景岳全书-卷之十六理集杂证谟
虚损
经义
上古天真论曰: 今时之人, 以酒为浆, 以妄为常, 醉以入房, 以欲竭其精,以耗散其真, 不知持满, 不时御神, 务快其心, 逆于生乐, 起居无节, 故半百而衰也。
阴阳应象大论曰: 年四十而阴气自半也, 起居衰矣。
宣明五气篇曰: 久视伤血, 久卧伤气, 久坐伤肉, 久立伤骨, 久行伤筋。
评热病论曰: 邪之所凑, 其气必虚。 阴虚者, 阳必凑之。
本神篇曰: 五脏主藏精者也, 不可伤, 伤则失守而阴虚, 阴虚则无气, 无气则死矣。
通评虚实论曰: 邪气盛则实, 精气夺则虚。
经脉别论曰: 勇者气行则已, 怯者则着而为病。
口问篇曰: 邪之所在, 皆为不足。 故上气不足, 脑为之不满, 耳为之苦鸣,头为之苦倾, 目为之眩。 中气不足, 溲便为之变, 肠为之苦鸣。 下气不足,则乃为痿厥心悗。
逆调论曰: 营气虚则不仁, 卫气虚则不用, 营卫俱虚, 则不仁且不用, 肉如故也,人身与志不相有, 曰死。
玉机真藏论曰: 五虚死, 五实死。 帝曰: 愿闻五虚五实。 岐伯曰: 脉盛, 皮热,腹胀, 前后不通, 闷瞀, 此谓五实。 脉细, 皮寒, 气少, 泄利前后, 饮食不入,此谓五虚。 帝曰其时有生者, 何也? 曰: 浆粥入胃, 泄注止, 则虚者活; 身汗得后利, 则实者活。 此其候也。
脉要精微论曰: 得守者生, 失守者死。 得强者生, 失强者死。 言而微,终日乃复言者, 此夺气也。
海论曰: 气海有余者, 气满胸中, 悗息面赤; 气海不足, 则气少不足以言。 血海有余, 则常想其身大, 怫然不知其所病; 血海不足, 亦常想其身小,狭然不知其所病。 水谷之海有余, 则腹满; 水谷之海不足, 则饥不受谷食。 髓海有余, 则轻劲多力, 自过其度; 髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫痠眩冒, 目无所见,懈怠安卧。
卫气篇曰: 下虚则厥, 上虚则眩。
本输篇曰: 三焦者, 并太阳之正, 入络膀胱, 约下焦, 实则癃闭, 虚则遗溺。
五癃津液别篇曰: 阴阳不和, 则使液溢而下流于阴, 髓液皆减而下, 下过度则虚,虚故腰背痛而胫痠。
调经论曰: 心藏神。 神有余则笑不休, 神不足则悲。 肺藏气。 气有余则喘欬上气,不足则息利少气。 肝藏血。 血有余则怒, 不足则恐。 脾藏肉。 形有余则腹胀,泾溲不利, 不足则四肢不用。 肾藏志。 志有余则腹胀飧泄, 不足则厥。
脉解篇曰: 内夺而厥, 则为瘖俳, 此肾虚也。
决气篇曰: 精脱者耳聋。 气脱者目不明。 津脱者, 腠理开, 汗大泄。 液脱者,骨属屈伸不利, 色夭, 脑髓消, 胫痠, 耳数鸣。 血脱者, 色白, 夭然不泽。 其脉空虚, 此其候也。
奇病论曰: 身热如炭, 颈膺如格, 人迎躁盛, 喘息气逆, 此有余也。 有癃者,一日数十溲, 此不足也。 太阴脉细微如发者, 此不足也。 饮外得五有余,内得二不足, 此其身不表不里, 亦正死明矣。
五禁篇帝曰: 何谓五夺? 岐伯曰: 形肉已夺, 是一夺也; 大夺血之后, 是二夺也; 大汗出之后, 是三夺也; 大泄之后, 是四夺也; 新产及大血之后, 是五夺也。 此皆不可写。
藏气法时论曰: 肝虚则目□□无所见, 耳无所闻, 恐惧如人将捕之。 心虚则胸腹大,□下与腰相引而痛。 脾虚则腹满肠鸣, 飧泄, 食不化。 肺虚则少气不能报息,耳聋嗌干。 肾虚则胸中痛, 大腹小腹痛, 清厥, 意不乐。
调经论曰: 气之所并为血虚, 血之所并为气虚。 有者为实, 无者为虚。 故气并则无血, 血并则无气。 今血与气相失, 故为虚焉。 血之与气并走于上,则为大厥, 厥则暴死。 气复反则生, 不反则死。 帝曰: 阴之生实奈何? 岐伯曰: 喜怒不节, 则阴气上逆, 上逆则下虚, 下虚则阳气走之, 故曰实矣。 帝曰: 阴之生虚奈何? 曰: 喜则气下, 悲则气消, 消则脉虚空, 因寒饮食, 寒气薰满,则血泣气去, 故曰虚矣。 阳虚则外寒, 阴虚则内热。
刺志论曰: 气实形实, 气虚形虚, 此其常也, 反此者病。 谷盛气盛, 谷虚气虚,此其常也, 反此者病。 脉实血实, 脉虚血虚, 此其常也, 反此者病。 气虚身热,此谓反也。 谷入多而气少, 此谓反也。 谷不入而气多, 此谓反也。 脉盛血少,此谓反也。 脉少血多, 此谓反也。 夫实者, 气入也, 虚者, 气出也。 气实者, 热也,气虚者, 寒也。
根结篇曰: 形气不足, 病气有余, 是邪胜也, 急泻之。 形气有余, 病气不足, 急补之, 形气不足,病气不足, 此阴阳俱不足也, 不可刺之, 刺之则重不足; 重不足则阴阳俱竭, 血气皆尽, 五脏空虚, 筋骨髓枯, 老者绝灭, 壮者不复矣。 形气有余,病气有余, 此谓阴阳俱有余也, 急泻其邪, 调其虚实。 故曰:有余者泻之, 不足者补之, 此之谓也。
本神篇曰: 故智者之养生也, 必顺四时而适寒暑, 和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔, 如是则僻邪不至, 长生久视。
论虚损病源共十一条
- 凡劳伤虚损, 五脏各有所主, 而惟心脏最多。 且心为君主之官, 一身生气所系,最不可伤, 而人多忽而不知也。 何也? 夫五脏之神, 皆禀于心, 故忧生于心,肺必应之, 生之不已, 而戚戚幽幽, 则阳气日索, 营卫日消, 劳伤及肺, 弗亡弗已。 如经曰: 尝贵后贱, 虽不中邪, 病从内生, 名曰脱营。 尝富后贫, 名曰失精,五气留连, 病有所并, 暴乐暴苦, 始乐后苦, 皆伤精气。 精气竭绝, 形体毁沮,故贵脱势。 虽不中邪, 精神内伤, 身必败亡之类, 无非虑竭将来, 追穷已往,而二阳并伤。 第其潜消暗烁于冥冥之中, 人所不觉, 而不知五脏之伤, 惟心为本。 凡值此者, 速宜舒情知命, 力挽先天。 要知人生在世, 喜一日则得一日,忧一日则失一日, 但使灵明常醒, 尚何尘魔敢犯哉? 及其既病, 而用参, 耆, 归,术, 益气汤之类, 亦不过后天之末着耳。 知者, 当知所先也。
- 喜因欲遂而发, 若乎无伤, 而经曰: 喜伤心。 又曰: 暴喜伤阳。 又曰: 喜乐者,神惮散而不藏。 又曰: 肺喜乐无极则伤魄, 魄伤则狂, 狂者意不存人, 皮革焦,毛悴色天, 死于夏。 盖心藏神, 肺藏气, 二阳脏也。 故暴喜过甚则伤阳,而神气因以耗散, 或纵喜无节, 则淫荡流亡, 以致精神疲竭, 不可救药; 或偶尔得志, 则气盈载满, 每多骄恣傲慢, 自取败亡, 而莫知其然者多矣。 然则喜为人所忽, 而犹有不可忽者如此。
- 思本乎心, 经曰: 心怵惕思虑则伤神, 神伤则恐惧自失, 破□脱肉, 毛悴色夭,死于冬。 此伤心则然也。 然思生于心, 脾必应之, 故思之不已, 则劳伤在脾。 经曰: 思伤脾。 又曰: 思则心有所存, 神有所归, 正气留而不行, 故气结矣。 凡此为病,脾气结则为噎膈, 为呕吐, 而饮食不能运。 食不运则血气日消, 肌肉日削,精神日减, 四肢不为用, 而生胀满泄泻等证, 此伤心脾之阳也。 夫人孰无思,而苦思难释, 则劳伤致此。 此养生者所常戒也。 然思本伤脾, 而忧亦伤脾。 经曰: 脾愁忧而不解则伤意, 意伤则悗乱, 四肢不举, 毛悴色夭, 死于春。 盖人之忧思,本多兼用, 而心脾肺所以并伤, 故致损上焦阳气, 而二阳之病发自心脾,以渐成虚劳之证者, 断由乎此。
- 淫欲邪思又与忧思不同, 而损惟在肾。 盖心耽欲念, 肾必应之。 凡君火动于上,则相火应于下。 夫相火者, 水中之火也, 静而守位, 则为阳气, 炽而无制,则为龙雷, 而涸泽燎原, 无所不至。 故其在肾, 则为遗淋带浊, 而水液渐以干枯; 炎上入肝, 则逼血妄行, 而为吐为□, 或为营虚筋骨疼痛; 又上入脾, 则脾阴受伤,或为发热, 而饮食悉化为痰涎。 再上至肺, 则脾毛无以扃固, 而亡阳喘嗽,甚至喑哑声嘶, 是皆无根虚火, 阳不守舍, 而光焰诣天, 自下而上, 由肾而肺,本源渐稿, 上实下虚, 是諴剥极之象也。 凡师尼室女失偶之辈, 虽非房室之劳,而私情系恋, 思想无穷, 或对面千里, 所愿不得, 则欲火摇心, 真阴日削,遂致虚损不救。 凡五劳之中, 莫此为甚, 苟知重命, 慎毋蹈之。
- 七情伤肾, 恐亦居多。 盖恐畏在心, 肾则受之, 故经曰: 恐伤肾。 又曰: 恐则精却。 又曰: 恐惧而不解则伤精, 精伤则骨痠痿厥, 精时自下。 余尝诊一在官少年, 因恐而致病, 病稍愈而阳痿, 及其病复, 终不可疗。 又尝见猝恐者, 必阴缩或遗尿, 是皆伤肾之征也。 然恐固伤肾, 而怒亦伤肾。 经曰: 肾盛怒而不止则伤志, 志伤则喜忘其前言, 腰背不可以俛仰屈伸, 毛悴色夭,死于季夏。 是知盛怒不惟伤肝, 而肾亦受其害也。
- 怒生于心, 肝必应之。 怒不知节, 则劳伤在肝。 经曰: 怒伤肝。 又曰: 怒则气逆, 甚则呕血及飧泄, 故气上矣。 盖肝为阴中之阳脏, 故肝之为病,有在阴者, 有在阳者。 如火因怒动而逼血妄行, 以致气逆于上而胀痛喘急者,此伤其阴者也; 又或气以怒伤, 而木郁无伸, 以致侵脾气陷, 而为呕为胀,为泄为痛, 为食饮不行者, 此伤其阳者也。 然随怒随消者, 未必致病; 脏气坚固者,未必致病; 惟先天禀弱而三阴易损者, 使不知节, 则东方之实, 多致西方之败也。 然怒本伤肝, 而悲哀亦最伤肝。 经曰: 肝悲哀动中则伤魂, 魂伤则狂妄不精,不精则不正当, 人阴缩而挛筋, 两□骨不举, 毛悴色夭, 死于秋。 盖怒盛伤肝,肝气实也; 悲哀伤肝, 肝气虚也。 但实不终实, 而虚则终虚耳。 虚而不顾,则必至劳损, 而治当察其邪正也。
- 惊气本以入心, 而实通于肝胆。 经曰: 惊则心无所依, 神无所归, 虑无所定,故气乱矣。 又曰: 东方色青, 入通于肝, 其病发惊骇。 此所以惊能动心,而尤能伤及肝胆。 心为君主, 固不可伤, 而胆以中正之官, 实少阳生气所居,故十一脏阳刚之气, 皆取决于胆, 若或损之, 则诸脏生气, 因皆消索致败,其危立见。 尝见微惊致病者, 惟养心安神, 神复则病自却。 若惊畏日积,或一时大惊损胆, 或致胆汁泄而通身发黄, 默默无言者, 皆不可救。 胆黄证,论详黄疸门。
- 色欲过度者, 多成劳损。 盖人自有生以后, 惟赖后天精气以为立命之本,故精强神亦强, 神强必多寿; 精虚气亦虚, 气虚必多夭。 其有先天所禀原不甚厚者,但知自珍, 而培以后天, 则无不获寿。 设禀赋本薄, 而且恣情纵欲, 再伐后天,则必成虚损。 此而伤生, 咎将谁委? 又有年将未冠, 壬水方生, 保养萌芽,正在此日, 而无知孺子, 遽摇女精。 余见苞萼未成, 而蜉蝣旦暮者多矣, 良可悲也! 此其责不在孺子而在父师。 使不先有明诲, 俾知保生之道, 则彼以童心, 岂识利害,而徙临期恳祷, 号呼悲戚, 将何济于事哉。
- 劳倦不顾者, 多成劳损。 夫劳之于人, 孰能免之? 如奔走食力之夫,终日营营而未闻其劳者, 岂非劳乎? 但劳有不同耳。 盖贫贱之劳, 作息有度,无关荣辱, 习以为常, 何病之有! 惟安闲柔脆之辈, 而苦竭心力, 斯为害矣。 故或劳于名利, 而不知寒暑之伤形; 或劳于色欲, 而不知旦暮之疲困; 或劳于游荡,而忍饥竭力于呼卢驰骤之场; 或劳于疾病, 而剥削伤残于无术庸医之手; 或为诗书困厄, 每缘萤雪成灾; 或以好勇逞强, 遂致绝筋之力。 总之, 不知自量,而务从勉强, 则一应妄作妄为, 皆能致损。 凡劳倦之伤, 虽曰在脾,而若此诸劳不同。 则凡伤筋伤骨, 伤气伤血, 伤精伤神, 伤皮毛肌肉,则实兼之五脏矣。 鸣呼! 嗜欲迷人, 其害至此。 此其故,则在但知有彼而忘其有我耳。 广成子曰: 无劳女形, 无摇女精, 乃可以长生。 若此二言者, 人因其简, 故多易之, 而不知养生之道, 于此八字而尽之矣。 顾可以忽之也耶?
- 少年纵酒者, 多成劳损。 夫酒本狂药, 大损真阴, 惟少饮之, 未必无益。 多饮之, 难免无伤。 而耽饮之, 则受其害者, 十之八九矣。 且凡人之禀赋,脏有阴阳, 而酒之性质, 亦有阴阳。 盖酒成于酿, 其性则热, 汁化于水, 其质则寒,若以阴虚者纵饮之, 则质不足以滋阴而性偏动火, 故热者愈热, 而病为吐血□血,便血尿血, 喘嗽躁烦狂悖等证, 此酒性伤阴而然也。 若阳虚者纵饮之,则性不足以扶阳而质留为水, 故寒者愈寒, 而病为膨胀泄泻, 腹痛吞酸,少食亡阳暴脱等证, 此酒质伤阳而然也。 故纵酒者, 既能伤阴, 尤能伤阳,害有如此, 人果知否? 矧酒能乱性, 每致因酒妄为, 则凡伤精竭力, 动气失机,及遇病不胜等事, 无所不至, 而阴受其损, 多罔觉也。 夫纵酒之时,固不虑其害之若此, 及病至沉危, 犹不知为酒困之若此, 故余详明于此,以为纵酒者之先觉云。 泄泻肿胀二门, 俱有酒论。
- 疾病误治及失于调理者, 病后多成虚损。 盖病有虚实, 治有补泻, 必补泻得宜, 斯为上工。 余见世俗之医,固不知神理为何物, 而且并邪正缓急, 俱不知之, 故每致伐人元气, 败人生机, 而随药随毙者, 已无从诉; 其有幸而得免, 而受其残剥,以致病后多成虚损而不能复振者, 此何以故也? 故凡医有未明, 万毋轻率。 是诚仁人积德之一端也。 至若失于调治, 致不能起, 则俗云: 小孔不补,大孔叫冤苦。 亦自作之而自受之耳, 又何尤焉?
论证共四条
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凡虚损之由, 具道如前, 无非酒色, 劳倦, 七情, 饮食所致。 故或先伤其气,气伤必及于精; 或先伤其精, 精伤必及于气。 但精气在人, 无非谓之阴分。
盖阴为天一之根, 形质之祖, 故凡损在形质者, 总曰阴虚, 此大目也。 若分而言之,则有阴中之阴虚者, 其病为发热燥烦, 头红面赤, 唇干舌燥, 咽痛口疮, 吐血□血,便血尿血, 大便燥结, 小水痛涩等证。 有阴中之阳虚者, 其病为怯寒憔悴,气短神疲, 头晕目眩, 呕恶食少, 腹痛飧泄, 二便不禁等证, 甚至欬嗽吐痰,遗精盗汗, 气喘声瘖, 筋骨疼痛, 心神恍惚, 肌肉尽削, 梦与鬼交, 妇人月闭等证。
则无论阴阳, 凡病至极, 皆所必至, 总由真阴之败耳。 然真阴所居, 惟肾为主。 盖肾为精血之海,而人之生气, 即同天地之阳气, 无非自下而上, 所以肾为五脏之本。 故肾水亏, 则肝失所滋而血燥生; 肾水亏, 则水不归源而脾痰起; 肾水亏,则心肾不交而神色败; 肾水亏, 则盗伤肺气而喘嗽频; 肾水亏, 则孤阳无主而虚火炽。 凡劳伤等证, 使非伤人根本, 何以危笃至此? 故凡病甚于上者,必其竭甚于下也。 余故曰: 虚邪之至, 害必归阴; 五脏之伤, 穷必及肾。 穷而至此, 吾末如之何也矣。 夫所贵乎君子者, 亦贵其知微而已。
- 凡损伤元气者, 本皆虚证, 而古方以虚损劳瘵, 各分门类, 则病若有异,亦所宜辨。 盖虚损之谓, 或有发见于一证, 或有困惫于暂时, 凡在经在脏,但伤元气, 则无非虚损病也。 至若劳瘵之有不同者, 则或以骨蒸, 或以干嗽,甚至吐血吐痰, 营卫俱败, 尪羸日甚, 此其积渐有日, 本末俱竭而然。 但虚损之虚,有在阴分, 有在阳分, 然病在未深, 多宜温补; 若劳瘵之虚, 深在阴中之阴分,多有不宜温补者。 然凡治虚证, 宜温补者, 病多易治; 不宜温补者, 病多难治。 此虚劳若乎有异, 而不知劳瘵之损, 即损之深而虚之甚者耳。 凡虚损不愈,则日甚成劳矣, 有不可不慎也。
- 虚损两颊红赤或唇红者, 阴虚于下, 逼阳于上也。 仲景曰: 其面戴阳者,下虚故也。 虚而多渴者, 肾水不足, 引水自救也。 喑唾声不出者, 由肾气之竭。 盖声出于喉而根于肾, 经曰: 内夺而厥, 则为瘖俳, 此肾虚也。 虚而喘急者,阴虚肺格, 气无所归也。 喉干咽痛者, 真水下亏, 虚火上浮也。 不眠恍惚者,血不养心, 神不能藏也。 时多烦燥者, 阳中无阴, 柔不济刚也。 易生嗔怒,或筋急痠痛者, 水亏木燥, 肝失所资也。 饮食不甘, 肌肉渐削者, 脾元失守,化机日败也。 心下跳动, 怔忡不宁者, 气不归精也。 经曰: 胃之大络, 名曰虚里,出于左乳下, 其动应衣, 宗气泄也。 盗汗不止者, 有火则阴不能守,无火则阳不能固也。 虚而多痰, 或如清水, 或多白沫者, 此水泛为痰,脾虚不能制水也。 骨痛如折者, 肾主骨, 真阴败竭也。 腰□痛者, 肝肾虚也。 膝以下冷者, 命门衰绝, 火不归源也。 小水黄涩淋沥者, 真阴亏竭, 气不化水也。 足心如烙者, 虚火烁阴, 涌泉涸竭也。
- 凡阳虚之人, 因气虚也。 阳气既虚, 即不能嚏。 仲景曰: 欲嚏不能, 此人肚中寒。 故凡以阳虚之证, 而忽见嚏者,便有回生之兆。
论脉共三条
- 虚损之脉, 凡甚急, 甚数, 甚细, 甚弱, 甚涩, 甚滑, 甚短, 甚长, 甚浮, 甚沉,甚弦, 甚紧, 甚洪, 甚实者, 皆劳伤之脉。 然无论浮沉大小, 但渐缓则渐有生意。 若弦甚者, 病必甚; 数甚者, 病必危; 若以弦细而再加紧数, 则百无一生矣。
- <要略>曰: 脉芤者为血虚; 沉迟而小者为脱气; 大而无力为阳虚,数而无力为阴虚; 脉大而芤者为脱血; 平人脉大为劳, 虚极亦为劳; 脉微细者盗汗; 寸弱而软为上虚; 尺弱软涩为下虚; 尺软滑疾为血虚; 两关沉细为胃虚。
- <脉经>曰: 脉来软者为虚; 缓者为虚; 微弱者为虚; 弦者为中虚; 细而微小者气血俱虚。
辨爪
凡劳损之病, 本属阴虚, 阴虚必血少。 而指爪为精血之余, 故凡于诊候之际,但见其指爪干黄, 觉有枯槁之色, 则其发肤营气, 具在吾目中矣。 此于脉色之外,便可知其有虚损之候, 而损之微甚, 亦可因之以辨也。
论治共七条
- 病之虚损, 变态不同, 因有五劳七伤, 证有营卫脏腑。 然总之, 则人赖以生者,惟此精气; 而病为虚损者, 亦惟此精气。 气虚者, 即阳虚也; 精虚者, 即阴虚也。 凡病有火盛水亏, 而见营卫燥, 津液枯者, 即阴虚之证也; 有水盛火亏,而见脏腑寒, 脾肾败者, 即阳虚之证也。 此惟阴阳偏困所以致然。 凡治此者,但当培其不足, 不可伐其有余。 夫既缘虚损, 而再去所余, 则两败俱伤矣,岂不殆哉? 惟是阴阳之辨, 犹有不易, 谓其阴阳之中, 复有阴阳。 其有似阳非阳,似阴非阴者, 使非确有真见, 最易惑人。 此不可不详察也。 且复有阴阳俱虚者,则阳为有生之本, 而所重者, 又单在阳气耳。 知乎此, 则虚损之治, 如指诸掌矣。
- 阳虚者多寒, 非谓外来之寒, 但阳气不足, 则寒生于中也。 若待既寒,则阳已败矣。 而不知病见虚弱, 而别无热证者, 便是阳虚之候, 即当温补元气,使阳气渐回, 则真元自复矣。 盖阳虚之候, 多得之愁忧思虑以伤神,或劳役不节以伤力, 或色欲过度而气随精去, 或素禀元阳不足而寒凉致伤等病,皆阳气受损之所由也。 欲补阳气, 惟辛甘温燥之剂为宜, 万勿兼清凉寒滑之品,以残此发生之气。 如生地, 芍药, 天麦门冬, 沙参之属, 皆非所宜, 而石斛, 玄参,知, 柏, 芩, 连, 龟胶之类, 则又切不可用。 若气血俱虚者, 宜大补元煎,或八珍汤, 或十全大补汤。 五脏俱虚宜平补者, 五福饮。 命门阴分不足者, 左归饮,左归丸。 命门阳分不足者, 右归饮, 右归丸。 气分虚寒者, 六气煎。 脾肾阴分虚寒,诸变不一者, 理阴煎。 三焦阳气大虚者, 六味回阳饮。 气虚脾寒者, 一□丹。 胃气虚寒者, 温胃饮, 理中汤。 血虚寒滞者, 五物煎。
- 阴虚者多热, 以水不济火, 而阴虚生热也。 此病多得于酒色嗜欲, 或愤怒邪思,流荡狂劳, 以动五脏之火, 而先天元阴不足者, 尤多此病。 凡患虚损而多热多燥,不宜热食者, 便是阴虚之候。 欲滋其阴, 惟宜甘凉醇静之物。 凡阴中有火者,大忌辛温, 如干姜, 桂, 附, 破故纸, 白术, 苍术, 半夏之属, 皆不可轻用; 即如人参, 黄耆, 枸杞, 当归, 杜仲之类, 是皆阴中有阳, 亦当酌宜而用之。 盖恐阳旺则阴愈消, 热增则水益涸耳。 然阴虚者, 因其水亏, 而水亏者, 又忌寒凉。 盖苦劣之流, 断非资补之物。 其有火盛之甚, 不得不从清凉者, 亦当兼壮水之剂,相机间用, 而可止即止, 以防其败。 斯得滋补之大法, 诸治如左。
- 虚损夜热, 或午后发热, 或喜冷便实者, 此皆阴虚生热, 水不制火也,宜加减一阴煎, 若火在心肾而惊悸失志者, 宜二阴煎。 若外热不已而内不甚热,则但宜补阴, 不可清火, 宜一阴煎, 或六味地黄汤。 其元气不足而虚热不已者,必用大补元煎, 庶乎久之自愈。 寒热门论治尤详, 所当参阅。
- 虚损欬嗽, 虽五脏皆有所病, 然专主则在肺肾。 盖肺为金脏, 金之所畏者火也,金之化邪者燥也, 燥则必痒, 痒则必嗽。 正以肾水不能制火, 所以克金; 阴精不能化气, 所以病燥。 故为欬嗽喘促, 咽痛喉疮声哑等证。 凡治此者,只宜甘凉至静之剂, 滋养金水, 使肺肾相生, 不受火制, 则真阳渐复而嗽可渐愈。 火盛者, 宜四阴煎加减主之。 火微者, 宜一阴煎, 六味地黄汤, 或左归饮。 兼受风寒而嗽者, 宜金水六君煎。 贝母丸, 治嗽最佳。
- 虚损吐血者, 伤其阴也。 故或吐或□, 所不能免, 但当察其有火无火,及火之微甚而治之。 凡火之盛者, 以火载血上, 而脉证之间, 自有热证可辨。 急则治标, 此不得不暂用芩, 连, 栀, 柏, 竹叶, 童便之属, 或单以抽薪饮,徙薪饮之类主之。 若阴虚而兼微火者, 宜保阴煎, 或清化饮, 或加减一阴煎主之。 血止即当养血, , 不宜过用寒凉也。 若无实火而全属伤阴, 则阴虚火亏, 血由伤动,而为吐为□者, 此宜甘纯养阴之品, 以静制动, 以和治伤, 使阴气安静得养,则血自归经, 宜一阴煎, 六味地黄汤, 或小营煎之类主之。 若阴虚连肺而兼嗽兼血者, 宜四阴煎加减主之。 若因劳役, 别无火证,心脾肾三阴受伤而动血者, 宜五阴煎, 五福饮, 六味地黄丸之类主之。 若阴虚于下,格阳于上, 六脉无根而大吐大□者, 此火不归源, 真阳失守而然,宜右归饮加减主之, 或八味地黄汤亦可。 此惟思虑劳倦过伤者, 多有此证。 若因劳倦而素易呕泻, 多有脾不摄血, 而为吐血下血者,宜六味回阳饮大加白术主之, 万不可用凉药。 若大吐大□, 而六脉细脱, 手足厥冷,危在顷刻, 而血犹不止者, 速宜用镇阴煎, 其血自止。 若血脱至甚, 气亦随之,因至厥逆昏愦者, 速当益气以固生机, 宜六味回阳饮, 或四味回阳饮主之,若再用寒凉即死。 总之, 失血吐血, 必其阴分大伤, 使非加意元气, 培养真阴,而或专用寒凉, 则其阴气愈损, 血虽得止, 而病必日败矣。
- 虚损伤阴, 本由五脏。 虽五脏各有所主, 然五脏证治。 有可分者, 有不可分者。 如诸气之损, 其治在肺; 神明之损, 其治在心; 饮食肌肉之损, 其治在脾; 诸血筋膜之损, 其治在肝; 精髓之损, 其治在肾。 此其可分者也。 然气主于肺而化于精,神主于心而化于气, 肌肉主于脾而土生于火, 诸血藏于肝而血化于脾胃, 精髓主于肾而受之于五脏, 此其不可分者也。 及乎既其, 则标本相传, 连及脏腑,此又方之不可执言也。 故凡补虚之法, 但当明其阴阳升降, 寒热温凉之性, 精中有气, 气中有精之因。 且凡上焦阳气不足者, 必下陷于肾也, 当取之至阴之下; 下焦真阴不足者, 多飞越于上也, 可不引之归源乎? 所以治必求本, 方为尽善。 然余用补之法, 则悉在新方八略八阵中, 惟细察之, 可得其概。 其有诸证未备者, 如遗精梦泄, 声哑盗汗, 及妇人血枯经断等证, 但于各门求之, 则无不俱有照应。
辨似损非损
凡似损非损之证, 惟外感寒邪者乃有之。 盖以外邪初感, 不为解散, 而误作内伤,或用清凉, 或用消导, 以致寒邪郁伏, 久留不散, 而为寒热往来, 或为潮热欬嗽,其证则全似劳损, 若用治损之法以治此证, 则滋阴等剂, 愈以留邪, 热蒸既久,非损成损矣。 余尝治愈数人, 皆其证也。 欲辨此者, 但当详察表里,而审其致病之由。 盖虚损之证, 必有所因; 而外感之邪, 其来则骤。 若或身有疼痛,而微汗则热退, 无汗则复热; 或见大声欬嗽, 脉虽弦紧而不甚数, 或兼和缓等证,则虽病至一两月, 而邪有不解, 病终不退者, 本非劳损, 毋误治也。 若寒热往来不止者, 宜一, 二, 三, 四, 五柴胡饮, 酌宜用之, 或正柴胡饮亦可,若兼欬嗽者, 柴陈煎。 若脾肾气虚而兼欬嗽者, 金水六君煎。 或邪有未解而兼寒热者, 仍加柴胡。
虚损危候
凡虚损既成, 不补将何以复? 而有不能服人参, 熟地及诸补之药者, 此为虚不受补,何以望生? 若劳损吐血失血之后, 嗽不能止而痰多甚者, 此以脾肺虚极,饮食无能化血, 而随食成痰。 此虽非血, 而实血之类也。 经曰: 白血出者, 死。 故凡痰之最多最浊者, 不可治。 左右者, 阴阳之道路。 其有不得左右眠而认边难转者, 此其阴阳之气有所偏竭而然, 多不可治。 一,凡病虚损者, 原无外邪, 所以病虽至困, 终不愦乱。 其有患虚证, 别无邪热,而谵妄失伦者, 此心脏之败, 神去之兆也, 必死。 一, 劳嗽, 喑哑, 声不能出,或喘急气促者, 此肺脏之败也, 必死。 劳损, 肌肉脱尽者, 此脾脏之败也, 必死。
筋为疲极之本, 凡病虚损者, 多有筋骨疼痛, 若痛有至极不可忍者,乃血遏不能荣筋, 此肝脏之败也, 必死。 一, 劳损既久, 再及大便泄泻不能禁止者,此肾脏之败也, 必死。
述古共四条 <难经>曰: 损脉之为病奈何? 然: 一损损于皮毛, 皮聚而毛落。 二损损于血脉,血脉虚少, 不能荣于五脏六腑。 三损损于肌肉, 肌肉消瘦, 饮食不能为肌肤。 四损损于筋, 筋缓不能自收持。 五损损于骨, 骨痿不能起于床。 反此者,至脉之病也。 从上下者, 骨痿不能起于床者死; 从下上者, 皮聚而毛落者死。 治损之法: 损其肺者, 益其气。 损其心者, 调其营卫。 损其脾者, 调其饮食,适其寒温。 损其肝者, 缓其中。 损其肾者, 益其精。 此治损之法也。 不能治其虚,安问其余? 故曰: 实实虚虚, 损不足而益有余, 此中工之所害也。
宾按此上损下损之说, 其义极精, 然有未尽者, 犹宜悉也。 盖凡思虑劳倦外感等证则伤阳, 伤于阳者, 病必自上而下也; 色欲醉饱内伤等证则伤阴, 伤于阴者, 病必自下而上也。 如经曰: 二阳之病发心脾,有不得隐曲, 女子不月之类, 此即自上而下者也。 又经曰: 五脏主藏精者也,不可伤, 伤则失守而阴虚, 阴虚则无气, 无气则死矣, 此即自下而上者也。 盖自上而下者, 先伤乎气。 故一损损于肺, 则病在声息肤腠。 二损损于心,则病在血脉颜色。 三损损于胃, 则病在饮食不调。 四损损于肝, 则病为瘈瘲疼痛。 五损损于肾, 则病为骨痿, 二便不禁。 此先伤于阳, 而后及乎阴, 阳竭于下,则孤阴无以独存, 不可为也。 自下而上者, 先伤乎精。 故一损损于肾,则病为泉源干涸。 二损损于肝, 则病为血动筋枯。 三损损于脾, 则病为痰涎壅盛。 四损损于心, 则病为神魂失守。 五损损于肺, 则病为喘急短气。 此先伤乎阴,而后及乎阳, 阴竭于上, 则孤阳无以独生, 不可为也。 故曰: 心肺损而神衰,肝肾虚而形敝, 脾胃损而食饮不归血气。 凡明哲之士, 则当察所由, 而预防其渐,又何虚损之可虑? 若待源流俱竭, 而后归罪于药之不效, 医之不良,此其愚也亦甚矣。
<巢氏病源>曰: 夫虚劳者, 五劳七伤六极是也。 一曰志劳, 二曰思劳, 三曰心劳,四曰忧劳, 五曰瘦劳。 又有肺劳者, 短气而面浮, 鼻不闻香臭。 肝劳者, 面目干黑,口苦, 精神不守, 恐畏不能独卧, 目视不明。 心劳者, 忽忽喜忘, 大便苦难,或时鸭溏, 口内生疮。 脾劳者, 舌本苦直, 不得咽唾。 肾劳者, 背难以俛仰,小便不利, 色赤黄而有余沥, 茎内痛, 阴囊湿生疮, 小腹满急。
六极者, 一曰气极, 令人内虚, 五脏不足, 邪气多, 正气少, 不欲言。 二曰血极, 令人无颜色, 眉发落,忽忽喜忘。 三曰筋极, 令人数转筋, 十指爪甲皆痛, 苦倦不能久立。 四曰骨极, 令人痠削, 齿苦痛, 手足烦疼, 不可以立, 不欲行动。 五曰肌极,令人羸瘦无润泽, 饮食不生肌肉。 六曰精极, 令人少气,然内虚,五脏气不足, 发毛落, 悲伤喜忘。
七伤者: 一曰太饱伤脾, 脾伤善噫, 欲卧, 面黄。 二曰大怒逆气伤肝, 肝伤少气,目闇。 三曰强力举重, 久坐湿地伤肾, 肾伤少精, 腰背痛, 厥逆下冷。 四曰形寒寒饮伤肺, 肺伤少气, 欬嗽, 鼻鸣。 五曰忧愁思虑伤心, 心伤苦惊,喜忘喜怒。 六曰风雨寒暑伤形, 形伤发肤枯夭。 七曰大恐惧不节伤志,志伤恍惚不乐。 又曰: 七伤者, 一曰阴寒, 二曰阴痿, 三曰里急, 四曰精寒,五曰精少, 阴下湿, 六曰精清, 七曰小便苦数, 临事不举。
王节斋曰: 人若色欲过度, 伤损精血, 必生阴虚火动之病。 睡中盗汗, 午后发热, 咯咯欬嗽, 倦怠无力,饮食少进, 甚则痰涎带血, 或欬血, 吐血, 衄血,身热脉沉数, 肌肉消瘦, 此名劳瘵, 最为难治, 轻者用药数十服, 重者期以岁年。 然必须病人惜命, 坚心定志, 绝房室, 息妄想, 戒恼怒, 节饮食, 以自培其根,此谓内外交治, 庶可保全。
薛立斋曰: 劳瘵之证, 大抵属足三阴亏损, 虚热无火之证, 故昼发夜止, 夜发昼止,不时而作。 当用六味地黄丸为主, 以补中益气汤调补脾胃。 若脾胃先损者,当以补中益气汤为主, 以六味地黄温存肝肾, 多有得生者。 若误用黄柏, 知母之类,则复伤脾胃, 饮食日少, 诸脏愈虚, 元气下陷, 腹痞作泻, 则不可救矣。 夫□血吐血之类, 因虚火妄动, 血随火而泛行, 或阳气虚, 不能摄血归经而妄行,其脉弦洪, 乃无根之火浮于外也。 大抵此证多因火土太旺, 金水衰涸之际,不行保养, 及三冬火气潜藏, 不远帏幙, 戕贼真元, 故至春末夏初, 患头疼脚软,食少体热, 而为注夏之病。 或少有老态, 不耐寒暑, 不胜劳役, 四时迭病,此因气血方长而劳心亏损, 精神未满而早为斲丧, 故其见证难以名状。 若左尺脉虚弱或细数, 是左肾之真阴不足也, 用六味丸。 右尺脉迟软,或沉细而数欲绝, 是命门之相火不足也, 用八味丸。 至于两尺微弱, 是阴阳俱虚也,用十补丸。 此皆滋其化源也, 仍须参前后发热, 欬嗽诸证治之。
附按 立斋治韩州同色欲过度, 烦热作渴, 饮水不绝, 小便淋沥, 大便闭结, 唾痰如涌,面目俱赤, 满舌生刺, 唇裂身热, 或身如芒刺而无定处, 两足心如烙,左三部脉洪而无伦, 此肾阴虚, 阳无所附而发于外。 盖大热而甚, 寒之不寒,是无水也, 当峻补其阴。 遂以加减八味丸料一斤, 用肉桂一两, 以水顿煎六碗,冰冷与服, 半饷熟睡, 至晚又温饮一碗, 诸证悉退。 翼日, 畏寒足冷诸证仍至,是无火也, 当补其阳, 急与八味丸四剂, 诸证俱退。
又治府庠王以道元气素弱, 复以科场岁考, 积劳致疾。 至十二月, 病大作, 大热, 泪出随凝, 目赤露胸,气息沉沉欲绝, 脉洪大鼓指, 按之如无, 舌干如刺, 此内真寒而外假热也。 遂先服十全大补汤。 余曰: 服此药, 其脉当收敛为善。 少顷, 熟睡,觉而恶寒增衣, 脉顿微细如丝, 此虚寒之真象也。 余以人参一两, 加熟附三钱, 水煎顿服而安。 夜间脉复脱, 乃以参二两, 熟附五钱仍愈。 后以大剂参, 术,归身, 炙甘草等药调理而愈。
又治一童子, 年十四岁, 发热吐血, 余谓宜补中益气以滋化源, 不信, 乃用寒凉降火, 前证愈甚。 或谓曰: 童子未室,何肾虚之有? 参术补气, 奚为用之? 余述丹溪先生曰, 肾主闭藏, 肝主疏泄, 二脏俱有相火, 而其系上属于心。 心为君火, 为物所感, 则相火翕然而起,虽不交会, 而精已暗耗矣。又褚氏<精血篇>曰: 男子精未满而御女以通其精, 则五脏有不满之处,异日有难状之疾, 正此谓也。 遂用补中益气汤及地黄丸而痊。
虚损论列方
大补元煎新补一。 十全大补汤补二十。 左归丸新补四。 右归饮新补三。 四味回阳饮新热一。 二阴煎新补十。 四阴煎新补十二。 六味地黄汤补百二十。 理阴煎新热三。 五物煎新因三。 加减八味丸补一二二。 小营煎新补十五。 镇阴煎新热十三。 加减一阴煎新补九。 五福饮新补六。 左归饮新补二。 补中益气汤补三十。 右归丸新补五。 一阴煎新补八。 六味回阳饮新热二。 五阴煎新补十三。 理中汤热一。 八味地黄汤补一二一。 六气煎新因二一。 温胃饮新热五。 金水六君煎新和一。 保阴煎新寒一。 一□丹新补二二。 十补丸热一七三。 抽薪饮新寒三。 柴陈煎新散九。 正柴胡饮新散六。 八珍汤补十九。 徙薪饮新寒四。 贝母丸新和十八。 诸柴胡饮新散一, 二, 三, 四, 五。
论外备用方
附子理中汤热二阳虚。 小安肾丸热一六七下元虚冷。 黄耆鳖甲煎寒九十虚劳烦热。 鳖甲地黄汤寒八九虚劳烦热。 人参平肺汤因一八七肾虚声哑。 加味虎潜丸寒一六四补虚滋阴。 劫劳散妇一二四。 麦门冬汤寒四五气热血焦。 安肾丸热一六七下元虚冷。 黑鍚丹热一八九下元阳虚。 大兔丝子丸固三六。 地黄膏寒九一滋阴退热。 退热汤寒九三急劳大热。 人参五味子汤外一五三。 三才封髓丹寒一六六滋阴降火方。 大补地黄丸寒一五九精枯血热。 凡补阵所载古方新方俱宜酌用。
劳倦内伤
经义 调经论帝曰: 阴虚生内热奈何? 岐伯曰: 有所劳倦, 形气衰少, 谷气不盛,上焦不行, 下脘不通, 胃气热, 热气熏胸中, 故内热。 夫邪之生也, 或生于阴,或生于阳。 其生于阳者, 得之风雨寒暑; 其生于阴者, 得之饮食居处, 阴阳喜怒。
太阴阳明论曰: 故犯贼风虚邪者, 阳受之; 饮食不节, 起居不时者, 阴受之。 阳受之则入六腑, 阴受之则入五脏。 入六腑则身热不时卧, 上为喘呼; 入五脏,则□满闭塞, 下为飧泄, 久为肠澼。
举痛论曰: 劳则气耗。 劳则喘息汗出, 外内皆越, 故气耗矣。
痹论曰: 阴气者, 静则神藏, 躁则消亡。 饮食自倍, 肠胃乃伤。
本病论曰: 饮食劳倦即伤脾。
论证共五条
- 劳倦一证, 即东垣所谓内伤证也。 凡疾病在人, 有不因外感而受病于内者,则无非内伤。 而东垣乃独以饮食失节, 劳役不足之病为内伤, 其故何也? 盖外感,内伤俱有恶寒发热等证, 外感寒热者, 即伤寒也; 内伤寒热者, 即劳倦也。 伤寒以外邪有余, 多宜攻散; 劳倦以内伤不足, 多宜温补。 然此二者, 病多相类,最易惑乱, 故东垣特用内伤二字以为外感之别。 盖恐以劳倦之伤作伤寒之治,则必致杀人矣。 此其大义, 所当先辨。
- 内伤之证, 东垣以饮食劳倦为言, 然饮食之伤有二, 而劳倦之伤亦有二,当辨如左。
- 饮食内伤之证: 凡饥饱失时者, 大饥则仓廪空虚, 必伤胃气, 太饱则运化不及,必伤脾气; 然时饥时饱而致病者, 其伤在饥, 故当以调补为主, 是即东垣之所谓也。 其有不因饥饱, 而惟以纵肆口腹, 遂致留滞不化者, 当以化滞消食为主,方治当从饮食门。 以上饮食二证, 一以伤饥不足, 一以留滞有余, 治当知辨也。
- 劳倦内伤之证; 有因困倦而忽然发热, 或怠惰嗜卧懒于言语, 其脉缓而大,或浮或细, 而无外邪者, 此即时人之所谓劳发也, 单宜温补为主。
有因积劳饥饱致伤脾肾, 则最易感邪, 而病发热头痛, 脉紧恶寒类伤寒等证, 此内伤外感兼而有之,是即所谓劳力感寒证也。 若以此为真伤寒, 则既由劳伤已因不足, 是伤寒正治之法不可用也。 若以此为非伤寒, 则甚至发斑发狂, 结胸谵语等证, 无不有之,而不曰伤寒则人不服也。 观东垣云, 大梁受围之后, 死者多人, 岂俱感风寒者? 诚至言也。 第为兵革所困者明, 为利名所困者暗, 故今人多以劳倦而患伤寒者,无非此类。 昧者不知, 而妄治殃人, 岂其天年之果尽耶? 诚可悯也。 以上劳倦二证, 皆为内伤, 而一以无邪, 一以有邪, 当辨而治也。
- 凡饥饱劳倦, 皆能伤人。 盖人以饮食为生, 饮食以脾胃为主, 今饥饱不时, 则胃气伤矣。 又脾主四肢,而劳倦过度, 则脾气伤矣。 夫人以脾胃为养生之本, 根本既伤, 焉有不病? 而人不知慎, 病斯及矣。 故有以劳倦致动虚火而病者, 有以饥馁致伤中气而病者; 或以劳倦之后加之忍饥, 或以忍饥之后加之劳倦, 然而两者之中则尤以受饥为甚。 所以饥时不可临病, 饥时不可劳形, 饥时不可受寒, 饥时不可任性,饥时不可伤精, 饥时不可酬应。 知此数者, 是即却病养生之道也。 凡犯此者, 岂惟贫贱者为然? 而富贵者尤多有之。 盖有势不容己, 则未免劳心竭力,而邪得乘虚而入者, 皆内伤不足之证也。 奈时医不能察, 无论虚实悉曰伤寒, 但知泻火逐邪及汗吐下三法, 不知忘食忘劳, 既困于己, 再攻再削, 又困于医,标本俱竭, 其能生乎? 余目睹受此害者多矣, 恨不一时救正。 其如沿习成风, 释疑未易, 故特演东垣大意, 嘱笔于此, 用效长夜之灯也。 观者其三思焉。
论治共四条
- 凡因劳倦而无外感者, 或身虽微热, 而脉见缓大无力, 全不紧数, 或懒言嗜卧, 或身常有汗,此即劳发之证, 自与外感之头疼脉紧, 筋骨痠痛者不同, 治宜以补养为主, 气复则愈。 虚在阳分者, 宜四君子汤, 五君子煎。 虚在阴分者, 三阴煎,五阴煎, 或大小营煎。 若脾胃中气受伤者, 理中汤, 养中煎。 若血气俱虚者, 五福饮, 八珍汤, 或十全大补汤。
- 劳倦饥饱不时, 而致寒热往来者, 以饥时脏气馁, 劳时腠理开, 腠理开则邪易感, 脏气馁则邪易入,所以饥饱劳倦不慎者, 多令人为头痛发热恶寒等证。 虽曰此由内伤, 而实有外感; 虽有外感, 而实以内伤。 故东垣制补中益气汤, 以参, 耆, 归,术而加之升, 柴, 以助生长之气, 使胃气上升, 则气复于中而阳达于外。 此实和解之良法也。 第今人以劳倦伤阴而精血受病者为尤多, 则耆,术之属亦有不相宜者, 兹余复制补阴益气煎。 凡阳虚于下, 水亏不能作汗, 而邪有不解者, 此方尤胜之。 愚有治脾三方并补中益气汤论, 在后饮食门,当参阅之。
- 劳倦感邪, 以致伤寒发热, 头疼身痛。 凡脉紧邪盛者, 不得不从解散治之。 若虚本不甚而表邪不解者,宜正柴胡饮。 若外邪兼火者, 一柴胡饮。 外邪兼寒者, 二柴胡饮。 若气血微虚者, 三柴胡饮, 或四柴胡饮。 其有虚甚而邪不易解者, 宜理阴煎,或大温中饮, 所不可缓也。
- 夏月暑热之时, 或于道途, 或于田野, 过于劳倦, 而身体薄弱者, 最易伤暑。 此亦劳倦之属。 论治详暑证门阳暑条中。
辨脉
东垣曰: 古人以脉上辨内外伤于人迎, 气口, 人迎脉大于气口为外伤, 气口脉大于人迎为内伤。 此辨固是,但其说有所未尽耳。 外感风寒, 皆有余之证, 是从前客邪来也, 其病必见于左手, 左手主表, 乃行阳二十五度。 内伤饮食及饮食不节劳役所伤, 皆不足之病也,必见于右手, 右手主里, 乃行阴二十五度。 故外感寒邪, 则独左手人迎脉浮紧, 按之洪大紧者, 后甚于弦, 是足太阳寒水之脉, 按之洪大而有力,中见手少阴心火之脉, 丁与壬合, 内显洪大, 乃伤寒脉也。 若外感风邪, 则人迎脉缓而大于气口一倍, 或两倍, 三倍。 内伤饮食, 则右寸气口脉大于人迎一倍,伤之重者, 过在少阴则两倍, 太阴则三倍, 此内伤饮食之脉。
愚谓东垣发明内伤一证, 其功诚为不小, 凡其所论有的确不易者, 兹俱详述于后, 或稍有疑似者, 姑已置之。 至若辨脉一条, 则有不容不辨者, 乃以左为人迎主表,右为气口主里; 外感则左手人迎浮紧, 内伤则右手气口脉大。 此其长中之短也。 夫人迎本阳明胃脉,在结喉两旁; 气口本太阴肺脉, 两手所同称也。 迨晋之王叔和, 不知何所取义, 突谓左为人迎, 右为气口; 左以候表, 右以候里。 而东垣宗之, 故亦以为言,则大谬矣。 且内伤外感之分, 乃一表一里不容紊也, 如肝肾在左, 岂无里乎? 肠胃在右, 岂非表乎? 即如仲景之论伤寒, 亦但以浮大为表, 沉细为里。 历溯仲景之前, 以至仓, 扁, 轩, 歧, 初未闻有以左右言表里者。 迨自叔和之后, 则悉宗其谬而传始讹矣。 即无论六经之表里, 而但以亲历所见者言之: 如脉见紧数, 此寒邪外感也, 然未有左数而右不数者。 又如所云, 左大者为风邪, 右大者为饮食, 则尤其不然。 夫人生禀赋之常, 凡右脉大者十居八九,左脉大者十居一二。 若果阳邪在表, 则大者更大, 岂以右脉本大而可认为食乎? 若饮食在脏, 则强者愈强, 岂以左脉本强而可认为寒乎? 不知此之大而紧,则彼之小者亦必紧, 彼之小而缓, 则此之大者亦必缓。 若因其偏强而即起偏见, 则忘其本体者多矣。 故大小言, 则脉体有不同, 可以左右分也; 若以迟疾言,则息数本相应, 不可以左右分也。 矧左表右里之说, 既非经旨, 亦非病征, 乌足信哉? 或曰: 然则内伤外感, 何以辨之? 曰: 六脉俱有表里, 左右各有阴阳。 外感者, 两手俱紧数, 但当以有力无力分阴证阳证; 内伤者, 左右俱缓大, 又必以有神无神辨虚邪实邪。 然必察左右之常体, 以参久暂之病因, 斯可得脉证之真。 不然则表里误认。 改补倒施。 自叔和至今, 凡阴受其殃者, 不知几多人矣。 此不得不为辨, 正以为东垣之一助也。 此别有辨, 在<类经.藏象类>第十一篇,所当互证。
述古共三条
李东垣曰: 古之至人, 穷阴阳之造化, 究乎生死之际, 所著<内经>, 悉言人以胃气为本。 盖人受水谷之气以生,所谓元气, 谷气, 营气, 卫气, 清气, 春升生发之气, 此六者以谷气上行, 皆胃气之别称也。 使谷气不得升浮, 生长之令不行, 则无阳以护其营卫,不任风寒, 乃生寒热, 皆脾胃之气不足所致也。 然而与外感风寒之证颇同而理异: 内伤脾胃, 乃伤其气; 外伤风寒, 乃伤其形。 伤外为有余, 有余者泻之; 伤内为不足, 不足者补之。 汗之, 下之, 吐之, 克之, 皆泻也; 温之, 和之, 调之, 养之, 皆补也。 内伤不足之病, 苟误认作外感有余之病而反泻之,则虚其虚也。 <难经>曰: 实实虚虚, 损不足而益有余, 如此死者, 医杀之耳。 然则奈何? 曰: 惟当以甘温之剂, 补其中, 升其阳, 甘寒以泻其火则愈。 <内经>曰: 劳者温之, 损者温之。 盖温能除大热, 大忌苦寒之剂泻胃土耳。 今立补中益气汤。
又曰: 夫喜怒不节, 起居不时, 有所劳伤, 皆损其气, 气衰则火旺, 火旺则乘其脾土。 脾主四肢,故困热无气以动, 懒于言语, 动作喘乏, 表热自汗, 心烦不安。 当病之时, 宜安心静坐以养其气, 以甘寒泻其热火, 以酸味收其散气, 以甘温补其中气。 经言劳者温之, 损者温之是也。 <金匮要略>曰: 平人脉大为劳, 虚极亦为劳。 夫劳之为病, 其脉浮大, 手足烦热, 春夏剧, 秋冬火差, 以黄耆建中汤治之,此亦温之之意也。
又曰: 脾胃受劳役之疾, 饮食又复失节, 耽病日久, 事息心安, 饱食太甚, 病乃大作。 故内伤饮食,则亦恶风寒, 是营卫失守, 皮肤间无阳以滋养, 不能任风寒也。 皮毛之绝, 则心肺之本亦绝矣。 盖胃气不升, 元气不至, 无以滋养心肺, 乃不足之证也。 计受病不一, 饮食失节, 劳役所伤, 因而饱食, 内伤者极多, 外伤者间而有之。 举世医者, 往往将元气不足之证, 便作外伤风寒表实之证, 而反治心肺,是重绝其表也, 安得不死乎。 若曰不然, 请以众人之耳闻目见者证之。 向者壬辰改元, 京师戒严, 迨三月下旬, 受敌者凡半月。 解围之后, 都人之不受病者,万无一二, 既病而死者, 继踵而不绝, 都门十有二所, 每日各门所送, 多者二千, 少者不下一千, 似此者几三月。 此百万人岂俱感风寒外伤者耶? 大都人在围城中, 饮食失节, 劳役所伤, 不待言而知。 由其朝饥暮饱, 起居不时, 寒温失所, 动经三两月, 胃气亏之久矣, 一旦饱食太过, 感而伤人,而又调治失宜, 其死也无疑矣。 非惟大梁为然, 远在真佑, 兴定间, 如东平, 如太原, 如凤翔, 解围之后, 病伤而死, 无不皆然。 余在大梁, 凡所亲见,有发表者, 有以巴豆推之者, 有以承气汤下之者, 俄而变结胸发黄, 又以陷胸汤丸及茵陈汤下之, 无不死者。 盖初非伤寒, 以调治差误, 变而似真伤寒之证,皆药之罪也。 往者不可追, 来者犹可及, 辄以生平已试之效, 着<内外伤辨论>一篇, 推明前哲之余论, 历举近事之变故, 庶几同志者, 审其或中, 触类而长之,免后人之横夭耳。
东垣辨气少气盛曰: 外伤风寒者, 其气壅盛而有余; 内伤饮食劳役者, 其口鼻中气皆短促不足以息。 何以分之? 盖外伤风寒者, 心肺元气初无减损, 又添邪气助之, 使鼻气壅塞不利, 面赤不通, 其鼻中气不能出, 并从口出, 但发一言, 必前轻后重, 其声壮厉而有力者,乃有余之验也。 伤风则决然鼻流清涕, 其声嗄, 其言响如从瓮中出, 亦前轻而后重, 高揭而有力, 皆气盛有余之验也。 内伤饮食劳役者, 心肺之气先损,为热所伤, 热既伤气, 四肢无力以动, 故口鼻中皆短气少气, 上喘懒语, 人有所问, 十不欲对其一, 纵勉强答之, 其气亦怯, 其声亦低,是其气短少不足之验也。 明白如此, 虽妇人女子亦能辨之, 岂有医者反不能辨之乎?
东垣辨头痛曰: 内证头痛, 有时而作, 有时而止, 外证头痛, 常常有之, 直须传入里实方罢,此内外证之不同也。
劳倦论列方
五福饮新补六。 八珍汤补十九。 养中煎新热四。 理中汤热一。 理阴煎新热三。 小营煎新补十五。 五君子煎新热六。 一柴胡饮新散一。 三柴胡饮新散三。 十全大补汤补二十。 补阴益气煎新补十六。 五阴煎新补十三。 大营煎新补十四。 四君子汤补一。 大温中饮新散八。 二柴胡饮新散二。 正柴胡饮新散六。 补中益气汤补三十。 三阴煎新补十一。
论外备用方人参养营汤补二一。 当归黄耆汤补九七热渴脉虚。
关格
经义六节藏象论曰: 人迎一盛病在少阳, 二盛病在太阳, 三盛病在阳明, 四盛已上为格阳。 寸口一盛病在厥阴, 二盛病在少阴, 三盛病在太阴, 四盛已上为关阴。 人迎与寸口俱盛四倍已上为关格。 关格之脉羸, 不能极于天地之精气, 则死矣。
终始篇曰: 人迎一盛, 病在足少阳; 一盛而躁, 病在手少阳。 人迎二盛, 病在足太阳; 二盛而躁,病在手太阳。 人迎三盛, 病在足阳明; 三盛而躁, 病在手阳明。 人迎四盛, 且大且数, 名曰溢阳, 溢阳为外格。 脉口一盛, 病在足厥阴; 一盛而躁,在手心主。 脉口二盛, 病在足少阴; 二盛而躁, 在手少阴。 脉口三盛, 病在足太阴; 三盛而躁, 在手太阴。 脉口四盛, 且大且数者, 名曰溢阴,溢阴为内关, 内关不通, 死不治。 人迎与太阴脉口俱盛四倍以上, 命曰关格, 关格者, 与之短期。 以上俱有刺法, 详载<类经.鍼刺类>。
禁服篇曰: 寸口主中, 人迎主外, 两者相应, 俱往俱来, 若引绳大小齐等。 春夏人迎微大, 秋冬寸口微大, 如是者, 名曰平人。 人迎四倍者,且大且数, 名曰溢阳, 溢阳为外格, 死不治。 必审按其寒热, 以验其脏腑之病。 寸口四倍者, 名曰内关, 内关者, 且大且数, 死不治。 必审察其本末之寒温,以验其脏腑之病。
脉度篇曰: 五脏不和则七窍不通, 六腑不和则留结为痈。 故邪在腑则阳脉不和, 阳脉不和则气留之, 气留之则阳气盛矣。 阳气太盛则阴不利,阴脉不利则血留之, 血留之则阴气盛矣。 阴气太盛, 则阳气不能荣也, 故曰关。 阳气太甚, 则阴气弗能荣也, 故曰格。 阴阳俱盛, 不得相荣, 故曰关格。 关格者, 不得尽期而死也。
论证共四条
- 关格一证在<内经>本言脉体, 以明阴阳离绝之危证也, 如六节藏象论, 终始篇,禁服篇及脉度, 经脉等篇言之再四, 其重可知。 自秦越人<三难>曰: 上鱼为溢, 为外关内格。 入尺为覆,为内关外格。 此以尺寸言关格, 已失本经之意矣。 又仲景曰: 在尺为关, 在寸为格, 关则不得小便, 格则吐逆。 故后世自叔和, 东垣以来, 无不以此相传,而竟置关格一证于乌有矣。 再至丹溪, 则曰此证多死, 寒在上, 热在下, 脉两寸俱盛四倍以上, 法当吐, 以提其气之横格, 不必在出痰也。 愚谓两寸俱盛四倍,又安得为寒在上耶? 且脉大如此, 则浮豁无根, 其虚可知, 又堪吐乎? 谬而又谬, 莫此甚矣。 夫<内经>云: 人迎四倍, 寸口四倍, 既非尺寸之谓,而曰吐逆者, 特隔食一证耳, 曰不得小便者, 特癃闭一证耳, 二证自有本条, 其与关格何涉? 数子且然, 况其他乎, 又安望治此者之无谬哉。
- 关格证在<内经>本以人迎察六腑之阳, 寸口察五脏之阴, 人迎盛至四倍已上, 此阳明经孤阳独见, 水不济火也,故曰格阳, 格阳者, 阴格于阳也。 气口盛至四倍已上, 此太阴经元阴无主, 气不归精也, 故曰关阴, 关阴者, 阳关于阴也。 若人迎寸口俱盛至四倍以上,且大且数, 此其阳气不藏, 故阴中无阳, 阴气不升, 故阳中无阴, 阴阳相离, 故名关格也。 凡见此者, 总由酒色伤肾, 情欲伤精, 以致阳不守舍,故脉浮气露, 亢极如此, 此则真阴败竭, 元海无根, 是亢龙有悔之象, 最危之候也。
- <内经>以人迎寸口并诊关格, 今后世诊法, 则但取寸口, 而不察人迎, 似于法有未尽, 然寸口为脉之大会,而脉见于彼, 未有不见于此者, 所以但察气口, 则人迎之脉亦可概见。 故凡见寸口弦大至极, 甚至四倍已上, 且大且数者, 便是关格之脉, 不得误认为火证。 余尝诊此数人, 察其脉则如弦如革, 洪大异常, 故云四倍; 察其证则脉动身亦动, 凡乳下之虚里, 脐傍之动气, 无不舂舂然, 振振然与脉俱应者; 察其形气,则上有微喘, 而动作则喘甚, 肢体而力, 而寤寐多慌张。 谓其为虚损, 则本无欬嗽失血等证; 谓其为痰火, 则又无实邪发热等证, 此关格之所以异也。 然惟富贵之人及形体丰肥者, 多有此证, 求其所因, 则无非耽嗜少艾, 中年酒色所致, 是虽与劳损证若有不同, 而实即劳损之别名也。 此老成之人所以当知慎也。 有喘论在喘证门, 互阅可也。
- 本经脉度篇所云: 阴气太盛, 则阳气不能荣也, 故曰关; 阳气太盛, 则阴气弗能荣也, 故曰格, 阴阳俱盛,不能相荣, 故曰关格, 关格者, 不得尽期而死, 此举脉证而兼言之也。 若以脉言则如前之四倍者是也; 若以证言, 则又有阴阳俱盛者, 以阳病极于阳分,而阴病极于阴分也。 凡阳盛于阳者, 若乎当泻, 而阴分见阴, 有不可泻。 阴极于阴者, 若乎当补, 而阳分见阳, 又不可补。 病若此者, 阳自阳而阳中无阴,阴自阴而阴中无阳, 上下否隔, 两顾弗能, 补之不可, 泻之又不可, 是亦关格之证也, 有死而已。 此与真寒假热, 真热假寒之证, 大有不同, 学者当辨其疑似。
论治共三条
- 关格之脉, 必弦大至极。 夫弦者为中虚, 浮大者为阴虚, 此肾水大亏, 有阳无阴之脉也。 治此者,宜以峻补真阴为主, 然又当察其虚中之寒热, 阴中之阴阳, 分别处治, 斯尽善也。
- 关格证, 凡兼阳脏者必多热, 宜一阴煎, 左归饮, 左归丸之类主之。 兼阴脏者必多寒, 宜大营煎,右归饮, 右归丸之类主之。 若不热不寒, 脏气本平者, 宜五福饮, 三阴煎及大补元煎之类主之。
- 关格证, 所伤根本已甚, 虽药饵必不可废, 如精虚者当助其精, 气虚者当助其气, 其有言难尽悉者,宜于古今补阵诸方中择宜用之。 斯固治之之法, 然必须远居别室, 养静澄心, 假以岁月, 斯可全愈。 若不避绝人事, 加意调理, 而但靠药饵, 则恐一暴十寒,得失相半, 终无济于事也。 凡患此者, 不可不知。
关格论列方五福饮新补六。 大补元煎新补一。 三阴煎新补十一。 左归丸新补四。 右归丸新补五。 大营煎新补十四。 一阴煎新补八。 左归饮新补二。 右归饮新补三。
景岳全书卷十六终 , 百拇医药