7·5·1 少阴便脓血证
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《中医伤寒》
<原文>
少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。(306)
赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一斤
右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
<提要> 虚寒下利便脓血，滑脱不禁的证治。
<释义> 本条叙证太简，仅从“下利便脓血”很难言其属寒属热、属虚属实，虽下利便脓血一般多属热证，但本条治以桃花汤，以方测证，则非属热而当属寒，当属少阴病虚寒性的下利便脓血。
证由脾肾阳气不足，肠胃虚寒，肾阳虚衰，火不暖土，中焦运化失司则下利。下利日久，肾阳愈衰，下焦失于固摄，以致滑脱不禁，甚则由气及血，气不摄血，而致下脓血。既属下焦虚寒性下利，是证当有以下特点：下利脓血，滑脱不禁，其色必晦暗不鲜，其气腥冷不臭，无里急后重和肛门灼热，而腹痛绵绵，喜温喜按，脉沉细等。治以桃花汤旨在温阳涩肠固脱。
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本条应结合下条(307条)桃花汤证，则知当有腹痛、小便不利、下利不止、便脓血等证。另《金匮要略@呕吐哕下利病脉证治第十七》中亦有“下利便脓血者，桃花汤主之”之论，足可证《伤寒论》乃伤寒与杂病合论。
<选注>
汪昂：窃谓便脓血者，固多属热，然岂无下焦虚寒，肠胃不固而亦便脓血乎？若以此为传经热邪，仲景当用寒剂以彻其热，而反用石脂固涩之药，使热闭于内而不得泄，岂非关门养盗，自贻伊戚也耶!观仲景之治协热利，如甘草泻心、生姜泻心、白头翁汤等，皆用芩、连黄柏，而治下焦虚寒下利者，用赤石脂禹余粮汤，比类而观，斯可见矣，此证乃以虚见寒，非大寒者，故不必用热药，惟用甘温之剂，以镇摄之耳，本草言石脂性温，能益气调中固下，未闻寒能损胃也。(《医方集解@收涩之剂》)
汪苓友：此条乃少阴中寒，即成下利之证，下利便脓血，协热者多，今言少阴病理利，必脉微细，但欲寐，而复下利也，下利日久，至便脓血，乃里寒而滑脱。(《伤寒论辨证广注@中寒脉证》)
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钱天来：见少阴证而下利，为阴寒之邪在里，湿滞下焦，大肠受伤，皮圻血滞，变为脓血，滑利下脱，故以温中固脱之桃花汤主之。(《伤寒溯源集@少阴篇》)
《医宗金鉴》：少阴病，诸下利用温者，以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者，是热伤营也，而不径用苦寒者，盖以日久热随血去，肾受其邪，关门不固也，故以桃花汤主之。(《订正仲景全书@伤寒论注@辨少阴病脉证并治》)
陈亦人：本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血，其原因是由于脾肾阳气不足，肠胃虚寒，下焦不能固摄所致。故本证下利，必定滑脱不禁，并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉证，与热性下便脓血根本不同。(《伤寒论译释@辨少阴病脉证并治第十一》)
刘渡舟：少阴病，延至四五日，病程稍长，则肾阳更衰，寒邪更盛。阳衰不能温化脾土，中焦失运，寒气凝滞，故腹痛，下利不止。阳气衰弱不能摄血，不仅下利不止，还挟有脓血。利久不止，势必伤阴，而见小便短少不利。治疗仍用桃花汤，温阳散寒，涩肠固脱。(《伤寒论讲解@辨少阴病脉证并治第十一》
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顾武军：本证既为脾肾阳衰，统摄无权，大肠滑脱。其证候特点当是：虽下利脓血，其色必晦暗不泽，其气腥冷不臭，亦无里急后重和肛门灼热感，而腹痛绵绵，喜温喜按等可资佐证，治以桃花汤温涩固脱。(《高等中医院校教学参考丛书@伤寒论@第五章》)
程昭寰：桃花汤证，注家见解不一。一说是少阴传经热邪所致，如金鉴、喻嘉言等；一说是下焦虚寒不能固摄所致；舒驰远则认为非仲景原文。笔者认为，伤寒论中关于下利之文甚多，桃花汤放在少阴篇，且以两条互为补充以叙其证，是有深意的。既不应怀疑，也非热邪所致。理由是：其一，桃花汤证的两条原文虽然既未言热，也未言寒，但从以方测证的惯例去考察，赤石脂固涩下焦滑脱之利，干姜辛热温中散寒，属寒是无疑的；若是热邪何不用芩、连。其二，从桃花汤证的两条条文叙证来看，只有腹痛，小便不利，下利不止，便脓血等证，并无下重和口渴欲饮水，烦躁，四肢自温等症，下焦虚寒所致的可能性大。其三，本条若与赤石脂禹余粮汤，白头翁汤证相鉴别的话，则可知仲景布局之巧。太阳篇提出赤石脂禹余粮汤，是因为只见下焦滑脱不禁，但不是因为寒邪所致，只重在固脱；白头翁汤证，则为厥阴热利，故一派苦寒之品以泻火清热，桃花汤证则恰相反，乃温少阴之寒，涩肠固脱并重。所以我们认为因阳虚寒凝而滑脱不禁的下利，才是桃花汤较确切病机。(《伤寒心悟@辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 本证之便脓血，当属脾肾虚寒。《金鉴》以始病时是热伤营，以下利日久热随血去而成虚寒滑脱，恐未必是。临床辨证，必是虚寒性便脓血，方能使用此方，不必拘于热证传来，更不是传经邪热，汪昂的分析甚是。陈氏、顾氏指出脾肾虚寒性下利的特点，更可作辨证时参考。程氏的分析很为全面细致，很有说服力。
<治法> 温阳涩肠固脱
<方药> 桃花汤
<方义> 桃花汤由赤石脂、干姜、粳米三味组成，赤石脂性温而涩，入胃与大肠经，功能收涩固脱、止血止泻，以其为主药，辅以干姜温中，佐以粳米益脾胃，共奏温阳涩肠固脱之功效。赤石脂一半全用入煎，取其温涩之气，一半为末，并以小量粉末冲服，取其直接留着肠中，以增强固涩作用，对滑脱不禁者尤有重要意义。
<方论选>
成无已：涩可去脱，赤石脂之涩，以固肠胃；辛以散之，干姜之辛，以散里寒；粳米之甘，以补正气。(《注解伤寒论@辨少阴病脉证并治》)
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李时珍：取赤石脂之重涩，入下焦血分而固脱，干姜之辛温，缓下焦气分而补虚，粳米之甘温，佐石脂、干姜而润肠胃也。(《本草纲目@第九卷@石部》)
钱天来：桃花汤，非湿热暴利，积多气实之所宜，盖所以治阴寒滑利之剂也。(《伤寒溯源集@少阴篇》)
王晋三：桃花汤非名其色也，肾脏阳虚用之，若寒谷有阳和之气，故名。(《绛雪园古方选注@温剂》)
刘渡舟：桃花汤由赤石脂、粳米、干姜三味组成。赤石脂性温而涩，入胃与大肠经，直抵下焦血分，收涩固脱，止血止泻。干姜辛温，入脾、胃经，温中散寒，守而不走。粳米甘温，益气调中，补久利之虚。赤石脂一半煎汤，一半用末，取其收涩气血，固肠止利，用末令其留着于肠中，吸附肠中水液，对属虚寒下利，滑脱不禁之久利，临床用之，常可取效。(《伤寒论讲解@辨少阴病脉证并治第十一》)
段富津等：下利便脓血，属热者居多。本方乃温涩之剂，其所治之下利便脓血，当为虚寒之证。方中赤石脂为君药，《本经》言其主“泄痢肠癖，脓血阴蚀，下血赤白”；臣以干姜温中散寒；佐以粳米养胃和中。三药共奏温里固肠，止血和中之效，为下利脓血及久痢滑脱，证属虚寒者常用之剂。其临床见症，当有腹痛喜温，按之痛减，下血晦黯，舌淡苔白，脉迟细无力等。(《金匮要略方义@桃花汤》)
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<点评> 本方温涩固脱之用，各家意见基本一致。对凡属纯虚无邪，滑脱不禁之证，皆可运用，不一定必有脓血，但对实邪未尽者，则当禁用，以免留邪为患。
<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1 治疗下焦虚寒，滑脱不禁之下利便脓血，见306 条、307 条。另《金匮要略@呕吐哕下利脉证并治》中有“下利便脓血者，桃花汤主之。”
⑵ 后世医家对本方的应用
1 《肘后方》：治天行毒痢，若下脓血不止方，即是本方。
2 《斗门方》：治小儿疳泻，赤石脂末米饮调服半钱，立瘥。
3 《方极》：桃花汤治腹痛下利，便脓血者。又：下利便脓血者，腹痛，小便不利，下利不止者。
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4 《类聚方广义》：痢疾累日之后，热气已退，脉迟弱或微细，腹痛下利不止，便脓血者，宜此方。
5 《和剂局方》：桃花汤治冷痢腹痛，下白冻如脑，赤石脂煅，干姜炮，等分为末，蒸饼和丸。
6 《方函口诀》：此方《千金方》为丸用之，极便利。脓血下利，非此方不治。若有后重者，非此方所主，宜用白头翁汤。后重而痛在大腹者，用之为害更甚。
7 《医宗金鉴》：初病下利便脓血者，大承气汤或芍药汤下之，热盛者，白头翁汤清之。若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也。
8 吴鞠通：治下焦温病致虚之下利脓血，谓“温病脉法当数，今反不数，而濡小者，热撤里虚，里虚下利稀水，或便脓血者，桃花汤主之。”(《温病条辨@下焦篇》)
9 吴鞠通：桃花粥(本方去干姜加人参、炙甘草)治中、下焦阳虚下利，谓“温病七八日以后，脉虚数，舌绛苔少，下利日数十行，完谷不化，身虽热者，桃花粥主之。”(《温病条辨@下焦篇》)
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⑶ 现代应用
桃花汤证因脾肾阳虚，寒湿凝滞，虚寒滑脱，固摄无权所致，症见便脓血，下利不止，腹痛喜温喜按，小便不利，口淡不渴，脉细微等。现代多见于虚寒性急慢性痢疾，阿米巴痢疾，肠伤寒出血，子宫功能性出血，虚寒性吐血，便血等病证。(1)
1 消化系统：治虚寒性滑脱之久痢、久泻、肠炎、下痢便脓者，以恶寒无热，舌淡白，脉沉细为审证要点。李氏以本方去粳米加淮山药、龙骨、牡蛎、生地榆、秦皮，治疗慢性阿米巴痢疾获良效。(2)《伤寒论方解》治下痢、腹痛、便脓血，久不愈，舌淡白，脉沉细。(3)
2 血液系统：治疗虚寒性吐血、便血，以及伤寒肠出血等证。黄奕卿认为本方有止血功效，为加强止血作用，可加阿胶。(4)唐氏用桃花汤加味(赤石脂、炮姜炭、淮山药代粳米、乌贼骨、田三七、甘草)，治虚寒性胃、十二指肠溃疡出血。(5)《伤寒论方解》治伤寒下血，腹中切痛，脉迟，现虚寒证象者。(3)
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3 妇科病：治妇女崩漏、带下证。万氏以本方合四神丸治带下。(6)上官均等用桃花汤改散服(赤石脂100克、干姜60克，分研极细末，调匀瓶储备用。)，治下焦虚寒之功能性子宫出血获效。如陆某，两个月来行经淋漓不尽，色淡不鲜，时清稀样分泌物。妇检：子宫无异常，宫颈中度糜烂。经治无效，投桃花散12克，分三次饭前服，每次用红参6克、血余炭10克，煎汤冲服。2剂血止，后以人参养荣汤善后。另外，他们用桃花散10克，分3次用苍术5克、薏苡仁10克煎汤送服，治疗带下证获效。(7)
⑷ 医案选录
1)下痢：某，脉微细，肢厥，下痢无度，吴茱萸汤但能止痛，仍不进食，此阳败阴浊，腑气欲绝，用桃花汤。赤石脂干姜 白粳米(《临证指南医案》)
胡某，男，68岁。患下利脓血，已一年有余。时好时坏，起初不甚介意。最近以来，每日利七八次，肛门似无约束，入厕稍迟，即便裤里，不得已，只好在痰盂里大便，其脉迟缓无力，舌质淡嫩，辨为脾肾虚寒，下焦滑脱之下利。为疏：赤石脂二两(研末，一半煎服)，炮姜三钱，粳米一大撮，煨肉蔻三钱，服三剂而效，五剂而下利止。又嘱服用四神丸，治有月余而病愈。(《伤寒挈要》)
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2)阿米巴痢疾：某，男性，45岁。夏季患痢疾，服西药而少愈，不久又下痢，次数增多，红多白少，少腹胀而痛，肛门下重，便后仍有便意，日夜十余次。西医诊断为阿米巴痢疾。用西药施治近一个月，病未痊愈。近来精神疲乏，四肢酸软而不温，终日欲睡，食量大减。据全身症状呈脾肾阳虚证候，脉细弱，舌淡，苔薄白，拟温涩之剂：赤石脂24克(一半煎汤，一半研末冲服)，粳米30克，干姜9克，鸦胆子2克(用龙眼肉包吞服)。服两剂。药后下痢大减，精神好转，续服三剂而愈。(《伤寒论方运用法》)
<按语> 叶案叙证虽简，但“脉微细，肢厥，下利无度”已突出少阴阳虚，下焦滑脱的脉证牲特征，并且分析了已用方药乏效的原因，从而得出“阳败阴浊，腑气欲绝”的病机，改用桃花汤治之，方证既合，其效可见。案二虽名阿米巴痢疾，而证属脾肾阳虚，故主以桃花汤，且遵仲景服法而获效，所加鸦旦子，乃近人治阿米巴之药，是宗仲景而不泥执，古今结合，足可效法。
<现代研究>
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现代对桃花汤复方的药理作用机制，目前尚不清楚。但对方中单味药的药理研究证明，赤石脂是一种多水高岭土，主要含硅酸铅，具有吸附作用，对发炎的胃肠粘膜有保护作用，既能减少异物的刺激，又可吸附炎性渗出物，有助于炎症的缓解。亦可抑制细菌、原虫感染，并能吸附细菌毒素及食物异常发酵的产物，保护消化道粘膜，并有止胃肠出血之效能。少量干姜可促进消化液分泌，增强食欲，配以粳米，可减缓干姜辛辣之性，且能调养补脾胃。诸药相伍，故具有涩肠固脱止利之功。(1)
参考文献
⑴李自宪.伤寒论临床辨略.山东科学技术出版社，1995.9，496
⑵李健颐.桃花汤治慢性阿米巴痢疾的初步体会.广东中医，1959，4：163
⑶江苏省中医研究所.伤寒论方解.江苏人民出版社，1959.11，155
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⑷黄奕卿.伤寒方苑荟萃.厦门市医药研究所印，1982.10，227
⑸唐江山.加味桃花汤治胃、十二指肠溃疡出血.闽东医药，1975，1：40
⑹万寿.带下治验.新中医，1973，5：20
⑺上官均等.桃花散临床应用.江苏中医杂志，1987，5：17
<原文>
少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。(307)
<提要> 补充少阴虚寒便脓血的证治
<释义> 本条承接上条，是对上条桃花汤证证治的补充。少阴病，二三日至四五日，则寒邪入里更深，虚寒更甚，阳虚阴盛，中焦失运，阴寒凝滞，故腹痛；脾肾阳衰，失于温化，统摄无权，故下利不止，且挟脓血，而呈滑脱之势；下利不止，势必伤阴，津液损伤则小便不利。因证属脾肾阳衰，滑脱不禁，仍以桃花汤温涩固脱。
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从辨证的角度出发，本证的腹痛、小便不利、下利便脓血都有虚寒证的特点，自与热证、实证不同，当详于辨别。①本证的腹痛是隐隐作痛，痛势绵绵，喜温喜按；与阳明腑实的腹痛疼痛剧烈而拒按有明显差异。②本证的小便不利，既不同于热盛津伤的小便不利，也不同于膀胱气化不利蓄水证的小便不利。热盛津伤的小便不利，必伴有高热、烦渴、舌苔黄燥等证；膀胱气化不利蓄水证的小便不利，必伴有脉浮、发热、口渴、少腹里急、苔白等证；本证的小便不利，是下利过多而致津液损伤，必先有虚寒下利，且无发热证。③本证的下利便脓血，证属虚寒，所下脓血色泽晦暗，或血色浅淡，状如鱼脑，其气不臭而腥冷，泻时滑脱不禁，无里急后重和肛门灼热之证；而热性下利便脓血，色泽鲜明，气味很臭，有里急后重及肛门灼热感。
结合上条，桃花汤证当具有以下特点：一是下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血杂下，色泽晦暗，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热；二是伴有腹痛，痛势绵绵，喜温喜按；三是小便不利，以下利不止而津伤之故。
<选注>
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成无已：二三日至四五日，寒邪入里深也。腹痛者，里寒也；小便不利者，水谷不别也；下利不止便脓血者，肠胃虚弱，下焦不固也。与桃花汤，固肠止利也。(《注解伤寒论@辨少阴病脉证并治》)
方有执：腹痛，寒伤胃也；小便不利，下利不止者，胃伤而土不能制水也；便脓血者，下焦滑脱也。(《伤寒论条辨@辨少阴病脉证并治》)
喻嘉言：盖治下必先治中，气不下坠，则滑脱无源而自止也。注家见用干姜，谓是寒邪伤胃，欠清。盖热邪挟少阴之气，填塞胃中，故用干姜之辛以散之。若混指热邪为寒邪，宁不贻误后人耶。(《尚论篇@少阴经后篇》)
魏念庭：此证乃热在下焦，而薰蒸中焦，使气化因热郁而不行，大便因热盛而自利也。久而下利不止，将肠胃秽浊之物，如脓带血，尽随大便而下，热一日不消，利一日不止也。(《伤寒论本义@辨少阴病脉证并治》)
尤在泾：少阴病，下利便脓血者，藏病在阴，而寒复伤血也，血伤故腹痛，阴病故小便不利，与阳经挟热下利不同，故以赤石脂理血固脱，干姜温里散寒，粳米安中益气。(《伤寒贯珠集@少阴篇》)
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唐容川：此篇，一则曰下利，再则曰下利不止，无后重之文，知其虚利，非实证也，故用米以养中，姜以温中，石脂以填塞中宫……盖脓血原是热所化，今因脾虚寒，用从治法，引少阴之热，使就归于中土，则火来土生而不往干血脉，斯脓血亦因以止也。然从治诱敌之法，止可暂用，不可久用，恐久仍化热，而又动脓矣。故戒曰一服愈，余勿服，以免过剂，反增变也(《伤寒论浅注补正@辨少阴病脉证并治》)
舒驰远：此二条桃花汤证，有以为少阴热邪，有以为下焦虚寒，二说纷纷不一，究竟桃花汤皆不合也。若属热邪充斥，下奔而便脓血者，宜用阿胶、芩、连等药；其下焦虚寒而为滑脱者，又当用参、术、桂、附等剂，而桃花汤于二者之中，均无所用之。总缘仲景之书，恐叔和亦不能尽得其真也，能无憾乎。(《拳增伤寒论集注@少阴后篇》)
刘渡舟：306条种307条均为桃花汤证治，当两条合参。临床特点为下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血相杂，血色晦暗不泽，其气腥冷不臭，无里急后重和肛门灼热感。常伴见腹痛，并喜温喜按。下利不止，必伤津液，故多伴见小便短少。(《伤寒论讲解@辨少阴病脉证并治第十一》)
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陈亦人：二条桃花汤证，注家见解不一，如喻氏、魏氏等，都认为是少阴传经热邪所致，成氏、钱氏、汪氏、方氏等都认为是下焦虚寒，不能固摄使然，舒氏更疑非仲景原文。根据仲景立方用药原则，以及厥阴病篇371条和373条属于热性下利的白头翁汤证，相互印证，则桃花汤证应属于少阴虚寒滑脱为是。属于热证的便脓血证虽然多见，然因下焦虚寒不固而便脓血的亦不少。现在用温涩固脱的桃花汤来治疗虚寒性滑脱的下利便脓血，正是药证相符。如果真属少阴随经热邪为患，则应当用阿胶、芩、连之属，岂有复用干姜、石脂的道理。热证便脓血，仲景已明确指出有下重和渴欲饮水的里热见证，而桃花汤证既无下重，又无渴欲饮水，可见此属虚寒，是不容置疑的。舒氏指出本证非热邪，固然是对的，但又认为非下焦虚寒，则不够确切。因为虚寒滑脱的下利脓血，并不是参、术、桂、附所能取效，前条所举的医案就是很好的例子。(《伤寒论译释@辨少阴病脉证并治第十一》)
<评述> 诸注正如陈氏所述，有属寒属热之争。陈氏分析细致入微，有证有据，“此属虚寒，是不容置疑的”结论是正确的。刘氏补出其临床特点，是其临证之心得，很有参考价值。
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<原文>
少阴病，下利，便脓血者，可剌⑴。(308)
<词解>
⑴ 可剌：指可以用针剌的方法进行治疗
<提要> 少阴病，下利便脓血，也可用刺法
<释义> 少阴病，下利便脓血，其属虚寒者，可用桃花汤治之，已如306条、307条所述，属热者又当别议，然只是药物治疗之一端。本条则是示人下利便脓血者，除可用药物治疗外，也可以用针刺的方法来治疗。针刺有泄邪、固摄的双重作用，对下利便脓血证有很好的治疗作用，临床若能针药结合使用，疗效定会更好。
本条叙证简略，且未说明可刺的具体穴位，故对其证之寒热属性颇多争议，有谓属实热者，亦有谓属虚寒者，实难定夺。一般说来，刺法多用以泻实热，灸法多用以温虚寒。据此，此证似当属热属实，但针刺亦有补泻，且就临床所见，针刺长强穴对下利便脓血有较好效果，但所治之证并非皆为热证、实证。所以，欲知其属寒属热，属虚属实，当综合其所有脉证，全面分析，方能准确无误。至于当刺何穴，当待辨清其寒、热、虚、实，再据证而选穴，并进而确定其补、泻手法。
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<选注>
林澜：刺者，泻其经气而宣通之也。下利便脓血，既主桃花汤矣。此复云可刺者，如痞证利不止，复利其小便，与五苓散，以救石脂、禹余粮之穷，故此一刺，亦以辅桃花汤所不逮也。(《医宗金鉴@订正仲景全书@伤寒论注@少阴病脉证并治》)
钱天来：邪入少阴而下利，则下焦壅滞而不流行，气血腐化而为脓血，故可刺之以泄其邪，通行其脉络，则其病可已，不曰刺何经穴者，盖刺少阴之井荥俞经合也。(《伤寒溯源集@少阴后篇证治》)
方有执：刺，所以通其壅瘀也，壅瘀通，便脓血自愈，可者，仅可之词。(《伤寒论条辨@辨少阴病脉证并治》)
汪苓友：刺，当作灸。少阴病下利，便脓血，最前条以言其治矣，兹又重出其治而云刺者，当是可灸之误。(《伤寒论辨证广注@中寒脉证》)
刘渡舟：古代刺灸之法，一般说来刺法是泻其实热，灸法是祛其虚寒。今少阴病，下利便脓血，治以刺法而不用灸法，则知其为热利而非寒利。少阴病，阴虚阳亢，邪气从阳化热，热灼阴络而便脓血，其证当有里急后重，下利肛热，舌红少苔等阴虚有热之象，此时再用桃花汤温阳固脱，实非所宜，故用针刺之法，随其实而泻之。(《伤寒论?, 百拇医药
少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。(306)
赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一斤
右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
<提要> 虚寒下利便脓血，滑脱不禁的证治。
<释义> 本条叙证太简，仅从“下利便脓血”很难言其属寒属热、属虚属实，虽下利便脓血一般多属热证，但本条治以桃花汤，以方测证，则非属热而当属寒，当属少阴病虚寒性的下利便脓血。
证由脾肾阳气不足，肠胃虚寒，肾阳虚衰，火不暖土，中焦运化失司则下利。下利日久，肾阳愈衰，下焦失于固摄，以致滑脱不禁，甚则由气及血，气不摄血，而致下脓血。既属下焦虚寒性下利，是证当有以下特点：下利脓血，滑脱不禁，其色必晦暗不鲜，其气腥冷不臭，无里急后重和肛门灼热，而腹痛绵绵，喜温喜按，脉沉细等。治以桃花汤旨在温阳涩肠固脱。
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本条应结合下条(307条)桃花汤证，则知当有腹痛、小便不利、下利不止、便脓血等证。另《金匮要略@呕吐哕下利病脉证治第十七》中亦有“下利便脓血者，桃花汤主之”之论，足可证《伤寒论》乃伤寒与杂病合论。
<选注>
汪昂：窃谓便脓血者，固多属热，然岂无下焦虚寒，肠胃不固而亦便脓血乎？若以此为传经热邪，仲景当用寒剂以彻其热，而反用石脂固涩之药，使热闭于内而不得泄，岂非关门养盗，自贻伊戚也耶!观仲景之治协热利，如甘草泻心、生姜泻心、白头翁汤等，皆用芩、连黄柏，而治下焦虚寒下利者，用赤石脂禹余粮汤，比类而观，斯可见矣，此证乃以虚见寒，非大寒者，故不必用热药，惟用甘温之剂，以镇摄之耳，本草言石脂性温，能益气调中固下，未闻寒能损胃也。(《医方集解@收涩之剂》)
汪苓友：此条乃少阴中寒，即成下利之证，下利便脓血，协热者多，今言少阴病理利，必脉微细，但欲寐，而复下利也，下利日久，至便脓血，乃里寒而滑脱。(《伤寒论辨证广注@中寒脉证》)
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钱天来：见少阴证而下利，为阴寒之邪在里，湿滞下焦，大肠受伤，皮圻血滞，变为脓血，滑利下脱，故以温中固脱之桃花汤主之。(《伤寒溯源集@少阴篇》)
《医宗金鉴》：少阴病，诸下利用温者，以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者，是热伤营也，而不径用苦寒者，盖以日久热随血去，肾受其邪，关门不固也，故以桃花汤主之。(《订正仲景全书@伤寒论注@辨少阴病脉证并治》)
陈亦人：本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血，其原因是由于脾肾阳气不足，肠胃虚寒，下焦不能固摄所致。故本证下利，必定滑脱不禁，并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉证，与热性下便脓血根本不同。(《伤寒论译释@辨少阴病脉证并治第十一》)
刘渡舟：少阴病，延至四五日，病程稍长，则肾阳更衰，寒邪更盛。阳衰不能温化脾土，中焦失运，寒气凝滞，故腹痛，下利不止。阳气衰弱不能摄血，不仅下利不止，还挟有脓血。利久不止，势必伤阴，而见小便短少不利。治疗仍用桃花汤，温阳散寒，涩肠固脱。(《伤寒论讲解@辨少阴病脉证并治第十一》
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顾武军：本证既为脾肾阳衰，统摄无权，大肠滑脱。其证候特点当是：虽下利脓血，其色必晦暗不泽，其气腥冷不臭，亦无里急后重和肛门灼热感，而腹痛绵绵，喜温喜按等可资佐证，治以桃花汤温涩固脱。(《高等中医院校教学参考丛书@伤寒论@第五章》)
程昭寰：桃花汤证，注家见解不一。一说是少阴传经热邪所致，如金鉴、喻嘉言等；一说是下焦虚寒不能固摄所致；舒驰远则认为非仲景原文。笔者认为，伤寒论中关于下利之文甚多，桃花汤放在少阴篇，且以两条互为补充以叙其证，是有深意的。既不应怀疑，也非热邪所致。理由是：其一，桃花汤证的两条原文虽然既未言热，也未言寒，但从以方测证的惯例去考察，赤石脂固涩下焦滑脱之利，干姜辛热温中散寒，属寒是无疑的；若是热邪何不用芩、连。其二，从桃花汤证的两条条文叙证来看，只有腹痛，小便不利，下利不止，便脓血等证，并无下重和口渴欲饮水，烦躁，四肢自温等症，下焦虚寒所致的可能性大。其三，本条若与赤石脂禹余粮汤，白头翁汤证相鉴别的话，则可知仲景布局之巧。太阳篇提出赤石脂禹余粮汤，是因为只见下焦滑脱不禁，但不是因为寒邪所致，只重在固脱；白头翁汤证，则为厥阴热利，故一派苦寒之品以泻火清热，桃花汤证则恰相反，乃温少阴之寒，涩肠固脱并重。所以我们认为因阳虚寒凝而滑脱不禁的下利，才是桃花汤较确切病机。(《伤寒心悟@辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 本证之便脓血，当属脾肾虚寒。《金鉴》以始病时是热伤营，以下利日久热随血去而成虚寒滑脱，恐未必是。临床辨证，必是虚寒性便脓血，方能使用此方，不必拘于热证传来，更不是传经邪热，汪昂的分析甚是。陈氏、顾氏指出脾肾虚寒性下利的特点，更可作辨证时参考。程氏的分析很为全面细致，很有说服力。
<治法> 温阳涩肠固脱
<方药> 桃花汤
<方义> 桃花汤由赤石脂、干姜、粳米三味组成，赤石脂性温而涩，入胃与大肠经，功能收涩固脱、止血止泻，以其为主药，辅以干姜温中，佐以粳米益脾胃，共奏温阳涩肠固脱之功效。赤石脂一半全用入煎，取其温涩之气，一半为末，并以小量粉末冲服，取其直接留着肠中，以增强固涩作用，对滑脱不禁者尤有重要意义。
<方论选>
成无已：涩可去脱，赤石脂之涩，以固肠胃；辛以散之，干姜之辛，以散里寒；粳米之甘，以补正气。(《注解伤寒论@辨少阴病脉证并治》)
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李时珍：取赤石脂之重涩，入下焦血分而固脱，干姜之辛温，缓下焦气分而补虚，粳米之甘温，佐石脂、干姜而润肠胃也。(《本草纲目@第九卷@石部》)
钱天来：桃花汤，非湿热暴利，积多气实之所宜，盖所以治阴寒滑利之剂也。(《伤寒溯源集@少阴篇》)
王晋三：桃花汤非名其色也，肾脏阳虚用之，若寒谷有阳和之气，故名。(《绛雪园古方选注@温剂》)
刘渡舟：桃花汤由赤石脂、粳米、干姜三味组成。赤石脂性温而涩，入胃与大肠经，直抵下焦血分，收涩固脱，止血止泻。干姜辛温，入脾、胃经，温中散寒，守而不走。粳米甘温，益气调中，补久利之虚。赤石脂一半煎汤，一半用末，取其收涩气血，固肠止利，用末令其留着于肠中，吸附肠中水液，对属虚寒下利，滑脱不禁之久利，临床用之，常可取效。(《伤寒论讲解@辨少阴病脉证并治第十一》)
段富津等：下利便脓血，属热者居多。本方乃温涩之剂，其所治之下利便脓血，当为虚寒之证。方中赤石脂为君药，《本经》言其主“泄痢肠癖，脓血阴蚀，下血赤白”；臣以干姜温中散寒；佐以粳米养胃和中。三药共奏温里固肠，止血和中之效，为下利脓血及久痢滑脱，证属虚寒者常用之剂。其临床见症，当有腹痛喜温，按之痛减，下血晦黯，舌淡苔白，脉迟细无力等。(《金匮要略方义@桃花汤》)
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<点评> 本方温涩固脱之用，各家意见基本一致。对凡属纯虚无邪，滑脱不禁之证，皆可运用，不一定必有脓血，但对实邪未尽者，则当禁用，以免留邪为患。
<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1 治疗下焦虚寒，滑脱不禁之下利便脓血，见306 条、307 条。另《金匮要略@呕吐哕下利脉证并治》中有“下利便脓血者，桃花汤主之。”
⑵ 后世医家对本方的应用
1 《肘后方》：治天行毒痢，若下脓血不止方，即是本方。
2 《斗门方》：治小儿疳泻，赤石脂末米饮调服半钱，立瘥。
3 《方极》：桃花汤治腹痛下利，便脓血者。又：下利便脓血者，腹痛，小便不利，下利不止者。
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4 《类聚方广义》：痢疾累日之后，热气已退，脉迟弱或微细，腹痛下利不止，便脓血者，宜此方。
5 《和剂局方》：桃花汤治冷痢腹痛，下白冻如脑，赤石脂煅，干姜炮，等分为末，蒸饼和丸。
6 《方函口诀》：此方《千金方》为丸用之，极便利。脓血下利，非此方不治。若有后重者，非此方所主，宜用白头翁汤。后重而痛在大腹者，用之为害更甚。
7 《医宗金鉴》：初病下利便脓血者，大承气汤或芍药汤下之，热盛者，白头翁汤清之。若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也。
8 吴鞠通：治下焦温病致虚之下利脓血，谓“温病脉法当数，今反不数，而濡小者，热撤里虚，里虚下利稀水，或便脓血者，桃花汤主之。”(《温病条辨@下焦篇》)
9 吴鞠通：桃花粥(本方去干姜加人参、炙甘草)治中、下焦阳虚下利，谓“温病七八日以后，脉虚数，舌绛苔少，下利日数十行，完谷不化，身虽热者，桃花粥主之。”(《温病条辨@下焦篇》)
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⑶ 现代应用
桃花汤证因脾肾阳虚，寒湿凝滞，虚寒滑脱，固摄无权所致，症见便脓血，下利不止，腹痛喜温喜按，小便不利，口淡不渴，脉细微等。现代多见于虚寒性急慢性痢疾，阿米巴痢疾，肠伤寒出血，子宫功能性出血，虚寒性吐血，便血等病证。(1)
1 消化系统：治虚寒性滑脱之久痢、久泻、肠炎、下痢便脓者，以恶寒无热，舌淡白，脉沉细为审证要点。李氏以本方去粳米加淮山药、龙骨、牡蛎、生地榆、秦皮，治疗慢性阿米巴痢疾获良效。(2)《伤寒论方解》治下痢、腹痛、便脓血，久不愈，舌淡白，脉沉细。(3)
2 血液系统：治疗虚寒性吐血、便血，以及伤寒肠出血等证。黄奕卿认为本方有止血功效，为加强止血作用，可加阿胶。(4)唐氏用桃花汤加味(赤石脂、炮姜炭、淮山药代粳米、乌贼骨、田三七、甘草)，治虚寒性胃、十二指肠溃疡出血。(5)《伤寒论方解》治伤寒下血，腹中切痛，脉迟，现虚寒证象者。(3)
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3 妇科病：治妇女崩漏、带下证。万氏以本方合四神丸治带下。(6)上官均等用桃花汤改散服(赤石脂100克、干姜60克，分研极细末，调匀瓶储备用。)，治下焦虚寒之功能性子宫出血获效。如陆某，两个月来行经淋漓不尽，色淡不鲜，时清稀样分泌物。妇检：子宫无异常，宫颈中度糜烂。经治无效，投桃花散12克，分三次饭前服，每次用红参6克、血余炭10克，煎汤冲服。2剂血止，后以人参养荣汤善后。另外，他们用桃花散10克，分3次用苍术5克、薏苡仁10克煎汤送服，治疗带下证获效。(7)
⑷ 医案选录
1)下痢：某，脉微细，肢厥，下痢无度，吴茱萸汤但能止痛，仍不进食，此阳败阴浊，腑气欲绝，用桃花汤。赤石脂干姜 白粳米(《临证指南医案》)
胡某，男，68岁。患下利脓血，已一年有余。时好时坏，起初不甚介意。最近以来，每日利七八次，肛门似无约束，入厕稍迟，即便裤里，不得已，只好在痰盂里大便，其脉迟缓无力，舌质淡嫩，辨为脾肾虚寒，下焦滑脱之下利。为疏：赤石脂二两(研末，一半煎服)，炮姜三钱，粳米一大撮，煨肉蔻三钱，服三剂而效，五剂而下利止。又嘱服用四神丸，治有月余而病愈。(《伤寒挈要》)
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2)阿米巴痢疾：某，男性，45岁。夏季患痢疾，服西药而少愈，不久又下痢，次数增多，红多白少，少腹胀而痛，肛门下重，便后仍有便意，日夜十余次。西医诊断为阿米巴痢疾。用西药施治近一个月，病未痊愈。近来精神疲乏，四肢酸软而不温，终日欲睡，食量大减。据全身症状呈脾肾阳虚证候，脉细弱，舌淡，苔薄白，拟温涩之剂：赤石脂24克(一半煎汤，一半研末冲服)，粳米30克，干姜9克，鸦胆子2克(用龙眼肉包吞服)。服两剂。药后下痢大减，精神好转，续服三剂而愈。(《伤寒论方运用法》)
<按语> 叶案叙证虽简，但“脉微细，肢厥，下利无度”已突出少阴阳虚，下焦滑脱的脉证牲特征，并且分析了已用方药乏效的原因，从而得出“阳败阴浊，腑气欲绝”的病机，改用桃花汤治之，方证既合，其效可见。案二虽名阿米巴痢疾，而证属脾肾阳虚，故主以桃花汤，且遵仲景服法而获效，所加鸦旦子，乃近人治阿米巴之药，是宗仲景而不泥执，古今结合，足可效法。
<现代研究>
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现代对桃花汤复方的药理作用机制，目前尚不清楚。但对方中单味药的药理研究证明，赤石脂是一种多水高岭土，主要含硅酸铅，具有吸附作用，对发炎的胃肠粘膜有保护作用，既能减少异物的刺激，又可吸附炎性渗出物，有助于炎症的缓解。亦可抑制细菌、原虫感染，并能吸附细菌毒素及食物异常发酵的产物，保护消化道粘膜，并有止胃肠出血之效能。少量干姜可促进消化液分泌，增强食欲，配以粳米，可减缓干姜辛辣之性，且能调养补脾胃。诸药相伍，故具有涩肠固脱止利之功。(1)
参考文献
⑴李自宪.伤寒论临床辨略.山东科学技术出版社，1995.9，496
⑵李健颐.桃花汤治慢性阿米巴痢疾的初步体会.广东中医，1959，4：163
⑶江苏省中医研究所.伤寒论方解.江苏人民出版社，1959.11，155
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⑷黄奕卿.伤寒方苑荟萃.厦门市医药研究所印，1982.10，227
⑸唐江山.加味桃花汤治胃、十二指肠溃疡出血.闽东医药，1975，1：40
⑹万寿.带下治验.新中医，1973，5：20
⑺上官均等.桃花散临床应用.江苏中医杂志，1987，5：17
<原文>
少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。(307)
<提要> 补充少阴虚寒便脓血的证治
<释义> 本条承接上条，是对上条桃花汤证证治的补充。少阴病，二三日至四五日，则寒邪入里更深，虚寒更甚，阳虚阴盛，中焦失运，阴寒凝滞，故腹痛；脾肾阳衰，失于温化，统摄无权，故下利不止，且挟脓血，而呈滑脱之势；下利不止，势必伤阴，津液损伤则小便不利。因证属脾肾阳衰，滑脱不禁，仍以桃花汤温涩固脱。
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从辨证的角度出发，本证的腹痛、小便不利、下利便脓血都有虚寒证的特点，自与热证、实证不同，当详于辨别。①本证的腹痛是隐隐作痛，痛势绵绵，喜温喜按；与阳明腑实的腹痛疼痛剧烈而拒按有明显差异。②本证的小便不利，既不同于热盛津伤的小便不利，也不同于膀胱气化不利蓄水证的小便不利。热盛津伤的小便不利，必伴有高热、烦渴、舌苔黄燥等证；膀胱气化不利蓄水证的小便不利，必伴有脉浮、发热、口渴、少腹里急、苔白等证；本证的小便不利，是下利过多而致津液损伤，必先有虚寒下利，且无发热证。③本证的下利便脓血，证属虚寒，所下脓血色泽晦暗，或血色浅淡，状如鱼脑，其气不臭而腥冷，泻时滑脱不禁，无里急后重和肛门灼热之证；而热性下利便脓血，色泽鲜明，气味很臭，有里急后重及肛门灼热感。
结合上条，桃花汤证当具有以下特点：一是下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血杂下，色泽晦暗，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热；二是伴有腹痛，痛势绵绵，喜温喜按；三是小便不利，以下利不止而津伤之故。
<选注>
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成无已：二三日至四五日，寒邪入里深也。腹痛者，里寒也；小便不利者，水谷不别也；下利不止便脓血者，肠胃虚弱，下焦不固也。与桃花汤，固肠止利也。(《注解伤寒论@辨少阴病脉证并治》)
方有执：腹痛，寒伤胃也；小便不利，下利不止者，胃伤而土不能制水也；便脓血者，下焦滑脱也。(《伤寒论条辨@辨少阴病脉证并治》)
喻嘉言：盖治下必先治中，气不下坠，则滑脱无源而自止也。注家见用干姜，谓是寒邪伤胃，欠清。盖热邪挟少阴之气，填塞胃中，故用干姜之辛以散之。若混指热邪为寒邪，宁不贻误后人耶。(《尚论篇@少阴经后篇》)
魏念庭：此证乃热在下焦，而薰蒸中焦，使气化因热郁而不行，大便因热盛而自利也。久而下利不止，将肠胃秽浊之物，如脓带血，尽随大便而下，热一日不消，利一日不止也。(《伤寒论本义@辨少阴病脉证并治》)
尤在泾：少阴病，下利便脓血者，藏病在阴，而寒复伤血也，血伤故腹痛，阴病故小便不利，与阳经挟热下利不同，故以赤石脂理血固脱，干姜温里散寒，粳米安中益气。(《伤寒贯珠集@少阴篇》)
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唐容川：此篇，一则曰下利，再则曰下利不止，无后重之文，知其虚利，非实证也，故用米以养中，姜以温中，石脂以填塞中宫……盖脓血原是热所化，今因脾虚寒，用从治法，引少阴之热，使就归于中土，则火来土生而不往干血脉，斯脓血亦因以止也。然从治诱敌之法，止可暂用，不可久用，恐久仍化热，而又动脓矣。故戒曰一服愈，余勿服，以免过剂，反增变也(《伤寒论浅注补正@辨少阴病脉证并治》)
舒驰远：此二条桃花汤证，有以为少阴热邪，有以为下焦虚寒，二说纷纷不一，究竟桃花汤皆不合也。若属热邪充斥，下奔而便脓血者，宜用阿胶、芩、连等药；其下焦虚寒而为滑脱者，又当用参、术、桂、附等剂，而桃花汤于二者之中，均无所用之。总缘仲景之书，恐叔和亦不能尽得其真也，能无憾乎。(《拳增伤寒论集注@少阴后篇》)
刘渡舟：306条种307条均为桃花汤证治，当两条合参。临床特点为下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血相杂，血色晦暗不泽，其气腥冷不臭，无里急后重和肛门灼热感。常伴见腹痛，并喜温喜按。下利不止，必伤津液，故多伴见小便短少。(《伤寒论讲解@辨少阴病脉证并治第十一》)
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陈亦人：二条桃花汤证，注家见解不一，如喻氏、魏氏等，都认为是少阴传经热邪所致，成氏、钱氏、汪氏、方氏等都认为是下焦虚寒，不能固摄使然，舒氏更疑非仲景原文。根据仲景立方用药原则，以及厥阴病篇371条和373条属于热性下利的白头翁汤证，相互印证，则桃花汤证应属于少阴虚寒滑脱为是。属于热证的便脓血证虽然多见，然因下焦虚寒不固而便脓血的亦不少。现在用温涩固脱的桃花汤来治疗虚寒性滑脱的下利便脓血，正是药证相符。如果真属少阴随经热邪为患，则应当用阿胶、芩、连之属，岂有复用干姜、石脂的道理。热证便脓血，仲景已明确指出有下重和渴欲饮水的里热见证，而桃花汤证既无下重，又无渴欲饮水，可见此属虚寒，是不容置疑的。舒氏指出本证非热邪，固然是对的，但又认为非下焦虚寒，则不够确切。因为虚寒滑脱的下利脓血，并不是参、术、桂、附所能取效，前条所举的医案就是很好的例子。(《伤寒论译释@辨少阴病脉证并治第十一》)
<评述> 诸注正如陈氏所述，有属寒属热之争。陈氏分析细致入微，有证有据，“此属虚寒，是不容置疑的”结论是正确的。刘氏补出其临床特点，是其临证之心得，很有参考价值。
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<原文>
少阴病，下利，便脓血者，可剌⑴。(308)
<词解>
⑴ 可剌：指可以用针剌的方法进行治疗
<提要> 少阴病，下利便脓血，也可用刺法
<释义> 少阴病，下利便脓血，其属虚寒者，可用桃花汤治之，已如306条、307条所述，属热者又当别议，然只是药物治疗之一端。本条则是示人下利便脓血者，除可用药物治疗外，也可以用针刺的方法来治疗。针刺有泄邪、固摄的双重作用，对下利便脓血证有很好的治疗作用，临床若能针药结合使用，疗效定会更好。
本条叙证简略，且未说明可刺的具体穴位，故对其证之寒热属性颇多争议，有谓属实热者，亦有谓属虚寒者，实难定夺。一般说来，刺法多用以泻实热，灸法多用以温虚寒。据此，此证似当属热属实，但针刺亦有补泻，且就临床所见，针刺长强穴对下利便脓血有较好效果，但所治之证并非皆为热证、实证。所以，欲知其属寒属热，属虚属实，当综合其所有脉证，全面分析，方能准确无误。至于当刺何穴，当待辨清其寒、热、虚、实，再据证而选穴，并进而确定其补、泻手法。
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<选注>
林澜：刺者，泻其经气而宣通之也。下利便脓血，既主桃花汤矣。此复云可刺者，如痞证利不止，复利其小便，与五苓散，以救石脂、禹余粮之穷，故此一刺，亦以辅桃花汤所不逮也。(《医宗金鉴@订正仲景全书@伤寒论注@少阴病脉证并治》)
钱天来：邪入少阴而下利，则下焦壅滞而不流行，气血腐化而为脓血，故可刺之以泄其邪，通行其脉络，则其病可已，不曰刺何经穴者，盖刺少阴之井荥俞经合也。(《伤寒溯源集@少阴后篇证治》)
方有执：刺，所以通其壅瘀也，壅瘀通，便脓血自愈，可者，仅可之词。(《伤寒论条辨@辨少阴病脉证并治》)
汪苓友：刺，当作灸。少阴病下利，便脓血，最前条以言其治矣，兹又重出其治而云刺者，当是可灸之误。(《伤寒论辨证广注@中寒脉证》)
刘渡舟：古代刺灸之法，一般说来刺法是泻其实热，灸法是祛其虚寒。今少阴病，下利便脓血，治以刺法而不用灸法，则知其为热利而非寒利。少阴病，阴虚阳亢，邪气从阳化热，热灼阴络而便脓血，其证当有里急后重，下利肛热，舌红少苔等阴虚有热之象，此时再用桃花汤温阳固脱，实非所宜，故用针刺之法，随其实而泻之。(《伤寒论?, 百拇医药