7·7·2 真武汤证
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《中医伤寒》
<原文>
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
<提要> 少阴阳虚水泛的证治。
<释义> 本条病机，仲景已明确指出“此为有水气”，然其寒热属性，根据治用真武汤，当然应属少阴寒。肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛溢为患，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内渍于肠，则腹痛下利。水气为患，无处不到，变动不居，难以捉摸，故多或然之证，水气上逆于犯肺，则咳嗽；水气停滞于中，犯胃而胃气上逆则呕吐，下趋大肠，传导失司，则下利更甚；停滞于下焦，阳虚不能制水，膀胱气化不行，则小便不利。见证虽有不同，但总属肾阳虚而水气泛溢为患。其治疗以真武汤温肾阳以散水气。
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本条证候与82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身 动，振振 欲擗地者，真武汤主之”的起病过程虽有不同，但其病理机转则同是肾阳虚而水气为患，都用真武汤主治。
本证与“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”(67)的苓桂术甘汤证，虽均为阳虚水泛证，但本证重点在肾，彼则点在脾，故治疗一则温肾利水，一则为温脾化饮。
<选注>
尤在泾：少阴中寒，二三日不已，至四五日，邪气递深，而脏受其病矣。脏寒故腹痛，寒胜而阳不行，故小便不利。于是水寒相搏，浸淫内外，为四肢沉重疼痛，为自下利，皆水气乘寒气而动之故也。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，水寒之气或聚或散或上。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
方有执：腹痛，小便不利，阴寒内甚，湿胜而水不行也，四肢沉重疼痛，寒湿内渗又复外薄也。自下利者，湿既甚而水不行，则与谷不分清，故曰此为有水气也。或为诸证，大约水性泛滥，无所不之之故也。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
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喻嘉言：太阳篇中，厥逆、筋惕肉 而亡阳者，用真武汤之法，已表明之矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武一法以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同居北方寒水之位。(《伤寒尚论篇·少阴经前篇》)
《医宗金鉴》：今少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，阴寒深矣，设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也，今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。故水寒 之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃府，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水，而不用五苓者，非表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》
陈亦人：水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利，上逆犯肺，则为咳嗽，停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒以散水气。本条证候与《太阳篇》82条的太阳病，汗出过多，致心下悸、头眩、身 动、振振欲擗地等证候，虽然有所不同，但其病理机转，则同是阳虚水气为患，故都用真武汤主治。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)
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刘渡舟：少阴病，延至四五日，证见腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，是因为阳气虚衰，不能制水，以致水邪泛滥而为病。脾肾阳衰，水气浸渍于胃肠，则腹痛、下利，阳虚，水寒之气停蓄于内，阻碍膀胱气化，则小便不利。少阴阳衰，下焦寒盛，水气不能运化，浸淫肢体，四肢沉重疼痛。……由于水邪游溢不定，可随气机升降而到处为患，故可见众多或证。若水邪上凌心肺则见心悸而咳；上逆于胃，则气逆而呕；若阳虚肾关不固，不能制水，则可见小便利，即小便清长。以上诸多或然证，均为肾阳虚衰，不能制水，水邪犯滥而致，故曰“此为有水气”。治疗用真武汤，温阳散寒，化气行水。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
程昭寰：82条云“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热。心下悸，头眩，身 动，振振欲擗地者，真武汤主之。”系因太阳病汗出后，因阳虚动水致变。病从太阳而入少阴，肾阳虚衰，制水无权。本条则论少阴病阳虚水寒相搏所致阳虚水泛之证。两条合看，病机特点基本一致。但侧重点却不同，前者水泛于上于外，本条水泛于下于里。前者以太阳膀胱水腑为病变重心，本条以少阴肾水之脏为病变中心。可见水府与水脏的表里关系。也说明阳虚气水为病的广泛性。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 少阴阳虚而兼水气为患，才是真武汤证，若仅阳虚而无水气，则不是真武汤证，故《金鉴》曰“纯寒而无水，乃附子汤证”；同样，仅有水气而无肾阳虚，亦非真武汤证。陈氏、刘氏剖析甚详，足以解惑。注中更有与82条真武汤证结合讨论者，亦有助于对条文的理解，惟程氏谓“前者以太阳膀胱水腑为病变重心，本条以少阴肾水之脏为病变中心”的说法难以便人苟同。
<治法> 温肾阳，散水气
<方药> 真武汤方
<方义> 真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；术、附同用，更可温煦经脉以除寒湿。生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有水之用；芍药活血脉，利小便，且有敛阴和营之用，可制姜、附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳散水之剂。
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方后加减诸法，是为随证化裁举例示范：若咳者，是水寒犯肺，加干姜、细辛以散水气，加五味子以敛肺气，与小青龙汤中干姜、细辛、五味子同用作用一致；小便利则不须利水，故去茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水寒犯胃而呕者，可加重生姜用量，以和胃降逆，至于去附子，附子为本方主药，似不宜去，汪苓友说：“若去附子，恐不成真武汤矣。”很有见解。
<方论选>
汪苓友：真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其能走肾温经而散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药以渗停水，止腹痛；四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散寒邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上证是里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不须半升之多也；小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。(《伤寒讼辨证广注·中寒脉证》)
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张路玉：真武汤方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾渗湿为要务，此人易所明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉!则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉!(《伤寒缵论·少阴上篇》)
程扶生：张氏曰，白通、通脉、真武，皆为少阴下利而设。白通、四逆，附子皆生用，惟真武一证熟用者，凡附子生用则温经散寒，炮熟则益阳去湿，白通诸汤以下利为重，真武汤以寒湿为先，故用药有轻重之殊。又干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也。(《伤寒经注·少阴温散》)
王晋三：术、苓、芍、姜，脾胃药也。太阳、少阴，水脏也。用崇土法镇摄两经水邪，从气化而出，故名真武。茯苓淡以胜白术之苦，则苦从淡化，便能入肾胜湿；生姜辛以胜白芍之酸，则酸从辛化，便能入膀胱以摄阳。然命名虽因崇土，其出化之机，毕竟重在坎中无阳，假使肾关不利，不由膀胱气化，焉能出诸小便，故从上不宁之水，全赖附子直走下焦以启其阳，则少阴水邪必从阳部注于经而出矣。非但里镇 少阴水泛，并可外御太阳亡阳。(《绛雪园古方选注·》)
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《医宗金鉴》：小青龙汤治表不解有水气，中外皆寒实之病也；真武汤治表已解有水气，中外皆虚寒之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之无阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子之补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉；而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患，一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也；水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也；加五味子者，收肺气也；小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也；呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也，所以不须温肾以行水，只须温胃以散水，佐生姜者，功能止呕也。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
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王旭高：肾之真阳盛，则水皆内附，而与肾气同其蛰藏。惟肾之阳虚不能制水，则水得泛滥而为病。苓、术、芍、姜，皆脾胃药，崇土以镇伏肾水，附子以挽回阳气。方名“真武”，盖取固肾为义。……真武主治，在于崇土扶阳，以泄水邪，故不但里镇少阴水泛，兼可外御太阳亡阳。(《王旭高医书六种·退思集类方歌注·四逆汤类》)
《伤寒论方解》：白术与茯苓同用，能够益脾祛湿，主治头眩心悸，小便不利，下利浮肿等证。附子与白术同用，能温中利湿，主治恶寒体痛，四肢沉重，身体 动，摇摇欲倒，脉搏沉小诸症。生姜能去水气，止呕吐。芍药能和血脉，主邪气腹痛。总之，本方是温经回阳、逐水利湿、宣痹镇痛剂，适用于少阴病，阳气不足，阴邪有余，水饮内结，寒湿疼痛的症候。慢性病心肾阳虚见水肿者，常有应用本方的机会。(《真武汤类·真武汤》)
刘渡舟：真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。附子、生姜辛热，温经回阳以散水寒之邪，助白术温运脾气，补土以制水；术、附合用，温煦经脉、除寒湿；茯苓甘淡，利水渗湿，与白术协同，共行温补脾阳、利水渗湿之功，配附子扶阳消阴以散水邪；芍药活血脉、利小便，并制姜、附之辛燥，使本方温经散寒而不伤阴。方中诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳镇水之剂。方后加减诸法，是为随证化裁举例示范，亦即随证治之的意思。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》
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陈孟恒：本方所治证属阳虚水泛，气化失常，脾阳不足，水湿内停。总的病机为阳虚水泛，治疗应以温阳利水为主。真武，本名玄武，古时传说为北方司水之神，本方的命名，是借用其名来，赖以利水的意思。方中附子温壮肾阳，白术健脾燥湿，茯苓导水下行，生姜温散水气，芍药和里益阴。其中附子与白术同用，能温中利湿，治恶寒体痛，四肢沉重，身体润动，摇摇欲倒诸证；苓、术配伍，能益脾祛湿，治头眩心悸，小便不利，下肢浮肿等。本证不仅真阳不足，而且真阴亦亏，若不用芍药固护其阴，难以制附子雄烈之性，芍药能破阴凝，布阳和，护阴而不会敛邪，附子与芍药合用，符合温而不燥，刚柔并济之理。另外，四逆汤类方剂中均以生附子、干姜同用，本方则用熟附子配生姜，前者重在回阳，此则加强散饮。全方配伍得宜，具有温经回阳，逐水利湿，宣痹镇痛的作用。适用于阳气不足，阴邪有余，水饮内停，浮肿疼痛之证。现临床上常用于肾性水肿、心性水肿、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、肠结腹痛下利、耳源性眩晕、前列腺肥大、慢性肠炎等属于脾肾阳虚者。(《中国医学百科全书·方剂学·祛寒剂》)
<点评> 本方方义，诸家所注，都能说明问题，程氏指出生附子与熟附子功用之异，以及干姜、生姜配伍作用之殊，尢有参考价值。陈氏指出附子与芍药合用，符合温而不燥，刚柔并济之理，亦有理致。至于“若呕者，去附子”，汪氏指出“若去附子，恐不成真武汤矣”，而《金鉴》则认为“呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也，所以不须温肾以行水，只须温胃以散水”，证属肾阳虚而水气泛溢为患，只据或有证就认定“其病非下焦”，是难以成理的，当以汪氏之说较妥。
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<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1.治疗肾阳虚而水气泛溢证，其证可见心悸、头眩、身 动、振振欲擗地或四肢沉重疼痛、腹痛、下利、小便不利等证，见82条、316条。
⑵ 后世医家对本方的应用
1.《王氏易简方》：此药不惟阴证伤寒可服，若虚劳人增寒壮热，咳嗽下利，皆宜服之，因易名固阳汤，增损一如前法。
2.《伤寒全生集》：凡伤寒四五日，腹痛，小便自利，四肢沉重，疼痛下利者，此有水也，真武汤主之。
3.《伤寒绪论》：不得眠，皆为阳盛，切禁温剂，惟汗吐下后，虚烦脉浮弱者，因津液内竭，则可从权用真武汤温之。
4.《方机》：此方治心中燥(一作心下悸)，身润动，振振掷地，小便不利，或呕，或下利，若拘痛者。
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5.《类聚方广义》：真武汤，治痿劈病，腹拘挛，脚冷不仁，小便不利，或不禁者。又：腰疼腹痛恶寒，下利日数行，夜间尤甚者，称为疝痢，宜此方。又久痢见浮肿，或咳或呕者亦良。又：产后下利，肠鸣腹痛，小便不利，肢体酸软，或麻痹，有水气，恶寒发热，咳嗽不止，渐为劳状者，尤为难治，宜此方
6.《方函口诀》：此方以内有水气为目的，与他附子剂异，水饮之变，为心下悸，身 动，振振欲倒地，或觉麻痹不仁，手足引痛，或水肿，小便不利，其肿虚滞无力，或腹以下肿，臂肩胸背羸瘦，其脉微细，或浮虚而大，心下痞闷，饮食不美者，或四肢沉重疼痛，下利者，用之有效。方名当从千金及翼，作玄武。
7.《直指方》：治少阴水饮与里寒合而作嗽，腹痛下利，于本方加干姜、细辛、五味子，凡年高气弱久嗽通用。
8.《临证指南医案》：用真武汤或加人参，治痰湿积聚水饮，或湿邪伤脾肿胀，或呕吐、水饮、泄泻等证。如：陈某，痛久气乱，阳微，水谷不运，蕴酿聚湿，新进水谷之气与宿邪再聚复出，法当通阳，真武汤主之。
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⑶ 现代应用
1.治心血管疾病：山西中医研究所报道，本方对于心肾阳衰，肾水凌心型心衰病人，在用洋地黄类药物效果不显时，往往可获效，提示本方似与洋地黄有相互补充之效<1>；孙氏用真武汤合桂枝甘草汤治疗充血性心力衰竭48例，效佳。本组病例均用真武汤合桂枝甘草汤。心悸、气短，动则尤甚者，加黄芪、人参；血瘀，加当归、川芎、红花；水肿甚，加车前子、葶苈子、津泻。日1剂，水煎服，15日为一疗程，连服1～3个疗程。结果：显效16例，有效30例，无效2例。有效率为94%。<2>杨氏认为用真武汤治疗心力衰竭，加丹参则效更优；<3>于氏等报道赵锡武老中医用本方治疗慢性充血性心力衰竭。<4>关氏以真武汤和苓桂术甘汤治疗风湿性心脏瓣膜病并发心力衰竭，属于痰饮范围，能使水肿很快消退，心脏血液循环也随之改善。并认为中医治疗该病，既没有中毒反应，又没有禁忌症。<5>
2.治疗泌尿系统疾病：杜氏应用本方加减(附子、茯苓、白术、白芍、西洋参、泽泻、怀牛膝、黄连、苏叶、猪苓，随证加减，每日一剂)治疗慢性肾衰12例，结果：临床缓解3例，显效5例，有效2例，无效2 例，总有效率为83.33%。实验结果表明该方能提高实验动物的摄食量，增加尿量，降低BUN、Scr在调节电解质和氨基酸代谢平衡方面皆有明显作用。<6>陈氏用真武汤温肾利水，治疗类脂性肾病及慢性肾炎肾病性水肿，利尿作用优于其他利水法，能明显改变肾血液动力学，降低肾小管回吸收率，增加肾小球滤过率和有效肾血流量，但对蛋白尿作用不大，如辨证加用益气健脾补肾填督等中药，可减少蛋白的渗出，巩固疗效，由于本方含钾量高，对尿毒症少尿、尿闭及高血钾者忌用。<7>另外，岳氏用本方治疗急性尿毒症；<8>钱氏用本方加四君子汤等治尿崩症；<9>张氏用本方治疗水臌、阴囊肿大。<10>
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3.治神经系统疾病：蒋氏用本方治失眠；<11>范氏用本方治美尼乐氏病；<12>姚氏用本方治疗内耳性眩晕症41例，多伴有听力障碍及身润动。若咽干口苦，舌苔薄黄则加知母、泽泻。结果：治愈35例，好转6例，认为本方有温肾化气利水功效，可能具有调节肾上腺皮质功能，调整醛固酮的代谢水平，维持内耳内环境的恒定，并调整其功能。<13>毕氏用真武汤(附子15克，白术30克，白芍、茯苓各50，姜50～100克，以水1750毫升，先煎附子40分钟以上，再入它药煎至500毫升，分3次饭前服，1日服完。重证呕吐不止者，去附子加重生姜至100～150克；小便频数者，去茯苓。)治疗眩晕病162例，结果：痊愈102例(63%)，好转35例(22%)，无效25例(15%)，总有效率85%。<14>
4.其他：吴氏等用本方加味(制附子10克，白芍、生龙骨、生牡蛎各30克，白术、茯苓、钩藤各15克，全蝎、生姜、甘草各6克，每日1剂，水煎服，15天为一疗程)治疗不安腿综合征25例，结果：治愈15例，显效8例，无效2例，服药最少者10剂，最多者30剂，平均20剂，有效率为90%。<15>周氏用本方加干姜、甘草、桂枝、党参、黄芪，治疗血栓闭塞性脉管炎属肾阳亏虚，寒湿阻滞经络者；<16>王氏用本方治疗阴黄；<17>罗氏用本方加味治疗阳虚水泛失音症；<18>冯氏用本方治疗胃肠炎、慢性风湿性关节炎、慢性支气管,炎等疾病；<19>唐氏用本方治疗肾阳衰微水气为患的术后伤口不愈、血栓闭塞性脉管炎、慢性脓胸及肾炎；<20>陈氏用本方治疗阳虚水泛所引起的水肿、痰饮、惊悸、眩晕、戴阳、白带、下利等证；<21>马氏用本方治崩漏；<22>查氏用真武汤加味治产后水肿；<23>候氏用本方加味(本方加苁蓉、桃仁、红花各15克，干姜10克)治疗肾阳虚经闭60例，结果：临床治愈54例，有效4例，无效2例，总有效率为96.6%。<24>宋氏用本方治阳虚鼻渊；<25>邓氏介绍用本方加参归，服六剂治愈辨证为少阴虚阳上越之巅顶头痛，而似诊为脑炎之患者；<26>袁氏认为本方治急性病时用量要适当加大，但中病即止，对慢性病用量宜小，必要时佐以龙骨、牡蛎为妥，并介绍用本方治疗慢性痢疾、胃溃疡、风湿热、脉管炎、月经不调、少阴下利舌咽痛等证；<27>王氏报道用本方加细辛治愈上午目赤而辨证为阳虚案。<28>
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唐氏认为真武汤倍用附子加炙草，则其回阳制水之力倍增，凡水肿、哮喘、疝气等病证，具有脉沉微欲绝或浮大无根，苔白多津或黑而滑润，心悸短气，或呕逆头眩，腹满而痛，小便不利或清利等阴盛阳衰，寒水失制之象，均可用本方获效。<29>陈亦人指出：“真武汤的适用范围尤广，不管是消化系统病，如萎缩性胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡，腹(包括五更泻)，便秘，胃切除后引起的‘倾倒症群’；循环系统病，如风湿性心瓣膜病并发心力衰竭，心衰浮肿，高血压性心脏病并发心力衰竭，心房纤颤，二尖瓣分离术后心衰；泌尿系统病，如慢性肾炎高度浮肿，慢性肾盂肾炎低热等。只要符合心肾阳虚水气泛溢病机，用之皆有良效。此外，还可用于寒饮上逆的肺气肿、支气管炎，阳虚挟水湿的白带等病证，充分体现了异病同治的优越性。”<30>
⑷ 医案选录
1.咳喘：吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚，曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。(《名医类案》)
又：王某，男，56岁，素有喘之证，每逢感冒或过劳即发，今因劳动后汗出当风，回家即觉恶寒发热，喘咳心悸，胸紧如石压，喉中如有物上涌之状，张口吸气。服小青龙汤后，发热而出大汗，头昏眩难以自主，, 百拇医药
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
<提要> 少阴阳虚水泛的证治。
<释义> 本条病机，仲景已明确指出“此为有水气”，然其寒热属性，根据治用真武汤，当然应属少阴寒。肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛溢为患，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内渍于肠，则腹痛下利。水气为患，无处不到，变动不居，难以捉摸，故多或然之证，水气上逆于犯肺，则咳嗽；水气停滞于中，犯胃而胃气上逆则呕吐，下趋大肠，传导失司，则下利更甚；停滞于下焦，阳虚不能制水，膀胱气化不行，则小便不利。见证虽有不同，但总属肾阳虚而水气泛溢为患。其治疗以真武汤温肾阳以散水气。
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本条证候与82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身 动，振振 欲擗地者，真武汤主之”的起病过程虽有不同，但其病理机转则同是肾阳虚而水气为患，都用真武汤主治。
本证与“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”(67)的苓桂术甘汤证，虽均为阳虚水泛证，但本证重点在肾，彼则点在脾，故治疗一则温肾利水，一则为温脾化饮。
<选注>
尤在泾：少阴中寒，二三日不已，至四五日，邪气递深，而脏受其病矣。脏寒故腹痛，寒胜而阳不行，故小便不利。于是水寒相搏，浸淫内外，为四肢沉重疼痛，为自下利，皆水气乘寒气而动之故也。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，水寒之气或聚或散或上。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
方有执：腹痛，小便不利，阴寒内甚，湿胜而水不行也，四肢沉重疼痛，寒湿内渗又复外薄也。自下利者，湿既甚而水不行，则与谷不分清，故曰此为有水气也。或为诸证，大约水性泛滥，无所不之之故也。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
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喻嘉言：太阳篇中，厥逆、筋惕肉 而亡阳者，用真武汤之法，已表明之矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武一法以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同居北方寒水之位。(《伤寒尚论篇·少阴经前篇》)
《医宗金鉴》：今少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，阴寒深矣，设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也，今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。故水寒 之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃府，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水，而不用五苓者，非表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》
陈亦人：水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利，上逆犯肺，则为咳嗽，停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒以散水气。本条证候与《太阳篇》82条的太阳病，汗出过多，致心下悸、头眩、身 动、振振欲擗地等证候，虽然有所不同，但其病理机转，则同是阳虚水气为患，故都用真武汤主治。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)
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刘渡舟：少阴病，延至四五日，证见腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，是因为阳气虚衰，不能制水，以致水邪泛滥而为病。脾肾阳衰，水气浸渍于胃肠，则腹痛、下利，阳虚，水寒之气停蓄于内，阻碍膀胱气化，则小便不利。少阴阳衰，下焦寒盛，水气不能运化，浸淫肢体，四肢沉重疼痛。……由于水邪游溢不定，可随气机升降而到处为患，故可见众多或证。若水邪上凌心肺则见心悸而咳；上逆于胃，则气逆而呕；若阳虚肾关不固，不能制水，则可见小便利，即小便清长。以上诸多或然证，均为肾阳虚衰，不能制水，水邪犯滥而致，故曰“此为有水气”。治疗用真武汤，温阳散寒，化气行水。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
程昭寰：82条云“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热。心下悸，头眩，身 动，振振欲擗地者，真武汤主之。”系因太阳病汗出后，因阳虚动水致变。病从太阳而入少阴，肾阳虚衰，制水无权。本条则论少阴病阳虚水寒相搏所致阳虚水泛之证。两条合看，病机特点基本一致。但侧重点却不同，前者水泛于上于外，本条水泛于下于里。前者以太阳膀胱水腑为病变重心，本条以少阴肾水之脏为病变中心。可见水府与水脏的表里关系。也说明阳虚气水为病的广泛性。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 少阴阳虚而兼水气为患，才是真武汤证，若仅阳虚而无水气，则不是真武汤证，故《金鉴》曰“纯寒而无水，乃附子汤证”；同样，仅有水气而无肾阳虚，亦非真武汤证。陈氏、刘氏剖析甚详，足以解惑。注中更有与82条真武汤证结合讨论者，亦有助于对条文的理解，惟程氏谓“前者以太阳膀胱水腑为病变重心，本条以少阴肾水之脏为病变中心”的说法难以便人苟同。
<治法> 温肾阳，散水气
<方药> 真武汤方
<方义> 真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；术、附同用，更可温煦经脉以除寒湿。生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有水之用；芍药活血脉，利小便，且有敛阴和营之用，可制姜、附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳散水之剂。
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方后加减诸法，是为随证化裁举例示范：若咳者，是水寒犯肺，加干姜、细辛以散水气，加五味子以敛肺气，与小青龙汤中干姜、细辛、五味子同用作用一致；小便利则不须利水，故去茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水寒犯胃而呕者，可加重生姜用量，以和胃降逆，至于去附子，附子为本方主药，似不宜去，汪苓友说：“若去附子，恐不成真武汤矣。”很有见解。
<方论选>
汪苓友：真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其能走肾温经而散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药以渗停水，止腹痛；四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散寒邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上证是里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不须半升之多也；小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。(《伤寒讼辨证广注·中寒脉证》)
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张路玉：真武汤方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾渗湿为要务，此人易所明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉!则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉!(《伤寒缵论·少阴上篇》)
程扶生：张氏曰，白通、通脉、真武，皆为少阴下利而设。白通、四逆，附子皆生用，惟真武一证熟用者，凡附子生用则温经散寒，炮熟则益阳去湿，白通诸汤以下利为重，真武汤以寒湿为先，故用药有轻重之殊。又干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也。(《伤寒经注·少阴温散》)
王晋三：术、苓、芍、姜，脾胃药也。太阳、少阴，水脏也。用崇土法镇摄两经水邪，从气化而出，故名真武。茯苓淡以胜白术之苦，则苦从淡化，便能入肾胜湿；生姜辛以胜白芍之酸，则酸从辛化，便能入膀胱以摄阳。然命名虽因崇土，其出化之机，毕竟重在坎中无阳，假使肾关不利，不由膀胱气化，焉能出诸小便，故从上不宁之水，全赖附子直走下焦以启其阳，则少阴水邪必从阳部注于经而出矣。非但里镇 少阴水泛，并可外御太阳亡阳。(《绛雪园古方选注·》)
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《医宗金鉴》：小青龙汤治表不解有水气，中外皆寒实之病也；真武汤治表已解有水气，中外皆虚寒之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之无阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子之补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉；而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患，一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也；水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也；加五味子者，收肺气也；小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也；呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也，所以不须温肾以行水，只须温胃以散水，佐生姜者，功能止呕也。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
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王旭高：肾之真阳盛，则水皆内附，而与肾气同其蛰藏。惟肾之阳虚不能制水，则水得泛滥而为病。苓、术、芍、姜，皆脾胃药，崇土以镇伏肾水，附子以挽回阳气。方名“真武”，盖取固肾为义。……真武主治，在于崇土扶阳，以泄水邪，故不但里镇少阴水泛，兼可外御太阳亡阳。(《王旭高医书六种·退思集类方歌注·四逆汤类》)
《伤寒论方解》：白术与茯苓同用，能够益脾祛湿，主治头眩心悸，小便不利，下利浮肿等证。附子与白术同用，能温中利湿，主治恶寒体痛，四肢沉重，身体 动，摇摇欲倒，脉搏沉小诸症。生姜能去水气，止呕吐。芍药能和血脉，主邪气腹痛。总之，本方是温经回阳、逐水利湿、宣痹镇痛剂，适用于少阴病，阳气不足，阴邪有余，水饮内结，寒湿疼痛的症候。慢性病心肾阳虚见水肿者，常有应用本方的机会。(《真武汤类·真武汤》)
刘渡舟：真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。附子、生姜辛热，温经回阳以散水寒之邪，助白术温运脾气，补土以制水；术、附合用，温煦经脉、除寒湿；茯苓甘淡，利水渗湿，与白术协同，共行温补脾阳、利水渗湿之功，配附子扶阳消阴以散水邪；芍药活血脉、利小便，并制姜、附之辛燥，使本方温经散寒而不伤阴。方中诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳镇水之剂。方后加减诸法，是为随证化裁举例示范，亦即随证治之的意思。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》
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陈孟恒：本方所治证属阳虚水泛，气化失常，脾阳不足，水湿内停。总的病机为阳虚水泛，治疗应以温阳利水为主。真武，本名玄武，古时传说为北方司水之神，本方的命名，是借用其名来，赖以利水的意思。方中附子温壮肾阳，白术健脾燥湿，茯苓导水下行，生姜温散水气，芍药和里益阴。其中附子与白术同用，能温中利湿，治恶寒体痛，四肢沉重，身体润动，摇摇欲倒诸证；苓、术配伍，能益脾祛湿，治头眩心悸，小便不利，下肢浮肿等。本证不仅真阳不足，而且真阴亦亏，若不用芍药固护其阴，难以制附子雄烈之性，芍药能破阴凝，布阳和，护阴而不会敛邪，附子与芍药合用，符合温而不燥，刚柔并济之理。另外，四逆汤类方剂中均以生附子、干姜同用，本方则用熟附子配生姜，前者重在回阳，此则加强散饮。全方配伍得宜，具有温经回阳，逐水利湿，宣痹镇痛的作用。适用于阳气不足，阴邪有余，水饮内停，浮肿疼痛之证。现临床上常用于肾性水肿、心性水肿、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、肠结腹痛下利、耳源性眩晕、前列腺肥大、慢性肠炎等属于脾肾阳虚者。(《中国医学百科全书·方剂学·祛寒剂》)
<点评> 本方方义，诸家所注，都能说明问题，程氏指出生附子与熟附子功用之异，以及干姜、生姜配伍作用之殊，尢有参考价值。陈氏指出附子与芍药合用，符合温而不燥，刚柔并济之理，亦有理致。至于“若呕者，去附子”，汪氏指出“若去附子，恐不成真武汤矣”，而《金鉴》则认为“呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也，所以不须温肾以行水，只须温胃以散水”，证属肾阳虚而水气泛溢为患，只据或有证就认定“其病非下焦”，是难以成理的，当以汪氏之说较妥。
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<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1.治疗肾阳虚而水气泛溢证，其证可见心悸、头眩、身 动、振振欲擗地或四肢沉重疼痛、腹痛、下利、小便不利等证，见82条、316条。
⑵ 后世医家对本方的应用
1.《王氏易简方》：此药不惟阴证伤寒可服，若虚劳人增寒壮热，咳嗽下利，皆宜服之，因易名固阳汤，增损一如前法。
2.《伤寒全生集》：凡伤寒四五日，腹痛，小便自利，四肢沉重，疼痛下利者，此有水也，真武汤主之。
3.《伤寒绪论》：不得眠，皆为阳盛，切禁温剂，惟汗吐下后，虚烦脉浮弱者，因津液内竭，则可从权用真武汤温之。
4.《方机》：此方治心中燥(一作心下悸)，身润动，振振掷地，小便不利，或呕，或下利，若拘痛者。
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5.《类聚方广义》：真武汤，治痿劈病，腹拘挛，脚冷不仁，小便不利，或不禁者。又：腰疼腹痛恶寒，下利日数行，夜间尤甚者，称为疝痢，宜此方。又久痢见浮肿，或咳或呕者亦良。又：产后下利，肠鸣腹痛，小便不利，肢体酸软，或麻痹，有水气，恶寒发热，咳嗽不止，渐为劳状者，尤为难治，宜此方
6.《方函口诀》：此方以内有水气为目的，与他附子剂异，水饮之变，为心下悸，身 动，振振欲倒地，或觉麻痹不仁，手足引痛，或水肿，小便不利，其肿虚滞无力，或腹以下肿，臂肩胸背羸瘦，其脉微细，或浮虚而大，心下痞闷，饮食不美者，或四肢沉重疼痛，下利者，用之有效。方名当从千金及翼，作玄武。
7.《直指方》：治少阴水饮与里寒合而作嗽，腹痛下利，于本方加干姜、细辛、五味子，凡年高气弱久嗽通用。
8.《临证指南医案》：用真武汤或加人参，治痰湿积聚水饮，或湿邪伤脾肿胀，或呕吐、水饮、泄泻等证。如：陈某，痛久气乱，阳微，水谷不运，蕴酿聚湿，新进水谷之气与宿邪再聚复出，法当通阳，真武汤主之。
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⑶ 现代应用
1.治心血管疾病：山西中医研究所报道，本方对于心肾阳衰，肾水凌心型心衰病人，在用洋地黄类药物效果不显时，往往可获效，提示本方似与洋地黄有相互补充之效<1>；孙氏用真武汤合桂枝甘草汤治疗充血性心力衰竭48例，效佳。本组病例均用真武汤合桂枝甘草汤。心悸、气短，动则尤甚者，加黄芪、人参；血瘀，加当归、川芎、红花；水肿甚，加车前子、葶苈子、津泻。日1剂，水煎服，15日为一疗程，连服1～3个疗程。结果：显效16例，有效30例，无效2例。有效率为94%。<2>杨氏认为用真武汤治疗心力衰竭，加丹参则效更优；<3>于氏等报道赵锡武老中医用本方治疗慢性充血性心力衰竭。<4>关氏以真武汤和苓桂术甘汤治疗风湿性心脏瓣膜病并发心力衰竭，属于痰饮范围，能使水肿很快消退，心脏血液循环也随之改善。并认为中医治疗该病，既没有中毒反应，又没有禁忌症。<5>
2.治疗泌尿系统疾病：杜氏应用本方加减(附子、茯苓、白术、白芍、西洋参、泽泻、怀牛膝、黄连、苏叶、猪苓，随证加减，每日一剂)治疗慢性肾衰12例，结果：临床缓解3例，显效5例，有效2例，无效2 例，总有效率为83.33%。实验结果表明该方能提高实验动物的摄食量，增加尿量，降低BUN、Scr在调节电解质和氨基酸代谢平衡方面皆有明显作用。<6>陈氏用真武汤温肾利水，治疗类脂性肾病及慢性肾炎肾病性水肿，利尿作用优于其他利水法，能明显改变肾血液动力学，降低肾小管回吸收率，增加肾小球滤过率和有效肾血流量，但对蛋白尿作用不大，如辨证加用益气健脾补肾填督等中药，可减少蛋白的渗出，巩固疗效，由于本方含钾量高，对尿毒症少尿、尿闭及高血钾者忌用。<7>另外，岳氏用本方治疗急性尿毒症；<8>钱氏用本方加四君子汤等治尿崩症；<9>张氏用本方治疗水臌、阴囊肿大。<10>
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3.治神经系统疾病：蒋氏用本方治失眠；<11>范氏用本方治美尼乐氏病；<12>姚氏用本方治疗内耳性眩晕症41例，多伴有听力障碍及身润动。若咽干口苦，舌苔薄黄则加知母、泽泻。结果：治愈35例，好转6例，认为本方有温肾化气利水功效，可能具有调节肾上腺皮质功能，调整醛固酮的代谢水平，维持内耳内环境的恒定，并调整其功能。<13>毕氏用真武汤(附子15克，白术30克，白芍、茯苓各50，姜50～100克，以水1750毫升，先煎附子40分钟以上，再入它药煎至500毫升，分3次饭前服，1日服完。重证呕吐不止者，去附子加重生姜至100～150克；小便频数者，去茯苓。)治疗眩晕病162例，结果：痊愈102例(63%)，好转35例(22%)，无效25例(15%)，总有效率85%。<14>
4.其他：吴氏等用本方加味(制附子10克，白芍、生龙骨、生牡蛎各30克，白术、茯苓、钩藤各15克，全蝎、生姜、甘草各6克，每日1剂，水煎服，15天为一疗程)治疗不安腿综合征25例，结果：治愈15例，显效8例，无效2例，服药最少者10剂，最多者30剂，平均20剂，有效率为90%。<15>周氏用本方加干姜、甘草、桂枝、党参、黄芪，治疗血栓闭塞性脉管炎属肾阳亏虚，寒湿阻滞经络者；<16>王氏用本方治疗阴黄；<17>罗氏用本方加味治疗阳虚水泛失音症；<18>冯氏用本方治疗胃肠炎、慢性风湿性关节炎、慢性支气管,炎等疾病；<19>唐氏用本方治疗肾阳衰微水气为患的术后伤口不愈、血栓闭塞性脉管炎、慢性脓胸及肾炎；<20>陈氏用本方治疗阳虚水泛所引起的水肿、痰饮、惊悸、眩晕、戴阳、白带、下利等证；<21>马氏用本方治崩漏；<22>查氏用真武汤加味治产后水肿；<23>候氏用本方加味(本方加苁蓉、桃仁、红花各15克，干姜10克)治疗肾阳虚经闭60例，结果：临床治愈54例，有效4例，无效2例，总有效率为96.6%。<24>宋氏用本方治阳虚鼻渊；<25>邓氏介绍用本方加参归，服六剂治愈辨证为少阴虚阳上越之巅顶头痛，而似诊为脑炎之患者；<26>袁氏认为本方治急性病时用量要适当加大，但中病即止，对慢性病用量宜小，必要时佐以龙骨、牡蛎为妥，并介绍用本方治疗慢性痢疾、胃溃疡、风湿热、脉管炎、月经不调、少阴下利舌咽痛等证；<27>王氏报道用本方加细辛治愈上午目赤而辨证为阳虚案。<28>
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唐氏认为真武汤倍用附子加炙草，则其回阳制水之力倍增，凡水肿、哮喘、疝气等病证，具有脉沉微欲绝或浮大无根，苔白多津或黑而滑润，心悸短气，或呕逆头眩，腹满而痛，小便不利或清利等阴盛阳衰，寒水失制之象，均可用本方获效。<29>陈亦人指出：“真武汤的适用范围尤广，不管是消化系统病，如萎缩性胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡，腹(包括五更泻)，便秘，胃切除后引起的‘倾倒症群’；循环系统病，如风湿性心瓣膜病并发心力衰竭，心衰浮肿，高血压性心脏病并发心力衰竭，心房纤颤，二尖瓣分离术后心衰；泌尿系统病，如慢性肾炎高度浮肿，慢性肾盂肾炎低热等。只要符合心肾阳虚水气泛溢病机，用之皆有良效。此外，还可用于寒饮上逆的肺气肿、支气管炎，阳虚挟水湿的白带等病证，充分体现了异病同治的优越性。”<30>
⑷ 医案选录
1.咳喘：吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚，曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。(《名医类案》)
又：王某，男，56岁，素有喘之证，每逢感冒或过劳即发，今因劳动后汗出当风，回家即觉恶寒发热，喘咳心悸，胸紧如石压，喉中如有物上涌之状，张口吸气。服小青龙汤后，发热而出大汗，头昏眩难以自主，, 百拇医药
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