甲基强的松龙大剂量冲击治疗在神经外科中的应用
http://www.100md.com
当代中医网
[作 者]
连 伟
[单 位]
[来 源]
[全 文]
甲基强的松龙作为肾上腺糖皮质激素类药物，具有强力抗炎、抗休克作用。可以通过抑制脂质过氧化作用，减轻脑水肿而有效地促进神经系统的复苏。特别是其独特的大剂量冲击治疗对于神经外科疾病中的急性颅脑创伤以及脊髓创伤有着显著的作用。不仅在中枢神经系统创伤治疗中的地位正越来越得到重视，而且在神经外科肿瘤的治疗方面，目前流行的"一日八药"化疗方案中均包括甲基强的松龙，其作用及机理有待于进一步研究。本文就以上三方面进行综述。
1 在急性颅脑创伤方面的应用
早在60年代，Galicich就发现糖质激素对于治疗因颅脑肿瘤引起的脑组织水肿有较好的疗效。
, http://www.100md.com
Gobiet和Faupel对于颅脑创伤的病人应用肾上腺糖皮质激素进行治疗，结论是治疗组病人的病死率和伤残率明显降低。而Gudeman，Cooper和Braakman等人的研究应用了不同的激素治疗方案，结论并未发现激素可明显改善病人的预后。上述的各位学者的研究中对于激素种类的选择，剂量的大小，以及使用时间的长短均不一致，同时缺乏对病人创伤程度的严格定量分析，双盲性不强。Giannotta于1984年的研究采用严格的双盲对照及统一的治疗方案，其结论具有一定的参考意义。在他的研究中，88例Glasgow 评分<8分或受伤6小时以内的非穿通性脑外伤病人被随机分为大剂量治疗组、小剂量治疗组及安慰剂组，大剂量组采用甲基强的松龙30mg/kg，每6小时1次，用2天后，250mg，每6小时1次用6天，随后逐步递减的方案。小剂量组采用甲基强的松龙1.5mg/kg，每6小时1次用2天后，25mg，每6小时1次用6天，随后逐步递减之方案。6个月后对病人再次进行Glasgow昏迷评分等各项检查，结果发现小剂量治疗组与安慰剂组的预后没有统计学差异，大剂量治疗组的病死率为39%，明显低于小剂量组和安慰剂组的52%的病死率；对于40岁以下的病人群而言，大剂量治疗组的病死率仅为6%，更是远远低于小剂量组及安慰剂组的43%的病死率；对于50岁以下的病人群，大剂量治疗组的语言恢复能力达62%，明显好于小剂量组及安慰剂组的36/%。Saul的研究结论与之基本相同。
, 百拇医药
关于糖皮质激素改善颅脑创伤的机制的研究，Kobrine对颅脑创伤的实验动物应用激素治疗，发现脑水肿明显减轻，脑组织重量亦明显减轻。Drakotides和Hall的研究认为糖皮质激素摄取后可以使神经轴索中许多地方的突触间的传递速度加快，而大剂量甲基强的松龙可使损伤神经的自我保护能力加强，同时能够增加损伤神经组织的局部微循环开放，血流速度加快，灌注增强，减少儿茶酚胺的缩血管功能和血栓的形成，同时减少内皮脂质的氧化；另外可能的机制是大剂量甲基强的松龙能够通过对脂质氧化的抑制而增强突触ATP酶的活性，从而使创伤得到快速恢复。
2 在急性脊髓创伤方面的应用
早在10年前，国家急性脊髓损伤研究计划I(NASCISI)就提出了应用甲基强的松龙1000mg静脉注射及100mg单剂量注射10日的治疗方案，经过研究，对于运动及感觉的恢复两种方案均明显帮助。目前的NASCIS II计划中甲基强的松龙使用方案为一次性弹丸冲击注射30mg/kg，随后以5.4mg(kg·h)进行维持23小时的治疗。Bracken报道了141例，在受伤后应用了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，171例应用安慰剂治疗，在治疗前和治疗6个月后分别对这些病人进行了全面的运动及感觉方面的检查和评分。其研究表明，那些在受伤8小时内得到大剂量甲基强的松龙冲击治疗的病人其神经功能(包括运动、痛温觉和触觉)的恢复明显优于对照组。运动功能方面，大剂量组功能评分进步为 16.0，而安慰剂组仅为11.2；痛温觉方面，大剂量组评分进步为11.4，安慰剂组为6.6；触觉方面，大剂量组评分进步为 8.9，而安慰剂组仅为4.3；这两组的病死率基本相同。该结论已获得普遍的共识。
, 百拇医药
Botel等报道了255例急性脊髓外伤瘫痪病人，其中64.4%按照NASCIS II的标准要求应用了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，较之安慰剂组疗效良好。目前大剂量甲基强的松龙冲击治疗已成为急性脊髓损伤治疗的必要措施之一，可以减少脂质氧化和蛋白质的降解，调整代谢紊乱和细胞外钙离子水平，改善微循环状态。
3 在神经系统肿瘤治疗方面的应用
应用糖皮质激素减轻脑肿瘤引起的脑水肿，已经有近30年临床使用的经验。Skjoeth应用颅内压监护，观察13例颅内肿瘤术前病人大剂量甲基强的松龙冲击治疗后颅压的变化。他发现治疗后有4例出现颅内压下降以及临床症状的改善，而这4例均为恶性肿瘤病人，同时其治疗前的颅压均>2kPa(15mmHg)，而其中的4例良性肿瘤病人颅压反而有上升表现，临床症状没有改善，其机理目前尚不明确。
近年的颅脑恶性肿瘤化疗方案中，"一日八药"(8-drugs-in-a-day)方案较为流行，而大剂量甲基强的松龙是八药中必备之一。关于"一日八药"方案的疗效各家报道不尽相同，Wang KC报告78例髓母细胞瘤的治疗，其中1982年6月后收治的52例病人采用环己亚硝脲、顺铂、长春新碱、羟基脲、甲基苄肼、阿糖胞苷、甲基强的松龙和环磷腺胺八种药物一日应用的方案治疗。78例总的3年及5年生存率为57.4%和47.3%，而其中52例"一日八药"治疗病人3年及5年的生存率为67.8%和64.1%，有1例病人在手术后56个月后才出现复发表现。因此，作者认为此方案有一定疗效。Pendergrass采用同样方案对107例脑肿瘤复发或手术切除效果不满意的儿童病人进行治疗，他将此8种药物在12小时内应用完毕，随后间隔2~4周后再重复治疗，107例病人共进行了330个以上疗程的治疗。在两个疗程后的间隔期，即化疗后4~6周时，50%的病人肿瘤明显缩小，而15.5%达到影像学上完全治愈水平。但在3~5个疗程后有近半数病人出现了耳毒反应及高频段听力的丧失，10%~25%需要输注红细胞、血小板及应用抗生素抗炎治疗。作者认为对于外科手术后残余肿瘤在放疗前进行此方案化疗是可行的且疗效满意，但仍需与传统化疗方案进行严格的对照研究。
, 百拇医药
Ellemann在多形性胶质母细胞瘤病人肿瘤组织中发现糖皮质激素受体的存在，此受体在肿瘤边缘部位浓度较高，在周围脑组织及肿瘤的中心部位浓度较低，作者认为这种分布情况与肿瘤生长的调控机制有关，他对2例病人进行了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，认为疗效满意，病人目前已生存15个月和10个月。
Leiguarda对12例幕上脑肿瘤病人(5例胶质瘤，5例转移瘤及2例脑膜瘤)进行了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，以临床症状和CAT进行监测。在治疗24~48小时后，5例转移瘤的瘤周水肿平均减轻27%，肿瘤体积缩小18%；胶质瘤病人瘤周水肿平均减轻 31%，肿瘤体积缩小15%；1例脑膜瘤病人瘤周水肿减轻21%，作者认为至少在短时间内，甲基强的松龙治疗可以使肿瘤体积变小，同时使瘤周水肿减轻。但Mcvicar报道，在体外研究中，糖皮质激素可以使LAK细胞活性的诱发受到抑制，r-INF的产生受到抑制，因此不建议在颅脑肿瘤的治疗中应用激素。有关这方面的机制还有待进一步的研究。
众所周知，神经系统中常见的颅脑肿瘤，脊髓肿瘤和脑血管病等手术复杂，手术时间相对较长，对脑及脊髓组织的影响十分明显，从某种意义上说，手术本身亦是对神经组织的一种创伤。我院神经外科近年来对复杂手术术后应用了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，对减轻手术创伤，提高术后恢复程度具有一定的作用。但在应用大剂量甲基强的松龙冲击治疗的同时，要特别注意感染及应激性溃疡等并发症的防治，预防性抗生素及抑酸剂、胃肠道保护剂等的应用十分重要。在围手术期大剂量甲基强的松龙冲击治疗的应用上，国内外尚无定论，尚有待进一步研究。, 百拇医药
连 伟
[单 位]
[来 源]
[全 文]
甲基强的松龙作为肾上腺糖皮质激素类药物，具有强力抗炎、抗休克作用。可以通过抑制脂质过氧化作用，减轻脑水肿而有效地促进神经系统的复苏。特别是其独特的大剂量冲击治疗对于神经外科疾病中的急性颅脑创伤以及脊髓创伤有着显著的作用。不仅在中枢神经系统创伤治疗中的地位正越来越得到重视，而且在神经外科肿瘤的治疗方面，目前流行的"一日八药"化疗方案中均包括甲基强的松龙，其作用及机理有待于进一步研究。本文就以上三方面进行综述。
1 在急性颅脑创伤方面的应用
早在60年代，Galicich就发现糖质激素对于治疗因颅脑肿瘤引起的脑组织水肿有较好的疗效。
, http://www.100md.com
Gobiet和Faupel对于颅脑创伤的病人应用肾上腺糖皮质激素进行治疗，结论是治疗组病人的病死率和伤残率明显降低。而Gudeman，Cooper和Braakman等人的研究应用了不同的激素治疗方案，结论并未发现激素可明显改善病人的预后。上述的各位学者的研究中对于激素种类的选择，剂量的大小，以及使用时间的长短均不一致，同时缺乏对病人创伤程度的严格定量分析，双盲性不强。Giannotta于1984年的研究采用严格的双盲对照及统一的治疗方案，其结论具有一定的参考意义。在他的研究中，88例Glasgow 评分<8分或受伤6小时以内的非穿通性脑外伤病人被随机分为大剂量治疗组、小剂量治疗组及安慰剂组，大剂量组采用甲基强的松龙30mg/kg，每6小时1次，用2天后，250mg，每6小时1次用6天，随后逐步递减的方案。小剂量组采用甲基强的松龙1.5mg/kg，每6小时1次用2天后，25mg，每6小时1次用6天，随后逐步递减之方案。6个月后对病人再次进行Glasgow昏迷评分等各项检查，结果发现小剂量治疗组与安慰剂组的预后没有统计学差异，大剂量治疗组的病死率为39%，明显低于小剂量组和安慰剂组的52%的病死率；对于40岁以下的病人群而言，大剂量治疗组的病死率仅为6%，更是远远低于小剂量组及安慰剂组的43%的病死率；对于50岁以下的病人群，大剂量治疗组的语言恢复能力达62%，明显好于小剂量组及安慰剂组的36/%。Saul的研究结论与之基本相同。
, 百拇医药
关于糖皮质激素改善颅脑创伤的机制的研究，Kobrine对颅脑创伤的实验动物应用激素治疗，发现脑水肿明显减轻，脑组织重量亦明显减轻。Drakotides和Hall的研究认为糖皮质激素摄取后可以使神经轴索中许多地方的突触间的传递速度加快，而大剂量甲基强的松龙可使损伤神经的自我保护能力加强，同时能够增加损伤神经组织的局部微循环开放，血流速度加快，灌注增强，减少儿茶酚胺的缩血管功能和血栓的形成，同时减少内皮脂质的氧化；另外可能的机制是大剂量甲基强的松龙能够通过对脂质氧化的抑制而增强突触ATP酶的活性，从而使创伤得到快速恢复。
2 在急性脊髓创伤方面的应用
早在10年前，国家急性脊髓损伤研究计划I(NASCISI)就提出了应用甲基强的松龙1000mg静脉注射及100mg单剂量注射10日的治疗方案，经过研究，对于运动及感觉的恢复两种方案均明显帮助。目前的NASCIS II计划中甲基强的松龙使用方案为一次性弹丸冲击注射30mg/kg，随后以5.4mg(kg·h)进行维持23小时的治疗。Bracken报道了141例，在受伤后应用了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，171例应用安慰剂治疗，在治疗前和治疗6个月后分别对这些病人进行了全面的运动及感觉方面的检查和评分。其研究表明，那些在受伤8小时内得到大剂量甲基强的松龙冲击治疗的病人其神经功能(包括运动、痛温觉和触觉)的恢复明显优于对照组。运动功能方面，大剂量组功能评分进步为 16.0，而安慰剂组仅为11.2；痛温觉方面，大剂量组评分进步为11.4，安慰剂组为6.6；触觉方面，大剂量组评分进步为 8.9，而安慰剂组仅为4.3；这两组的病死率基本相同。该结论已获得普遍的共识。
, 百拇医药
Botel等报道了255例急性脊髓外伤瘫痪病人，其中64.4%按照NASCIS II的标准要求应用了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，较之安慰剂组疗效良好。目前大剂量甲基强的松龙冲击治疗已成为急性脊髓损伤治疗的必要措施之一，可以减少脂质氧化和蛋白质的降解，调整代谢紊乱和细胞外钙离子水平，改善微循环状态。
3 在神经系统肿瘤治疗方面的应用
应用糖皮质激素减轻脑肿瘤引起的脑水肿，已经有近30年临床使用的经验。Skjoeth应用颅内压监护，观察13例颅内肿瘤术前病人大剂量甲基强的松龙冲击治疗后颅压的变化。他发现治疗后有4例出现颅内压下降以及临床症状的改善，而这4例均为恶性肿瘤病人，同时其治疗前的颅压均>2kPa(15mmHg)，而其中的4例良性肿瘤病人颅压反而有上升表现，临床症状没有改善，其机理目前尚不明确。
近年的颅脑恶性肿瘤化疗方案中，"一日八药"(8-drugs-in-a-day)方案较为流行，而大剂量甲基强的松龙是八药中必备之一。关于"一日八药"方案的疗效各家报道不尽相同，Wang KC报告78例髓母细胞瘤的治疗，其中1982年6月后收治的52例病人采用环己亚硝脲、顺铂、长春新碱、羟基脲、甲基苄肼、阿糖胞苷、甲基强的松龙和环磷腺胺八种药物一日应用的方案治疗。78例总的3年及5年生存率为57.4%和47.3%，而其中52例"一日八药"治疗病人3年及5年的生存率为67.8%和64.1%，有1例病人在手术后56个月后才出现复发表现。因此，作者认为此方案有一定疗效。Pendergrass采用同样方案对107例脑肿瘤复发或手术切除效果不满意的儿童病人进行治疗，他将此8种药物在12小时内应用完毕，随后间隔2~4周后再重复治疗，107例病人共进行了330个以上疗程的治疗。在两个疗程后的间隔期，即化疗后4~6周时，50%的病人肿瘤明显缩小，而15.5%达到影像学上完全治愈水平。但在3~5个疗程后有近半数病人出现了耳毒反应及高频段听力的丧失，10%~25%需要输注红细胞、血小板及应用抗生素抗炎治疗。作者认为对于外科手术后残余肿瘤在放疗前进行此方案化疗是可行的且疗效满意，但仍需与传统化疗方案进行严格的对照研究。
, 百拇医药
Ellemann在多形性胶质母细胞瘤病人肿瘤组织中发现糖皮质激素受体的存在，此受体在肿瘤边缘部位浓度较高，在周围脑组织及肿瘤的中心部位浓度较低，作者认为这种分布情况与肿瘤生长的调控机制有关，他对2例病人进行了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，认为疗效满意，病人目前已生存15个月和10个月。
Leiguarda对12例幕上脑肿瘤病人(5例胶质瘤，5例转移瘤及2例脑膜瘤)进行了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，以临床症状和CAT进行监测。在治疗24~48小时后，5例转移瘤的瘤周水肿平均减轻27%，肿瘤体积缩小18%；胶质瘤病人瘤周水肿平均减轻 31%，肿瘤体积缩小15%；1例脑膜瘤病人瘤周水肿减轻21%，作者认为至少在短时间内，甲基强的松龙治疗可以使肿瘤体积变小，同时使瘤周水肿减轻。但Mcvicar报道，在体外研究中，糖皮质激素可以使LAK细胞活性的诱发受到抑制，r-INF的产生受到抑制，因此不建议在颅脑肿瘤的治疗中应用激素。有关这方面的机制还有待进一步的研究。
众所周知，神经系统中常见的颅脑肿瘤，脊髓肿瘤和脑血管病等手术复杂，手术时间相对较长，对脑及脊髓组织的影响十分明显，从某种意义上说，手术本身亦是对神经组织的一种创伤。我院神经外科近年来对复杂手术术后应用了大剂量甲基强的松龙冲击治疗，对减轻手术创伤，提高术后恢复程度具有一定的作用。但在应用大剂量甲基强的松龙冲击治疗的同时，要特别注意感染及应激性溃疡等并发症的防治，预防性抗生素及抑酸剂、胃肠道保护剂等的应用十分重要。在围手术期大剂量甲基强的松龙冲击治疗的应用上，国内外尚无定论，尚有待进一步研究。, 百拇医药
参见：首页 > 药学版 > 药物手册 > 西药大全一 > 激素类药物药理 > 肾上腺皮质激素类药物 > 强的松龙