甲状腺切除术并发喉返神经麻痹(附15例报道)
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当代中医网
[作 者]
施桂兰
[单 位]
[来 源]
[全 文]
甲状腺次全切除或全切除术中易损伤喉返神经，从而影响喉的生理功能。在我组随诊的100例声门运动障碍患者中15例与此术有关，在术中或术后出现呼吸困难及发音障碍。
1 临床资料
1.1 一般资料：呼吸困难或发音障碍发生于术中11例，术后4例女性13例，男性2例；20岁1例，21～30岁1例，31～40岁7例，45～50岁5例，60岁1例；双侧声带外展瘫痪7例，单侧声带内收瘫痪8例，左侧5例，右侧3例。
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1.2 临床表现：双侧声带外展瘫痪者出现吸入性呼吸困难和音质改变，呈耳语音。当吸气双侧声带外展受限，声门裂仅1.5～4mm。单侧声带内收瘫痪时声哑为主要症状，可能呛水，引起误吸。当发咿音时患侧声带呈旁正中位。
1.3 治疗与预后：双侧声带外展瘫痪者均行气管切开，其中2例行单侧杓状软骨切除术，1例于此术后70天拔管，未出现呼吸困难，但有呛水和音哑。吸气时声门裂6～7mm。
例4在甲状腺切除中呼吸困难行气管切开，术后20天拔管，因再度呼吸困难行第二次气管切开。
7例声带外展瘫痪，仅1例拔管，6例长期带管生存。
单例内收瘫痪病例，分别于术后4个月(1例)，6个月(2例)声哑消失、声门运动恢复正常。3例由于对侧声带代偿而声哑好转，1例无变化，1例失去联系。
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患者均在术后4周来诊，为改善喉功能求治于我科。
笔者采用血管扩张和神经营养药物、针灸、理疗，还采用穴位封闭治疗。
2 讨论
2.1 手术中出现喉返神经损伤症状是因为牵拉、挤压、扎住或切断所致。手术前与手术中行喉部检查，了解声带运动情况十分必要。术前发现声门运动障碍对选择手术的切除范围与部位无疑会有很大帮助。
术前喉镜检查多用间接喉镜，患者取坐位、无痛苦；少数人咽反射敏感，需采用粘膜表面麻醉；极少数需采用直接喉镜或纤维喉镜检查，局部麻醉行甲状腺切除术，术中容易发生声哑或呼吸因难，此时，不断发声。采用直接或纤维喉镜检查，不影响手术继续进行，后者更简便易行。通过喉部检查了解喉返神经损伤的部位迅即寻查原因，去除挤压和牵拉的因素；松解已结扎的神经，对切断的神经在显微镜下施以断端吻合术。国内报道吻合术后3个月喉功能恢复正常。动物试验表明切断神经吻合越早功能恢复越快。
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因此，笔者认为甲状腺手术中能发现喉返神经损伤，亦主张在手术中立即解决，以免给患者带来终身痛苦。
2.2 双侧喉返神经损伤出现双侧声带外展瘫痪是甲状腺手术中急性窒息的原因之一，一旦发现则应立即去除原因，如无把握则应果断行气管切开术。无论采用神经吻合、复位，是采用开大声门的“声带移位术”、“杓状软骨切除术”(或内窥镜下杓状软骨内侧激光切除术)等；均应根据喉镜检查来决定是否拔管。吸气时声门裂达5mm以上方能考虑拔管，拔管前应试24—48小时堵管，无呼吸困难才可拔管。例4轻率拔管后再行气管切开就是教训。
2.3 例8在术后数小时出现声嘶哑，右声带呈旁正中位，术后20天声嘶好转，4个月后随诊时发音正常。声门运动正常。凡术中因牵拉、损伤组织而产生水肿或血肿，也可引致暂时性喉返神经分支的功能障碍，待水、血肿吸收消失后，其功能慢慢恢复。我们对单侧声带内收瘫痪者做针灸、理疗，并用维生素B和士的宁在人迎、水突等穴位封闭，观察，确有加速声带运动功能恢复的效果。
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2.4 行甲状腺术者必须熟悉神经解剖，了解可能出现的神经变异。因为喉返神经始终在甲状腺后被膜以外，术中应保持甲状腺后被膜完整。当解剖甲状腺上动脉和分离甲状腺背侧时，切勿将腺体过于向内侧翻，以免损伤可能在动脉前或其分支中穿过的神经；分离甲状腺上极和下极，做甲状腺上动脉、下动脉结扎时，术野要清楚，要分别结扎动脉与静脉，绝不能做大块结扎；在甲状腺预定切除线上用血管钳钳夹包膜上的血管时，随时把喉返神经“隔出”在切除范围以外，行甲状腺癌或巨大甲状腺瘤全切除术时，应先暴露神经，必要时可剖开腺组织从而减少神经损伤；行甲状腺部分切除术，缝合剩余组织时，注意缝针勿过深，以免穿透背面的被膜，且缝线应与神经长轴平行，从而少误扎。术者熟知解剖，动作轻巧熟练，从而改进术式使喉返神经损伤发生率的0.3～9.4%降低到最低限度是有希望的。
参考文献
1 李志勇，等.狗喉返神经切断吻合后的观察.临床耳鼻喉科杂志，1987，1(1)：15
2 上海市第六人民医院耳鼻喉科、外科。喉返神经修补术治疗声带麻痹.中华耳鼻咽喉科杂志，1979，4(1)：12
3 吴学思.喉科学，第1版.上海，上海科学技术出版社，1981，212
4 钱 礼.甲状腺手术中喉返神经损伤的损防和处理.实用外科杂志，1993，13(6)：331, http://www.100md.com
施桂兰
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甲状腺次全切除或全切除术中易损伤喉返神经，从而影响喉的生理功能。在我组随诊的100例声门运动障碍患者中15例与此术有关，在术中或术后出现呼吸困难及发音障碍。
1 临床资料
1.1 一般资料：呼吸困难或发音障碍发生于术中11例，术后4例女性13例，男性2例；20岁1例，21～30岁1例，31～40岁7例，45～50岁5例，60岁1例；双侧声带外展瘫痪7例，单侧声带内收瘫痪8例，左侧5例，右侧3例。
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1.2 临床表现：双侧声带外展瘫痪者出现吸入性呼吸困难和音质改变，呈耳语音。当吸气双侧声带外展受限，声门裂仅1.5～4mm。单侧声带内收瘫痪时声哑为主要症状，可能呛水，引起误吸。当发咿音时患侧声带呈旁正中位。
1.3 治疗与预后：双侧声带外展瘫痪者均行气管切开，其中2例行单侧杓状软骨切除术，1例于此术后70天拔管，未出现呼吸困难，但有呛水和音哑。吸气时声门裂6～7mm。
例4在甲状腺切除中呼吸困难行气管切开，术后20天拔管，因再度呼吸困难行第二次气管切开。
7例声带外展瘫痪，仅1例拔管，6例长期带管生存。
单例内收瘫痪病例，分别于术后4个月(1例)，6个月(2例)声哑消失、声门运动恢复正常。3例由于对侧声带代偿而声哑好转，1例无变化，1例失去联系。
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患者均在术后4周来诊，为改善喉功能求治于我科。
笔者采用血管扩张和神经营养药物、针灸、理疗，还采用穴位封闭治疗。
2 讨论
2.1 手术中出现喉返神经损伤症状是因为牵拉、挤压、扎住或切断所致。手术前与手术中行喉部检查，了解声带运动情况十分必要。术前发现声门运动障碍对选择手术的切除范围与部位无疑会有很大帮助。
术前喉镜检查多用间接喉镜，患者取坐位、无痛苦；少数人咽反射敏感，需采用粘膜表面麻醉；极少数需采用直接喉镜或纤维喉镜检查，局部麻醉行甲状腺切除术，术中容易发生声哑或呼吸因难，此时，不断发声。采用直接或纤维喉镜检查，不影响手术继续进行，后者更简便易行。通过喉部检查了解喉返神经损伤的部位迅即寻查原因，去除挤压和牵拉的因素；松解已结扎的神经，对切断的神经在显微镜下施以断端吻合术。国内报道吻合术后3个月喉功能恢复正常。动物试验表明切断神经吻合越早功能恢复越快。
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因此，笔者认为甲状腺手术中能发现喉返神经损伤，亦主张在手术中立即解决，以免给患者带来终身痛苦。
2.2 双侧喉返神经损伤出现双侧声带外展瘫痪是甲状腺手术中急性窒息的原因之一，一旦发现则应立即去除原因，如无把握则应果断行气管切开术。无论采用神经吻合、复位，是采用开大声门的“声带移位术”、“杓状软骨切除术”(或内窥镜下杓状软骨内侧激光切除术)等；均应根据喉镜检查来决定是否拔管。吸气时声门裂达5mm以上方能考虑拔管，拔管前应试24—48小时堵管，无呼吸困难才可拔管。例4轻率拔管后再行气管切开就是教训。
2.3 例8在术后数小时出现声嘶哑，右声带呈旁正中位，术后20天声嘶好转，4个月后随诊时发音正常。声门运动正常。凡术中因牵拉、损伤组织而产生水肿或血肿，也可引致暂时性喉返神经分支的功能障碍，待水、血肿吸收消失后，其功能慢慢恢复。我们对单侧声带内收瘫痪者做针灸、理疗，并用维生素B和士的宁在人迎、水突等穴位封闭，观察，确有加速声带运动功能恢复的效果。
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2.4 行甲状腺术者必须熟悉神经解剖，了解可能出现的神经变异。因为喉返神经始终在甲状腺后被膜以外，术中应保持甲状腺后被膜完整。当解剖甲状腺上动脉和分离甲状腺背侧时，切勿将腺体过于向内侧翻，以免损伤可能在动脉前或其分支中穿过的神经；分离甲状腺上极和下极，做甲状腺上动脉、下动脉结扎时，术野要清楚，要分别结扎动脉与静脉，绝不能做大块结扎；在甲状腺预定切除线上用血管钳钳夹包膜上的血管时，随时把喉返神经“隔出”在切除范围以外，行甲状腺癌或巨大甲状腺瘤全切除术时，应先暴露神经，必要时可剖开腺组织从而减少神经损伤；行甲状腺部分切除术，缝合剩余组织时，注意缝针勿过深，以免穿透背面的被膜，且缝线应与神经长轴平行，从而少误扎。术者熟知解剖，动作轻巧熟练，从而改进术式使喉返神经损伤发生率的0.3～9.4%降低到最低限度是有希望的。
参考文献
1 李志勇，等.狗喉返神经切断吻合后的观察.临床耳鼻喉科杂志，1987，1(1)：15
2 上海市第六人民医院耳鼻喉科、外科。喉返神经修补术治疗声带麻痹.中华耳鼻咽喉科杂志，1979，4(1)：12
3 吴学思.喉科学，第1版.上海，上海科学技术出版社，1981，212
4 钱 礼.甲状腺手术中喉返神经损伤的损防和处理.实用外科杂志，1993，13(6)：331, http://www.100md.com
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