消渴六论
http://www.100md.com
当代中医网
[作 者]
仝小林
[单 位]
100029 中日友好医院
[来 源]
作者推荐
[全 文]
摘要：尽管现代医学基本解决了糖尿病治疗中的关键问题--降糖，但对许多问题尚乏良说良策。诸如糖尿病为什么不能治愈?非肥胖、虚胖与实胖在糖尿病中医发病机理上有何不同?辨证为气阴两虚为何气阴难补?中药降糖的优势何在?糖尿病并发症如何防治等等。就以上问题本文提出了以下几个观点：1、糖耐量低减为血糖调控系统功能不全代偿期论。2、中医降糖必审因辨证论。3、消渴宜分肥胖与非肥胖论。4、肥胖宜分实胖虚胖论。5、阴由热耗，气由热损论。6、郁、热、虚、损为消渴病发展四大阶段论。
, 百拇医药
消渴(糖尿病)是继心脑血管病、肿瘤之后人类健康的第三大杀手。其数量之众，危害之大，为世人瞩目。尽管现代医学基本解决了糖尿病治疗中的关键问题--降糖，但对许多问题尚乏良说良策。诸如糖尿病为什么不能治愈?非肥胖、虚胖与实胖在糖尿病中医发病机理上有何不同?辨证为气阴两虚为何气阴难补?中药降糖的优势何在?糖尿病并发症如何防治等等。现就以上问题，略陈已见，不当不足之处，敬希同道补正。
一、糖耐量低减为血糖调控系统功能不全代偿期论
如同慢性肾功能不全一样，糖尿病一旦罹患则终生难愈，这已为医界公认。Ⅱ型糖尿病早期，通过控制饮食、增强运动，可能使部分病人血糖暂时恢复正常。然遇到某种诱因，血糖又会升高，终难治愈。对这一问题的解释，内分泌界始终未给予明确答案。我们认为，Ⅱ型糖尿病的形成是一个漫长的过程，机体对糖具有十分强大的调控能力，只有当血糖调控系统达到了功能不全(失代偿)，血糖才会升高。如图1所示血糖浓度的生物调控系统主要由神经(中枢神经系统、植物神经系统)、内分泌系统、效应器系统所构成，这三个系统的协同作用使血糖浓度维持在正常水平。如果把糖耐量低减阶段作为血糖调控系统功能不全的代偿期，那么一旦进入临床糖尿病，则是血糖调控系统功能不全的失代偿期(注意：此时胰岛
, 百拇医药
功能可能并未衰竭)。提出这一问题的意义在于：第一，能够较好的解释为什么糖尿病不能从根本上治愈；第二，提醒医生，对糖耐量低减要采取积极的防治措施，把治愈糖尿病的可能性留给最后一道防线；第三，把防治的眼光放在血糖调控的整个网络系统上，而不仅仅注意胰岛功能。
二、中医降糖必审因辨证论
胰岛素和口服降糖药物(如磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等)的应用，已解决了大多数糖尿病病人的血糖控制问题。但临床上仍有一部分病人既使药物剂量和种类不断增加，血糖仍居高不下。这除了药物因素(如继发性磺脲类失效等)、饮食因素(如饮食控制不严或结构不合理等)、运动因素(如疾病等原因运动量不足)以外，常可找到严重干扰降糖的诱因，我们称之为"血糖难控因素"。诱因一旦找到，给予恰当的辨证论治血糖往往迅速下降，降糖药物的剂量和种类也随之减少。这些诱因包括：便秘、失眠、情绪(如抑郁、焦虑等)、感染(包括各种急慢性感染)、过劳、疼痛(如肩周炎、末梢神经痛等)、月经不调、带下等。对血糖难控因素的治疗，西医有效治疗方法极少，而这正是中医降糖之所长。
, 百拇医药
三、消渴宜分肥胖、非肥胖论
Ⅱ型糖尿病绝大多数为肥胖病人，然有少数非肥胖病人体型正常，甚或消瘦。这两种类型发病机制迥异，但二者均缘于热。《素问·奇病论》："有病口甘者，病名为何?何以得之?歧伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅(王冰注：瘅谓热也)。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也"。指出消渴的一种类型为肥胖，其成因是由于过食油腻和甜食，而导致肥胖，其发病缘于脾热。此类实胖病人的治疗重在节食，增加运动，药物上宜用消导、化痰、泻下之品。《灵枢·五变篇》："人之善病消瘅者，何以侯之?少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。……夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。……此人薄皮肤，而目坚固以深者，长衡直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也"。《金匮要略》："厥阴之为病，消渴，……"指出消渴(消瘅)的另一种类型为消瘦，其成因由于情志伤肝，气郁血滞，郁而化热，消烁肌肤，其发病缘于肝热。此类病人的治疗重在舒肝(肝郁)、清肝泻肝(肝热)，同时宜加用活血化瘀之药。
, 百拇医药
四、肥胖宜分实胖虚胖论
如前所述，脾瘅之肥胖属实胖。此类病人面色隐红，肌肉充实宽厚，声高气粗，力大不亏，脉洪大有力。一旦患了消渴病，往往三多一少症状明显，体重迅速下降。而临床上还有另-类肥胖病人，从不多食，甚至少食，所谓"喝凉水也胖"，多见于女同志，面色少华，肌肉懈怠，倦怠乏力，气少懒言，脉沉细。一旦患了消渴病，三多一少症状不明显，体重下降不著。此类病人为虚胖。实胖与虚胖因机证治不同。前者病因由于过食，病机由于脾气郁滞，郁而生热，病证为脾郁胃热，治宜清胃消导化痰通腑；后者病因由于遗传，病机由于脾虚不运，代谢失司，病证属脾虚，治宜健脾。前者为胃实，后者为脾虚。
五、阴由热耗，气由热损论
据统计，治疗消渴病的市售中成药有36种以上，其中大多数立法为益气养阴。然临床经常遇到这样的病人，长期服益气养阴之药效果不显。查其辨证无误，病人确有倦怠乏力，口干口渴等气阴两虚之证，为何无效?盖因热未除故也。饮食不节则生胃热；情志不遂则生肝热；饮酒之人助阳生热；慢性感染之人则生毒热；便秘之人则生肠热等等。热则耗气，热则伤阴。热邪不去，气阴安得复常?故临证须详审热源，有热当先清热，热清气阴自生。我们常从肝胃郁热着手，用清肝泻胃之药，每使气阴两虚之糖尿病人获效。
, http://www.100md.com
六、郁、热、虚、损为消渴病发展四大阶段论
消渴病的演变过程，可分为郁、热、虚、损四个阶段。
郁包括肝郁、脾郁。肝主疏泄，脾郁可致肝郁；脾主运化，肝郁每见脾郁。其临床表现形式可见于六郁，即气血痰火湿食郁。此阶段主要见于ICT(糖耐量低减)期，我们称之为血糖调控系统功能衰竭代偿期。此阶段有可能从根本上杜绝临床糖尿病发生，是糖耐量低减逆转的最佳时期，也是最后一道防线，最需着力。
热包括肝热、胃热。胃热者，病人口干多饮，消谷善饥，气盛则溲数(金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三)；肝热者，口苦咽干，气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，胸胀胁满。肝木克脾土，土郁而化热，故肝热每与胃热并见，表现为嗳腐、吞酸、口臭、便秘等。此阶段主要见于糖尿病无并发症期。我们称之为血糖调控系统功能衰竭失代偿早期。治疗当大力清热，虽可见气津不足之侯，但不宜单用益气养阴之药。因为养阴药尚可清火，益气药每多助热。治疗上以清热为要，可少佐养阴生津之品。
, http://www.100md.com
虚包括脾肺气虚、肺胃津伤、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，也可虚实夹杂，或夹热、或夹痰、或夹湿、或夹瘀等。此阶段相当于血糖调控系统功能衰竭失代偿中期。治疗当视虚之脏腑、气血阴阳分别施治。有兼夹证者尚需标本兼治。
损包括脉损和络损。脉损主要表现为心、脑、下肢等大血管病变；络损主要表面为眼、肾、神经等小血管病变。这一阶段与虚的后期很难截然分开，主要见于糖尿病并发症阶段，我们称之为血糖调控系统功能衰竭失代偿晚期，往往需要胰岛素治疗。治疗的重心在于延缓并发症的发展进程。据并发症的不同而辨证施治。
有三点需要提及的，一是郁、热、虚、损虽为糖尿病发展的四个阶段，但往往不易截然分开；例如，即使到了虚损阶段，如果郁之病因不除，仍会有郁，热之病因不除，仍会有热，临证宜视虚实之轻重，权衡补虚与泻实。二是在整个治疗过程中，加强对血糖难控因素的识别、诊断和治疗，使血糖得到理想控制，并长期保持稳定；三是加强对动脉硬化相关因素(高血压、高血脂、高血粘、高血凝、吸烟等)的控制和治疗，中西药结合，延缓并发症的出现。, 百拇医药
仝小林
[单 位]
100029 中日友好医院
[来 源]
作者推荐
[全 文]
摘要：尽管现代医学基本解决了糖尿病治疗中的关键问题--降糖，但对许多问题尚乏良说良策。诸如糖尿病为什么不能治愈?非肥胖、虚胖与实胖在糖尿病中医发病机理上有何不同?辨证为气阴两虚为何气阴难补?中药降糖的优势何在?糖尿病并发症如何防治等等。就以上问题本文提出了以下几个观点：1、糖耐量低减为血糖调控系统功能不全代偿期论。2、中医降糖必审因辨证论。3、消渴宜分肥胖与非肥胖论。4、肥胖宜分实胖虚胖论。5、阴由热耗，气由热损论。6、郁、热、虚、损为消渴病发展四大阶段论。
, 百拇医药
消渴(糖尿病)是继心脑血管病、肿瘤之后人类健康的第三大杀手。其数量之众，危害之大，为世人瞩目。尽管现代医学基本解决了糖尿病治疗中的关键问题--降糖，但对许多问题尚乏良说良策。诸如糖尿病为什么不能治愈?非肥胖、虚胖与实胖在糖尿病中医发病机理上有何不同?辨证为气阴两虚为何气阴难补?中药降糖的优势何在?糖尿病并发症如何防治等等。现就以上问题，略陈已见，不当不足之处，敬希同道补正。
一、糖耐量低减为血糖调控系统功能不全代偿期论
如同慢性肾功能不全一样，糖尿病一旦罹患则终生难愈，这已为医界公认。Ⅱ型糖尿病早期，通过控制饮食、增强运动，可能使部分病人血糖暂时恢复正常。然遇到某种诱因，血糖又会升高，终难治愈。对这一问题的解释，内分泌界始终未给予明确答案。我们认为，Ⅱ型糖尿病的形成是一个漫长的过程，机体对糖具有十分强大的调控能力，只有当血糖调控系统达到了功能不全(失代偿)，血糖才会升高。如图1所示血糖浓度的生物调控系统主要由神经(中枢神经系统、植物神经系统)、内分泌系统、效应器系统所构成，这三个系统的协同作用使血糖浓度维持在正常水平。如果把糖耐量低减阶段作为血糖调控系统功能不全的代偿期，那么一旦进入临床糖尿病，则是血糖调控系统功能不全的失代偿期(注意：此时胰岛
, 百拇医药
功能可能并未衰竭)。提出这一问题的意义在于：第一，能够较好的解释为什么糖尿病不能从根本上治愈；第二，提醒医生，对糖耐量低减要采取积极的防治措施，把治愈糖尿病的可能性留给最后一道防线；第三，把防治的眼光放在血糖调控的整个网络系统上，而不仅仅注意胰岛功能。
二、中医降糖必审因辨证论
胰岛素和口服降糖药物(如磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等)的应用，已解决了大多数糖尿病病人的血糖控制问题。但临床上仍有一部分病人既使药物剂量和种类不断增加，血糖仍居高不下。这除了药物因素(如继发性磺脲类失效等)、饮食因素(如饮食控制不严或结构不合理等)、运动因素(如疾病等原因运动量不足)以外，常可找到严重干扰降糖的诱因，我们称之为"血糖难控因素"。诱因一旦找到，给予恰当的辨证论治血糖往往迅速下降，降糖药物的剂量和种类也随之减少。这些诱因包括：便秘、失眠、情绪(如抑郁、焦虑等)、感染(包括各种急慢性感染)、过劳、疼痛(如肩周炎、末梢神经痛等)、月经不调、带下等。对血糖难控因素的治疗，西医有效治疗方法极少，而这正是中医降糖之所长。
, 百拇医药
三、消渴宜分肥胖、非肥胖论
Ⅱ型糖尿病绝大多数为肥胖病人，然有少数非肥胖病人体型正常，甚或消瘦。这两种类型发病机制迥异，但二者均缘于热。《素问·奇病论》："有病口甘者，病名为何?何以得之?歧伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅(王冰注：瘅谓热也)。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也"。指出消渴的一种类型为肥胖，其成因是由于过食油腻和甜食，而导致肥胖，其发病缘于脾热。此类实胖病人的治疗重在节食，增加运动，药物上宜用消导、化痰、泻下之品。《灵枢·五变篇》："人之善病消瘅者，何以侯之?少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。……夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。……此人薄皮肤，而目坚固以深者，长衡直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也"。《金匮要略》："厥阴之为病，消渴，……"指出消渴(消瘅)的另一种类型为消瘦，其成因由于情志伤肝，气郁血滞，郁而化热，消烁肌肤，其发病缘于肝热。此类病人的治疗重在舒肝(肝郁)、清肝泻肝(肝热)，同时宜加用活血化瘀之药。
, 百拇医药
四、肥胖宜分实胖虚胖论
如前所述，脾瘅之肥胖属实胖。此类病人面色隐红，肌肉充实宽厚，声高气粗，力大不亏，脉洪大有力。一旦患了消渴病，往往三多一少症状明显，体重迅速下降。而临床上还有另-类肥胖病人，从不多食，甚至少食，所谓"喝凉水也胖"，多见于女同志，面色少华，肌肉懈怠，倦怠乏力，气少懒言，脉沉细。一旦患了消渴病，三多一少症状不明显，体重下降不著。此类病人为虚胖。实胖与虚胖因机证治不同。前者病因由于过食，病机由于脾气郁滞，郁而生热，病证为脾郁胃热，治宜清胃消导化痰通腑；后者病因由于遗传，病机由于脾虚不运，代谢失司，病证属脾虚，治宜健脾。前者为胃实，后者为脾虚。
五、阴由热耗，气由热损论
据统计，治疗消渴病的市售中成药有36种以上，其中大多数立法为益气养阴。然临床经常遇到这样的病人，长期服益气养阴之药效果不显。查其辨证无误，病人确有倦怠乏力，口干口渴等气阴两虚之证，为何无效?盖因热未除故也。饮食不节则生胃热；情志不遂则生肝热；饮酒之人助阳生热；慢性感染之人则生毒热；便秘之人则生肠热等等。热则耗气，热则伤阴。热邪不去，气阴安得复常?故临证须详审热源，有热当先清热，热清气阴自生。我们常从肝胃郁热着手，用清肝泻胃之药，每使气阴两虚之糖尿病人获效。
, http://www.100md.com
六、郁、热、虚、损为消渴病发展四大阶段论
消渴病的演变过程，可分为郁、热、虚、损四个阶段。
郁包括肝郁、脾郁。肝主疏泄，脾郁可致肝郁；脾主运化，肝郁每见脾郁。其临床表现形式可见于六郁，即气血痰火湿食郁。此阶段主要见于ICT(糖耐量低减)期，我们称之为血糖调控系统功能衰竭代偿期。此阶段有可能从根本上杜绝临床糖尿病发生，是糖耐量低减逆转的最佳时期，也是最后一道防线，最需着力。
热包括肝热、胃热。胃热者，病人口干多饮，消谷善饥，气盛则溲数(金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三)；肝热者，口苦咽干，气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，胸胀胁满。肝木克脾土，土郁而化热，故肝热每与胃热并见，表现为嗳腐、吞酸、口臭、便秘等。此阶段主要见于糖尿病无并发症期。我们称之为血糖调控系统功能衰竭失代偿早期。治疗当大力清热，虽可见气津不足之侯，但不宜单用益气养阴之药。因为养阴药尚可清火，益气药每多助热。治疗上以清热为要，可少佐养阴生津之品。
, http://www.100md.com
虚包括脾肺气虚、肺胃津伤、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，也可虚实夹杂，或夹热、或夹痰、或夹湿、或夹瘀等。此阶段相当于血糖调控系统功能衰竭失代偿中期。治疗当视虚之脏腑、气血阴阳分别施治。有兼夹证者尚需标本兼治。
损包括脉损和络损。脉损主要表现为心、脑、下肢等大血管病变；络损主要表面为眼、肾、神经等小血管病变。这一阶段与虚的后期很难截然分开，主要见于糖尿病并发症阶段，我们称之为血糖调控系统功能衰竭失代偿晚期，往往需要胰岛素治疗。治疗的重心在于延缓并发症的发展进程。据并发症的不同而辨证施治。
有三点需要提及的，一是郁、热、虚、损虽为糖尿病发展的四个阶段，但往往不易截然分开；例如，即使到了虚损阶段，如果郁之病因不除，仍会有郁，热之病因不除，仍会有热，临证宜视虚实之轻重，权衡补虚与泻实。二是在整个治疗过程中，加强对血糖难控因素的识别、诊断和治疗，使血糖得到理想控制，并长期保持稳定；三是加强对动脉硬化相关因素(高血压、高血脂、高血粘、高血凝、吸烟等)的控制和治疗，中西药结合，延缓并发症的出现。, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 症状 > X > 消渴