感染性心内膜炎小儿Endocarditischildren
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中医病名
温病，胸痹，心悸。
定义及释义
感染性心内膜炎是指病原体侵入血流，引起心内膜及大动脉内膜炎症病变。病原多为细菌，尚可有霉菌、立克次体、病毒等。一般按其发病、病程及临床表现分为亚急性和急性。
病 因
西医病因
引起本病的细菌有很多种，其中草绿色链球菌约占50%，近年来葡萄球菌性心内膜炎有明显增加的趋势，约占30%，肠球菌约占10%。细菌性心内膜炎常发生于先天性心脏病或风湿性瓣膜病的心脏，正常心脏也可受侵。病原菌的种类与先天性心脏病类型、病程及年龄无关，但葡萄球菌心内膜炎多发生于正常心脏；草绿色链球菌感染常与牙科手术有关；肠球菌常发生于泌尿道及肠道手术之后。
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发病机理
发生心内膜炎的心脏病变常为心室或血管内有较大的压力阶差，产生高速的血流。细菌种植的部位易发生在压力低的一侧，如室间隔缺损在右心室内膜，动脉导管未闭在肺动脉内膜，二尖瓣关闭不全时在瓣叶的心房侧。易合并细菌性心内膜炎的先天性心脏病为：室间隔缺损、法洛四联症、主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭。房间隔缺损极少合并心内膜炎。
病机探微
中医学认为，本病的发生与素体正气不足，复感温热邪毒有关。病机要点为温邪侵袭，内舍于心，阴血耗伤，瘀血内停。病位主要在心，涉及肺、脾等脏。临证之时可依卫气营血辨证施治，急性期以清热透邪，生津存阴为基本大法，恢复期则应注重益气养阴，活血化瘀。
诊 断
中医诊断
, 百拇医药
辨 证:
因本病属温病范畴，故临床可用卫气营血体系指导辨证，通过热势、斑疹、口渴情况及舌脉等来判断病位、病势。如发热恶寒，口渴不饮，舌红不甚，苔薄脉浮为邪在卫表；若见壮热不解，口渴引饮，斑疹隐现，舌绛脉数则属邪入营血；若出现午后潮热，口燥咽干，舌干红少苔，脉细则为热伤阴血之象。
1.邪犯肺卫
主证：发热，微恶风寒，胸闷心悸，身痛不适，口渴不饮，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。
分析：本证由温热邪毒侵袭肺卫所致。邪犯肺卫，卫阳郁遏，正邪相争，故见发热，微恶风寒。邪舍于心，血脉不畅，故见胸闷心悸。
2.气分热盛
主证：壮热不退，心悸不安，口渴引饮，尿赤便秘。或胸痛气急，或惊厥抽搐，舌质红，苔黄燥，脉滑数。
, 百拇医药
分析：本证由温热邪毒传入气分所致。气分热盛，故见壮热不退。邪热内扰，心神不宁，甚则血脉痹阻，故见心悸不安，甚至胸痛气急。热极生风，风火相煽，故见惊厥抽搐。
3.热入营血
主证：身热不退，入夜尤重，心悸气短，斑疹隐隐，或衄血，或神昏谵语，舌质红绛，脉细数。
分析：本证由热邪入里，直传营血所致。邪热内盛，灼伤营阴，故见身热不退，入夜为重。热迫血行，故见斑疹隐隐或衄血。邪热扰心，故见心悸。热入心包，故见神昏谵语。
4.气阴两虚
主证：低热乏力或午后潮热，心悸气短，心烦眠差，肌肤色暗红或紫红，或肌肤甲错，或偏瘫失语，舌质暗或有瘀点，脉细涩。
分析：本证由邪伤气阴，阴亏血涩所致。邪恋阴分，气阴两伤，故见低热不退或午后潮热。阴虚血涩，心失所养，故见心悸气短。瘀血内停，血脉痹阻，肢体百骸失养，故见肌肤甲错，偏瘫等。
, 百拇医药
西医诊断
症 状：发热、寒战、胸痛、疲乏、盗汗及体重减轻等。
体 检：体温升高，心动过速，杂音多变，心力衰竭，心律失常，栓塞表现，脾大及杵状指趾。
影象诊断：.超声心动图可检出赘生物及了解瓣膜的功能
实验室诊断：
1.血培养阳性。
2.血沉增快，C反应蛋白阳性，血清球蛋白增多。
3.血象示贫血与白细胞增多，中性粒细胞升高。.尿内有红细胞。
鉴别诊断
1.先天性心脏病合并肺炎：此症表现为发热，咳嗽，喘憋及双肺可闻中小水泡音。但脾大少见，无栓塞表现，血培养阴性。
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2.先天性心脏病合并心力衰竭：此病有先天性心脏病的体征及心动过速、心音低钝和循环淤血的表现。无全身感染症状、栓塞表现及脾大。超声心动图无赘生物检出，血培养阴性。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
初期以透邪为主，后期以扶正为要。因属温邪犯人，易耗伤阴血，并致阴虚血涩，所以治疗过程中尚应注意存阴及化瘀。
辨证选方
1.邪犯肺卫
治法：辛凉解表，清热透邪。
方药：银翘散加减。金银花、连翘、牛蒡子各12g，竹叶、芦根、菊花各10g，荆芥穗、薄荷、甘草各6g。胸闷心悸甚加瓜蒌、郁金；头痛身痛加羌活、白芷。
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2.气分热盛
治法：清泻里热，养阴生津。
方药：白虎汤加减。生石膏20g，知母、黄芩、大青叶、山栀各12g，丹皮、石斛、玄参各10g。胸痛气急加柴胡、郁金、丹参；抽搐惊厥加羚羊角、天麻、钩藤。
3.热入营血
治法：清营解毒，凉血增液。
方药：犀角地黄汤加减。水牛角、生地、白芍各15g，丹皮、玄参、麦冬各12g，大青叶、连翘、竹叶心各10g。发斑吐衄者加藕节、大小蓟、旱莲草；神昏谵语加紫雪散。
4.气阴两虚
治法：益气养阴，活血化瘀。
方药：生脉饮合补阳还五汤加减。太子参、黄芪、赤芍各12g，麦冬、知母、玄参各10g，当归、川芎、地龙各6g。潮热盗汗加地骨皮、煅牡蛎；肢体瘫痪加牛膝、川断。
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中药：
成药
1.清开灵注射液：功能清热解毒，镇惊安神。适用于本病热毒炽盛者。6岁以下每次5ml，6～9岁每次8ml，9岁以上每次10ml，加入5%葡萄糖200～500ml中静脉滴注，每日1次。
2.复方大青叶合剂：功能清热解毒，凉血透邪。适于本病邪热亢盛，热势较重者。1～3
岁每服5ml，3～6岁每服7ml，6～9岁每服10m1，每日2次。
3.黄芪生脉饮：功能益气养阴，强心补肺。适用于本病伴心功能不全，辨证属气阴两虚
者。1～3岁每服3ml，3～6岁每服5ml，6～9岁每服8ml，9岁以上每服10ml，每日3次。
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4.天王补心丹：功能滋阴养血，补心安神。适于本病心悸气短，辨证属阴虚血少，虚火
上炎者。1～3岁每服1/4丸，3～6岁每服1 1/3丸，6～9岁每服2/3丸，9岁以上者每服1丸，每日2次。
专方验方
1.黄芩15～20g，黄连10g，黄柏10g，生石膏20～30g。水煎服，每日1剂。适于本病热入气营者。
2.大青叶、板蓝根、公英、连翘各15～20g。水煎服，每日1剂。适用于本病热毒炽盛者。
3.公英、地丁、天葵子、野菊花、生地、白芍、当归、半夏。水煎服，每日1剂，适用于本病高热不退者。
4 黄芪、白术、党参各10g，生地、丹皮、赤芍各12g，红花6g，川芎3g，甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次服。适于本病病程迁延，气虚血滞，症见心悸气短或肢体瘫痪者。
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针灸：
1.体针：一般作为辅助疗法，常可对症取穴。高热不退者取大椎、曲池、合谷穴；惊撅
抽搐者取风府、百会、四神聪、劳宫穴；胸痛气急取素？？、内关、膻中穴。均施泻法，不留
针，每日1次，5～7次为1疗程。
2.耳针：取心、小肠、枕、神门、皮质下、胸等穴。毫针浅刺，或用王不留行籽按压，每
次选3～4穴，取单耳，2～3天后可换另耳。5～7次为1疗程。
推拿、按摩：
按揉太阳、风池，推揉膻中，揉乳旁、乳根，清天河水，退六腑。每日1次，5～7次为1疗程。有清热安神，宽胸理气之功。
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西医治疗
本病治疗以抗感染为主，对合并症采用相应的对症治疗。
一、一般治疗
应注意休息，给予营养丰富的饮食，补充铁剂，必要时输血。
二、抗生素治疗
(一)草绿色链球菌
1.青霉素G：每日30万u/kg，每4小时1次，最大量每日2000万u，静脉点滴，疗程4～6周。
2.青霉素G加庆大霉素：庆大霉素剂量每日2～4mg/kg，最大量每日80mg，分3次每8小时1次，静脉点滴，疗程2周。
3.万古霉素加庆大霉素：万古霉素剂量每日40～60mg/kg，最大量每日2g，8～12小时1次，静脉点滴，疗程4～6周。
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(二)金黄色葡萄球菌
1.萘夫西林加庆大霉素：奈夫西林剂量每日200mg/kg，每日不超过12g，分次每4～6小时1次，静脉点滴，疗程6～8周。
2.苯唑西林加庆大霉素：苯唑西林剂量同奈夫西林。
3.萘夫西林加庆大霉素加利福平：利福平口服剂量每日15～30mg/kg，每日不超过600mg，每12小时1次。疗程≥6周。
4.万古霉素加庆大霉素加利福平：剂量同前。
(三)肠球菌
青霉素或氨苄青霉素加庆大霉素：氨苄青霉素剂量每日200mg/kg，每日不超过12g，每4～6小时1次，静脉点滴，疗程4～6周。
(四)病原菌不明
, 百拇医药
1.青霉素G加苯唑西林加庆大霉素。
2.万古霉素加庆大霉素。
三、对症治疗
1.并发心力衰竭者应用地高辛、利尿剂或血管扩张剂。限制液体入量，吸氧等。
2.并发心律失常者应用抗心律失常药物。
四、手术治疗
对于严重的主动脉瓣或二尖瓣功能不全造成顽固性心力衰竭且药物治疗无效者，可行感染病灶切除术及心瓣膜修补术或换瓣术。偶见主动脉窦破溃需急诊手术。用正规抗生素治疗无效或心肌脓肿、反复栓塞者也可手术治疗。
其他治疗
采用中西医结合的方法治疗本病，适用于疾病的各个发展阶段，有利于缓解临床症状，改善心脏功能，缩短病程。西药治疗本病，关键在于及时使用抗生素，通常以大剂量、联合用药为原则。临床可酌情选用青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素、庆大霉素等。中药则可选用黄连解毒汤、五味消毒饮等清热解毒之品，以协同西药杀菌抑菌。出现栓塞现象时，中药应选用丹参、红花、当归、川芎等活血化瘀之品。并发心力衰竭时，西药通常给予洋地黄类制剂及利尿剂等。中药此时应在辨证基础上选用黄芪、丹参、枳实、葶苈子、泽泻等药，能协同西药增强心肌收缩力，改善心脏功能。
历史考证
祖国医学虽无本病病名，但对其病因病机不乏精辟论述。如清·叶天士言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。文中所说温病病机及传变规律对当今临床仍有指导意义。, http://www.100md.com
温病，胸痹，心悸。
定义及释义
感染性心内膜炎是指病原体侵入血流，引起心内膜及大动脉内膜炎症病变。病原多为细菌，尚可有霉菌、立克次体、病毒等。一般按其发病、病程及临床表现分为亚急性和急性。
病 因
西医病因
引起本病的细菌有很多种，其中草绿色链球菌约占50%，近年来葡萄球菌性心内膜炎有明显增加的趋势，约占30%，肠球菌约占10%。细菌性心内膜炎常发生于先天性心脏病或风湿性瓣膜病的心脏，正常心脏也可受侵。病原菌的种类与先天性心脏病类型、病程及年龄无关，但葡萄球菌心内膜炎多发生于正常心脏；草绿色链球菌感染常与牙科手术有关；肠球菌常发生于泌尿道及肠道手术之后。
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发病机理
发生心内膜炎的心脏病变常为心室或血管内有较大的压力阶差，产生高速的血流。细菌种植的部位易发生在压力低的一侧，如室间隔缺损在右心室内膜，动脉导管未闭在肺动脉内膜，二尖瓣关闭不全时在瓣叶的心房侧。易合并细菌性心内膜炎的先天性心脏病为：室间隔缺损、法洛四联症、主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭。房间隔缺损极少合并心内膜炎。
病机探微
中医学认为，本病的发生与素体正气不足，复感温热邪毒有关。病机要点为温邪侵袭，内舍于心，阴血耗伤，瘀血内停。病位主要在心，涉及肺、脾等脏。临证之时可依卫气营血辨证施治，急性期以清热透邪，生津存阴为基本大法，恢复期则应注重益气养阴，活血化瘀。
诊 断
中医诊断
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辨 证:
因本病属温病范畴，故临床可用卫气营血体系指导辨证，通过热势、斑疹、口渴情况及舌脉等来判断病位、病势。如发热恶寒，口渴不饮，舌红不甚，苔薄脉浮为邪在卫表；若见壮热不解，口渴引饮，斑疹隐现，舌绛脉数则属邪入营血；若出现午后潮热，口燥咽干，舌干红少苔，脉细则为热伤阴血之象。
1.邪犯肺卫
主证：发热，微恶风寒，胸闷心悸，身痛不适，口渴不饮，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。
分析：本证由温热邪毒侵袭肺卫所致。邪犯肺卫，卫阳郁遏，正邪相争，故见发热，微恶风寒。邪舍于心，血脉不畅，故见胸闷心悸。
2.气分热盛
主证：壮热不退，心悸不安，口渴引饮，尿赤便秘。或胸痛气急，或惊厥抽搐，舌质红，苔黄燥，脉滑数。
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分析：本证由温热邪毒传入气分所致。气分热盛，故见壮热不退。邪热内扰，心神不宁，甚则血脉痹阻，故见心悸不安，甚至胸痛气急。热极生风，风火相煽，故见惊厥抽搐。
3.热入营血
主证：身热不退，入夜尤重，心悸气短，斑疹隐隐，或衄血，或神昏谵语，舌质红绛，脉细数。
分析：本证由热邪入里，直传营血所致。邪热内盛，灼伤营阴，故见身热不退，入夜为重。热迫血行，故见斑疹隐隐或衄血。邪热扰心，故见心悸。热入心包，故见神昏谵语。
4.气阴两虚
主证：低热乏力或午后潮热，心悸气短，心烦眠差，肌肤色暗红或紫红，或肌肤甲错，或偏瘫失语，舌质暗或有瘀点，脉细涩。
分析：本证由邪伤气阴，阴亏血涩所致。邪恋阴分，气阴两伤，故见低热不退或午后潮热。阴虚血涩，心失所养，故见心悸气短。瘀血内停，血脉痹阻，肢体百骸失养，故见肌肤甲错，偏瘫等。
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西医诊断
症 状：发热、寒战、胸痛、疲乏、盗汗及体重减轻等。
体 检：体温升高，心动过速，杂音多变，心力衰竭，心律失常，栓塞表现，脾大及杵状指趾。
影象诊断：.超声心动图可检出赘生物及了解瓣膜的功能
实验室诊断：
1.血培养阳性。
2.血沉增快，C反应蛋白阳性，血清球蛋白增多。
3.血象示贫血与白细胞增多，中性粒细胞升高。.尿内有红细胞。
鉴别诊断
1.先天性心脏病合并肺炎：此症表现为发热，咳嗽，喘憋及双肺可闻中小水泡音。但脾大少见，无栓塞表现，血培养阴性。
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2.先天性心脏病合并心力衰竭：此病有先天性心脏病的体征及心动过速、心音低钝和循环淤血的表现。无全身感染症状、栓塞表现及脾大。超声心动图无赘生物检出，血培养阴性。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
初期以透邪为主，后期以扶正为要。因属温邪犯人，易耗伤阴血，并致阴虚血涩，所以治疗过程中尚应注意存阴及化瘀。
辨证选方
1.邪犯肺卫
治法：辛凉解表，清热透邪。
方药：银翘散加减。金银花、连翘、牛蒡子各12g，竹叶、芦根、菊花各10g，荆芥穗、薄荷、甘草各6g。胸闷心悸甚加瓜蒌、郁金；头痛身痛加羌活、白芷。
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2.气分热盛
治法：清泻里热，养阴生津。
方药：白虎汤加减。生石膏20g，知母、黄芩、大青叶、山栀各12g，丹皮、石斛、玄参各10g。胸痛气急加柴胡、郁金、丹参；抽搐惊厥加羚羊角、天麻、钩藤。
3.热入营血
治法：清营解毒，凉血增液。
方药：犀角地黄汤加减。水牛角、生地、白芍各15g，丹皮、玄参、麦冬各12g，大青叶、连翘、竹叶心各10g。发斑吐衄者加藕节、大小蓟、旱莲草；神昏谵语加紫雪散。
4.气阴两虚
治法：益气养阴，活血化瘀。
方药：生脉饮合补阳还五汤加减。太子参、黄芪、赤芍各12g，麦冬、知母、玄参各10g，当归、川芎、地龙各6g。潮热盗汗加地骨皮、煅牡蛎；肢体瘫痪加牛膝、川断。
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中药：
成药
1.清开灵注射液：功能清热解毒，镇惊安神。适用于本病热毒炽盛者。6岁以下每次5ml，6～9岁每次8ml，9岁以上每次10ml，加入5%葡萄糖200～500ml中静脉滴注，每日1次。
2.复方大青叶合剂：功能清热解毒，凉血透邪。适于本病邪热亢盛，热势较重者。1～3
岁每服5ml，3～6岁每服7ml，6～9岁每服10m1，每日2次。
3.黄芪生脉饮：功能益气养阴，强心补肺。适用于本病伴心功能不全，辨证属气阴两虚
者。1～3岁每服3ml，3～6岁每服5ml，6～9岁每服8ml，9岁以上每服10ml，每日3次。
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4.天王补心丹：功能滋阴养血，补心安神。适于本病心悸气短，辨证属阴虚血少，虚火
上炎者。1～3岁每服1/4丸，3～6岁每服1 1/3丸，6～9岁每服2/3丸，9岁以上者每服1丸，每日2次。
专方验方
1.黄芩15～20g，黄连10g，黄柏10g，生石膏20～30g。水煎服，每日1剂。适于本病热入气营者。
2.大青叶、板蓝根、公英、连翘各15～20g。水煎服，每日1剂。适用于本病热毒炽盛者。
3.公英、地丁、天葵子、野菊花、生地、白芍、当归、半夏。水煎服，每日1剂，适用于本病高热不退者。
4 黄芪、白术、党参各10g，生地、丹皮、赤芍各12g，红花6g，川芎3g，甘草6g。水煎服，每日1剂，分2～3次服。适于本病病程迁延，气虚血滞，症见心悸气短或肢体瘫痪者。
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针灸：
1.体针：一般作为辅助疗法，常可对症取穴。高热不退者取大椎、曲池、合谷穴；惊撅
抽搐者取风府、百会、四神聪、劳宫穴；胸痛气急取素？？、内关、膻中穴。均施泻法，不留
针，每日1次，5～7次为1疗程。
2.耳针：取心、小肠、枕、神门、皮质下、胸等穴。毫针浅刺，或用王不留行籽按压，每
次选3～4穴，取单耳，2～3天后可换另耳。5～7次为1疗程。
推拿、按摩：
按揉太阳、风池，推揉膻中，揉乳旁、乳根，清天河水，退六腑。每日1次，5～7次为1疗程。有清热安神，宽胸理气之功。
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西医治疗
本病治疗以抗感染为主，对合并症采用相应的对症治疗。
一、一般治疗
应注意休息，给予营养丰富的饮食，补充铁剂，必要时输血。
二、抗生素治疗
(一)草绿色链球菌
1.青霉素G：每日30万u/kg，每4小时1次，最大量每日2000万u，静脉点滴，疗程4～6周。
2.青霉素G加庆大霉素：庆大霉素剂量每日2～4mg/kg，最大量每日80mg，分3次每8小时1次，静脉点滴，疗程2周。
3.万古霉素加庆大霉素：万古霉素剂量每日40～60mg/kg，最大量每日2g，8～12小时1次，静脉点滴，疗程4～6周。
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(二)金黄色葡萄球菌
1.萘夫西林加庆大霉素：奈夫西林剂量每日200mg/kg，每日不超过12g，分次每4～6小时1次，静脉点滴，疗程6～8周。
2.苯唑西林加庆大霉素：苯唑西林剂量同奈夫西林。
3.萘夫西林加庆大霉素加利福平：利福平口服剂量每日15～30mg/kg，每日不超过600mg，每12小时1次。疗程≥6周。
4.万古霉素加庆大霉素加利福平：剂量同前。
(三)肠球菌
青霉素或氨苄青霉素加庆大霉素：氨苄青霉素剂量每日200mg/kg，每日不超过12g，每4～6小时1次，静脉点滴，疗程4～6周。
(四)病原菌不明
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1.青霉素G加苯唑西林加庆大霉素。
2.万古霉素加庆大霉素。
三、对症治疗
1.并发心力衰竭者应用地高辛、利尿剂或血管扩张剂。限制液体入量，吸氧等。
2.并发心律失常者应用抗心律失常药物。
四、手术治疗
对于严重的主动脉瓣或二尖瓣功能不全造成顽固性心力衰竭且药物治疗无效者，可行感染病灶切除术及心瓣膜修补术或换瓣术。偶见主动脉窦破溃需急诊手术。用正规抗生素治疗无效或心肌脓肿、反复栓塞者也可手术治疗。
其他治疗
采用中西医结合的方法治疗本病，适用于疾病的各个发展阶段，有利于缓解临床症状，改善心脏功能，缩短病程。西药治疗本病，关键在于及时使用抗生素，通常以大剂量、联合用药为原则。临床可酌情选用青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素、庆大霉素等。中药则可选用黄连解毒汤、五味消毒饮等清热解毒之品，以协同西药杀菌抑菌。出现栓塞现象时，中药应选用丹参、红花、当归、川芎等活血化瘀之品。并发心力衰竭时，西药通常给予洋地黄类制剂及利尿剂等。中药此时应在辨证基础上选用黄芪、丹参、枳实、葶苈子、泽泻等药，能协同西药增强心肌收缩力，改善心脏功能。
历史考证
祖国医学虽无本病病名，但对其病因病机不乏精辟论述。如清·叶天士言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。文中所说温病病机及传变规律对当今临床仍有指导意义。, http://www.100md.com