细菌性痢疾(Bacillary Dysentery)
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细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病，以急性发热等全身中毒症状与腹痛、腹泻、里急后重及排脓血样大便等肠道症状为主要临床表现。本病终年均有发生，但多流行于夏秋季节。人群对本病有普遍易感性，幼儿及青壮年发病率较高，尤其是中毒性痢疾比较集中发生于儿童。本病属中医学“痢疾”范畴，《丹溪心法·痢》中有“是疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”。又说“痢赤属血，白属气，有身热，后重，腹痛，下血”。对本病发生的证候及传染性均有详细的论述。
病原体及流行病学：
病原体为痢疾杆菌，革兰氏染色阴性。痢疾杆菌根据血清学生化及抗原构造不同而分为4群：甲群(志贺氏杆菌及舒氏杆菌)、乙群(福氏杆菌)、丙群(鲍氏杆菌)、丁群(宋内氏杆菌)。甲乙丙3群还可分出若干血清型和亚型。各型痢疾杆菌均可产生内毒素，志贺氏菌还能产生外毒素。各菌群之间并无交叉免疫，病后产生的免疫力，除甲群较强而稳定外，其余各属均较弱且维持时间短暂，易出现复发的再染。
在外界环境中对热、干燥、日光照射抵抗力较弱，而对寒冷、潮湿耐受较强，一般消毒剂能将其杀灭。
传染源主要是急、慢性病人及带菌者。急性期患者排菌量大，容易传染。慢性患者易被漏诊，为流行期间重要传染源。慢性病人及带菌者，排菌量不多，但排菌时间长，故对本病传播起重要作用。痢疾杆菌随病人或带菌者的粪便排出，借带菌的食物、饮水等经口而感染。特别是污染粪便的脏手与苍蝇对病菌的传递起着一定的作用，人群有普遍的易感性，儿童感染菌痢的机会较成人为多，故发病率也较高。
现代医学病理：
当病菌进入胃肠道时，若机体抵抗力较强，常可被胃酸杀灭。若机体抵抗力较弱，病菌数量又多，胃酸不能将其全部杀灭，则病菌可经小肠进入大肠，迅速繁殖分裂，释出毒素(志贺氏菌感染还可释出外毒素)。毒素经肠壁吸收进入血液循环，引起全身中毒症状；毒素作用于中枢神经系统，可出现高热、脑水肿等症状；毒素经肠粘膜排出，引起结肠过敏和粘膜损害，有利于痢疾杆菌的生长繁殖，造成结肠粘膜弥漫性炎症，排出脓血粘液样便；毒素使植物神经功能紊乱，肠蠕动失调以致阵发性肠蠕动增强和痉挛而产生腹痛、腹泻；炎症刺激直肠肛门扩约肌而产生便意，出现里急后重。若人体抵抗力低下，神经调节失常及肠道原有病变，或伴发寄生虫症以及细菌抗药性形成等，则易转成慢性。
病变主要在大肠，以直肠和乙状结肠最为显著。急性期结肠粘膜充血、水肿，有大量粘液及纤维蛋白渗出，形成假膜，继而粘膜坏死脱落，形成弥漫性浅表溃疡和小出血点。约经1周后，病变逐渐消退，溃疡愈合而不留明显瘢痕。慢性期主要为粘膜溃疡扩大，边缘上皮细胞增生及粘膜下层纤维组织增生，致使肠壁增厚。中毒型菌痢的肠道病理改变轻微，而以大脑、脑干和其他脏器弥漫性充血、水肿为显著。
中毒型痢疾的发病原理一般认为与细菌的型别和数量无明显关系，主要是机体对细菌毒素产生强烈过敏反应，引起全身毛细血管痉挛以致微循环障碍，组织缺氧和继发酸中毒而出现神经系统症状：惊厥、昏迷、呼吸衰竭和休克。往往严重病人有毒血症状而无明显的肠道病变，故全身中毒症状与肠道病变的程度不一定成正比。
中医学病因病机分析：
中医学认为痢疾多由外受湿热，疫毒之气，内伤饮食生冷，损及脾胃与肠形成。人体中气的强弱与所感病邪有密切关系。素体阳虚者，易感受寒湿，或感受浊邪后，湿易从热化。
1.
感受外邪：暑湿、疫毒之邪，侵及肠胃，湿热郁蒸，气血阻滞，气血与暑湿、疫毒相搏结，化为脓血，而成湿热痢或疫毒痢。
2.
饮食所伤：饮食所伤或误食不洁之物，如平素好食肥甘厚味，酿生湿热，湿热内蒸，腑气阻滞，气血凝滞，化为脓血，则成湿热痢。若平素过食生冷瓜果，有伤脾胃，脾胃不运，水湿内停，中阳不足，湿从寒化，寒湿内蕴，如再饮食不慎，寒温壅塞肠中，大肠气机受阻，气滞血瘀，气血与肠中秽浊之气相搏结，化为脓血，则成寒湿痢。脾胃素弱之人，感受寒湿之气，或湿热痢过服寒凉之品克伐中阳，易成虚寒痢。
本病病位虽然在肠，但肠与胃密切相连，如湿热，疫毒之气，上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，则胃不纳食，成为噤口痢；如痢疾迁延，正虚邪恋，则成久痢或时愈时发的休息痢；痢久不愈反复发作，不但损伤脾胃，而且影响及肾，导致脾肾亏虚，而致痢下不止。
临床表现：
潜伏期数小时至7天，多数为1~2天(志贺氏可近至7天)。症状的轻重缓急，与菌型和数量，人体的健康状况和反应性有关。志贺菌感染的表现一般较重；宋内菌引起较轻；福氏菌感染介于两者之间，但易变为慢性。
急性期：
1. 普通型：
突然发热，腹痛腹泻。大便先为稀便，很快转为典型的脓血样，每日10次以上，伴里急后重，全腹压痛，以下腹显著。乙状结肠可触及，有压痛。本期持续1~2周后缓解或自愈，或逐渐转为慢性。严重者大便失禁，有酸中毒，电解质紊乱，神志模糊，有呃逆，腹部气胀或凹陷，体温可以很高或在常温以下，可因酸中毒或周围循环衰竭而死亡。
个别急性期及恢复期病人，可在大关节出现渗出性关节炎，伴全身发热及局部红肿，关节腔穿刺液为无菌性，是痢疾的变态反应，用强的松治疗后不留遗迹。
2. 轻型：
大都表现为肠炎，可有微热。排稀便，一日数次，偶有粘液，但无脓血。
3. 中毒型：
多见于体质较好的儿童，突然发病。或以普通型开始，于1~2天内突变，患者高热达40℃以上，精神萎顿，频发惊厥，迅速出现休克和/或呼吸衰竭，可有咖啡色吐物。而痢疾症状多缺如，因而易被误诊。
休克型(周围循环衰竭型)：早期是微循环痉挛引起，面色苍白，四肢厥冷，脉细速，血压正常或稍高，眼底小动脉可见痉挛。稍晚则嘴唇指甲发绀，皮肤花纹明显。当病理生理发展至瘀血阶断，血压下降显著出现少尿或无尿，肺循环瘀血，呼吸困难和咯血；心脏缺血缺氧易于发生急性心力衰竭。
脑型(呼吸衰竭型)：因脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、颅内压增高，早期即有面色苍白，嗜睡惊厥，血压正常或稍高，很快进入昏迷，瞳孔大小不等，忽大忽小，对光反射迟钝，出现呼吸节律不齐，深浅不匀，下颌呼吸等，很快以呼吸衰竭死亡。
混合型：以上两型同时出现，是最凶险的一型。
慢性期：
病程在2个月以上者为慢性，多由于轻型病例未能诊治，一般病例治疗不及时或不合理造成，也有因菌耐药，虽经正规治疗仍转为慢性者。凡有营养不良，胃酸低，慢性胆囊炎，肠道寄生虫病者易形成慢性；神经稳定性失常，饮食失常，受凉或过度劳累则是导致慢性或缓解期转为急性发作的诱因。
1.
慢性迁延型：患者有轻重不等的痢疾症状，或便秘与腹泻交替出现，多有屡次不愈史，大便成形或较稀次数较多，带粘液和少量脓血。腹部有压痛，乙状结肠粗厚可触及。患者有不同程度的贫血，维生素缺乏症，植物神经功能不稳定，劳动力减退。
2.
急性发作型：因某种原因，原来是静止的病人有急性发作，或迁延型病人的症状加剧发作。有腹痛，微热，大便次数增多，作痢疾样，但程度不如急性期严重，疗效也不如急性期满意。
3. 慢性隐匿型：1年内有痢疾史，临床上无症状，但乙状结肠镜检查有异常发现，或大便培养阳性，在流行病学上有重要意义。有慢性结肠溃疡性病变者，多并发营养不良，贫血，维生素缺乏症及神经官能症。长期用多种抗生素可合并真菌感染等，引起肠道症状加重。
诊断：
1.
流行病学：有同菌痢患者接触与饮食不洁史(2/3病人有)，地区、季节、年龄有参考意义。
2. 临床表现
3. 实验室检查：
血象：急性期白细胞总数多增高，常在10-20×109/L之间，中性粒细胞百分比也显著增高。慢性病人红细胞及血色素常有减少。
粪便检查：急性期典型患者的粪便量少，有脓血，粘液，无粪质。显微镜下有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞有诊断价值。粪便培养阳性是确立诊断的依据。为取得阳性结果，应在用抗菌素之前选取大便的脓血或粘液部分作培养。标本必须新鲜，如搁置3~4小时或与尿混合，将影响结果。取肛拭作床边培养效果较好。
X线钡剂检查：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，袋形消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚，肠段收短，或呈节段状病变如香肠样。
鉴别诊断：
急性菌痢须与下列疾病相鉴别：
1.
阿米巴痢疾(虫痢)：起病较缓，不发热，腹痛，里急后重轻，大便次数少，粪量多呈暗红(果子酱)色，奇臭，粪便镜检红细胞成堆，有夏-雷氏结晶，可找到阿米巴滋养体，肠粘膜溃疡面出血轻。
2.
空肠螺杆菌肠炎：可有同家禽家畜接触史，多呈低中度发热，粪便常呈黄水样，腹痛轻微，部分病人腹痛于腹泻停止后反而加重，但无里急后重。
3.
急性坏死性出血性小肠炎：青少年多见，毒血症严重，短期内出现休克，常有全腹压痛与严重腹胀，大便镜检以红细胞为主，培养无痢菌生长。
慢性菌痢须与下列疾病相鉴别：
1.
直肠、结肠癌：中年以后发病率较高，病情顽固，抗菌剂疗效不佳，全身状况差并且呈进行性。一般来讲，对慢性患者，均应尽早肛检或内窥镜检。
2.
肠结核：常呈腹泻与便秘交替，多有午后低热，盗汗，消瘦等一般结核病中毒等症状，腹痛多在右下腹，可扪及包块，血沉增速，X线钡剂、内窥镜检以及抗痨治疗有助诊断。
3.
非特异性溃疡性结肠炎：病程较长，内窥镜可视肠粘膜充血、水肿及溃疡形成，粘膜松脆易于出血，抗菌剂治疗多无效，需用皮质激素与免疫抑制剂。血清中有对肠粘膜上皮细胞的脂多糖抗体。
现代医学治疗：
一般护理：急性期宜卧床休息，按病情随时测脉搏、血压。按肠道传染病消毒隔离。饮食以流质或半流质为宜，忌食多渣多油不易消化或具有刺激性食物。给口服补液盐溶液(ORS)每立升水中含葡萄糖20克，氯化钠3.5克，碳酸氢钠2.5克，氯化钾15克。也可静脉滴注5%葡萄糖生理盐水，有酸中毒患者给碱性液体如碳酸氢钠等，腹痛剧烈时腹部置热水袋，也可给颠茄片(酊)或阿托品、654-2等。对腹泻与里急后重者可给复方樟脑酊，每次2毫升，每日3-4次。
抗菌药物：
1. SMZ-TMP：每次2片，每日2次口服。对有磺胺过敏，白细胞减少及肝、肾功能不全者忌用。
2. 吡哌酸：每次0.5克，每日3-4次，连用5-7日。也可用氟哌酸，每次0.2克，每日3-4次口服。
3.卡那霉素：每次0.5克，每日3-4次口服或肌注。
4.庆大霉素：每日16-24万单位，口服或肌注。
5.硫酸抗敌素：每日1.5-2克。
6. 氨基苄青霉素：每日2-4克分4-6次，口服或肌注。
以上药物可任选1-2种(最好根据药敏试验)，疗程均为5~7日。
中毒型痢疾：
抗菌剂宜静脉给予氯霉素、氨基苄青霉素、庆大霉素等。休克型忌用磺胺。休克型、脑水肿型宜参照中毒性休克与脑水肿的处理。
慢性菌痢：
抗菌宜联合应用，宜依据药敏选择，疗程宜长，有时需反复几个疗程。可用灌肠或直肠滴入法：尤其对肠道粘膜病变经久不愈者，宜在一般给药的同时，采用局部灌肠疗法，每次200-500毫升，每晚1次，10-14日为1疗程。常用药物有：①0.3%黄连素液；②0.1%卡那霉素溶液；③1：5000呋喃西林淀粉溶液；④5~10%大蒜溶液200毫升加强的松20毫克，还可配合免疫疗法，如用左旋咪唑，每次50毫克，每日3次，每周用2日。有条件者可用痢疾菌苗隔日皮下注射1次。以上均为10-14日为1疗程。
中医辨证分型治疗：
1. 湿热蕴结(急性普通型菌痢)：
症状：急起发热，腹痛阵作，里急后重，下痢赤白，肛灼尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒化湿，调气行血导滞。
方药：疫痢合剂。
葛根12克，白芍9克，黄芩9克，黄连6克，白头翁12克，木香6克，生甘草6克。
水煎服，1日1-2剂。
2.
疫毒壅盛型(急性重型痢疾、毒痢)：
症状：壮热烦渴，腹痛剧烈，泻下鲜紫脓血，或面色苍白，四肢厥冷。舌质红绛，苔黄而干，脉洪数或沉伏。
治法：清热解毒，凉血益气。
方药：黄连解毒汤合生脉散加减。
水煎服，1日1-2剂。必要时鼻饲或直肠滴入、灌肠。
3. 热毒内闭型：
症状：骤起寒战高热，头痛项强，神昏惊厥，血压升高，大便腥臭，秘结，舌红绛而干，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：清热解毒，泻火开闭。
方药：葛根芩连汤合泻心汤加味。
生大黄12克(后下)，黄连3克，黄柏9克，栀子9克，黄芩9克，葛根9克，金银花15克，丹皮9克，赤芍6克，鲜石菖蒲9克。
水煎服，1日1-2剂。
4. 脾肾阳虚型：
症状：久痢不愈，神疲畏寒，口淡食少，腹痛隐隐，下痢稀薄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
治法：温补脾肾，固涩止泻。
方药：理中汤合四神丸加减。
党参15克，干姜9克，炒白术12克，吴茱萸12克，补骨脂12克，五味子9克，煨诃子9克，焦山楂9克。
水煎，早晚分2次口服，1日1剂。
5. 阴血亏虚型：
症状：痢下赤白，口干渴，至夜转剧，舌红绛而干，苔光剥，脉细数。
治法：扶正止痢，益阴泻热。
方药：黄连阿胶汤合驻车丸加减。
阿胶15克，黄连6克，黄芩9克，白芍12克，当归12克，瓜蒌12克。
水煎，早晚分2次口服，1日1剂。
6. 气滞血瘀型
症状：下痢已久，粪便夹有小血块，里急后重顽固，腹痛如刺固定不移，左下腹可按及硬结或索条状物，舌暗有瘀斑瘀点，苔白，脉细涩。
治法：行气化瘀，导滞止痢。
方药：少腹逐瘀汤加减。
桃仁10克，红花10克，归尾10克，赤芍10克，熟地20克，干姜10克，肉桂12克，元胡12克，五灵脂10克，蒲黄12克，木香10克，黄连10克，内金12克。
水煎，早晚分2次口服，1日1剂。
验方单方：
1. 冬青叶方：新鲜冬青叶1000克，水煎至500毫升，每日3次，每次20~30毫升。适用于急性菌痢。
2. 香参丸：苦参1000克，广木香600克，生甘草150克，研成细末，水泛为丸，日服3次，每次6.5克。适用于血痢、热痢。
3. 苍耳草煎：取新鲜苍耳草全株20~30克，捣碎，水煎服。适用于红白痢疾。
4. 生萝卜汁3杯，生老姜汁半杯，生蜂蜜1杯，陈细茶6克(水浓煎1杯)，诸药和匀后，即可慢慢服用。适用于噤口痢。
5. 西洋参(另煎冲)、石斛各3克，炒白术、白芍各4.5克，炙甘草2.4克，怀山药、麦冬、茯苓、扁豆各9克，水煎服。适用于湿蒸热壅，气机失调，纳谷不化，痢下五色，且兼体虚气弱，形体消瘦，气短，舌红，脉沉微数。
6. 萝卜汁2酒杯，米汁半酒杯，生蜜1酒杯，浓茶1杯，和匀温服。适用于赤痢。
7. 隔年冬萝卜叶15克，仙人掌花(捣细)10克，蜂蜜6克，调服。适用于赤痢。
8. 白鸭子血1小杯，酒适量，鸭血用滚酒冲服。适用于白痢如鱼冻色。
9. 蚕豆花6克(阴干)，沙糖3克，煎汤服，1日3次。适用于久痢。
10. 鸦胆子49粒，椿白皮10克，先将鸦胆子打破去壳，用其仁分装7个大号胶囊内，或用7个桂圆肉包裹，用椿根白皮煎水送下，吞服。适用于休息痢。
外治法：
1. 白头翁、苦参、银花、黄柏、滑石各60克，加水浓煎成200毫升，先给患者作清洁灌肠，每日1次，连续3天。适用于湿热痢、疫毒痢。
2. 淫羊藿15克，附子、乌药、刺猬皮、降香各10克，煨肉蔻15克，五倍子、石榴皮各10克，加水浓煎200毫升，先给患者做清洁灌肠，每日1次，连续3天。适用于虚寒痢、休息痢。
3. 黄芪、防风、枳壳各50克，清水煎汤，将药汁倒入盆内，先熏后洗肛门，每日1次，连续3~5天。适用于虚寒痢。
4. 牙皂6克，细辛27克，大葱100克，田螺2个，神曲12克，将牙皂、细辛、神曲烘干，研为细末，再和大葱、田螺肉共捣成膏，用药膏适量，纱布包裹，压成饼状，敷神阙穴，胶布固定，药干即换。适用于噤口痢。
5. 吴萸20克，研为细末，过筛，醋调成膏，敷神阙和双涌泉穴，每日1次。适用于疫毒痢、湿热痢。
针灸疗法：
1. 湿热痢：
取穴：合谷LI4，上巨虚ST37，天枢ST25，内庭ST44，曲池LI11。
热邪偏盛配大椎GV14，湿邪偏盛配阴陵泉SP9，兼卫表证者配风池GB20。
毫针刺，用泻法。
2. 寒湿痢：
取穴：天枢ST25，气海CV6，足三里ST36，阴陵泉SP9。
胃脘痞闷配中脘CV12，内关PC6。
毫针刺，补泻兼施。
3. 疫毒痢：
取穴：尺泽LU5，委中BL40，内庭ST44，合谷LI4，天枢ST25，上巨虚ST37，十二井。
神昏配人中GV26，劳宫PC8，虚脱配关元CV4，神阙CV8，口噤不开配颊车ST6，痰浊上涌配丰隆ST40。
毫针刺，用泻法。
4. 阴虚痢：
取穴：间使PC5，太溪KI3，天枢ST25。
心烦不寐配神门HT9，后重者配白环俞BL30。
毫针刺，太溪用补法，间使用泻法，天枢用平补平泻。
5. 虚寒痢：
取穴：脾俞BL20，肾俞BL23，关元CV4，天枢ST25，足三里ST36。
滑泄脱肛配长强GV1，百会GV20。
毫针刺，脾俞、肾俞、关元用补法，针后可加灸；天枢、足三里用平补平泻法。
6. 休息痢：
取穴：足三里ST36，关元CV4，天枢ST25，大肠俞BL25。
湿热明显配曲池LI11，寒湿明显配阴陵泉SP9。
毫针刺，足三里、关元用补法；天枢、大肠俞用平补平泻。
耳穴疗法：
取穴：大肠、小肠、直肠下段。
口噤不能进食者配贲门。
用毫针行强刺激，每日1-2次，连续3-7天。
电针疗法：
取穴：足三里ST36，三焦俞BL22，天枢ST25。
针刺得气后，用电针机通电30~40分钟，每日1~2次。上肢与腹背诸穴采用抑制作用较强的脉冲电源，下肢穴位采用具有兴奋作用的感应电源。
灸法：
取穴：足三里ST36、天枢ST25，上巨虚ST37。
热甚配曲池LI11，寒甚配关元CV4，湿重配阴陵泉SP9，阴虚加照海KI6，里急后重加中膂俞BL29。
用艾条灸，每穴灸5-10壮，每日2-3次。
预防：
对接触者应观察7日，发现菌痢患者和带菌者后应及时报告，进行隔离，彻底治疗。
注意饮食卫生及水源保护，消灭苍蝇孳生场所。在痢疾流行期间可服用马齿苋、生大蒜等预防。
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