糖尿病的中医研究思路与方法
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[作 者]
林兰
[单 位]
中国中医研究院广安门医院
[来 源]
作者推荐
[全 文]
l 明确中医概念范畴，统一病名
糖尿病是西医病名，属中医"消渴病"范畴。临床易将"消渴"和"消渴病"混为一谈，前者主要强调多饮、多食、消瘦之症状，包括现代医学的尿崩症、神经性口渴症状等；后者指以"消渴"为主要症状的病名，与今之糖尿病相接近。故此，糖尿病的中医病名以统称为"消渴病"较合适。
, 百拇医药 病名是对疾病本质属性的高度概括，是共性和个性的复合体。对于糖尿病诸如糖尿病肾病、糖尿病心脏病、糖尿病性脑血管病等的中医病症范畴，必须以中西医理论为指导原则，在充分整理、分析古今文献的基础上确定，经临床反复验证、推敲加以统一。笔者认为，目前糖尿病诸多并发症可分别归入中医学不同病症范畴讨论。
怎样确立既符合西医诊断，又符合中医病症(证)诊断的中医病名，还需继续探索，反复商讨，加以统一。
2 重视病因的多元性，系统认识
西医研究表明，糖尿病是一个复合病因的综合病症；病因的异质性，导致了临床的多样性。中医研究糖尿病病因，也要以系统方法，全方位把握。禀赋不足，五脏柔弱为发病的主因、内因。《内经》"五脏皆柔弱者，善病消瘅"之论，与西医所说的遗传因素、体质因素是一致的。外因必须通过内因起作用，先天禀赋不足，五脏柔弱使肾虚、肺燥、胃热，阴虚燥热的病机主线乃成，六淫侵袭，化热损阴，里应外合发为消渴病。六淫侵袭犯肺伤阴，与西医病毒感染启动了自身免疫，导致胰岛细胞的毁损而发生糖尿病的认识基本相同。情志不调，郁久化火，上损肺津，中伤胃液，下耗肾水发为消渴病，与西医理论紧张刺激可致内分泌失调、焦虑状态血胰岛素含量减少可诱发糖尿病观点一致。饮食不节，蕴热伤津可致胃火亢盛，上耗肺津，下损肾阴发为消渴病，为发病的外因之一。西医亦十分重视饮食失控导致肥胖，产生胰岛素抵抗而诱发糖尿病。劳逸失度，房劳伤肾，可使人的禀赋愈亏，体内肾上腺素，肾上腺皮质激素分泌增加，与胰岛素相拮抗，促进糖元异生，升高血糖而发生糖尿病。由此可见，糖尿病是先天不足，饮食、劳倦、房劳、六淫、七情等复合病因，耗伤肺、胃、脾、肾之阴所致，肺、脾、肾等脏腑柔弱，津液代谢失常，肝气郁结，疏泄不利可造成气滞、血瘀、痰凝，使病情迁延缠绵，变证百出。西医研究亦证实，高脂血症、血液流变学异常、血流缓慢、组织缺氧，既是糖尿病的发病因素，又是其病理产物，是加重病情、导致并发症的元凶。
, 百拇医药
3 抓住病机主线，整体把握
糖尿病的发生主要与体内糖、脂肪、蛋白质代谢失常，胰岛素分泌不足有关。糖、脂肪、蛋白质三大物质，可以认为是人体脏腑体液代谢过程中产生的物质，属中医"精气"的范畴。生理情况下，胃的"游溢精气"，脾的"散精"，肺的"通调水道"，小肠的"分清别浊"都靠肾的蒸腾气化作用实现。先天禀赋不足，后天肾气亏虚，或年老肾气衰弱，肺、脾、肾发生病变，均以肾虚为病变中心，可发生一系列病理变化。无论何种因素，均可致肾阴亏虚虚火内生，灼津耗液发为消渴病。高血糖是水湿、痰、瘀等病理产物掺注脉中，成为血糖的组成部分所致，为津停气阻，津亏血瘀，水湿痰饮与瘀血交阻的具体表现。脾肾气虚、升清降浊功能失职是发病的关键，肺、胃、肝也起重要作用。因此，糖尿病的病机需以整体观念动态把握，禀赋不足，五脏柔弱为发病的基础，气明两虚为基本病机，主要病位在脾肾、肺胃，与肝、小肠等亦密切相关，阴虚贯穿病程的始终。糖尿病早期一般表现为阴虚燥热之征，很快即进入气阴两虚阶段，气阴两虚由脾肾气虚、肝肾阴虚或阴虚燥热病程日久，气虚及阴，阴虚及气转化而来，为糖尿病较为漫长的病理阶段，当糖尿病出现慢性并发症后，病变终末期可表现为阴阳两虚。脏腑代谢功能紊乱，气血津液输布、运化障碍的病理产物水湿、瘀血、痰浊、湿热等常相互交阻，停于体内，留而不去，贯穿糖尿病整个病程的始终，把握病机时尤当注意。
, 百拇医药
4 注意证型的动态演变，精确辨证
病机是一个动态演变过程，证型也一样。糖尿病的中医证型基本按照明虚燥热→气阴两虚→阴阳两虚规律动态演变。气阴两虚为发病过程中最主要的证型，指机体元气和真气不足，既有肺、脾、肾三脏元气亏虚之症，又有五脏阴液内耗之候，临床上有心肺气阴两虚、心脾气阴两虚、心肾气阴两虚、心肝气阴两虚及肺气阴两虚之异，必须准确地把握病位。气阴两虚也是糖尿病病理转机的关键，气阴两虚证得到有效控制，可转化为气虚或阴虚，疾病向愈，否则可很快进入阴阳两虚证，疾病恶化。此外，本病尚兼有瘀血、痰浊、湿热等标证，使病机更加错综复杂。临床上，只有认识到病机的动态演变规律，精确辨证，方可知常达变，合理处方用药，掌握治疗的主动权。
5 正确处理邪正关系，标本兼顾
糖尿病为虚实夹杂之证，脾肾亏虚是各证型共同病机本质。肾为先天之本，内藏元阴元阳，其虚有偏阴虚、偏阳虚之异，且可涉及肺、胃、心、肝等脏腑，因此正虚长期存在，不易变化，临床治疗以扶正祛邪为主要治则。糖尿病常因正气先虚，五脏柔弱，诸邪乘袭引发为特征。感受外邪、情志不节、脏腑失和可产生瘀血、痰浊、湿热等兼挟之邪(症)，使病情迁延难愈，或变化、加重，因此必须把握疾病的标本缓急，灵活论治，正确处理好邪正关系，标本兼顾。在扶正过程中，病情反复加重有邪实表现露头，当及早祛邪，以截断病邪深入，俟邪去后再予扶正，方可转危为安；在祛邪过程中，要重视邪实的影响，可能伤气或伤阴，当预护其虚，以防正虚的进一步加重。切不可混淆邪正的主次地位，一味扶正或祛邪，犯"虚虚实实"之戒。
, 百拇医药
6 发挥中西医优势，合理用药
中西医治疗糖尿病各有长短，单纯西药治疗虽有易耐药即继发失效，胃脘不适、皮疹等副作用，因其降糖效果迅速，便于服用或使用而被患者乐于接受。单纯中药治疗，虽无不良反应，且可控制临床症状及并发症的发生，但降糖作用缓慢，力度较小，惟有中西医结合治疗，既可改善临床症状，防治并发症，又可避免药物的不良反应和继发失效。当前中西医结合治疗糖尿病可在三个方面下功夫：①寻找中西医结合点。中医辨证论治的同时配合小剂量西药降糖药不失为一条可行的途径。值得注意的是，即使是小剂量西药降糖药配合使用，也要根据辨证唯物主义观点，将中医辨证与西医辨病巧妙地结合起来，在全面考察患者的年龄、身高、体重、工作性质等具体情况下，根据血糖波动情况，具体选择相应的降糖西药。②根据中医辨证原则，灵活吸收前人药理研究成果。经药理研究具有显著降血糖作用的中药，具有补益作用的人参、黄芪、黄精、山药、枸杞子、地黄、茯苓、仙灵脾、山萸肉、当归等；具有清利解毒、理气活血作用的苍术、玉米须、荔枝核、五倍子、丹参、桑叶、桑白皮、知母、番石榴等。临床上在辨证的基础上合理选药，确实可以提高疗效，但要注意辨证选药，否则不会有效，比如阳虚之体而投之以知母、苍术之类确非所宜。③根据病机本质，开发专方专药。抓住糖尿病某个证型或某一时期的主要病机的特点，确定治疗原则，开发专方专药研究大有可为。如我们针对糖尿病气阴两虚的病机主线，拟定了具有益气养阴作用的"降糖甲片"和"渴乐宁胶囊"，根据糖尿病气阴两虚挟瘀血病机的特点，拟定的具有益气养明，活血化瘀之功的"降糖通脉宁"用于临床效果显著，上述几种均获国家多项成果奖，新药均已上市，经药理研究证实均有显著的降血糖、降血压、降血脂功效，对防治糖尿病及其并发症提供了有效方药。
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7 加强教育护理，防治结合
糖尿病治疗是一项长期而细致的工作，对患者进行耐心的宣传教育和较全面的护理是提高糖尿病防治效果及患者生存质量的关键。教育的内容除指导服药方法、控制饮食外，还要让患者避免不良居住环境、生活习惯、工作状况等对病情的影响，适当地配以运动疗法，气功、针灸疗法等以提高患者生存质量，预防和控制并发症的发生。
8 严格科研选题，大胆创新
目前，要提高糖尿病的中医研究力度，必须从科研选题的规范化入手。如糖尿病的种种并发症尚无统一的中医诊断、辨证分型及疗效评定标准，使得许多资料与资料之间差异很大，缺乏可比性，不利于大宗病例的前瞻性研究及有效方药筛选。文献内容以小样本临床观察为主，缺乏大宗病例的回顾性研究，使治疗方法和水平难以正确评估。因此，制定全国统一的糖尿病及并发症的中医诊断、鉴别诊断、辨证分型及疗效评定标准势在必行。临床研究应严格科研选题和科研设计，按照"随机、对照、盲法"的原则，使研究过程客观化，标准化。
古人和前人在治疗糖尿病方面积累了丰富的经验，许多方药分散于历代文献中，现代中药药理研究发现的一些降血糖有苗头的中药，也比较分散地散见于各种文献，系统整理、总结古今用药规律，仍是当前糖尿病中医研究的重要任务。
目前中医研究糖尿病的动物模型，都是借鉴西医的方法。今后应应用现代科技，大胆创新，进行更深层次的中医病机研究：充分认识病因的内涵及疾病的多因性、发病的复杂性，进行病证同步研究，建立既符合发病机制，又符合临床实际，稳定可靠的中医动物模型，以便更客观地评价中医药疗效，从多方面、多层次揭示糖尿病的发病机制及中药防治原理。, 百拇医药
林兰
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l 明确中医概念范畴，统一病名
糖尿病是西医病名，属中医"消渴病"范畴。临床易将"消渴"和"消渴病"混为一谈，前者主要强调多饮、多食、消瘦之症状，包括现代医学的尿崩症、神经性口渴症状等；后者指以"消渴"为主要症状的病名，与今之糖尿病相接近。故此，糖尿病的中医病名以统称为"消渴病"较合适。
, 百拇医药 病名是对疾病本质属性的高度概括，是共性和个性的复合体。对于糖尿病诸如糖尿病肾病、糖尿病心脏病、糖尿病性脑血管病等的中医病症范畴，必须以中西医理论为指导原则，在充分整理、分析古今文献的基础上确定，经临床反复验证、推敲加以统一。笔者认为，目前糖尿病诸多并发症可分别归入中医学不同病症范畴讨论。
怎样确立既符合西医诊断，又符合中医病症(证)诊断的中医病名，还需继续探索，反复商讨，加以统一。
2 重视病因的多元性，系统认识
西医研究表明，糖尿病是一个复合病因的综合病症；病因的异质性，导致了临床的多样性。中医研究糖尿病病因，也要以系统方法，全方位把握。禀赋不足，五脏柔弱为发病的主因、内因。《内经》"五脏皆柔弱者，善病消瘅"之论，与西医所说的遗传因素、体质因素是一致的。外因必须通过内因起作用，先天禀赋不足，五脏柔弱使肾虚、肺燥、胃热，阴虚燥热的病机主线乃成，六淫侵袭，化热损阴，里应外合发为消渴病。六淫侵袭犯肺伤阴，与西医病毒感染启动了自身免疫，导致胰岛细胞的毁损而发生糖尿病的认识基本相同。情志不调，郁久化火，上损肺津，中伤胃液，下耗肾水发为消渴病，与西医理论紧张刺激可致内分泌失调、焦虑状态血胰岛素含量减少可诱发糖尿病观点一致。饮食不节，蕴热伤津可致胃火亢盛，上耗肺津，下损肾阴发为消渴病，为发病的外因之一。西医亦十分重视饮食失控导致肥胖，产生胰岛素抵抗而诱发糖尿病。劳逸失度，房劳伤肾，可使人的禀赋愈亏，体内肾上腺素，肾上腺皮质激素分泌增加，与胰岛素相拮抗，促进糖元异生，升高血糖而发生糖尿病。由此可见，糖尿病是先天不足，饮食、劳倦、房劳、六淫、七情等复合病因，耗伤肺、胃、脾、肾之阴所致，肺、脾、肾等脏腑柔弱，津液代谢失常，肝气郁结，疏泄不利可造成气滞、血瘀、痰凝，使病情迁延缠绵，变证百出。西医研究亦证实，高脂血症、血液流变学异常、血流缓慢、组织缺氧，既是糖尿病的发病因素，又是其病理产物，是加重病情、导致并发症的元凶。
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3 抓住病机主线，整体把握
糖尿病的发生主要与体内糖、脂肪、蛋白质代谢失常，胰岛素分泌不足有关。糖、脂肪、蛋白质三大物质，可以认为是人体脏腑体液代谢过程中产生的物质，属中医"精气"的范畴。生理情况下，胃的"游溢精气"，脾的"散精"，肺的"通调水道"，小肠的"分清别浊"都靠肾的蒸腾气化作用实现。先天禀赋不足，后天肾气亏虚，或年老肾气衰弱，肺、脾、肾发生病变，均以肾虚为病变中心，可发生一系列病理变化。无论何种因素，均可致肾阴亏虚虚火内生，灼津耗液发为消渴病。高血糖是水湿、痰、瘀等病理产物掺注脉中，成为血糖的组成部分所致，为津停气阻，津亏血瘀，水湿痰饮与瘀血交阻的具体表现。脾肾气虚、升清降浊功能失职是发病的关键，肺、胃、肝也起重要作用。因此，糖尿病的病机需以整体观念动态把握，禀赋不足，五脏柔弱为发病的基础，气明两虚为基本病机，主要病位在脾肾、肺胃，与肝、小肠等亦密切相关，阴虚贯穿病程的始终。糖尿病早期一般表现为阴虚燥热之征，很快即进入气阴两虚阶段，气阴两虚由脾肾气虚、肝肾阴虚或阴虚燥热病程日久，气虚及阴，阴虚及气转化而来，为糖尿病较为漫长的病理阶段，当糖尿病出现慢性并发症后，病变终末期可表现为阴阳两虚。脏腑代谢功能紊乱，气血津液输布、运化障碍的病理产物水湿、瘀血、痰浊、湿热等常相互交阻，停于体内，留而不去，贯穿糖尿病整个病程的始终，把握病机时尤当注意。
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4 注意证型的动态演变，精确辨证
病机是一个动态演变过程，证型也一样。糖尿病的中医证型基本按照明虚燥热→气阴两虚→阴阳两虚规律动态演变。气阴两虚为发病过程中最主要的证型，指机体元气和真气不足，既有肺、脾、肾三脏元气亏虚之症，又有五脏阴液内耗之候，临床上有心肺气阴两虚、心脾气阴两虚、心肾气阴两虚、心肝气阴两虚及肺气阴两虚之异，必须准确地把握病位。气阴两虚也是糖尿病病理转机的关键，气阴两虚证得到有效控制，可转化为气虚或阴虚，疾病向愈，否则可很快进入阴阳两虚证，疾病恶化。此外，本病尚兼有瘀血、痰浊、湿热等标证，使病机更加错综复杂。临床上，只有认识到病机的动态演变规律，精确辨证，方可知常达变，合理处方用药，掌握治疗的主动权。
5 正确处理邪正关系，标本兼顾
糖尿病为虚实夹杂之证，脾肾亏虚是各证型共同病机本质。肾为先天之本，内藏元阴元阳，其虚有偏阴虚、偏阳虚之异，且可涉及肺、胃、心、肝等脏腑，因此正虚长期存在，不易变化，临床治疗以扶正祛邪为主要治则。糖尿病常因正气先虚，五脏柔弱，诸邪乘袭引发为特征。感受外邪、情志不节、脏腑失和可产生瘀血、痰浊、湿热等兼挟之邪(症)，使病情迁延难愈，或变化、加重，因此必须把握疾病的标本缓急，灵活论治，正确处理好邪正关系，标本兼顾。在扶正过程中，病情反复加重有邪实表现露头，当及早祛邪，以截断病邪深入，俟邪去后再予扶正，方可转危为安；在祛邪过程中，要重视邪实的影响，可能伤气或伤阴，当预护其虚，以防正虚的进一步加重。切不可混淆邪正的主次地位，一味扶正或祛邪，犯"虚虚实实"之戒。
, 百拇医药
6 发挥中西医优势，合理用药
中西医治疗糖尿病各有长短，单纯西药治疗虽有易耐药即继发失效，胃脘不适、皮疹等副作用，因其降糖效果迅速，便于服用或使用而被患者乐于接受。单纯中药治疗，虽无不良反应，且可控制临床症状及并发症的发生，但降糖作用缓慢，力度较小，惟有中西医结合治疗，既可改善临床症状，防治并发症，又可避免药物的不良反应和继发失效。当前中西医结合治疗糖尿病可在三个方面下功夫：①寻找中西医结合点。中医辨证论治的同时配合小剂量西药降糖药不失为一条可行的途径。值得注意的是，即使是小剂量西药降糖药配合使用，也要根据辨证唯物主义观点，将中医辨证与西医辨病巧妙地结合起来，在全面考察患者的年龄、身高、体重、工作性质等具体情况下，根据血糖波动情况，具体选择相应的降糖西药。②根据中医辨证原则，灵活吸收前人药理研究成果。经药理研究具有显著降血糖作用的中药，具有补益作用的人参、黄芪、黄精、山药、枸杞子、地黄、茯苓、仙灵脾、山萸肉、当归等；具有清利解毒、理气活血作用的苍术、玉米须、荔枝核、五倍子、丹参、桑叶、桑白皮、知母、番石榴等。临床上在辨证的基础上合理选药，确实可以提高疗效，但要注意辨证选药，否则不会有效，比如阳虚之体而投之以知母、苍术之类确非所宜。③根据病机本质，开发专方专药。抓住糖尿病某个证型或某一时期的主要病机的特点，确定治疗原则，开发专方专药研究大有可为。如我们针对糖尿病气阴两虚的病机主线，拟定了具有益气养阴作用的"降糖甲片"和"渴乐宁胶囊"，根据糖尿病气阴两虚挟瘀血病机的特点，拟定的具有益气养明，活血化瘀之功的"降糖通脉宁"用于临床效果显著，上述几种均获国家多项成果奖，新药均已上市，经药理研究证实均有显著的降血糖、降血压、降血脂功效，对防治糖尿病及其并发症提供了有效方药。
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7 加强教育护理，防治结合
糖尿病治疗是一项长期而细致的工作，对患者进行耐心的宣传教育和较全面的护理是提高糖尿病防治效果及患者生存质量的关键。教育的内容除指导服药方法、控制饮食外，还要让患者避免不良居住环境、生活习惯、工作状况等对病情的影响，适当地配以运动疗法，气功、针灸疗法等以提高患者生存质量，预防和控制并发症的发生。
8 严格科研选题，大胆创新
目前，要提高糖尿病的中医研究力度，必须从科研选题的规范化入手。如糖尿病的种种并发症尚无统一的中医诊断、辨证分型及疗效评定标准，使得许多资料与资料之间差异很大，缺乏可比性，不利于大宗病例的前瞻性研究及有效方药筛选。文献内容以小样本临床观察为主，缺乏大宗病例的回顾性研究，使治疗方法和水平难以正确评估。因此，制定全国统一的糖尿病及并发症的中医诊断、鉴别诊断、辨证分型及疗效评定标准势在必行。临床研究应严格科研选题和科研设计，按照"随机、对照、盲法"的原则，使研究过程客观化，标准化。
古人和前人在治疗糖尿病方面积累了丰富的经验，许多方药分散于历代文献中，现代中药药理研究发现的一些降血糖有苗头的中药，也比较分散地散见于各种文献，系统整理、总结古今用药规律，仍是当前糖尿病中医研究的重要任务。
目前中医研究糖尿病的动物模型，都是借鉴西医的方法。今后应应用现代科技，大胆创新，进行更深层次的中医病机研究：充分认识病因的内涵及疾病的多因性、发病的复杂性，进行病证同步研究，建立既符合发病机制，又符合临床实际，稳定可靠的中医动物模型，以便更客观地评价中医药疗效，从多方面、多层次揭示糖尿病的发病机制及中药防治原理。, 百拇医药
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