7·8 少阴三急下证
http://www.100md.com
《中医伤寒》
<原文>
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。(320)
枳实五枚，炙 厚朴半斤，去皮，炙 大黄四两，酒洗 芒消三合
右四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上火，令一两沸。分温再服，一服得利，止后服。
<提要> 燥实伤津，真阴将竭，治当急下。
<释义> 本条之大承气汤急下证，是少阴病热化证因阴虚阳旺而导致肠府燥实，因肠府燥实伤津而致真阴将竭，以致土燥水竭，用大承气汤旨在急下燥结以救真阴，即急下阳明之实而救少阴之阴。是证乃少阴之变而非少阴之常。论中叙证简略，只提出“口燥咽干”一证作为辨证眼目，口燥咽干虽然是燥内结，蒸灼津液，肾阴损伤的表现，但作为急下的依据，似嫌不足，诚钱天来所谓“但口燥咽干，未必即是急下之证”，当兼有阳明府实燥结之证及其他阴分耗伤之证，不应理解为仅据口燥咽干即用急下。是证本属阴虚，又见阴伤邪结，病才二三日即见如此重证，可见病之重急，若不急下在里之实邪，则燎原之火有竭尽西江的危险，所以必须急下，才能救被耗之阴。
, 百拇医药
<选注>
钱天来：此条得病才二三日，即口燥咽干而成急下之证，乃少阴之变，非少阴之常也。……然但口燥咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证，实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复归阳明，即所谓阳明中土，万物所归，无所复传，为胃家实热之证据，方可急下而用大承气汤也。……所以急下之者，恐入阴之证，阳气渐亡，胃腑败损，必致厥躁呃逆，变证蜂起，则无及矣，故不得不急也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
柯韵伯：热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎，津液自升矣，此必有大便证，若非本有宿食，何得二三日便当急下。(《伤寒来苏集·伤寒论注·阳明脉证》)
舒驰远：少阴挟火之证，复传阳明，而口燥咽干之外，必更有阳明胃家实诸证兼见，否则大承气汤不可用也。(《新增伤寒论集注·少阴后篇》)
张路玉：伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒传经热证不同，得病才二三日即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁难为矣，故宜急下以救肾水之燔灼也。(《伤寒缵论·少阴篇》)
, 百拇医药
方有执：口燥咽干者，少阴之脉循喉咙挟舌本，邪热客于其经，而肾水为之枯竭也，然水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
《医宗金鉴》：邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气急泻胃火以救肾水，若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及矣。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
陈亦人：本条主要论述土燥水竭，治以急下阳明之实，而救少阴之阴。然而叙证太简，只有口燥咽干一证，作为辨证眼目则可，如竟作为急下依据，似嫌不妥，必须结合全部脉证，进行分析，始可不误。既用大承气汤急下，一定还有其他实邪内阻和阴分耗伤的症状。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)
刘渡舟：少阴病二三日即见口燥咽干，此为燥热之邪灼伤肾水，阴液将欲涸竭之象。故以大承气汤急下燥热，以救少阴阴液。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
, 百拇医药
程昭寰：“少阴病得之二三日”，邪当在少阴之经，以少阴阳虚而太阳表寒不解为常见。但现在患“少阴病二三日”，时间短暂，乃因少阴君火上炎，邪郁迅速从热化，而转成阳明腑实。既见口燥咽干等君火上炎少阴阴液被劫之证，又当见腹胀不大便等阳明热实之证，故尤在泾说：“非心下痛，腹胀不大便，亦未可与大承气轻试。”显系是少阴与阳明并病，伏热深重，津液阴精被劫，故虽二三日当急下阳明燥热，以保少阴之阴液。正如钱天来所云：“此条得病才二三日，既口燥咽干而成急下之证者，乃少阴之变，非少阴之常也。”识常才能达变，此条显系是少阴变局。(《伤寒心悟.辨少阴病脉证并治》)
张正昭：此条论少阴热化，里热炽盛证的辨治。“口燥咽干”既是主观症状，即病人自觉口咽干燥；同时也是客观体征，即口腔、舌面干燥乏津。这样的主客观症状，无疑是阴液缺乏的表现。一个少阴病，得病才二三日，没有吐利发汗等伤损津液的原因而出现阴液缺乏的症候，这只能说明是里热炽盛的缘故。必须迅速攻其里热，才能保全其阴，故宜大承气急下之。又：本证之用大承气，全在于攻其里热，而不是为了下“燥屎”。实际上，即使阳明病之下“燥屎”，也是针对形成“燥屎”的原因—邪热，而非干燥的大便。……一些注家提出本证只口燥咽干还不能用大承气，必须“痞满燥实坚”五大症悉备才能用之，文中未明言是“省文”等解释，都是错误的。(《伤寒论归真·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
<评述> 多数注家皆认为既以急下，当有可急下之阳明腑实之证，只有口燥咽干一证似不足凭，这是符合临床实际的。张氏之“全在于攻其里热，而不是为了下燥屎”，可供参考。但有的认为是传经邪热，复归阳明；有的认为是伏气发于少阴；有的认为是土燥水竭；有的认为是水竭土燥，土燥而水更竭。诸说不一，皆因分析的角度不同，要在据证而辨，抓住既有阳明胃实，又有少阴阴竭的病机，明确急下之旨，乃泻土存水，急泻阳明之实，以救少阴将竭之阴。
<治法> 通腑泻热，急下存阴
<方药> 大承气汤方
<方义>、<方论选>、<点评>及<临床应用>等,均见阳明病篇。
<原文>
少阴病，自利清水，色纯青⑴，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。一法用大柴胡汤。(321)
, 百拇医药
<词解>
⑴ 色纯青：青，黑色。又，草色。《说文解字》：“青，东方色也。”色纯青，即大便呈黑色，绿色，或黑绿相杂之色。
<提要> 燥实阻结，迫液下泄，火炽津枯，治当急下。
<释义> 少阴病而下利，多为虚寒之证，但虚寒证之下利，必清稀如鸭溏，质薄而气腥，或下利清，且有脉微肢冷等阳虚阴盛之证。本证自利清水，不夹渣滓，与鸭溏或清谷迥异，且兼色纯青、心下痛、口干燥之证，可见不属寒而属热，乃因燥屎阻结，不能自下，迫液下奔而旁流，故所下纯是稀水，即所谓热结旁流之证。是证少阴之阴本虚，又见阳明燥实，证势急迫，不仅土实水亏，更见肝胆火炽，疏泄太过，胆汁因而大量混入肠中，于是所下之水颜色纯青；木火上迫，是以心下必痛；火盛水竭，故而口干燥。所以必须急下邪实，遏燎原之火，才能救垂绝之阴。本证除论中所列诸证外，亦当有阳明里实之证，虽自利清水，但必有腹满拒按、绕脐痛、舌苔焦黄等症状。本证之治，已经下利，复用攻下，乃通因通用之法，只有腑实去，利始能止，欲竭之阴始能得救。
, 百拇医药
热结旁流之证，以自利清水为特点，泻下纯为稀水，不夹渣滓，臭秽难闻，是燥实内结，不能自下，迫液下奔而旁流，故除自利清水外，必有阳明腑实之证可辨。
<选注>
成无已：少阴，肾水也。青，肝色也。自利色青，为肝邪乘肾，《难经》曰：从前来者为实邪。以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也，与大承气汤以下实邪。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
周禹载：热邪传至少阴，往往自利，至清水而无渣滓，明系旁流之水可知。色纯青而无他色相间，又系木邪乘土可知，况痛在心下，口且干燥，其燥屎攻脾，而津液尽灼又可知矣，故当急下以救阴津，此少阴转入阳明府证也。然则有渣滓而色不至于青者，非邪热可知，而又不可轻下也。(《伤寒论三注·少阴中篇》)
方有执：水，肾邪，青，肝色，肾邪传肝也，心下必痛者，少阴之脉，其支别者，从肺出络心，注胸中也。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
钱天来：此亦少阴之变例也。自利，寒邪在里也，自利清水，即前篇所谓清水完谷，此则并无完谷而止利清水，其色且纯青矣。清水因属寒邪，而青则又寒色也，故属少阴，成氏及方注皆以为肝色，误矣。若证止如此，其为四逆汤证无疑，不谓胃中清水，虽自利而去，其谷食渣滓热邪，尚留于胃，所以心下按之必痛，且口中干燥，则知邪气虽入少阴，而阳明实热尚在，非但少阴证也。其热邪炽盛，迫胁胃中之津液下奔，下焦寒甚，故皆清水而色纯青也，即《素问·至真要大论》中病机十九条之所谓“暴注下迫，皆属于热”之义也。阳邪暴迫，上则胃中之津液，下则肾家之真阴，皆可立尽，故当急下之也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
程扶生：热邪传入少阴，逼迫津水，注为自利，质清而无渣滓，色青而无黄赤相间，可见阳邪暴虐之极，反与阴邪无异。但阳邪来自上焦，热结于里，必下必痛，口必干燥。设系阴邪，必心下满而不痛，口中和而不燥矣，故宜急下以救阴也。火炽金流，故自利清水，金衰木旺，故利色纯青，火燥水涸，故心痛口干。(《伤寒经注·少阴清解》)
, 百拇医药
《医宗金鉴》：少阴病自利清水，谓下利无糟粕也，色纯青，谓所下皆污水也。下无糟粕，纯是污水，此属少阴实热，所以心下必痛，口燥咽干，其为少阴急下之证无疑矣，故当急下之，宜大承气汤。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
刘渡舟：少阴病下利，多属虚寒，所下之物多为稀薄清冷，或完谷不化，治宜急温少阴。本条之下利，为青黑色之污水，其气臭秽而无屎块，并伴有口干舌燥之证，此是燥热内结，逼迫津液下渗所致。津液下渗，少阴阴液被劫夺，故见口干、舌燥之证。然燥结之干屎，却又滞留肠间，而不随泻下排出体外，故又见里气壅实的“心下必痛”等证，此证愈甚，则津液愈伤而燥结亦愈重，热结旁流，不涸不止，治当钯下存阴，宜大承气汤。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
张正昭：“自利清水，色纯青”，谓其所下为水样便，其色青黑污浊，与寒化证之“下利清谷”迥异。其症又兼口舌干燥，则热毒伤阴之病理更确定无疑。热毒内迫胃肠，津液下趋，络脉失养，所以心下(泛指脘腹以下)疼痛。证属热毒内迫，热毒不除，则利不能止，阴不能保，故须急下之以承气汤，此乃《内经》所谓“通因通用”之法也。(《伤寒论归真·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
<评述> 诸注家皆以急下以救阴，这是一致的。然而病机分析则各异，钱氏谓“阳明实热”则是，但谓“下焦寒甚”则非；《医宗金鉴》以为“少阴实热”，舍去阳明实热，似偏；必须是阳明实热与少阴有虚并见，才符合急下阳明之实，以救少阴之阴的治则。关于“色纯青”一语，周氏以为木邪乘土，成氏以为肝邪乘肾，方氏以为肾邪传肝，虽三家说法不一，但均非确论。若谓木邪乘土，何得复用承气攻其中焦？若谓肝邪传肾，或肾邪传肝，要知承气非治肝肾之剂，其实本证用承气攻下，关键在于自利清水，心下痛，口干燥等证，。自利色青，固为临床事实，但非热结旁流的必见证，故用大承气汤的目的，是在于攻其燥屎。然张正昭氏则认为色纯青“是热毒泄泻大便颜色的特征”，是“热毒内迫胃肠，津液下趋”，“若不迅速排除肠道之毒素，必有中毒、脱液、循环衰竭之变。大承气之用，正是今日所谓解毒、排毒之法矣。”张氏之说与吴又可承气非专为燥屎而设的理论一致，是说可供参考。心下痛，口燥，周氏以为燥屎，成氏以为肾蕴实热，方氏经络所过为患，较之，则周氏之说较妥。
<医案选录>
, http://www.100md.com
孙兆治东华门窦太郎患伤寒，经十余日，口燥舌干而渴，心中痛，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰，伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎，召孙至，曰：明日即已不可下，今日正当下，速投小承汤，大便通，得睡，明日平复。众人皆曰，此证因何下之而愈？孙曰，读书不精，徒有书尔，口燥知干而渴，岂非少阴证耶，少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈，仲景之书，明有此说也，众皆钦服。(《名医类案》)
<按语> 本案自利清水，口燥舌干，心中痛，与仲景之论基本一致，因而治以急下，收到显效，所不同者，仅大小承气之殊，实可互用，不足为怪。这显然是孙氏的卓识，但也体现了《伤寒论》理论的实践性和科学性。值得一提的是本案亦未言及阳明腑实之证，少阴三急下是否必须有肠腑燥实，值得研究探讨
<原文>
少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。(322)
, 百拇医药
<提要> 肠府不通，土燥水竭，治当急下。
<释义> 本条亦是土燥水竭之证，冠以少阴病，旨在提示是少阴阴虚，是少阴阴虚阳旺的热化证，病经六七日，又见腹部胀满、大便不通的阳明燥实证，肾阴势必进一步耗伤而频临竭绝的危险，因而必须急下阳明之实，方可救将竭之阴。可见“腹胀，不大便”是本证的审证要点，其腹胀不是一般的腹胀，而是腹大满不通，或腹满不减，减不足言，说明燥屎内结，壅滞很甚。另外，320条有“口燥咽干”，321条有“口干燥”，本证“腹胀，不大便”的同时亦当有口咽干燥的肾阴将竭之证。
320条、321条、322条统称少阴三急下，因叙证简略，实各有侧重，故当联系互参，不可孤立看待。
<选注>
钱天来：少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下，与阳明篇腹满痛者急下之无异也，以阴经之邪 ，而能复归阳明之府者，即《灵枢·邪气脏腑病形篇》所谓邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客，故还之于府，中阳则溜于经，中阴则溜于府之义也，然必验其舌，察其脉，有不得不下之势，方以大承气汤下之耳。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
, http://www.100md.com
舒驰远：少阴复传阳明之证，腹胀不大便者，然必兼见舌苔干燥、恶热、饮冷，方为实证。(《新增伤寒论集注·少阴后篇》)
尤在泾：腹胀不大便，土实之征也，土实则水干，故非急下不可。夫阳明居中，土也，万物所归，故无论三阴三阳，其邪皆得还入于胃，而成可下之证。然太阴传阳明，脏邪还府，为欲愈也；厥阴传阳明者，木邪归土，不能复木也；惟少阴则肾邪入胃，而胃实复将消肾，故虽并用下法，而少阴之法，视太阴、厥阴为加峻矣。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
汪苓友：此条病，虽系少阴，实则阳明实热，证之显见者也，少阴邪热传入阳明胃府，成注云，阳明内热壅甚，腹满不大便，阳明病土胜，肾水则干，急与大承气汤，以救肾水。或问少阴之邪，既传阳明而见腹胀等证，何以不入阳明篇中？余答曰：此条病实承上二条口燥咽干之证而言，以故系之为少阴病，否则与阳明病实无以别矣，学者宜细诊之。(《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治法》)
黄坤载：脾病则陷，陷则脐以下胀；胃病则逆，逆则脐以上胀。太阴之腹胀，则湿盛而便利；阳明之腹胀，则燥盛而便坚。腹胀不大便，是阳明燥盛而约脾阴也，燥土克水，水涸而脾精枯槁，戊已合邪，以临残阴，水愈不支，更当急下。(《伤寒悬解·少阴篇》)
, 百拇医药
张路玉：少阴之证，自利者最多，虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，故多用温补。传经阳邪内结，则自利纯清水，温热病，则自利烦渴，并宜下夺清热。此以六七日不大便而腹胀，可见邪热转归阳明而为胃实之证，所以宜急下也。(《伤寒缵论·少阴篇》)
刘渡舟：钱天来对本证注释比较合理，他说：“少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪，复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下，与阳明篇腹满痛者，急下之无异也。”(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
程昭寰：本条为少阴三急下证之三。以“腹胀不大便”为急下之证，与254条阳明病“发汗不解腹满痛者，急下之，宜大承汤”条的病机是一致的。254条系因阳明病不当汗，而误汗致汗伤阴液、邪热更盛，糟粕敛结成燥屎，而气机壅滞，不急下燥屎，其化热伤阴之速，将有燎原竭尽西江之势。本条因少阴病，本多下利，但今不但不下利，反而不大便。病已六七日之久，又兼腹胀满，显系热化成实而复还归阳明腑实。因少阴病以虚为主要矛盾，阴虚生内热，故阴虚是本。现阳明腑实已成，阴虚之证更甚，所谓土实而水虚，不急下存阴，肾水将有竭绝之危。虽本证未举出阴虚见证，但一以“少阴病”揭首，即有深意。二则承上条口燥咽干之证后，本条仍当有口燥咽干之证。若结合临床其他见证，如舌苔干燥，恶热饮冷等证，则用大承汤急下更为有据。 又：本条与254条，仅举出腹诊一证。只是腹满痛与腹胀不大便之差，实则无大异。因热燥成实腹胀而又不大便，自无有不痛之理。腹满痛又汗多之后的阳明病，亦必有大便秘结之证。可见二条叙证是一致的。为什么本条不放在阳明病篇呢？正是因为少阴阴虚为病之本，阳明腑实乃病之标，仲景欲示人以辨证之阳阴疑似，故放入少阴篇。所以汪苓友说：“此条病实承上二条口燥咽干之证而言，以故系之为少阴病，则与阳明病实无以知。”(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
<评述>诸注都有阐发，指出当参合其他脉证，客观可从。黄氏认为太阴腹胀则湿盛而便利，阳明腹胀则燥盛而便坚，以虚实、湿燥对比，颇有理致，但以脐上脐下分判阳明、太阴，则未别尽然，当活看。张氏分析少阴病各种下利后，进一步指出不大便而腹胀，是胃实之证，亦有利于对条文的理解。程氏联系254条阳明急下之证进行对比，析其异同，指出“少阴阴虚为病之本，阳明腑实乃病之标”，极有见地。
少阴三急下证小结
320～322三条，统称为少阴三急下，然其叙证皆简略，且各有侧重，当联系互参，不可孤立看待。是证皆属少阴热化证范畴，其病机是少阴阴虚而内热，阴虚肠燥而致实，热实而灼阴，以成土燥水竭之证，是以必须急下，急下其实而救阴。阳明病篇亦有三急下证，其间既有区别又有联系，张路玉说：“按少阴急下三证，一属传经热邪亢极，一属热邪传入胃府，一属温热发自少阴，皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法，同源异派。”(《伤寒缵论·温热病篇》)刘渡舟说：“少阴篇有三条急下证，而阳明篇也有三条急下证。它们之间有着内在的联系，可以说是一个问题的两个方面。阳明三急下证，是阳明腑实证，病势急，发展快，恐有劫灼少阴真阴之虑，当用大承气汤急下以存少阴之真阴。少阴三急下证，是少阴阴虚，邪从热化，复传阳明，燥热内盛，病势危重，大有阴亡水竭之势，亦必釜底抽薪以存阴液。”又说：“在临床辨证过程中，辨为少阴病，就是以阴阳、气血、水火的不足为前提。因此，在治疗过程中，既要看到邪气，也要顾及到正气，祛邪不伤正，扶正不碍邪。三急下证，祛邪是手段，护正是目的。所采取急下的治疗方法，必须是以里实热证为根据。”“观急下三条，均言‘宜’大承气汤，‘宜’包含斟酌、推敲之义。提示在用攻下法时，当据正气与真阴的具体情况，斟酌选方。”(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)程昭寰说：“上述三条，论少阴病三急下证。三条叙证虽有不同，但伤阴的机转则一，急下的目的在于存阴。一言热邪亢极，津伤腑实，与少阴君火上炎有关；二言热化成实热结旁流，与热邪传胃，君相二火交炽有关；三言热化腑气壅滞，将温热发自少阴。三条皆冠以‘少阴病’，皆为少阴阴虚，君相火有关。所以要急下存阴，是因为已转成阳明腑实，不急下不能存阴以救人。”(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并》)所有这些，都有助于对少阴三急下的理解。然而，急者，刻不容缓，缓则生变，这是仲景运用攻下之法“果断”之举，亦是不循常法之变法，故在辨证上亦当不垂直常规，是以对于是否燥屎必具，自吴又可提出承气非专为燥屎而设之说后，应者有之，张正昭氏亦持此说。近年来，临床用大承气汤加清热解毒药，治疗中毒性菌痢、感染性休克早中期，见高热、神昏、肢厥、腹满痛、不大便或见大便溏臭者，均获良效。也有人用大承气汤通便下实与豁痰开窍、平肝息风之剂并用,治疗中风属闭证者，便病人神志转清，脱离险境。这些病例都不强调便秘之证,实可启人深思。
_, http://www.100md.com
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。(320)
枳实五枚，炙 厚朴半斤，去皮，炙 大黄四两，酒洗 芒消三合
右四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上火，令一两沸。分温再服，一服得利，止后服。
<提要> 燥实伤津，真阴将竭，治当急下。
<释义> 本条之大承气汤急下证，是少阴病热化证因阴虚阳旺而导致肠府燥实，因肠府燥实伤津而致真阴将竭，以致土燥水竭，用大承气汤旨在急下燥结以救真阴，即急下阳明之实而救少阴之阴。是证乃少阴之变而非少阴之常。论中叙证简略，只提出“口燥咽干”一证作为辨证眼目，口燥咽干虽然是燥内结，蒸灼津液，肾阴损伤的表现，但作为急下的依据，似嫌不足，诚钱天来所谓“但口燥咽干，未必即是急下之证”，当兼有阳明府实燥结之证及其他阴分耗伤之证，不应理解为仅据口燥咽干即用急下。是证本属阴虚，又见阴伤邪结，病才二三日即见如此重证，可见病之重急，若不急下在里之实邪，则燎原之火有竭尽西江的危险，所以必须急下，才能救被耗之阴。
, 百拇医药
<选注>
钱天来：此条得病才二三日，即口燥咽干而成急下之证，乃少阴之变，非少阴之常也。……然但口燥咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证，实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复归阳明，即所谓阳明中土，万物所归，无所复传，为胃家实热之证据，方可急下而用大承气汤也。……所以急下之者，恐入阴之证，阳气渐亡，胃腑败损，必致厥躁呃逆，变证蜂起，则无及矣，故不得不急也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
柯韵伯：热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎，津液自升矣，此必有大便证，若非本有宿食，何得二三日便当急下。(《伤寒来苏集·伤寒论注·阳明脉证》)
舒驰远：少阴挟火之证，复传阳明，而口燥咽干之外，必更有阳明胃家实诸证兼见，否则大承气汤不可用也。(《新增伤寒论集注·少阴后篇》)
张路玉：伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒传经热证不同，得病才二三日即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁难为矣，故宜急下以救肾水之燔灼也。(《伤寒缵论·少阴篇》)
, 百拇医药
方有执：口燥咽干者，少阴之脉循喉咙挟舌本，邪热客于其经，而肾水为之枯竭也，然水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
《医宗金鉴》：邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气急泻胃火以救肾水，若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及矣。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
陈亦人：本条主要论述土燥水竭，治以急下阳明之实，而救少阴之阴。然而叙证太简，只有口燥咽干一证，作为辨证眼目则可，如竟作为急下依据，似嫌不妥，必须结合全部脉证，进行分析，始可不误。既用大承气汤急下，一定还有其他实邪内阻和阴分耗伤的症状。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)
刘渡舟：少阴病二三日即见口燥咽干，此为燥热之邪灼伤肾水，阴液将欲涸竭之象。故以大承气汤急下燥热，以救少阴阴液。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
, 百拇医药
程昭寰：“少阴病得之二三日”，邪当在少阴之经，以少阴阳虚而太阳表寒不解为常见。但现在患“少阴病二三日”，时间短暂，乃因少阴君火上炎，邪郁迅速从热化，而转成阳明腑实。既见口燥咽干等君火上炎少阴阴液被劫之证，又当见腹胀不大便等阳明热实之证，故尤在泾说：“非心下痛，腹胀不大便，亦未可与大承气轻试。”显系是少阴与阳明并病，伏热深重，津液阴精被劫，故虽二三日当急下阳明燥热，以保少阴之阴液。正如钱天来所云：“此条得病才二三日，既口燥咽干而成急下之证者，乃少阴之变，非少阴之常也。”识常才能达变，此条显系是少阴变局。(《伤寒心悟.辨少阴病脉证并治》)
张正昭：此条论少阴热化，里热炽盛证的辨治。“口燥咽干”既是主观症状，即病人自觉口咽干燥；同时也是客观体征，即口腔、舌面干燥乏津。这样的主客观症状，无疑是阴液缺乏的表现。一个少阴病，得病才二三日，没有吐利发汗等伤损津液的原因而出现阴液缺乏的症候，这只能说明是里热炽盛的缘故。必须迅速攻其里热，才能保全其阴，故宜大承气急下之。又：本证之用大承气，全在于攻其里热，而不是为了下“燥屎”。实际上，即使阳明病之下“燥屎”，也是针对形成“燥屎”的原因—邪热，而非干燥的大便。……一些注家提出本证只口燥咽干还不能用大承气，必须“痞满燥实坚”五大症悉备才能用之，文中未明言是“省文”等解释，都是错误的。(《伤寒论归真·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
<评述> 多数注家皆认为既以急下，当有可急下之阳明腑实之证，只有口燥咽干一证似不足凭，这是符合临床实际的。张氏之“全在于攻其里热，而不是为了下燥屎”，可供参考。但有的认为是传经邪热，复归阳明；有的认为是伏气发于少阴；有的认为是土燥水竭；有的认为是水竭土燥，土燥而水更竭。诸说不一，皆因分析的角度不同，要在据证而辨，抓住既有阳明胃实，又有少阴阴竭的病机，明确急下之旨，乃泻土存水，急泻阳明之实，以救少阴将竭之阴。
<治法> 通腑泻热，急下存阴
<方药> 大承气汤方
<方义>、<方论选>、<点评>及<临床应用>等,均见阳明病篇。
<原文>
少阴病，自利清水，色纯青⑴，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。一法用大柴胡汤。(321)
, 百拇医药
<词解>
⑴ 色纯青：青，黑色。又，草色。《说文解字》：“青，东方色也。”色纯青，即大便呈黑色，绿色，或黑绿相杂之色。
<提要> 燥实阻结，迫液下泄，火炽津枯，治当急下。
<释义> 少阴病而下利，多为虚寒之证，但虚寒证之下利，必清稀如鸭溏，质薄而气腥，或下利清，且有脉微肢冷等阳虚阴盛之证。本证自利清水，不夹渣滓，与鸭溏或清谷迥异，且兼色纯青、心下痛、口干燥之证，可见不属寒而属热，乃因燥屎阻结，不能自下，迫液下奔而旁流，故所下纯是稀水，即所谓热结旁流之证。是证少阴之阴本虚，又见阳明燥实，证势急迫，不仅土实水亏，更见肝胆火炽，疏泄太过，胆汁因而大量混入肠中，于是所下之水颜色纯青；木火上迫，是以心下必痛；火盛水竭，故而口干燥。所以必须急下邪实，遏燎原之火，才能救垂绝之阴。本证除论中所列诸证外，亦当有阳明里实之证，虽自利清水，但必有腹满拒按、绕脐痛、舌苔焦黄等症状。本证之治，已经下利，复用攻下，乃通因通用之法，只有腑实去，利始能止，欲竭之阴始能得救。
, 百拇医药
热结旁流之证，以自利清水为特点，泻下纯为稀水，不夹渣滓，臭秽难闻，是燥实内结，不能自下，迫液下奔而旁流，故除自利清水外，必有阳明腑实之证可辨。
<选注>
成无已：少阴，肾水也。青，肝色也。自利色青，为肝邪乘肾，《难经》曰：从前来者为实邪。以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也，与大承气汤以下实邪。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
周禹载：热邪传至少阴，往往自利，至清水而无渣滓，明系旁流之水可知。色纯青而无他色相间，又系木邪乘土可知，况痛在心下，口且干燥，其燥屎攻脾，而津液尽灼又可知矣，故当急下以救阴津，此少阴转入阳明府证也。然则有渣滓而色不至于青者，非邪热可知，而又不可轻下也。(《伤寒论三注·少阴中篇》)
方有执：水，肾邪，青，肝色，肾邪传肝也，心下必痛者，少阴之脉，其支别者，从肺出络心，注胸中也。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
钱天来：此亦少阴之变例也。自利，寒邪在里也，自利清水，即前篇所谓清水完谷，此则并无完谷而止利清水，其色且纯青矣。清水因属寒邪，而青则又寒色也，故属少阴，成氏及方注皆以为肝色，误矣。若证止如此，其为四逆汤证无疑，不谓胃中清水，虽自利而去，其谷食渣滓热邪，尚留于胃，所以心下按之必痛，且口中干燥，则知邪气虽入少阴，而阳明实热尚在，非但少阴证也。其热邪炽盛，迫胁胃中之津液下奔，下焦寒甚，故皆清水而色纯青也，即《素问·至真要大论》中病机十九条之所谓“暴注下迫，皆属于热”之义也。阳邪暴迫，上则胃中之津液，下则肾家之真阴，皆可立尽，故当急下之也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
程扶生：热邪传入少阴，逼迫津水，注为自利，质清而无渣滓，色青而无黄赤相间，可见阳邪暴虐之极，反与阴邪无异。但阳邪来自上焦，热结于里，必下必痛，口必干燥。设系阴邪，必心下满而不痛，口中和而不燥矣，故宜急下以救阴也。火炽金流，故自利清水，金衰木旺，故利色纯青，火燥水涸，故心痛口干。(《伤寒经注·少阴清解》)
, 百拇医药
《医宗金鉴》：少阴病自利清水，谓下利无糟粕也，色纯青，谓所下皆污水也。下无糟粕，纯是污水，此属少阴实热，所以心下必痛，口燥咽干，其为少阴急下之证无疑矣，故当急下之，宜大承气汤。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
刘渡舟：少阴病下利，多属虚寒，所下之物多为稀薄清冷，或完谷不化，治宜急温少阴。本条之下利，为青黑色之污水，其气臭秽而无屎块，并伴有口干舌燥之证，此是燥热内结，逼迫津液下渗所致。津液下渗，少阴阴液被劫夺，故见口干、舌燥之证。然燥结之干屎，却又滞留肠间，而不随泻下排出体外，故又见里气壅实的“心下必痛”等证，此证愈甚，则津液愈伤而燥结亦愈重，热结旁流，不涸不止，治当钯下存阴，宜大承气汤。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
张正昭：“自利清水，色纯青”，谓其所下为水样便，其色青黑污浊，与寒化证之“下利清谷”迥异。其症又兼口舌干燥，则热毒伤阴之病理更确定无疑。热毒内迫胃肠，津液下趋，络脉失养，所以心下(泛指脘腹以下)疼痛。证属热毒内迫，热毒不除，则利不能止，阴不能保，故须急下之以承气汤，此乃《内经》所谓“通因通用”之法也。(《伤寒论归真·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
<评述> 诸注家皆以急下以救阴，这是一致的。然而病机分析则各异，钱氏谓“阳明实热”则是，但谓“下焦寒甚”则非；《医宗金鉴》以为“少阴实热”，舍去阳明实热，似偏；必须是阳明实热与少阴有虚并见，才符合急下阳明之实，以救少阴之阴的治则。关于“色纯青”一语，周氏以为木邪乘土，成氏以为肝邪乘肾，方氏以为肾邪传肝，虽三家说法不一，但均非确论。若谓木邪乘土，何得复用承气攻其中焦？若谓肝邪传肾，或肾邪传肝，要知承气非治肝肾之剂，其实本证用承气攻下，关键在于自利清水，心下痛，口干燥等证，。自利色青，固为临床事实，但非热结旁流的必见证，故用大承气汤的目的，是在于攻其燥屎。然张正昭氏则认为色纯青“是热毒泄泻大便颜色的特征”，是“热毒内迫胃肠，津液下趋”，“若不迅速排除肠道之毒素，必有中毒、脱液、循环衰竭之变。大承气之用，正是今日所谓解毒、排毒之法矣。”张氏之说与吴又可承气非专为燥屎而设的理论一致，是说可供参考。心下痛，口燥，周氏以为燥屎，成氏以为肾蕴实热，方氏经络所过为患，较之，则周氏之说较妥。
<医案选录>
, http://www.100md.com
孙兆治东华门窦太郎患伤寒，经十余日，口燥舌干而渴，心中痛，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰，伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎，召孙至，曰：明日即已不可下，今日正当下，速投小承汤，大便通，得睡，明日平复。众人皆曰，此证因何下之而愈？孙曰，读书不精，徒有书尔，口燥知干而渴，岂非少阴证耶，少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈，仲景之书，明有此说也，众皆钦服。(《名医类案》)
<按语> 本案自利清水，口燥舌干，心中痛，与仲景之论基本一致，因而治以急下，收到显效，所不同者，仅大小承气之殊，实可互用，不足为怪。这显然是孙氏的卓识，但也体现了《伤寒论》理论的实践性和科学性。值得一提的是本案亦未言及阳明腑实之证，少阴三急下是否必须有肠腑燥实，值得研究探讨
<原文>
少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。(322)
, 百拇医药
<提要> 肠府不通，土燥水竭，治当急下。
<释义> 本条亦是土燥水竭之证，冠以少阴病，旨在提示是少阴阴虚，是少阴阴虚阳旺的热化证，病经六七日，又见腹部胀满、大便不通的阳明燥实证，肾阴势必进一步耗伤而频临竭绝的危险，因而必须急下阳明之实，方可救将竭之阴。可见“腹胀，不大便”是本证的审证要点，其腹胀不是一般的腹胀，而是腹大满不通，或腹满不减，减不足言，说明燥屎内结，壅滞很甚。另外，320条有“口燥咽干”，321条有“口干燥”，本证“腹胀，不大便”的同时亦当有口咽干燥的肾阴将竭之证。
320条、321条、322条统称少阴三急下，因叙证简略，实各有侧重，故当联系互参，不可孤立看待。
<选注>
钱天来：少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下，与阳明篇腹满痛者急下之无异也，以阴经之邪 ，而能复归阳明之府者，即《灵枢·邪气脏腑病形篇》所谓邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客，故还之于府，中阳则溜于经，中阴则溜于府之义也，然必验其舌，察其脉，有不得不下之势，方以大承气汤下之耳。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
, http://www.100md.com
舒驰远：少阴复传阳明之证，腹胀不大便者，然必兼见舌苔干燥、恶热、饮冷，方为实证。(《新增伤寒论集注·少阴后篇》)
尤在泾：腹胀不大便，土实之征也，土实则水干，故非急下不可。夫阳明居中，土也，万物所归，故无论三阴三阳，其邪皆得还入于胃，而成可下之证。然太阴传阳明，脏邪还府，为欲愈也；厥阴传阳明者，木邪归土，不能复木也；惟少阴则肾邪入胃，而胃实复将消肾，故虽并用下法，而少阴之法，视太阴、厥阴为加峻矣。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
汪苓友：此条病，虽系少阴，实则阳明实热，证之显见者也，少阴邪热传入阳明胃府，成注云，阳明内热壅甚，腹满不大便，阳明病土胜，肾水则干，急与大承气汤，以救肾水。或问少阴之邪，既传阳明而见腹胀等证，何以不入阳明篇中？余答曰：此条病实承上二条口燥咽干之证而言，以故系之为少阴病，否则与阳明病实无以别矣，学者宜细诊之。(《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治法》)
黄坤载：脾病则陷，陷则脐以下胀；胃病则逆，逆则脐以上胀。太阴之腹胀，则湿盛而便利；阳明之腹胀，则燥盛而便坚。腹胀不大便，是阳明燥盛而约脾阴也，燥土克水，水涸而脾精枯槁，戊已合邪，以临残阴，水愈不支，更当急下。(《伤寒悬解·少阴篇》)
, 百拇医药
张路玉：少阴之证，自利者最多，虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，故多用温补。传经阳邪内结，则自利纯清水，温热病，则自利烦渴，并宜下夺清热。此以六七日不大便而腹胀，可见邪热转归阳明而为胃实之证，所以宜急下也。(《伤寒缵论·少阴篇》)
刘渡舟：钱天来对本证注释比较合理，他说：“少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪，复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下，与阳明篇腹满痛者，急下之无异也。”(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
程昭寰：本条为少阴三急下证之三。以“腹胀不大便”为急下之证，与254条阳明病“发汗不解腹满痛者，急下之，宜大承汤”条的病机是一致的。254条系因阳明病不当汗，而误汗致汗伤阴液、邪热更盛，糟粕敛结成燥屎，而气机壅滞，不急下燥屎，其化热伤阴之速，将有燎原竭尽西江之势。本条因少阴病，本多下利，但今不但不下利，反而不大便。病已六七日之久，又兼腹胀满，显系热化成实而复还归阳明腑实。因少阴病以虚为主要矛盾，阴虚生内热，故阴虚是本。现阳明腑实已成，阴虚之证更甚，所谓土实而水虚，不急下存阴，肾水将有竭绝之危。虽本证未举出阴虚见证，但一以“少阴病”揭首，即有深意。二则承上条口燥咽干之证后，本条仍当有口燥咽干之证。若结合临床其他见证，如舌苔干燥，恶热饮冷等证，则用大承汤急下更为有据。 又：本条与254条，仅举出腹诊一证。只是腹满痛与腹胀不大便之差，实则无大异。因热燥成实腹胀而又不大便，自无有不痛之理。腹满痛又汗多之后的阳明病，亦必有大便秘结之证。可见二条叙证是一致的。为什么本条不放在阳明病篇呢？正是因为少阴阴虚为病之本，阳明腑实乃病之标，仲景欲示人以辨证之阳阴疑似，故放入少阴篇。所以汪苓友说：“此条病实承上二条口燥咽干之证而言，以故系之为少阴病，则与阳明病实无以知。”(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
<评述>诸注都有阐发，指出当参合其他脉证，客观可从。黄氏认为太阴腹胀则湿盛而便利，阳明腹胀则燥盛而便坚，以虚实、湿燥对比，颇有理致，但以脐上脐下分判阳明、太阴，则未别尽然，当活看。张氏分析少阴病各种下利后，进一步指出不大便而腹胀，是胃实之证，亦有利于对条文的理解。程氏联系254条阳明急下之证进行对比，析其异同，指出“少阴阴虚为病之本，阳明腑实乃病之标”，极有见地。
少阴三急下证小结
320～322三条，统称为少阴三急下，然其叙证皆简略，且各有侧重，当联系互参，不可孤立看待。是证皆属少阴热化证范畴，其病机是少阴阴虚而内热，阴虚肠燥而致实，热实而灼阴，以成土燥水竭之证，是以必须急下，急下其实而救阴。阳明病篇亦有三急下证，其间既有区别又有联系，张路玉说：“按少阴急下三证，一属传经热邪亢极，一属热邪传入胃府，一属温热发自少阴，皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法，同源异派。”(《伤寒缵论·温热病篇》)刘渡舟说：“少阴篇有三条急下证，而阳明篇也有三条急下证。它们之间有着内在的联系，可以说是一个问题的两个方面。阳明三急下证，是阳明腑实证，病势急，发展快，恐有劫灼少阴真阴之虑，当用大承气汤急下以存少阴之真阴。少阴三急下证，是少阴阴虚，邪从热化，复传阳明，燥热内盛，病势危重，大有阴亡水竭之势，亦必釜底抽薪以存阴液。”又说：“在临床辨证过程中，辨为少阴病，就是以阴阳、气血、水火的不足为前提。因此，在治疗过程中，既要看到邪气，也要顾及到正气，祛邪不伤正，扶正不碍邪。三急下证，祛邪是手段，护正是目的。所采取急下的治疗方法，必须是以里实热证为根据。”“观急下三条，均言‘宜’大承气汤，‘宜’包含斟酌、推敲之义。提示在用攻下法时，当据正气与真阴的具体情况，斟酌选方。”(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)程昭寰说：“上述三条，论少阴病三急下证。三条叙证虽有不同，但伤阴的机转则一，急下的目的在于存阴。一言热邪亢极，津伤腑实，与少阴君火上炎有关；二言热化成实热结旁流，与热邪传胃，君相二火交炽有关；三言热化腑气壅滞，将温热发自少阴。三条皆冠以‘少阴病’，皆为少阴阴虚，君相火有关。所以要急下存阴，是因为已转成阳明腑实，不急下不能存阴以救人。”(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并》)所有这些，都有助于对少阴三急下的理解。然而，急者，刻不容缓，缓则生变，这是仲景运用攻下之法“果断”之举，亦是不循常法之变法，故在辨证上亦当不垂直常规，是以对于是否燥屎必具，自吴又可提出承气非专为燥屎而设之说后，应者有之，张正昭氏亦持此说。近年来，临床用大承气汤加清热解毒药，治疗中毒性菌痢、感染性休克早中期，见高热、神昏、肢厥、腹满痛、不大便或见大便溏臭者，均获良效。也有人用大承气汤通便下实与豁痰开窍、平肝息风之剂并用,治疗中风属闭证者，便病人神志转清，脱离险境。这些病例都不强调便秘之证,实可启人深思。
_, http://www.100md.com
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 其它 > 便秘