身体疼痛者。
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㈢ 现代应用
本证系少阴阳衰而阴寒内盛，以恶寒蜷卧，四肢厥冷，呕吐，下利清谷，渴欲引水自救，且喜热饮，小便色白等为主要见证。本方现代多用于急、慢性胃肠炎，胃下垂；阳虚寒盛，吐利厥逆；低血压或高血压阳虚阴盛证；多汗或误治亡阳虚脱证；阳虚阴盛之肢端青紫及阴性疮疡等证。心肌梗塞并发心源性休克，本方可与生脉散同用；慢性肾炎，阳虚水肿者，可合五苓散。<1>
1·内科
⑴用于治疗心肌梗塞、休克：范氏介绍用四逆汤治疗心脏病而有休克，症见脉伏多汗者，必加人参，屡见奇功。<2>李氏介绍用四逆汤加黄连、厚朴、肉桂治疗4例中毒性痢疾休克患者，治愈3例，死亡1例。<3>天津南开医院介绍：先后用四逆汤注射液抢救急性心肌梗塞105例，治疗结果表明，本方有明显的强心升压和改善微循环的效果，大大提高了存活率，认为对心源性休克抢救是一个突破。<4>中国人民解放军第一军医大学介绍：曾用四逆汤或其他注射液抢救心肌梗塞近100例，证明中药组的病死率在中度或重度休克组，均较单用西药升压组为低，而且用四逆汤后，血压上升并维持在正常水平，未再下降，不象西药压药治疗，血压暂时上后又反复下降，是一个明显的特点。1杨福义介绍用四逆汤去甘草加人参、麦冬制成针剂治疗各类心衰及休克17例，用药后15例收缩压有不同程度的上升，30～60分钟作用最大，可维持2小时左右，继续用药，血压保持稳定。此针剂还能调整心率，增强心肌收缩力、改善末稍循环，多半用药30分钟后见效。认为本药可代替升压药、扩张血管药或辅助强心药。1徐氏用本方治疗136例麻疹重症病例，均属重、险、逆、危、凶、弱证，仅死亡7例。<5>四逆汤不仅用于抢救心源性休克，也广泛用于感染性休克，就是因它具有较为稳定的升压、强心等作用。
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⑵泄泻：吴崇奇治疗一患者，肠鸣腹泻，下利清谷，日4～5次，伴有腹痛，形寒肢冷等。曾服理中汤、四神丸等药，不效。四诊合参，证为脾肾俱虚，阳气衰微，阴寒内盛。治以回阳救逆止泻。用本方(即四逆汤，编者注。)加赤石脂50克，水煎服。6剂而愈。<1>
⑶阳虚外感：张志明氏曾治一男性患者，炎暑之季，赤身仍汗出不止，至夜凉风渐起，难免受凉，夜复夫妻同床。次日感头晕痛，全身酸痛，懒于起床。西药以感冒论治，服发汗退热剂，药后全汗出不止，气急，无力与人应付，小便失禁，脉沉弱无力。此乃阳虚体质，复犯房事，虽有外感，治当急其里。先用四逆汤加生龙骨、煅牡蛎、桂枝、白芍，煎服1剂。药后半小时，汗止，气不促，索米汤饮之，身痛减，脉转浮数。后以桂枝新加汤加附子，2剂而愈。(张志民《伤寒论方运用法》)刘渡舟氏亦曾治一罗性男子，夏日天热，汗出颇多，自觉烦躁而渴。夜复行房，口渴更甚。乃饮凉水甚多，未几，觉小腹窘痛，阴茎也向里抽缩，手足发凉。切其脉沉弱，其舌淡嫩苔白。此系少阴阳虚而复受阴寒之重证。用四逆加小茴香、荜澄茄。服1剂，则痛止而病愈。(刘渡舟《伤寒论十四讲》)
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⑷寒厥：许氏介绍：门诊治疗16例寒厥，均治愈。其主要症状是发热(体温39～40℃，似外感表实证)，腹痛(为阵发性小腹痛)，四肢厥冷，脉浮取大或散，沉取则无。血压偏低，白血球超过1万。用青、链霉素不效。此乃少阴格阳证。用四逆汤和通脉四逆汤治疗9例，四逆汤加白芍治疗3例，加黄芩、麦冬、知母、地骨皮各治疗1例。作者体会，加苦寒药反使病程延长1～2天。其中1例白血球19800，中性80%，表现有炎症存在，用青、链霉素和解热剂无效，投通脉四逆汤6小时症状消失。<6>陶氏曾治疗2例麻疹逆证，体温下降到35℃(肛温)，用四逆汤加味使之阳回阴退，证由寒转热，使疹出透。<7>日人和田正系介绍：治疗脑膜炎，病人体温由39℃下降到36℃，四肢厥冷，急给四逆加人参汤，服药3日后明显缓解。<1>另外，仲氏报道赵明一曾以四逆汤合吴茱萸汤加桂枝、香附、当归、川芎，合饴糖煎，治疗痛经寒厥。<8>
⑸风湿性心脏病：万氏曾治一孙姓患者，患风湿性心脏病，胸决微痛，动则气喘，怯寒肢冷。血压10.7/6.6kPa，脉沉细弱。用四逆汤合理中汤加桂枝，煎服二剂，诸证减轻。又续服5剂，诸症悉除。继予善后处理。7年后告知，从未复发。<9>
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⑹慢性肾炎：徐氏治一女患者，患慢性肾炎、肾性高血压10余年。神疲欲寐，头晕目眩，心烦难眠，四肢厥冷，下肢浮肿，小便不利，苔白滑，脉沉微。血压26.7/16kPa，尿常规：红细胞、管型、蛋白尿均有。此是阴盛阳浮，水气不化。治宜甘温骤补，复阳化气。方用四逆汤加党参、茯苓，水煎服。3剂后，病有起色，血压21.3/12.0kPa。嘱服桂附地黄丸巩固疗效。<10>
⑺胃下垂：张氏用四逆汤加减治疗胃下垂7例，服药天数14天至48天不等，认为胃下垂病人，多属虚寒性的，四逆汤有“鼓肾阳，温中寒”之功，故可以此方随证加减治疗，辅助健胃、解痉、制酸、镇静等西药。其辨证是根据中焦虚寒而温之之法。治疗后腹痛、腹胀、嗳气及主要症状均显著减轻或消失。腹部压痛及X线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。<11>
2·外科：治疗前列腺炎。范氏曾用四逆汤加味治疗一前列腺炎患者。张某患“前列腺炎”，经中医治疗1年而愈。3年后复发，开始仅尿频，睾丸不适，服中药清热利尿剂，数剂即告缓解。其后屡犯屡重，不仅尿急、尿频、尿灼痛，并感生殖器冰冷麻木。某医院仍诊为前列腺炎，采用化疗、电疗、针灸、按摩等方法治疗，同时服清热解毒利湿等中药150余剂，但症状有增无减，并发展至阳痿，全身疲软。诊见恶寒蜷卧，精神萎靡，睾丸坠胀，牵引少腹，常感凉麻疼痛，小便混浊、频数，阳痿，脉沉微细。诊为少阴阳虚，阴寒内盛。治以温肾补阳，散寒止痛。用四逆汤〔制附片120克(久煎)、干姜120克、炙甘草60克〕加上桂15克，研末冲服3剂。药后症状减轻，上方加茯苓、炒白术，附子、干姜减至60克，继服30剂，诸症减轻明显。患病已久，不仅伤及肾阳，亦累及肾阴。治宜温补肾阳，兼顾肾阴，再佐以理中健脾为治，以四逆合理中加减主之〔制附片60克(久煎)、干姜60克、炙甘草15克、明沙参30克、白术30克、上桂10克(研末冲服)、冬虫草15克、枸杞30克、菟丝子30克、云茯苓90克〕，水煎服10余剂，诸症继续好转。据病情姜、附减至30克，又服10余剂，自觉症状明显好转，经检查前列腺炎基本痊愈。同时，多年之低血压，头晕失眠等证，亦均消失，精神大振。后以壮阳益肾、养心安神之剂，配成丸药，以巩固疗效。3 个月后信访，病已痊愈。<12>
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3·妇科：治疗小产崩漏。张志明氏曾治一患者，妊娠四个月，因营养不良，劳动过度，1月来，不时胎动漏红，未与治疗，终致腰酸，腹大痛而小产。卧床，下部仍流血不止，先是血块，后是鲜红血水，面色苍白，小腹冷痛，手足不温，神疲懒言。舌红无苔，脉沉细无力。用四逆汤(制附30克，干姜、炙甘草各24克)加阿胶、蕲艾、党参，急服1剂。服药2小时后，言流血减少，腹痛减轻，四肢转温。嘱当晚原方再进1剂。次日晨精神好转，进食。又服胶艾四物汤2剂而愈。(张志明《伤寒论方运用法》)
4·儿科：治疗小儿腹泻。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿泄泻70例，其中有33例曾服用西药3天无效；有18例服其它中药3剂无效；有2例中西医结合治疗3周以上无效；未服任何药物者17例。治疗结果58例痊愈，8例近期治愈，4 例无效。作者认为本方适用于大便稀薄，体温升高不甚明显(微热)，肢冷、脉微弱，舌苔白的患儿，如大便臭秽的食积泄泻，有脓血且里急后重的痢疾和实热泄泻则非所宜。<13>北京医学院对附子用于治疗小儿腹泻特别有体会，他们观察过6例长期小儿腹泻用一般温中健脾药包括豆蔻在内均不见效，而加入附子后则出现明显效果。<1>
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5·五官科：治疗美尼氏综合征(耳源性眩晕)。郑氏介绍，毕某患眩晕6年余。剧烈发作时，伴恶心呕吐，眼球振颤，视物旋转，血压下降，甚则晕厥。屡用中西药治疗，仍时有发作。诊见两胁微痛，嗳气吞酸，大便溏薄，舌质淡，苔中、根部黑润，脉紧而细，证系肾阳虚衰，兼痰饮内停。治宜温补肾阳，佐以化痰降浊。方用四逆汤加姜半夏、代赭石、天麻、煅瓦楞、鲜生姜。水煎服。连服五剂，眩晕好转，诸症减轻。守原方略作加减，继服20剂，诸症悉除。<14>
< 医案选录>
1·省椽曹德裕男妇，二月初，病伤寒八九日，请罗(谦甫)治之。脉得沉细而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏嗜卧，口舌干燥，乃曰：前医留白虎加人参汤一帖，可服否？罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然，今此证不可用白虎者有三，《伤寒论》云，立夏以前，处暑以后，不可妄用，一也；太阳证，无汗而渴者，不可用，二也；病人阴证悉具，时春气尚寒，不可用，三也。仲景云，下利清谷，急当救里，宜四逆汤。遂以四逆汤五两，加人参一两，生姜十余片，连须葱白九茎，水五大盏，同煎至三盏，去渣分三服，一日服之，至夜利止，手足温，翌日大汗而解，继以理中汤数服而愈。(《名医类案》)
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2·患儿，男，4岁。大面积烧伤住院，经抢救烧伤面大都愈合，神志方清，纳可。唯神疲肢冷，大便下利清水，日数十次，甚则不禁，舌质淡而苔白，脉沉细。辨为阴损及阳，少阴下利，投四逆汤急温之法：制附子9克，炙甘草6克，干姜6克。二剂后肢温利止，遂出院调理。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
<按语> 两案皆为下利，案一证见脉沉细而微，四肢厥冷，自利腹痛等一派阳虚阴盛之象，其口干舌燥自当是阳虚气不化津，津液不能上承所致，不可误作热盛津伤之白虎汤证。罗氏审证确切，改用四逆汤加味，温阳益气，且和中透表，不但利止厥回且得大汗而解，可谓效如鼓。前医拟白虎加人参汤自当为错，但把“立夏之前，处暑之后”作为不可用白虎的理由之一，亦难通。仲景用药以脉证为凭，有是证用是药，时令气候只能参考，不能作为主要依据。案二本是烧伤，若按烧伤惯例而用清营凉血之法，必会致误。本证以肢冷，下利清水，脉沉断为少阴阳衰，服四逆汤二剂而愈，亦是据证而辨的实例。
<现代研究>
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1·抗休克作用：四逆汤证常有厥逆和脉微欲绝表现，与现代医学休克症状相符合，故本方为临床抢救休克之主要方剂之一，疗效颇佳。实验证明，本方对失血性休克、内毒素休克、心源性休克以及肠缺血性休克等均有显著保护效果。<15>唐氏等在具有原发性小肠缺血损伤的肠系膜上动脉闭塞性休克和具有继发性小肠缺血损伤的晚期失血性休克的家兔模型上，肠道灌注四逆汤煎剂，证明有保护休克小肠的作用，四逆汤用于休克时，主要作用于肠道，阻断致死性休克不可逆发展的肠道因素的形成。此外，四逆汤可能有改善肠微循环的作用。<16>天津南开医院等研究证明，对于犬或家兔之失血性休克，可见因急性失血而呈现心率加快、血压下降、脉差减小、股动脉搏动细速等表现。临床则可见急性失血导致残存循环血量重新分布以保证重要脏血液供应，而出现之神疲欲寐、皮肤湿冷、四肢厥冷、面色苍白、脉微细数先进四逆汤证。上述休克动物经本方治疗后，可见血压明显上升，心率减慢，从而显现良好的强心升压效果。对于内毒素所致小鼠休克，本方能显著降低死亡率，延长成活时间，抑制皮肤四肢温度的急剧降低；对内毒素所致家兔之低血压休克状态，本方也可使其动脉压显著升高，并可减轻代谢性呼吸频率增快，而在血压尚未上升之前，即可见瘀滞之血流改善，微血管中血液流动加快。<15>
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2·强心和升压作用：四逆汤能升高血压，对微循环也有调节作用，这已被临床用于抢救休克和动物实验所证实。其升压作用明显，但对血压无明显作用，其升压特点是逐步上升，升至值就不再上升。<1>刘氏报道，本方具有显著的强心作用，这不仅是其抗多种休克有效的重要药理基础之一，而且对于其他一些心管衰竭性疾病，如心衰等也有良好影响。实验证明，本方对离体兔有显著的强心作用，可使心肌收缩幅度增大近一倍，同时可见冠状动脉血流量显著增加，而对心率无明显影响。当用心得安阻断β-受体后，其增强心肌收缩幅度及增加冠状动脉血流量作用均显著降低，心率也显著减少，提示本方能兴奋β-受体，而且具有直接的强心作用。四逆汤能扩张冠脉，增加冠状动脉血流量。<17>韩氏等报道，对麻醉兔的低血压状态，四逆汤能使在位心脏收缩幅度增大，同时可见颈动脉压升高，且伴有脉压差增大，而心率却较给药前减慢。对本方进行拆方研究，结果表明：单味附子虽然有一定的升压效应，但作用不如本方，并且可导致异位性心律失常；单味甘草不能增加心脏的收缩幅度，但有升压效应；单味干姜则未能显示任何有意义的的生理效应，但附子加甘草比但用附子更能增强心收缩力。附子加干姜只表现短暂的强心作用。三药合用后，其增加动脉血压，加强心收缩力的作用，在强度和持续时间上均超过附子。在离体兔心乳头肌标本浴管中加入四逆汤(1：20稀释液)0.2ml，2分钟时振幅开始增大，5分钟达到高峰，维持30分钟以上，振幅平均增大8%。而对心肌自律性、兴奋性几乎没有影响。<18>
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3·有调节胃肠功能的作用，能够缓解平滑肌痉挛，有较强的镇痛作用，对胃痛、腹痛、腹泻都可收到明显治疗效果。<1>
4· 对免疫功能的影响。吴伟康等报道，四逆汤可提高正常大鼠血清IgG水平，对注射大剂量氢化考的松大鼠备清IgG水平也有提高作用。将四逆汤按附子：干姜：甘草为5：3：2的比例制成100%煎剂，每一天给动物肌注氢化考的松15mg/kg·日，第2天至第7 天同时给予四逆汤5mg/kg·日。第8天测定动物血清IgG含量。结果表明：四逆汤加氢考组IgG水平为4.05±1.16mg/ml，氢化考的松组为1.30±0.32mg/ml，而对照组为2.60±0.60mg/ml。提示氢化考的松使血清IgG水平下降，四逆汤不仅能对抗其作用，而且可使IgG水平高于对照组。拆方研究表明，附子、干姜和甘草三药分别都能显著提高大剂量氢化考的松造成的IgG水平下降，附子甚至可提高至水平以上。由此看来，四逆汤初步具备防治激素治疗弊端的可能。<19>
5·毒性研究。张银娣等报道，四逆汤中甘草、干姜毒性均较低，但附子则有较强的毒性，其主要毒性成分为乌头碱，由于乌头碱不耐热，故本方毒性与煎煮时间密切相关，经久煎后制剂毒性则减低。甘草或干姜与熟附片共煮可使附片毒性大为降低，毒性降低与所含生物碱含量关系不大。<20>
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6·制剂研究。关于四逆汤的剂型，近年来亦有新的改变。有人将四逆汤改成肌肉或静脉注射液，用于临床抢救休克。1程宇慧等报道，经药效学实验，将本方的汤剂改为滴丸或栓剂的工艺方法是可行的。<21，22>
参考文献
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⑷天津南开医院.中西医结合治疗心肌梗塞105例疗效报告.《天津医药》(1)，1，1973
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⑹许云斋.少阴格阳症辨证治疗的初步经验.中医杂志，1962，2：14
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⑼万友生.万友生医案·四逆汤合理中汤治心悸闷痛.新中医，1983，2：29
⑽徐宏成.四逆汤治验三则.广西中医药，1980，1：30
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⑿范仲林医案整理小组.范中林老中医六经辨证医案选.中医杂志，1979，10：25
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⒃唐朝枢.四逆汤肠道给药对家兔实验性休克的治疗作用.中医杂志，1982，11：73
⒄刘笃.四逆汤对离体兔心作用的实验研究.山西医药杂志，1983，12(1)：4
⒅韩新民等.四逆汤对麻醉家兔低血压状态，升压效应的初步拆方研究.中成药研究，1983，2：26
⒆吴伟康等.四逆汤方药对注射大剂量氢化考的松大鼠血清IgG水平影响的初步观察.中医杂志，1988，10：59
⒇张银娣等.附子毒性的研究.药学学报，1966，5：350
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(21)程宇慧等.四逆汤滴丸制备方法的的实验研究.中成药研究，1988，8：3；
(22)程宇慧等.四逆汤栓剂的研究.中国药学杂志，1990，25(4)：215
<原文>
少阴病，饮食入口则吐，心中温温⑴欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。(324)
<词解>
⑴ 温温：温同愠，音运；是欲吐不吐，心中自觉泛泛不适。
<提要> 胸中实邪与膈上寒饮的辨证治疗。
<释义> 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，既可见于少阴之阴寒上逆证，同时亦可见于痰实阻于胸膈证，临床必须详于辨证，本条特举例说明辨证于后。
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如果病初起，即见手足寒冷，脉象弦迟，而不是手足厥冷、脉微欲绝，是证则不是少阴虚寒证，而是邪阻胸中的实证。由于痰实之邪阻于胸膈，正气向上驱邪，故饮食入口则吐，进食时，心中亦蕴结不适而上泛欲吐，但因实邪阻滞不行，故复不能吐；胸中阳气被痰实所阻，不得达于四末，故手足寒；邪结阳郁，故脉见弦迟。另外，痰实之邪阻于胸膈，每有上越之机，还可见到“胸中痞寒，气上冲咽喉不得息”(166)等证。总之，实邪在上，不可攻下，治当因势利导，“其高者，因而越之”，所以当吐之，可用瓜蒂散。
如因少阴虚寒而致寒饮停于膈上，则不可误认为胸中邪实而用吐法。脾肾阳虚而不能化气布津，以致津液停聚而成寒饮，虚寒之气由下逆上，故见干呕。寒饮宜温，是以不可用吐当用姜附剂温运脾肾之阳而化寒饮，俾阳复则饮去，而诸病自愈。故曰“不可吐也，当温之，宜四逆汤”。有谓“既云胸中有寒饮，何不用理中而用四逆？”因寒饮虽动于脾而于肾，且脾肾之阳相关，是证既云四逆汤主之，必当有肾阳虚的见证，若确无肾阳虚之见证，纯系脾阳虚证，理中汤自当可以选用，余如苓桂术甘汤、附子理中汤亦可据证而选用；另外，太阴脾虚寒证论中以“当温之，宜服四逆辈”示之，亦说明四逆辈中当包括理中在内。
<选注>
汪苓友：此条亦少阴中寒，当急温之证也。……寒邪直中其经，故饮食入口即吐，其有至心胸中者，又温温欲吐，复不能吐，皆寒邪阻隔于胸咽之间，而气壅塞不通也。曰始得之，手足寒，正以辨其非传经热邪之证。诊其脉不微细而迟，迟者寒也，又见弦脉，为胸中实，为饮。大抵实热之证可下，寒实之证不可下也。不吐之者，非真用吐法也，谓中寒之证，亦有口食寒物一条，使胸中果有寒物，不妨就其欲吐之势而吐之。若膈上所停之物止寒饮，寒饮者，似痰而清，得, 百拇医药
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