7·1·1 少阴病(寒化证)主要脉证
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《中医伤寒》
7·1 少阴病概论
少阴包括手少阴心和足少阴肾，心为君主之官，主血脉而藏神，肾藏精为先天之本，在正常的生理状况下，心火下垫于肾，肾水上奉于心，心肾相交，水火既济，相互制约，维持人体的正常生命活动。在病理状况下，病至少阴，其证有从阴化寒和从阳化热之异。从阴化寒为心肾之阳均虚，表现为阳虚阴盛的全身虚寒证，其主要见证为无热恶寒、脉微细、但欲寐，以及四肢厥冷、下利清谷等；从阳化热为阴虚阳亢之虚热证，其主要见证为心中烦、不得卧、口燥咽干、舌红少苔或苔黄、脉细数等。寒化证以回阳救逆为治疗大法，热化证则以滋阴清火为大法。
少阴病虽有寒化和热化两大证型，从《伤寒论》所论述的内容来看，以寒化证为主。故以寒化证的主要脉证为少阴病病的脉证提纲
7·1·1 少阴病(寒化证)主要脉证
<原文>
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少阴之为病，脉微细⑴，但欲寐⑵也。(281)
<词解>
⑴ 脉微细：微是脉的搏动轻微无力；细是脉的形态细小。
⑵ 但欲寐：是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。
<提要> 少阴病(寒化证)提纲
<释义> 本条虽被视为少阴病提纲，但并不能统赅少阴病所有证型，只是少阴病阳虚阴盛寒化证的提纲。因少阴属心肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水。病则多心肾两虚。一般来说，阳气衰微，无力鼓动血行则脉微；阴血虚少，脉道不充则脉细，脉微细主气血两虚。但此脉微细并提，重点在于脉微，因为微脉的形状必细，王叔和在《脉经·脉形状指下秘诀》中指出：“微脉极细而软，若有若无。”“细脉大于微，常有，但细耳。”这就是说，细脉主阴血虚少，不一定兼微，微脉主阳气虚，而其形必细，因此，脉微细是心肾阳虚的本质反映。但欲寐，非真能入寐，而是病人精神萎靡不振，所呈现的似睡非睡的状态。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神。”心肾阳虚，阳气不振，阴寒内盛，神失所养，所以神疲而但欲寐。临床上如果见到“脉微细，但欲寐”，即表明少阴心肾之阳已虚，就应给予温阳之治，才能避免进而亡阳厥脱的危险。同时，少阴病确以心肾阳虚为多见。因此，列于首条作为少阴病的审证提纲，而对于少阴寒化证来说实寓有“见微知著”的积极意义。
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对本条提纲证性质的其他不同看法：对本条提纲证除上述认为是寒化证提纲的观点外，尚有其他不同的观点。
㈠ 认为概指整个少阴病，即并不专指寒化证，而是包括寒化证和热化证两个方面，程昭寰说：“本条仅十二字，以一脉一证立论。概括了少阴病的病理特点。……心肾两脏水火之偏可致少阴病，寒邪直中或邪传或误治，亦可致少阴病。但其病理机转总以少阴阴阳两虚为主，阴虚甚则邪从火化，阳虚甚则邪从水化。”“‘脉微细’是少阴病的纲脉。脉微主阳虚，微细兼见，则为阴阳皆虚。心肾阴阳两虚莫不皆然。‘但欲寐’一证，亦阴阳两虚皆有。”“‘脉微细，但欲寐’，可概括少阴病心肾病变。但因为阴虚或阳虚，各有偏重，微脉细脉并不少见。阳虚则脉微为主，阴虚则脉细为主。但欲寐则为必见之证。故《金鉴》云：‘此少阴病之提纲，凡后称少阴病者，皆指此脉证而言也。’”(《伤寒心悟》)沈尧封、陈平伯等亦主此说。程氏引〈金鉴〉之说为依据，要知《金鉴》虽有“此少阴病之提纲，凡称少阴病者，皆指此脉证而言也”之说，但在此之前更有“少阴肾经，阴盛之脏也。少阴受邪，则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪，则阴盛行阴者多，故但欲寐。”等主阳虚之论。
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㈡ 认为是少阴热化证之提纲，如喻嘉言《尚论篇》将本条列入少阴病下篇热化证首条，并明言“凡少阴传经热邪正治之法悉列此篇”。又如汪苓友说：“传入少阴则脉变微细者，此热邪深而脉内伏也。”(《伤寒论辨证广注》)然恽铁樵则指出：“阴虚火旺者，恒苦竟夜不得寐；阴盛阳衰者，无昼夜但欲寐。阴虚火旺之不寐，并非精神有余，不欲寐，乃五内烦躁不宁，虽疲甚而苦于不能成寐；阴盛阳衰之但欲寐，亦非如多血肥人，头才着枕，即鼾声雷动之谓，乃外感之寒胜，本身阳气微，神志若明若昧，呼之则精神略振，须臾又惝恍不清，此之谓但欲寐，病入少阴，无有不如此者。”(《伤寒论辑义按》)恽氏举阴虚火旺之不寐与阴盛阳虚之欲寐相比较，极有理致，尤其足以说明主热说的偏颇。对于但欲寐特征的描绘，细致入微，启人悟机不少。
㈢ 认为此为少阴病的脉证提纲，反映了少阴阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主的特征，谓“微细之脉是少阴病的主脉。阳气虚衰，无力鼓动，故见按之欲绝，若有若无之微脉。阴血亏损，脉道不充，故见细微如丝，绵弱无力之细脉。脉微细反映了少阴阳气阴血俱虚而又以阳虚为主的特点。”“但欲寐，形容病人精神萎靡不振，终日处于昏昏欲睡的状态。这是阳气不足，精气俱衰，心神失养的表现，与脉微细合看，则正是少阴阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主的特征，故作为少阴病的提纲脉证。”(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)此说虽力主公允，以阴阳俱虚论之，但又不能否定阳虚这一事实，实际上是为阳虚之提纲
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<选注>
朱肱：病人尺寸脉俱沉细，但欲寐者，少阴证也，急作四逆汤复其阳，不可缓也。(《类证活人书·卷十》)
程扶生：此总明少阴脉证也。阳脉滑大，阴脉沉细，寒邪深入于里，则脉微细，而与三阳之滑大迥殊。卫气行阳则寤，行阴则寐，邪入少阴，则阳气微弱，不能自振，故但欲寐也。(《伤寒经注·少阴温散第十》)
舒驰远：外邪挟水而动，阳热变为阴寒，则阴胜，故但欲寐；外邪挟火而动，其候俱从热化，则阳胜，故烦躁不得卧。嘉言以温经之法，疏为前篇；存阴之法，疏为后篇。然则此条，前篇之法也，先生列于后篇，适足以自乱其例耳。诏不敢仍先生之旧，乃将此条移置前篇第一以冠少阴之首，于例则合，于理有当矣。(《新增伤寒论集注·少阴前篇》)
王正枢：此本少阴阳虚之证。(《伤寒论新元编·六经纲要》)
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沈尧封：微，薄也，属阳虚；细，小也，属阴虚。但欲寐者，卫气行于阴而不行于阳也。此足少阴病之提纲，凡称少阴病，必见但欲寐之证情，而其脉或微或细，见一即是，不必并见。(《伤寒论读·辨少阴病脉证》)
陈平伯：微细是少阴之病脉，欲寐是少阴之病情，以少阴为藏精之脏，生气之源，邪入其经而枢机不利，则精不上承而脉微细，神不精明而但欲寐也，无论寒邪、热邪，病则皆见是证是脉，故以此为少阴病之提纲。(录自《伤寒谱·少阴前篇》)
汪苓友：此少阴病热困极之伏也。……传入少阴，则变微细者，此热邪深而脉内伏也。……此非真寐，乃热极而神志昏愦，若欲寐然。(《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治》)
张正昭：少阴病的病理基础是气血不足，阴阳两虚，阳气虚不能鼓脉，精血少不能充脉，故脉现微细之象。气血虚则体力疲顿，神气虚则精神萎靡，故病人但欲寐。此脉此证反映了少阴病阴阳气血俱虚的本质，故以之作为少阴病的诊断依据。凡起病具有此脉证特点者，即可诊断为少阴病。(《伤寒论归真·第九章》)
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<评述> 上述朱、程、舒氏等注家多认定本条为少阴阳虚寒化证的提纲，颇是。朱肱更补出治法方剂；舒氏不迷信喻氏将本条列为少阴后篇的编排，仍列于寒化证首条，极富求实精神，足以纠正喻氏的错误。唯沈、陈二氏认为“无论寒邪、热邪，病则皆见是证是脉”，喻嘉言、汪苓友更认为是热化证之提纲(论说已录于<释义>中)。<释义>中已作分析，并指其所非，另沈氏对微脉细脉的分析，既然有属阳虚、阴虚的不同，又说其脉微或细，见一便是，不必并见。假使脉细不微，未知是少阴阴虚还是阳虚？陈亦人对本条分析尤为确切，他说：“多数医家认为‘脉微细，但欲寐’，是少阴病的提纲，但少阴病有寒化证与热化证之异，是总括寒证热证，还是专指寒证或专指热证，意见颇不一致。有的认为包括寒热二证在内，不管寒证、热证，都是‘脉微细，但欲寐’。……有的专主热证，……有的专主寒证，……以上三种主张，究以何者为是？看来主热说理由不足，其误在于混淆了脉微细与脉内伏，混淆了但欲寐与神志昏愦。热证不会呈现脉微细，但欲寐。既然主热说是错误的，那么，总证说虽然强调区分寒热，无疑也是不确切的。”他还说：“也间有认为‘脉微细，但欲寐’不能作为少阴病辨证提纲。如日人山田正珍提出‘少阴病，岂但欲寐一证得以尽之乎？若以其但欲寐谓之少阴病，则所谓太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，亦名为少阴病乎？阙文明矣。’(《伤寒论集成》)陆渊雷也认为‘本条以脉微细，但欲寐为提纲，太简略，不足包举少阴之证候。’山田氏把但欲寐与嗜卧等同，显然是错误的，脉静神恬之嗜卧，为邪去正安，病将向愈之候，怎能与但欲寐混为一谈呢。陆氏之说似颇有理，然而为什么不以厥逆下利等为审证提纲，而以脉微细，但欲寐为提纲？颇值得研究。这是因为厥逆下利不是少阴病所独有，而且少阴病也不一定都具有厥逆下利，如果据厥逆辨证，难保不发生误诊。至于脉微细，但欲寐乃少阴心肾阳虚的本质反映，当见到微细的脉象，但欲寐的病情，就表明心肾之阳大虚，即须急救回阳。因此以之为辨证提纲，不仅能提高诊断的预见性，做到及时治疗，提高疗效，而且能避免病情进一步恶化。在任何情况下，即使是高热未退的病人，只要发现脉微细，但欲寐，就当着眼于少阴心肾阳虚，以四逆汤一类方剂急温之，清下诸法，决不可再用。由此可见，以脉微细，但欲寐作为少阴寒化证的审证提纲，有着‘见微知著’的积极意义。”(《<伤寒论>求是·少阴病篇》)
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<原文>
少阴病，欲吐不吐⑴，心烦，但欲寐。五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白⑵者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦⑶虚有寒，不能制水，故令色白也。(282)
<词解>
⑴ 欲吐不吐：是指要吐而又不得吐出之状态。
⑵ 小便色白：白作清字解，指小便清而不黄赤。
⑶ 下焦：这里指肾脏。
<提要> 少阴病(寒化证)的辨证要点
<释义> 本条分两节讨论。自“少阴病”至“虚故引水自救”为第一节，是叙述少阴阴盛阳虚吐利的特点是自利而渴；从“若小便色白者”至“故令色白也”为第二节，是叙述小便色白是判断少阴阳虚的重要依据，因自利而渴并非专属少阴寒证，必须参考小便情况，才能确诊无误，小便色白(清长)才是下焦阳虚的确据。这是继“脉微细，但欲寐”之后补充论述少阴阳虚寒化证的辨证要点。
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少阴阳虚阴盛，下焦阳气衰微，寒邪上逆，使胃气失于和降，故欲吐，然由于肠胃空虚，胃中无物，所以虽欲吐而复不能吐；阴寒盛于下，则虚阳易于上扰，且虚阳与寒邪相争，故心烦，然少阴阳虚已甚，神疲不支，终难胜邪，所以心虽烦而仍但欲寐，诚《伤寒论译释》所说：“但欲寐是少阴虚寒主要症状之一，和心烦并见，更证明这种心烦是属少阴虚寒，而非邪热内扰，心虽烦而仍但欲寐，则阳衰神疲可知。”既属少阴虚寒，其治便当温阳祛寒，若辨证不清，或被“欲吐不吐，心烦”所惑，而迟疑失治，及至五六日，则阳虚阴盛更甚，火不暖土，脾失升运，因而发生自利，阳衰不能蒸化津液，津不上承，故而口渴，此之口渴，必渴喜热饮，饮量亦必不多，所谓“虚故引水自救”，就是具体的说明，此为少阴下利的特点，故云“属少阴”。277条“自利不渴者，属太阴”，本条的“自利而渴者，属少阴”，可见下利一证是太、少二阴所同，其辨证要点在于口渴与否。太阴属脾家寒湿，所以自利不渴；少阴属下焦阳虚，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。另外，此与阳经实热证的口渴下利，亦须进行鉴别，大凡阳证下利，利必臭秽，肛门灼热，苔必黄垢，且必伴身热脉数等脉证；而少阴阳虚的下利口渴，利必清稀溏泄，或完谷不化，苔白润，且必伴恶寒脉微等脉证。
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从辨证上来说，仅据欲吐不吐、心烦、自利而渴等证，即诊为阳虚寒盛，尚嫌依据不足，故仲景特补出“若小便色白者，少阴病形悉具”。这就是说，只有小便色白清长，才可完全排除属热的可能，从而确诊为阳虚寒盛，即所谓“少阴病形悉具”。“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”正是对下焦阳虚阴盛而小便色白的机理阐述。所以，“小便色白”对确诊少阴阳虚寒化证有着重要的辨证意义。
<选注>
成无已：五六日，邪传少阴之时，自利不渴者，寒在中焦，属太阴；此自利而渴，为寒在下焦，属少阴。肾虚水燥，渴欲饮水自救。下焦虚寒，不能制水，小便色白也。经曰：下利欲饮水者，以有热故也，此下利虽渴，然小便色白，明非里热，不可不察。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
程扶生：此明欲吐不吐，心烦欲寐，自利而渴为少阴证，又当从小便之色辨其寒热也。……盖欲吐心烦，自利而渴，有似传经热邪，若小便黄赤，即是热证，令小便色白，是下焦虚寒，不能克制寒水之气，故令溺白，当用温法，而不当寒下也。(《伤寒经注·少阴温散》)
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周禹载：欲吐矣，复无所吐，心烦矣，又倦怠嗜卧，此皆阴邪上逆，经气遏抑，无可奈何之象，设此时投以温经之剂，不几太阳一照，阴霾顿开乎!乃因循至五六日之久，邪深于内，势必利而且渴，然渴者，非少阴有热也，虚故引水自救，吾知渴必不为水止，利且不为便消，则是引水终难自救，小便不因利短也；其色必白，少阴纯寒之象，无一不备，总由下焦既虚，复有寒邪，遂令膀胱气化亦属虚寒，证之危殆，更何如耶!(《伤寒论三注·少阴中篇》)
尤在泾：此少阴自受寒邪之证，不从阳经传来，寒初到经，欲受不可，欲却不能，故欲吐不吐，心烦，但欲寐，而实不能寐也。至五六日，自利而渴，则其邪已入少阴之脏矣。然少阴，阴脏也，寒，阴邪也，以阴受阴，法当不渴，而渴者，此非有热，以脏虚故引水自救耳。更审其小便，若色白者，则少阴寒病，全体大露无疑。何以言之？热传少阴，自利而渴者，热足以消水，其小便色必赤，寒中少阴，自利而渴者，虽能饮而不能制，其小便色必白也，仲景辨证之精如此。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
恽铁樵：小便白，疑白字当作清字解，魏荔肜释作尿色淡白，是清而不黄赤之谓，就经验上言，溲清是下焦无热，与经文下焦虚寒义合，若溲白如乳汁，反是热矣。(《伤寒论辑义·辨少阴病脉证并治》)
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陈亦人：少阴阴盛阳虚证的辨证要点，除脉微细，但欲寐的提纲证外，其次是自利而渴，小便清长。太阴病与少阴病都有自利，前者自利不渴，后者自利而渴，不难作出鉴别。不过自利而渴，不专属少阴寒证，也有少阴热证，必须参考小便情况，才能确诊无误。热证的小便必然短赤，寒证的小便应当清长，所以论中有“若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。”小便清长是下焦阳虚的确据，由此推知少阴自利的口渴，乃下焦阳虚不能蒸化津液上腾之故，就可避免热盛津伤的错误诊断。(《伤寒论求是·少阴病篇》)
顾武军：少阴病虚寒证的自利而渴与厥阴热证的下利口渴，其下利口渴虽同，而性质迥异，必须明辨。厥阴热证下利，利必臭秽，肛门灼热，其渴必喜冷饮而饮量多，苔必黄垢，小便亦必短少，而且身热脉数；少阴虚寒下利，利必清稀，或完谷不化，其渴必喜热饮而饮量不多，舌必白润，小便清长，而且恶寒脉微。总之，本条辨证价值很高，分而言之，欲吐不吐与太阴腹满而吐不同，心烦但欲寐与心烦不能寐不同，自利而渴与自利不渴不同，小便色白与小便黄赤不同，这些证候之间都有一定联系，果能综合分析，就更易于辨证。(《高等中医院校教学参考丛书·伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 以上数家对本条的注释皆有所阐发，切当可从。程氏强调以小便之色辨其寒热，恽氏对小便色白的解释，尤为中肯，很符合临床实际；陈氏以太阴自利不渴与之相较，并提出自利而渴不专属少阴寒证，也有少阴热证；顾氏以厥阴热证的下利口渴与之比较，并列出诸多相关之证，这对开阔思路，析其异同，深入辨证，大有裨益。至于尤氏“此少阴自受寒邪之证，不从阳经传来”，其辨“是传经之邪，抑是直中之邪”，实无争论的必要。
<原文>
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。(283)
<提要> 辨少阴亡阳的脉证。
<释义> 脉阴阳俱紧，即寸、关、尺三部俱紧，紧脉见于少阴，当为沉紧，沉主里而紧主寒，表明少阴里寒偏盛。但里寒证不应有汗，仲景早有明训，谓“阴不得有汗”(148)，而今反有汗出者，是少阴阴寒太盛，逼迫虚阳外亡的征象，即所谓“亡阳也”。少阴阴盛亡阳何以“法当咽痛而复吐利”？因少阴脉循喉咙，虚阳循经上越，郁于咽嗌，故有咽痛之证，但这种咽痛由于阴寒极盛而虚阳上浮所致，多不红不肿，和实证之咽痛完全不同；阴寒内盛，中阳不守，阴寒上逆则吐，阴寒下注则利。本条仲景未出方治，《伤寒论译释》认为：“少阴病既吐且利，阴寒已盛，若再见咽痛汗出，亡阳之变即在顷刻，此时应急投大剂姜附以回阳固脱，若因循失治，那是非常危险的。”“本证至暴且急，治法当从通脉四逆汤、白通汤中求之，以急救回阳”亦有谓“少阴病阳虚阴盛，且见亡阳之变，自宜用四逆汤一类方剂以回阳救逆。”凡此皆可供参考。
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脉阴阳俱紧，有太阳和少阴之别。太阳伤寒，脉阴阳俱紧，是浮而紧，且必伴有发热恶寒、无汗、头痛等证，得汗出则邪可外解；少阴阳虚寒盛，脉阴阳俱紧，是沉而紧，当有恶寒、吐利等证，汗出则为阳气外亡的征象。临床上应详于辨证，“此属少阴”就是示人不得误认为太阳病。
<选注>
成无已：脉阴阳俱紧，为少阴伤寒，法当无汗；反汗出者，阳虚不固也，故云亡阳。以无阳阴独，是属少阴。《内经》曰：邪客少阴之络，令人嗌痛，不可纳食，少阴寒甚，是当咽痛而复吐利。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
朱肱：伤寒脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。此候汗下熏熨俱不可。汗出者，蒿本粉傅之。咽痛者，甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、半夏散、通脉四逆去芍药加桔梗汤、麻黄升麻汤，可选而用之。(《类证活人书·卷十》)
周禹载：脉至阴阳俱紧，阴寒极矣。寒邪入里，岂能有汗，乃反汗出者，则是真阴素亏，无阳以固其外，遂致腠理疏泄，不发热而汗自出也。圣人特垂训曰，此属少阴，正用四逆急温之时，庶几真阳骤回，里证不作，否则阴邪上逆，则为咽痛，为吐，阴寒下注，而复为利，种种危候，不一而足也。(《伤寒论三注·少阴中篇》)
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魏念庭：利者少阴本证，吐而咽痛，则孤阳飞越，欲上脱也，可不急回其阳，镇奠其肾脏阴寒，以救欲亡之阳乎？真武、四逆、附子等汤，斟酌用之可也。(《伤寒论本义·少阴后篇》)
尤在泾：阴阳俱紧，太阳伤寒脉也，法当无汗，而反汗出，表虚亡阳，其病不属太阳而属少阴矣。少阴之脉，上膈循喉咙，少阴之脏为胃之关，为二阴之司，寒邪直入，经脏俱受，故当咽痛而复吐利也，此为寒伤太阳，阳虚不任，因遂转入少阴之证，盖太阳者，少阴之表，犹唇齿也，唇亡则齿寒，阳亡则阴及，故曰少阴之邪从太阳飞渡者多也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
恽铁樵：详此条意义，并无但欲寐在内，盖谓脉紧而自汗，不得误认为太阳证，故云此属少阴，谓虽不但欲寐，亦属少阴也。……少阴咽痛，喉头不红肿，痛如刀割者是。(《伤寒论辑义按·辨少阴病脉证并治》)
<评述> 本条诸家皆从少阴寒盛阳虚作释，意见比较统一。但对咽痛之证，有谓阴寒上逆，有谓虚阳上越，更有谓客热或客寒者，据证当以虚阳浮越为妥。朱氏所举治法，汗出用蒿本粉，咽痛用甘桔，皆非亡阳所宜。
少阴病主要脉证(281～283)
综合以上三条，可归纳为：
⑴ 少阴病寒化证的性质：心肾阳虚，全身性的虚寒证；
⑵ 少阴病寒化证的主要脉证：脉微细，或阴阳俱紧；但欲寐，心烦，自利而渴，小便色白，咽痛吐利。
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少阴包括手少阴心和足少阴肾，心为君主之官，主血脉而藏神，肾藏精为先天之本，在正常的生理状况下，心火下垫于肾，肾水上奉于心，心肾相交，水火既济，相互制约，维持人体的正常生命活动。在病理状况下，病至少阴，其证有从阴化寒和从阳化热之异。从阴化寒为心肾之阳均虚，表现为阳虚阴盛的全身虚寒证，其主要见证为无热恶寒、脉微细、但欲寐，以及四肢厥冷、下利清谷等；从阳化热为阴虚阳亢之虚热证，其主要见证为心中烦、不得卧、口燥咽干、舌红少苔或苔黄、脉细数等。寒化证以回阳救逆为治疗大法，热化证则以滋阴清火为大法。
少阴病虽有寒化和热化两大证型，从《伤寒论》所论述的内容来看，以寒化证为主。故以寒化证的主要脉证为少阴病病的脉证提纲
7·1·1 少阴病(寒化证)主要脉证
<原文>
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少阴之为病，脉微细⑴，但欲寐⑵也。(281)
<词解>
⑴ 脉微细：微是脉的搏动轻微无力；细是脉的形态细小。
⑵ 但欲寐：是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。
<提要> 少阴病(寒化证)提纲
<释义> 本条虽被视为少阴病提纲，但并不能统赅少阴病所有证型，只是少阴病阳虚阴盛寒化证的提纲。因少阴属心肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水。病则多心肾两虚。一般来说，阳气衰微，无力鼓动血行则脉微；阴血虚少，脉道不充则脉细，脉微细主气血两虚。但此脉微细并提，重点在于脉微，因为微脉的形状必细，王叔和在《脉经·脉形状指下秘诀》中指出：“微脉极细而软，若有若无。”“细脉大于微，常有，但细耳。”这就是说，细脉主阴血虚少，不一定兼微，微脉主阳气虚，而其形必细，因此，脉微细是心肾阳虚的本质反映。但欲寐，非真能入寐，而是病人精神萎靡不振，所呈现的似睡非睡的状态。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神。”心肾阳虚，阳气不振，阴寒内盛，神失所养，所以神疲而但欲寐。临床上如果见到“脉微细，但欲寐”，即表明少阴心肾之阳已虚，就应给予温阳之治，才能避免进而亡阳厥脱的危险。同时，少阴病确以心肾阳虚为多见。因此，列于首条作为少阴病的审证提纲，而对于少阴寒化证来说实寓有“见微知著”的积极意义。
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对本条提纲证性质的其他不同看法：对本条提纲证除上述认为是寒化证提纲的观点外，尚有其他不同的观点。
㈠ 认为概指整个少阴病，即并不专指寒化证，而是包括寒化证和热化证两个方面，程昭寰说：“本条仅十二字，以一脉一证立论。概括了少阴病的病理特点。……心肾两脏水火之偏可致少阴病，寒邪直中或邪传或误治，亦可致少阴病。但其病理机转总以少阴阴阳两虚为主，阴虚甚则邪从火化，阳虚甚则邪从水化。”“‘脉微细’是少阴病的纲脉。脉微主阳虚，微细兼见，则为阴阳皆虚。心肾阴阳两虚莫不皆然。‘但欲寐’一证，亦阴阳两虚皆有。”“‘脉微细，但欲寐’，可概括少阴病心肾病变。但因为阴虚或阳虚，各有偏重，微脉细脉并不少见。阳虚则脉微为主，阴虚则脉细为主。但欲寐则为必见之证。故《金鉴》云：‘此少阴病之提纲，凡后称少阴病者，皆指此脉证而言也。’”(《伤寒心悟》)沈尧封、陈平伯等亦主此说。程氏引〈金鉴〉之说为依据，要知《金鉴》虽有“此少阴病之提纲，凡称少阴病者，皆指此脉证而言也”之说，但在此之前更有“少阴肾经，阴盛之脏也。少阴受邪，则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪，则阴盛行阴者多，故但欲寐。”等主阳虚之论。
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㈡ 认为是少阴热化证之提纲，如喻嘉言《尚论篇》将本条列入少阴病下篇热化证首条，并明言“凡少阴传经热邪正治之法悉列此篇”。又如汪苓友说：“传入少阴则脉变微细者，此热邪深而脉内伏也。”(《伤寒论辨证广注》)然恽铁樵则指出：“阴虚火旺者，恒苦竟夜不得寐；阴盛阳衰者，无昼夜但欲寐。阴虚火旺之不寐，并非精神有余，不欲寐，乃五内烦躁不宁，虽疲甚而苦于不能成寐；阴盛阳衰之但欲寐，亦非如多血肥人，头才着枕，即鼾声雷动之谓，乃外感之寒胜，本身阳气微，神志若明若昧，呼之则精神略振，须臾又惝恍不清，此之谓但欲寐，病入少阴，无有不如此者。”(《伤寒论辑义按》)恽氏举阴虚火旺之不寐与阴盛阳虚之欲寐相比较，极有理致，尤其足以说明主热说的偏颇。对于但欲寐特征的描绘，细致入微，启人悟机不少。
㈢ 认为此为少阴病的脉证提纲，反映了少阴阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主的特征，谓“微细之脉是少阴病的主脉。阳气虚衰，无力鼓动，故见按之欲绝，若有若无之微脉。阴血亏损，脉道不充，故见细微如丝，绵弱无力之细脉。脉微细反映了少阴阳气阴血俱虚而又以阳虚为主的特点。”“但欲寐，形容病人精神萎靡不振，终日处于昏昏欲睡的状态。这是阳气不足，精气俱衰，心神失养的表现，与脉微细合看，则正是少阴阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主的特征，故作为少阴病的提纲脉证。”(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)此说虽力主公允，以阴阳俱虚论之，但又不能否定阳虚这一事实，实际上是为阳虚之提纲
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<选注>
朱肱：病人尺寸脉俱沉细，但欲寐者，少阴证也，急作四逆汤复其阳，不可缓也。(《类证活人书·卷十》)
程扶生：此总明少阴脉证也。阳脉滑大，阴脉沉细，寒邪深入于里，则脉微细，而与三阳之滑大迥殊。卫气行阳则寤，行阴则寐，邪入少阴，则阳气微弱，不能自振，故但欲寐也。(《伤寒经注·少阴温散第十》)
舒驰远：外邪挟水而动，阳热变为阴寒，则阴胜，故但欲寐；外邪挟火而动，其候俱从热化，则阳胜，故烦躁不得卧。嘉言以温经之法，疏为前篇；存阴之法，疏为后篇。然则此条，前篇之法也，先生列于后篇，适足以自乱其例耳。诏不敢仍先生之旧，乃将此条移置前篇第一以冠少阴之首，于例则合，于理有当矣。(《新增伤寒论集注·少阴前篇》)
王正枢：此本少阴阳虚之证。(《伤寒论新元编·六经纲要》)
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沈尧封：微，薄也，属阳虚；细，小也，属阴虚。但欲寐者，卫气行于阴而不行于阳也。此足少阴病之提纲，凡称少阴病，必见但欲寐之证情，而其脉或微或细，见一即是，不必并见。(《伤寒论读·辨少阴病脉证》)
陈平伯：微细是少阴之病脉，欲寐是少阴之病情，以少阴为藏精之脏，生气之源，邪入其经而枢机不利，则精不上承而脉微细，神不精明而但欲寐也，无论寒邪、热邪，病则皆见是证是脉，故以此为少阴病之提纲。(录自《伤寒谱·少阴前篇》)
汪苓友：此少阴病热困极之伏也。……传入少阴，则变微细者，此热邪深而脉内伏也。……此非真寐，乃热极而神志昏愦，若欲寐然。(《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治》)
张正昭：少阴病的病理基础是气血不足，阴阳两虚，阳气虚不能鼓脉，精血少不能充脉，故脉现微细之象。气血虚则体力疲顿，神气虚则精神萎靡，故病人但欲寐。此脉此证反映了少阴病阴阳气血俱虚的本质，故以之作为少阴病的诊断依据。凡起病具有此脉证特点者，即可诊断为少阴病。(《伤寒论归真·第九章》)
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<评述> 上述朱、程、舒氏等注家多认定本条为少阴阳虚寒化证的提纲，颇是。朱肱更补出治法方剂；舒氏不迷信喻氏将本条列为少阴后篇的编排，仍列于寒化证首条，极富求实精神，足以纠正喻氏的错误。唯沈、陈二氏认为“无论寒邪、热邪，病则皆见是证是脉”，喻嘉言、汪苓友更认为是热化证之提纲(论说已录于<释义>中)。<释义>中已作分析，并指其所非，另沈氏对微脉细脉的分析，既然有属阳虚、阴虚的不同，又说其脉微或细，见一便是，不必并见。假使脉细不微，未知是少阴阴虚还是阳虚？陈亦人对本条分析尤为确切，他说：“多数医家认为‘脉微细，但欲寐’，是少阴病的提纲，但少阴病有寒化证与热化证之异，是总括寒证热证，还是专指寒证或专指热证，意见颇不一致。有的认为包括寒热二证在内，不管寒证、热证，都是‘脉微细，但欲寐’。……有的专主热证，……有的专主寒证，……以上三种主张，究以何者为是？看来主热说理由不足，其误在于混淆了脉微细与脉内伏，混淆了但欲寐与神志昏愦。热证不会呈现脉微细，但欲寐。既然主热说是错误的，那么，总证说虽然强调区分寒热，无疑也是不确切的。”他还说：“也间有认为‘脉微细，但欲寐’不能作为少阴病辨证提纲。如日人山田正珍提出‘少阴病，岂但欲寐一证得以尽之乎？若以其但欲寐谓之少阴病，则所谓太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，亦名为少阴病乎？阙文明矣。’(《伤寒论集成》)陆渊雷也认为‘本条以脉微细，但欲寐为提纲，太简略，不足包举少阴之证候。’山田氏把但欲寐与嗜卧等同，显然是错误的，脉静神恬之嗜卧，为邪去正安，病将向愈之候，怎能与但欲寐混为一谈呢。陆氏之说似颇有理，然而为什么不以厥逆下利等为审证提纲，而以脉微细，但欲寐为提纲？颇值得研究。这是因为厥逆下利不是少阴病所独有，而且少阴病也不一定都具有厥逆下利，如果据厥逆辨证，难保不发生误诊。至于脉微细，但欲寐乃少阴心肾阳虚的本质反映，当见到微细的脉象，但欲寐的病情，就表明心肾之阳大虚，即须急救回阳。因此以之为辨证提纲，不仅能提高诊断的预见性，做到及时治疗，提高疗效，而且能避免病情进一步恶化。在任何情况下，即使是高热未退的病人，只要发现脉微细，但欲寐，就当着眼于少阴心肾阳虚，以四逆汤一类方剂急温之，清下诸法，决不可再用。由此可见，以脉微细，但欲寐作为少阴寒化证的审证提纲，有着‘见微知著’的积极意义。”(《<伤寒论>求是·少阴病篇》)
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<原文>
少阴病，欲吐不吐⑴，心烦，但欲寐。五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白⑵者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦⑶虚有寒，不能制水，故令色白也。(282)
<词解>
⑴ 欲吐不吐：是指要吐而又不得吐出之状态。
⑵ 小便色白：白作清字解，指小便清而不黄赤。
⑶ 下焦：这里指肾脏。
<提要> 少阴病(寒化证)的辨证要点
<释义> 本条分两节讨论。自“少阴病”至“虚故引水自救”为第一节，是叙述少阴阴盛阳虚吐利的特点是自利而渴；从“若小便色白者”至“故令色白也”为第二节，是叙述小便色白是判断少阴阳虚的重要依据，因自利而渴并非专属少阴寒证，必须参考小便情况，才能确诊无误，小便色白(清长)才是下焦阳虚的确据。这是继“脉微细，但欲寐”之后补充论述少阴阳虚寒化证的辨证要点。
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少阴阳虚阴盛，下焦阳气衰微，寒邪上逆，使胃气失于和降，故欲吐，然由于肠胃空虚，胃中无物，所以虽欲吐而复不能吐；阴寒盛于下，则虚阳易于上扰，且虚阳与寒邪相争，故心烦，然少阴阳虚已甚，神疲不支，终难胜邪，所以心虽烦而仍但欲寐，诚《伤寒论译释》所说：“但欲寐是少阴虚寒主要症状之一，和心烦并见，更证明这种心烦是属少阴虚寒，而非邪热内扰，心虽烦而仍但欲寐，则阳衰神疲可知。”既属少阴虚寒，其治便当温阳祛寒，若辨证不清，或被“欲吐不吐，心烦”所惑，而迟疑失治，及至五六日，则阳虚阴盛更甚，火不暖土，脾失升运，因而发生自利，阳衰不能蒸化津液，津不上承，故而口渴，此之口渴，必渴喜热饮，饮量亦必不多，所谓“虚故引水自救”，就是具体的说明，此为少阴下利的特点，故云“属少阴”。277条“自利不渴者，属太阴”，本条的“自利而渴者，属少阴”，可见下利一证是太、少二阴所同，其辨证要点在于口渴与否。太阴属脾家寒湿，所以自利不渴；少阴属下焦阳虚，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。另外，此与阳经实热证的口渴下利，亦须进行鉴别，大凡阳证下利，利必臭秽，肛门灼热，苔必黄垢，且必伴身热脉数等脉证；而少阴阳虚的下利口渴，利必清稀溏泄，或完谷不化，苔白润，且必伴恶寒脉微等脉证。
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从辨证上来说，仅据欲吐不吐、心烦、自利而渴等证，即诊为阳虚寒盛，尚嫌依据不足，故仲景特补出“若小便色白者，少阴病形悉具”。这就是说，只有小便色白清长，才可完全排除属热的可能，从而确诊为阳虚寒盛，即所谓“少阴病形悉具”。“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”正是对下焦阳虚阴盛而小便色白的机理阐述。所以，“小便色白”对确诊少阴阳虚寒化证有着重要的辨证意义。
<选注>
成无已：五六日，邪传少阴之时，自利不渴者，寒在中焦，属太阴；此自利而渴，为寒在下焦，属少阴。肾虚水燥，渴欲饮水自救。下焦虚寒，不能制水，小便色白也。经曰：下利欲饮水者，以有热故也，此下利虽渴，然小便色白，明非里热，不可不察。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
程扶生：此明欲吐不吐，心烦欲寐，自利而渴为少阴证，又当从小便之色辨其寒热也。……盖欲吐心烦，自利而渴，有似传经热邪，若小便黄赤，即是热证，令小便色白，是下焦虚寒，不能克制寒水之气，故令溺白，当用温法，而不当寒下也。(《伤寒经注·少阴温散》)
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周禹载：欲吐矣，复无所吐，心烦矣，又倦怠嗜卧，此皆阴邪上逆，经气遏抑，无可奈何之象，设此时投以温经之剂，不几太阳一照，阴霾顿开乎!乃因循至五六日之久，邪深于内，势必利而且渴，然渴者，非少阴有热也，虚故引水自救，吾知渴必不为水止，利且不为便消，则是引水终难自救，小便不因利短也；其色必白，少阴纯寒之象，无一不备，总由下焦既虚，复有寒邪，遂令膀胱气化亦属虚寒，证之危殆，更何如耶!(《伤寒论三注·少阴中篇》)
尤在泾：此少阴自受寒邪之证，不从阳经传来，寒初到经，欲受不可，欲却不能，故欲吐不吐，心烦，但欲寐，而实不能寐也。至五六日，自利而渴，则其邪已入少阴之脏矣。然少阴，阴脏也，寒，阴邪也，以阴受阴，法当不渴，而渴者，此非有热，以脏虚故引水自救耳。更审其小便，若色白者，则少阴寒病，全体大露无疑。何以言之？热传少阴，自利而渴者，热足以消水，其小便色必赤，寒中少阴，自利而渴者，虽能饮而不能制，其小便色必白也，仲景辨证之精如此。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
恽铁樵：小便白，疑白字当作清字解，魏荔肜释作尿色淡白，是清而不黄赤之谓，就经验上言，溲清是下焦无热，与经文下焦虚寒义合，若溲白如乳汁，反是热矣。(《伤寒论辑义·辨少阴病脉证并治》)
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陈亦人：少阴阴盛阳虚证的辨证要点，除脉微细，但欲寐的提纲证外，其次是自利而渴，小便清长。太阴病与少阴病都有自利，前者自利不渴，后者自利而渴，不难作出鉴别。不过自利而渴，不专属少阴寒证，也有少阴热证，必须参考小便情况，才能确诊无误。热证的小便必然短赤，寒证的小便应当清长，所以论中有“若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。”小便清长是下焦阳虚的确据，由此推知少阴自利的口渴，乃下焦阳虚不能蒸化津液上腾之故，就可避免热盛津伤的错误诊断。(《伤寒论求是·少阴病篇》)
顾武军：少阴病虚寒证的自利而渴与厥阴热证的下利口渴，其下利口渴虽同，而性质迥异，必须明辨。厥阴热证下利，利必臭秽，肛门灼热，其渴必喜冷饮而饮量多，苔必黄垢，小便亦必短少，而且身热脉数；少阴虚寒下利，利必清稀，或完谷不化，其渴必喜热饮而饮量不多，舌必白润，小便清长，而且恶寒脉微。总之，本条辨证价值很高，分而言之，欲吐不吐与太阴腹满而吐不同，心烦但欲寐与心烦不能寐不同，自利而渴与自利不渴不同，小便色白与小便黄赤不同，这些证候之间都有一定联系，果能综合分析，就更易于辨证。(《高等中医院校教学参考丛书·伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 以上数家对本条的注释皆有所阐发，切当可从。程氏强调以小便之色辨其寒热，恽氏对小便色白的解释，尤为中肯，很符合临床实际；陈氏以太阴自利不渴与之相较，并提出自利而渴不专属少阴寒证，也有少阴热证；顾氏以厥阴热证的下利口渴与之比较，并列出诸多相关之证，这对开阔思路，析其异同，深入辨证，大有裨益。至于尤氏“此少阴自受寒邪之证，不从阳经传来”，其辨“是传经之邪，抑是直中之邪”，实无争论的必要。
<原文>
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。(283)
<提要> 辨少阴亡阳的脉证。
<释义> 脉阴阳俱紧，即寸、关、尺三部俱紧，紧脉见于少阴，当为沉紧，沉主里而紧主寒，表明少阴里寒偏盛。但里寒证不应有汗，仲景早有明训，谓“阴不得有汗”(148)，而今反有汗出者，是少阴阴寒太盛，逼迫虚阳外亡的征象，即所谓“亡阳也”。少阴阴盛亡阳何以“法当咽痛而复吐利”？因少阴脉循喉咙，虚阳循经上越，郁于咽嗌，故有咽痛之证，但这种咽痛由于阴寒极盛而虚阳上浮所致，多不红不肿，和实证之咽痛完全不同；阴寒内盛，中阳不守，阴寒上逆则吐，阴寒下注则利。本条仲景未出方治，《伤寒论译释》认为：“少阴病既吐且利，阴寒已盛，若再见咽痛汗出，亡阳之变即在顷刻，此时应急投大剂姜附以回阳固脱，若因循失治，那是非常危险的。”“本证至暴且急，治法当从通脉四逆汤、白通汤中求之，以急救回阳”亦有谓“少阴病阳虚阴盛，且见亡阳之变，自宜用四逆汤一类方剂以回阳救逆。”凡此皆可供参考。
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脉阴阳俱紧，有太阳和少阴之别。太阳伤寒，脉阴阳俱紧，是浮而紧，且必伴有发热恶寒、无汗、头痛等证，得汗出则邪可外解；少阴阳虚寒盛，脉阴阳俱紧，是沉而紧，当有恶寒、吐利等证，汗出则为阳气外亡的征象。临床上应详于辨证，“此属少阴”就是示人不得误认为太阳病。
<选注>
成无已：脉阴阳俱紧，为少阴伤寒，法当无汗；反汗出者，阳虚不固也，故云亡阳。以无阳阴独，是属少阴。《内经》曰：邪客少阴之络，令人嗌痛，不可纳食，少阴寒甚，是当咽痛而复吐利。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
朱肱：伤寒脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。此候汗下熏熨俱不可。汗出者，蒿本粉傅之。咽痛者，甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、半夏散、通脉四逆去芍药加桔梗汤、麻黄升麻汤，可选而用之。(《类证活人书·卷十》)
周禹载：脉至阴阳俱紧，阴寒极矣。寒邪入里，岂能有汗，乃反汗出者，则是真阴素亏，无阳以固其外，遂致腠理疏泄，不发热而汗自出也。圣人特垂训曰，此属少阴，正用四逆急温之时，庶几真阳骤回，里证不作，否则阴邪上逆，则为咽痛，为吐，阴寒下注，而复为利，种种危候，不一而足也。(《伤寒论三注·少阴中篇》)
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魏念庭：利者少阴本证，吐而咽痛，则孤阳飞越，欲上脱也，可不急回其阳，镇奠其肾脏阴寒，以救欲亡之阳乎？真武、四逆、附子等汤，斟酌用之可也。(《伤寒论本义·少阴后篇》)
尤在泾：阴阳俱紧，太阳伤寒脉也，法当无汗，而反汗出，表虚亡阳，其病不属太阳而属少阴矣。少阴之脉，上膈循喉咙，少阴之脏为胃之关，为二阴之司，寒邪直入，经脏俱受，故当咽痛而复吐利也，此为寒伤太阳，阳虚不任，因遂转入少阴之证，盖太阳者，少阴之表，犹唇齿也，唇亡则齿寒，阳亡则阴及，故曰少阴之邪从太阳飞渡者多也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
恽铁樵：详此条意义，并无但欲寐在内，盖谓脉紧而自汗，不得误认为太阳证，故云此属少阴，谓虽不但欲寐，亦属少阴也。……少阴咽痛，喉头不红肿，痛如刀割者是。(《伤寒论辑义按·辨少阴病脉证并治》)
<评述> 本条诸家皆从少阴寒盛阳虚作释，意见比较统一。但对咽痛之证，有谓阴寒上逆，有谓虚阳上越，更有谓客热或客寒者，据证当以虚阳浮越为妥。朱氏所举治法，汗出用蒿本粉，咽痛用甘桔，皆非亡阳所宜。
少阴病主要脉证(281～283)
综合以上三条，可归纳为：
⑴ 少阴病寒化证的性质：心肾阳虚，全身性的虚寒证；
⑵ 少阴病寒化证的主要脉证：脉微细，或阴阳俱紧；但欲寐，心烦，自利而渴，小便色白，咽痛吐利。
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