冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryarteriosclerotic
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中医病名
胸痹，心痛，真心痛。
定义及释义
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠心病由于病变的部位、范围及程度不同，分为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、猝死。常见的有隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死。
心痛指因外来寒邪侵袭，或情志所伤，或内有所伤而致心系脉络瘀阻引起的在两乳之中、鸠尾之间或虚里部位疼痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧，为主要特点的病证。中医的心痛又有广义和狭义之分。广义的心痛指古人所谓的“九心痛”。而本篇指狭义的心痛，即由心脏病引起的心痛。心痛又分为厥心痛(又称为久心痛)、真心痛。二者心脏受损部位有另别，厥心痛是心之别络，为风邪冷热所乘；真心痛则为心脏直接受邪。
, 百拇医药 病 因
中医病因
引起本病的病因主要有寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚。
西医病因
本病除为动脉样硬化所致外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚性心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急心性循环衰竭等为常见的诱因。
流行病学
在欧美国家，本病为最常见的一种心脏病。我国近年来有增加的趋势。
本病多发生在40岁以上的人，男性多子女性，以脑力劳动者为多。
发病机理
, 百拇医药
冠状动脉易于发生动脉粥样硬化，可能机理为，一是该处动脉与主动脉的交角几乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到的血流冲击力大，易受损伤；二是该处动脉内膜和部分中膜的血供由管腔直接供给，血中的氧和营养物质直接透入内膜和中膜，因而脂质亦易于透入。
1.隐匿型冠心病 患者有冠状动脉粥佯硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环或病人痛阈较高，因而无疼痛症状，病理学检查心肌无明显组织学形态改变。
2.心绞痛 当冠状动脉的供血不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。
动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定，心肌的血液供给如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息 时可无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累，激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心收缩力增加及心率增快，心肌对血液的需求增加。另外，冠状动脉痉孪或突然发生循环血流量减少时，心肌血液供求之间失衡，心肌供血量不足，引起心绞痛。
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3.心肌梗死 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生血栓形成、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全闭塞，在该处动脉还没有与其它动脉间充分建立侧支循环的情况下，该处动脉血供区严重持久缺血，1小时以上就可使心肌坏死。当在粥样硬化狭窄的基础上，心排血量骤降，或左心室负荷剧增，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。
另外，饱餐后血脂增高、血液粘稠度增加，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。睡眠时迷走神经张力增高、冠状动脉痉挛，也可加重心肌缺血而致坏死。
病机探微
心痛病位在心，病性为本虚标实，本虚为心气虚，心阳不足，阴血亏虚；标实为血瘀、痰浊、寒凝气滞。主要病机为心脉不通。
1.气虚血瘀：因于思虑烦劳过度，耗伤心气，加之终日伏案少动，胸阳不展；或因年迈体弱，脾肾两虚，心失所养，致心气不足。“气为血帅，血为气母”、“气行则血行)。由于心气虚，不得帅血运行，则气虚血瘀，心脉瘀阻发为心痛。
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2.年迈体衰：(1)阳气虚衰：肾阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳气，致心阳不足，血脉失于温运，血流不畅，痹阻于心系脉络则致心痛。 (2)肾阴亏虚：肾阴亏，不能儒养于心致心阴虚，脉道不充，血行不畅，瘀阻于心系脉络而致心痛，也有因阴损及阳，致心气虚，故而出现气阴两虚致瘀而痛。”
3.气滞血瘀：因于情志所伤，忧思恼怒，气机不利，久则气滞血瘀，瘀阻于心系脉络则发心痛。
4.饮食不节：恣食肥甘厚味，生冷或嗜酒成痹，日久损伤脾胃，运化失常，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉闭阻，发为心痛。
5.寒邪内侵：素体阳虚，或心阳不足者，复感寒邪，则阴寒之邪乘虚而入，寒凝胸中胸阳失展，心脉痹阻，发为心痛。
诊 断
中医诊断
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辨 证:
(1)气虚血瘀：证候：心痛时轻时重，以隐痛为主，遇劳则发，乏力气短，心悸，自汗懒言，苔薄白，舌质暗淡，胖有齿痕，脉弱无力。
证候分析：气为血帅，气行则血行，心气虚失于帅血，则致气虚血瘀。劳则伤气，更致气虚，所以劳累后则可诱发疼痛，以虚为主，所以呈隐痛。因心气虚常因思虑劳倦而致，故出现乏力、气短、心悸。汗为心之液，因于气虚，心液外溢则自汗出，心气虚无力帅血运行，血脉痹阻，故见舌暗，心失所养则心悸，"心其华在面"心气心血不跳面色恍白，"舌为心之苗"，心气虚则舌胖有齿痕。由于心气虚，不得帅血运行，鼓动无力，故脉弱而无力。
(2)胸阳痹阻型：证候：心痛甚，痛如椎刺，或如刀割，胸痛彻背，遇寒加重，伴有畏寒肢冷，乏力自汗，气短心悸，甚则喘咳不卧，吐白色泡沫痰，苔薄白或白腻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。
证候分析：由于胸阳不足，阳虚寒凝，气机痹阻所致胸痛甚，且胸痛彻背。由于机体阳虚，寒邪乘虚侵袭，经脉挛急，血液凝滞，故遇寒则疼痛加重。阳气不足则畏寒肢冷，乏力气短，气虚不能外固表则自汗出。心阳不足，寒饮上犯心肺，则心动悸，喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，痰饮盛则苔白腻，无痰饮则薄白，阳气不足则舌胖有齿痕，面色恍白，阳虚失于鼓动，脉沉且迟而无力。
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(3)气滞血瘀：证候：左胸刺痛，部位固定不移，入夜更甚，伴两胁胀痛，胸闷不舒，常太息，时而烦躁欲哭，心悸不宁，苔薄白，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩。
证候分析：因气郁日久，瘀血停着所致，故为刺痛，且部位固定不移，入夜为阴盛阳渐衰，阳衰阴盛则不利血行，故入夜则甚。肝郁气滞，则两胁胀痛，肝郁不舒则胸闷太息，甚则烦躁欲哭。瘀血阻络，心失所养则心悸不宁。舌紫暗，有瘀斑均为瘀血停着之征象。脉弦为肝所主，涩为血流不畅。
(4)阴虚血阻：证候：心痛时轻时重，呈隐痛伴憋闷。劳则加重。伴随症有头晕目眩，腰酸腿软，五心烦热，午后潮热，虚烦不眠，舌暗红，或有瘀斑，苔少或剥脱，脉沉红弦。
证候分析：由于阴虚血流不畅而致心痛，故呈隐痛，又因阴阳互根，阴虚日久渐致心气不足，胸阳不展故胸憋闷，劳则心痛加重。因于肝肾阴虚，水不涵木，而致头晕目眩。肝肾阴虚，腰府失养则腰酸痛。肾阴不足，骨髓不充，腿软无力，阴虚则生内热，故五心烦热，午后潮热。虚火上扰，神不安舍，则心悸不寐。阴虚血阻，且有虚热故舌质暗红，苔少或剥脱，脉沉细
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为阴血不足，弦为阴虚肝旺之征。
(5)湿热阻遏：证候：胸闷痛，甚则胸痛彻背，伴院腹胀满不适，食欲欠佳，重则恶心、呕吐，体形肥胖，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。
证候分析："肥人多湿"，故该型患者多见于肥胖之体，湿邪粘腻重着，上泛胸中，壅遏清旷，胸阳不展，所以以胸憋闷，压榨感为主要表现，伴胸疼彻背。湿热阻遏中焦，脾失健运，则脘腹胀满，食欲欠佳，甚则胃失和降，则恶心、呕吐，由于湿热阻遏，胸阳不振，血脉不畅，则舌暗，红为有热。苔厚腻，脉滑均为痰湿内停之征。苔色黄、脉数为有热。
西医诊断
诊 断：1.隐匿型冠心病病人无心肌缺血的症状，静息、动态或运动负荷试验心电图检查和(或)放射性核素心肌显影发现有心肌缺血的改变，又无其它原因解释，而伴有动脉粥样硬化的易患因素时，可以诊断。
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2.心绞痛根据发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄及存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，即可建立诊断。
3.心肌梗死据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。但对症状不典型者诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因者，都应想到心肌梗死的可能。另外，年老病人有较重而持久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能
病 史：心肌梗死：起病及先兆症状多为突然发病，少数患者起病症状轻微。
症 状：1.隐匿型冠心病：无症状，在体格检查时，发现心电图有ST段压低或T波倒置变化。2.心绞痛：典型心绞痛有5个特点：①突然发作的胸痛，常位于胸骨体上段或中段的后方，可放射至左肩、左上肢前内侧达无名指与小指；②疼痛性质为缩窄性、窒息性或严重压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动；③常有一定诱因，如劳累、兴奋激动、受寒或饱餐后发生(亦有少数为自发性)；④历时短暂，常为1～5分钟，；很少超过10～15分钟；⑤休息或含用硝酸甘油片(1～3分钟，偶至5分钟)后，迅速缓解。3、心梗：主症有：(1)疼痛：疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度较重，患者常有难以忍受的压榨、窒息及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，用硝酸甘油无效。疼痛部位多在胸骨后，但范围较广，常涉及整个心前区。有时疼痛性质及部位不典型。(2)心力衰竭和休克。(3)心律失常。
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体 征：
1、隐匿性冠心病 往往无明显体征。
2、心绞痛 往往无明显体征。 心绞痛又分为三大类：(1)劳累性心绞痛：包括三种类型。①稳定型劳累性心绞痛：符合上述典型心绞痛的特点，病程持续一个月或一个月以上，此型最为常见。②初发型劳累性心绞痛：符合上述典型的疼痛的特点，但病程有一个月以内；过去没有或有过心绞痛但已数月不发者。③恶化型劳累性心绞痛：原为稳定性心绞痛的病人在三个有内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。 (2)自发性心绞痛：包括四种类型。①卧位性心绞痛：常于休息时或熟睡时发生，可能与平卧时静脉回流增力。心脏工作量和，心肌耗氧量增有关。可以发展为心肌梗死或猝死。②变异性心绞痛：它与卧位性心绞痛相似，但发作时心电图有关导联的ST抬高，与之相应的导联的ST压低，为冠状动脉发生痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。③中间综合征：疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟至1小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。④梗死后心绞痛：梗死后心绞痛是心肌梗死发生后一个月内又出现的心绞痛，由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未发生完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下，又发由疼痛，随时有再发生梗死的可能。(3)混合性心绞痛：病人既可在心肌需氧量增加时发生心绞痛，又可在心肌需氧量无明显增力。时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄，使冠脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。
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3、心肌梗死，多无特征，常有心音减弱，房性或室性奔马律，各种心律失常，心尖区可听到2-4级收缩期杂音，约10%-20%的患者在发病第2-3天，可听到心包摩擦音。
体 检：1.隐匿型冠心病； 往往无明显的体征。
2.心绞痛： 往往无明显体征。
3、心肌梗死： 多无特征性，常有心音减弱，房性或室性奔马律，各种心律失常，心尖区可听到2～4级收缩期杂音，约10%～20%的患者在发病第2～3天，可听到心包摩擦音。
电诊断：心电图： 1、隐匿型冠心病：静息、动态或运动负荷试验有心肌缺血的改变。2.心绞痛：约半数以上患者，平静时心电图正常，部分患者可有轻度ST段下移及T波倒置，也可出现各种早搏、心房颤动、房室或束支传导阻滞。运动试验或在日常活动下连续记录24小时心电图，则95%以上的患者可呈现特征性缺血型图形。3.心肌梗死：在面向梗死区的导联上可出现：①S-T段明显抬高，呈弓背向上的单向曲线，有时早期出现巨大T波，②异常深而宽的Q波或QS波。③T波倒置，根据心电图可以确定心肌梗死发生部位。
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影象诊断：一、冠状动脉造影：1、隐匿型冠心病：可确定动脉病变的情况。2.心绞痛：至少有一冠状动脉主支有明显狭窄，但也有少数检查阴性。
二、放射性核素心肌显影：心肌梗死：利用一些放射性核素进入血流后集中在梗死区或不进入梗死区的特点，进行胸前摄影或扫描，从而可以判断梗死的部位和范围。
1、心绞痛：(1)血脂及血糖：常有血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白降低。也可有空腹血糖增高或糖耐量减退。
2、心肌梗死：(1)白细胞及血沉：发病一周内，白细胞可增至(10～20)*10 9/L (10000～20000/mm3)，中性粒细胞多在75%～90%。血沉增快，持续1～3周。(2)血清酶测定：血清肌酸磷酸激酶(CPK)发病6小时内出现，24小时达高峰，48～72小时消失，阳性率达92.7%。谷草转酶(ASD)发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常。乳酸脱氢酶(LDH)发病后8～12小时升高，2～3天达高峰，1～2周才恢复正常。近年来测定LDH同功酶LDHI及CPK同功酶CPK一MB，其敏感性和特异性均较高，分别达到100%～99%。
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鉴别诊断
1.隐匿型冠心病应与下列疾病鉴别：
(1) 植物神经功能失调：病人多表现为精神紧张和心率增快，在肾上腺素增加的患者，由于心肌氧耗量增加，心电图可有ST段压低或T波倒置。服心得安2小时后心电图恢复正化
(2) 心肌炎、心肌病、心包病及其他心脏病，电解质失调、内分泌病，药物作用等均可使ST段及T波改变，但据其它临床表现不难排除。
2.心绞痛应与下列疾病鉴别：
(1)心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂的隐痛，病人常喜叹息，胸痛部位多在左胸乳房下与主尖部位附近，但经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时、轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后见效。常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
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(2)肌肉、骨。关节疾病：如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，可表现为类似心绞痛症状，但这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检及调线可明确诊断。
(3)胆管和上消化道病变：如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疽等表现，一般不易误诊。但要注意部分患者同时有胆管疾患和心绞痛，胆绞痛又可引起心绞痛的发作，必须仔细诊断。
3.心肌梗死应与下列疾病鉴别：
(1)心绞痛：疼痛性质与心梗相似，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素。不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有sT段压低或抬高。
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(2)急性心包炎：有胸闷胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难的病史，但疼痛于深吸气时加重，不伴休克。心电图除aVR导联外，多数导联有sT段呈弓背向下的抬高，无异常Q波。血清酶无明显升高。 (3)急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞时，常引起胸痛、气急、休克，但有右心负荷急剧增高的表现。右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音，以及发热及白细胞增加。心电图示电轴右偏I导联出现S波或
原有S波加深，III导联出现Q 波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置，与心肌梗死的心电图表现不同。
(4) 动脉夹层动瘤：亦出现剧烈胸痛，似急心肌梗塞疼痛性质，但疼痛开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰及下肢。二上肢血压及脉搏可有明显差别，少数患者有主动脉关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线，超声等可测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。
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(5) 急腹症： 急性胰腺炎、消化溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与本病疼痛波及上腹部者相混，但急腹症多伴消化系统症状，心电图及血清酶测定有助于明确诊断。
预 后
1.隐匿型冠心病预后一般较好，治疗得当可防止发展为严重的类型。
2.心绞痛大多数病人，尤其是稳定型心绞痛病人，经治疗后症状可缓解或消失，侧支循环建立后可长期不发作心绞痛。初发型心绞痛、恶化型心绞痛：变异型心绞痛和中间综合征的一部分可发生心肌梗死。
3.心肌梗死预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。住院病人急性期病死率为15%左右。急性期第一周内病死率高，发生心力衰竭、严重心律失常和休克者，病死率更高。据北京地区统计，出院后因心脏原因而死亡者第一年为3.0%，第二年为3.7%，第三年为3.O%，第四年为2.7%，第五年为1.4%，第六年为3.4%，第七年为1.1%。
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并发症
心肌梗死的并发症：心力衰竭、严重心律失常和休克。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
辨证治疗
(1)气虚血瘀：治法：益气活血止痛。
方药：心梗合剂或人参养荣汤(《太平惠民和剂局方》)。
人参养荣汤：党参，当归、白芍、地黄、茯苓、白术、黄芪、肉桂、五味子、远志、甘草。
心梗合剂：党参、黄芪、黄精、丹参、赤芍、郁金、陈皮。
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方义分析：人参养荣汤由八珍汤加黄芪、肉桂、五味子、远志组成，以益气养血，活血化瘀。心梗合剂是中国中医研究院西苑医院研制的，方中以党参、黄芪、黄精补益心气，以帅血运行；丹参、赤芍活血化瘀；配以郁金、陈皮理气以活血。
加减：兼脾气虚者，可见腹胀便溏，食后胀满等症，上方加茯苓、白术等。兼肾气不足者，常见腰酸腿软，夜尿频，则可加用补骨脂、菟丝子、益智仁等。兼阴虚者，常见虚烦不眠，五心烦热，舌红少苔，或为苔中剥脱者，以生脉散全方，加丹皮、地骨皮。
(2)胸阳痹阻型：治法：宣痹通阳，散寒化饮。
方药：轻者予栝篓在白半夏汤(《金匿要略》)；重则用栝篓薤白白酒汤(《金匿要略》)，用薤白、栝篓、半夏、丹参、赤芍、桂枝、白酒。
方义分析：轻者予栝篓在白半夏汤加味，方中薤白宣痹通阳；再配以栝篓宽中利气，化痰散结；半夏燥湿化痰，宽中消痞。加丹参、赤芍、桂枝，以通阳活血。对阴寒极盛，阴寒凝滞，心痛彻背，背疼彻心，心痛频发，伴心悸气短，重则喘息不得卧，用括篓茬白白酒汤。发作无休止，身寒肢冷者可予乌头赤石脂丸合苏合香丸。乌头赤石脂丸方中以附子峻补元阳，益火之源，以助心阳；干姜通心助阳。乌头辛散通经以止痛。苏合香丸通窍开闭，调和脏腑气血之郁滞。目前临床常以冠心苏合丸代替苏合丸。
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也可用中医研究院西苑医院研制的宽胸丸，药物有荜拔、细辛、檀香，冰片、良姜、元胡。疗效可达94.7%。加减：兼肾阳虚，心悸头晕，腰酸腿软，夜尿多，脉迟者，加用补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等。若肾阳虚水饮不化，外溢肌肤而见水肿者，真武汤合五苓散合方，以温阳利水；若水饮上泛心肺，而出现心动悸，喘咳不得卧，咳吐白色泡沫痰者，予乌头赤石脂丸合五苓散，加白果、苏梗、苏子、枣仁。若阳气虚衰，短气汗出如珠，面色苍白，精神疲惫，全身湿冷，四肢不温，脉微欲绝，应予参附汤或参附汤与右归饮合方(人参、附子、肉桂、山萸肉、枸杞、杜仲、熟地)，以回阳救逆固脱。
(3)气滞血瘀：治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。用当归、赤芍、川芍、桃仁、红花、柴胡、枳壳。
方义分析：血府逐瘀汤加减。用当归、赤芍, 百拇医药
胸痹，心痛，真心痛。
定义及释义
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠心病由于病变的部位、范围及程度不同，分为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、猝死。常见的有隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死。
心痛指因外来寒邪侵袭，或情志所伤，或内有所伤而致心系脉络瘀阻引起的在两乳之中、鸠尾之间或虚里部位疼痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧，为主要特点的病证。中医的心痛又有广义和狭义之分。广义的心痛指古人所谓的“九心痛”。而本篇指狭义的心痛，即由心脏病引起的心痛。心痛又分为厥心痛(又称为久心痛)、真心痛。二者心脏受损部位有另别，厥心痛是心之别络，为风邪冷热所乘；真心痛则为心脏直接受邪。
, 百拇医药 病 因
中医病因
引起本病的病因主要有寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚。
西医病因
本病除为动脉样硬化所致外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚性心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急心性循环衰竭等为常见的诱因。
流行病学
在欧美国家，本病为最常见的一种心脏病。我国近年来有增加的趋势。
本病多发生在40岁以上的人，男性多子女性，以脑力劳动者为多。
发病机理
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冠状动脉易于发生动脉粥样硬化，可能机理为，一是该处动脉与主动脉的交角几乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到的血流冲击力大，易受损伤；二是该处动脉内膜和部分中膜的血供由管腔直接供给，血中的氧和营养物质直接透入内膜和中膜，因而脂质亦易于透入。
1.隐匿型冠心病 患者有冠状动脉粥佯硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环或病人痛阈较高，因而无疼痛症状，病理学检查心肌无明显组织学形态改变。
2.心绞痛 当冠状动脉的供血不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。
动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定，心肌的血液供给如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息 时可无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累，激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心收缩力增加及心率增快，心肌对血液的需求增加。另外，冠状动脉痉孪或突然发生循环血流量减少时，心肌血液供求之间失衡，心肌供血量不足，引起心绞痛。
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3.心肌梗死 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生血栓形成、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全闭塞，在该处动脉还没有与其它动脉间充分建立侧支循环的情况下，该处动脉血供区严重持久缺血，1小时以上就可使心肌坏死。当在粥样硬化狭窄的基础上，心排血量骤降，或左心室负荷剧增，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。
另外，饱餐后血脂增高、血液粘稠度增加，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。睡眠时迷走神经张力增高、冠状动脉痉挛，也可加重心肌缺血而致坏死。
病机探微
心痛病位在心，病性为本虚标实，本虚为心气虚，心阳不足，阴血亏虚；标实为血瘀、痰浊、寒凝气滞。主要病机为心脉不通。
1.气虚血瘀：因于思虑烦劳过度，耗伤心气，加之终日伏案少动，胸阳不展；或因年迈体弱，脾肾两虚，心失所养，致心气不足。“气为血帅，血为气母”、“气行则血行)。由于心气虚，不得帅血运行，则气虚血瘀，心脉瘀阻发为心痛。
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2.年迈体衰：(1)阳气虚衰：肾阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳气，致心阳不足，血脉失于温运，血流不畅，痹阻于心系脉络则致心痛。 (2)肾阴亏虚：肾阴亏，不能儒养于心致心阴虚，脉道不充，血行不畅，瘀阻于心系脉络而致心痛，也有因阴损及阳，致心气虚，故而出现气阴两虚致瘀而痛。”
3.气滞血瘀：因于情志所伤，忧思恼怒，气机不利，久则气滞血瘀，瘀阻于心系脉络则发心痛。
4.饮食不节：恣食肥甘厚味，生冷或嗜酒成痹，日久损伤脾胃，运化失常，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉闭阻，发为心痛。
5.寒邪内侵：素体阳虚，或心阳不足者，复感寒邪，则阴寒之邪乘虚而入，寒凝胸中胸阳失展，心脉痹阻，发为心痛。
诊 断
中医诊断
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辨 证:
(1)气虚血瘀：证候：心痛时轻时重，以隐痛为主，遇劳则发，乏力气短，心悸，自汗懒言，苔薄白，舌质暗淡，胖有齿痕，脉弱无力。
证候分析：气为血帅，气行则血行，心气虚失于帅血，则致气虚血瘀。劳则伤气，更致气虚，所以劳累后则可诱发疼痛，以虚为主，所以呈隐痛。因心气虚常因思虑劳倦而致，故出现乏力、气短、心悸。汗为心之液，因于气虚，心液外溢则自汗出，心气虚无力帅血运行，血脉痹阻，故见舌暗，心失所养则心悸，"心其华在面"心气心血不跳面色恍白，"舌为心之苗"，心气虚则舌胖有齿痕。由于心气虚，不得帅血运行，鼓动无力，故脉弱而无力。
(2)胸阳痹阻型：证候：心痛甚，痛如椎刺，或如刀割，胸痛彻背，遇寒加重，伴有畏寒肢冷，乏力自汗，气短心悸，甚则喘咳不卧，吐白色泡沫痰，苔薄白或白腻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。
证候分析：由于胸阳不足，阳虚寒凝，气机痹阻所致胸痛甚，且胸痛彻背。由于机体阳虚，寒邪乘虚侵袭，经脉挛急，血液凝滞，故遇寒则疼痛加重。阳气不足则畏寒肢冷，乏力气短，气虚不能外固表则自汗出。心阳不足，寒饮上犯心肺，则心动悸，喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，痰饮盛则苔白腻，无痰饮则薄白，阳气不足则舌胖有齿痕，面色恍白，阳虚失于鼓动，脉沉且迟而无力。
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(3)气滞血瘀：证候：左胸刺痛，部位固定不移，入夜更甚，伴两胁胀痛，胸闷不舒，常太息，时而烦躁欲哭，心悸不宁，苔薄白，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩。
证候分析：因气郁日久，瘀血停着所致，故为刺痛，且部位固定不移，入夜为阴盛阳渐衰，阳衰阴盛则不利血行，故入夜则甚。肝郁气滞，则两胁胀痛，肝郁不舒则胸闷太息，甚则烦躁欲哭。瘀血阻络，心失所养则心悸不宁。舌紫暗，有瘀斑均为瘀血停着之征象。脉弦为肝所主，涩为血流不畅。
(4)阴虚血阻：证候：心痛时轻时重，呈隐痛伴憋闷。劳则加重。伴随症有头晕目眩，腰酸腿软，五心烦热，午后潮热，虚烦不眠，舌暗红，或有瘀斑，苔少或剥脱，脉沉红弦。
证候分析：由于阴虚血流不畅而致心痛，故呈隐痛，又因阴阳互根，阴虚日久渐致心气不足，胸阳不展故胸憋闷，劳则心痛加重。因于肝肾阴虚，水不涵木，而致头晕目眩。肝肾阴虚，腰府失养则腰酸痛。肾阴不足，骨髓不充，腿软无力，阴虚则生内热，故五心烦热，午后潮热。虚火上扰，神不安舍，则心悸不寐。阴虚血阻，且有虚热故舌质暗红，苔少或剥脱，脉沉细
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为阴血不足，弦为阴虚肝旺之征。
(5)湿热阻遏：证候：胸闷痛，甚则胸痛彻背，伴院腹胀满不适，食欲欠佳，重则恶心、呕吐，体形肥胖，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。
证候分析："肥人多湿"，故该型患者多见于肥胖之体，湿邪粘腻重着，上泛胸中，壅遏清旷，胸阳不展，所以以胸憋闷，压榨感为主要表现，伴胸疼彻背。湿热阻遏中焦，脾失健运，则脘腹胀满，食欲欠佳，甚则胃失和降，则恶心、呕吐，由于湿热阻遏，胸阳不振，血脉不畅，则舌暗，红为有热。苔厚腻，脉滑均为痰湿内停之征。苔色黄、脉数为有热。
西医诊断
诊 断：1.隐匿型冠心病病人无心肌缺血的症状，静息、动态或运动负荷试验心电图检查和(或)放射性核素心肌显影发现有心肌缺血的改变，又无其它原因解释，而伴有动脉粥样硬化的易患因素时，可以诊断。
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2.心绞痛根据发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄及存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，即可建立诊断。
3.心肌梗死据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。但对症状不典型者诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因者，都应想到心肌梗死的可能。另外，年老病人有较重而持久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能
病 史：心肌梗死：起病及先兆症状多为突然发病，少数患者起病症状轻微。
症 状：1.隐匿型冠心病：无症状，在体格检查时，发现心电图有ST段压低或T波倒置变化。2.心绞痛：典型心绞痛有5个特点：①突然发作的胸痛，常位于胸骨体上段或中段的后方，可放射至左肩、左上肢前内侧达无名指与小指；②疼痛性质为缩窄性、窒息性或严重压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动；③常有一定诱因，如劳累、兴奋激动、受寒或饱餐后发生(亦有少数为自发性)；④历时短暂，常为1～5分钟，；很少超过10～15分钟；⑤休息或含用硝酸甘油片(1～3分钟，偶至5分钟)后，迅速缓解。3、心梗：主症有：(1)疼痛：疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度较重，患者常有难以忍受的压榨、窒息及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，用硝酸甘油无效。疼痛部位多在胸骨后，但范围较广，常涉及整个心前区。有时疼痛性质及部位不典型。(2)心力衰竭和休克。(3)心律失常。
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体 征：
1、隐匿性冠心病 往往无明显体征。
2、心绞痛 往往无明显体征。 心绞痛又分为三大类：(1)劳累性心绞痛：包括三种类型。①稳定型劳累性心绞痛：符合上述典型心绞痛的特点，病程持续一个月或一个月以上，此型最为常见。②初发型劳累性心绞痛：符合上述典型的疼痛的特点，但病程有一个月以内；过去没有或有过心绞痛但已数月不发者。③恶化型劳累性心绞痛：原为稳定性心绞痛的病人在三个有内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。 (2)自发性心绞痛：包括四种类型。①卧位性心绞痛：常于休息时或熟睡时发生，可能与平卧时静脉回流增力。心脏工作量和，心肌耗氧量增有关。可以发展为心肌梗死或猝死。②变异性心绞痛：它与卧位性心绞痛相似，但发作时心电图有关导联的ST抬高，与之相应的导联的ST压低，为冠状动脉发生痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。③中间综合征：疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟至1小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。④梗死后心绞痛：梗死后心绞痛是心肌梗死发生后一个月内又出现的心绞痛，由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未发生完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下，又发由疼痛，随时有再发生梗死的可能。(3)混合性心绞痛：病人既可在心肌需氧量增加时发生心绞痛，又可在心肌需氧量无明显增力。时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄，使冠脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。
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3、心肌梗死，多无特征，常有心音减弱，房性或室性奔马律，各种心律失常，心尖区可听到2-4级收缩期杂音，约10%-20%的患者在发病第2-3天，可听到心包摩擦音。
体 检：1.隐匿型冠心病； 往往无明显的体征。
2.心绞痛： 往往无明显体征。
3、心肌梗死： 多无特征性，常有心音减弱，房性或室性奔马律，各种心律失常，心尖区可听到2～4级收缩期杂音，约10%～20%的患者在发病第2～3天，可听到心包摩擦音。
电诊断：心电图： 1、隐匿型冠心病：静息、动态或运动负荷试验有心肌缺血的改变。2.心绞痛：约半数以上患者，平静时心电图正常，部分患者可有轻度ST段下移及T波倒置，也可出现各种早搏、心房颤动、房室或束支传导阻滞。运动试验或在日常活动下连续记录24小时心电图，则95%以上的患者可呈现特征性缺血型图形。3.心肌梗死：在面向梗死区的导联上可出现：①S-T段明显抬高，呈弓背向上的单向曲线，有时早期出现巨大T波，②异常深而宽的Q波或QS波。③T波倒置，根据心电图可以确定心肌梗死发生部位。
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影象诊断：一、冠状动脉造影：1、隐匿型冠心病：可确定动脉病变的情况。2.心绞痛：至少有一冠状动脉主支有明显狭窄，但也有少数检查阴性。
二、放射性核素心肌显影：心肌梗死：利用一些放射性核素进入血流后集中在梗死区或不进入梗死区的特点，进行胸前摄影或扫描，从而可以判断梗死的部位和范围。
1、心绞痛：(1)血脂及血糖：常有血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白降低。也可有空腹血糖增高或糖耐量减退。
2、心肌梗死：(1)白细胞及血沉：发病一周内，白细胞可增至(10～20)*10 9/L (10000～20000/mm3)，中性粒细胞多在75%～90%。血沉增快，持续1～3周。(2)血清酶测定：血清肌酸磷酸激酶(CPK)发病6小时内出现，24小时达高峰，48～72小时消失，阳性率达92.7%。谷草转酶(ASD)发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常。乳酸脱氢酶(LDH)发病后8～12小时升高，2～3天达高峰，1～2周才恢复正常。近年来测定LDH同功酶LDHI及CPK同功酶CPK一MB，其敏感性和特异性均较高，分别达到100%～99%。
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鉴别诊断
1.隐匿型冠心病应与下列疾病鉴别：
(1) 植物神经功能失调：病人多表现为精神紧张和心率增快，在肾上腺素增加的患者，由于心肌氧耗量增加，心电图可有ST段压低或T波倒置。服心得安2小时后心电图恢复正化
(2) 心肌炎、心肌病、心包病及其他心脏病，电解质失调、内分泌病，药物作用等均可使ST段及T波改变，但据其它临床表现不难排除。
2.心绞痛应与下列疾病鉴别：
(1)心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂的隐痛，病人常喜叹息，胸痛部位多在左胸乳房下与主尖部位附近，但经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时、轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后见效。常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
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(2)肌肉、骨。关节疾病：如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，可表现为类似心绞痛症状，但这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检及调线可明确诊断。
(3)胆管和上消化道病变：如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疽等表现，一般不易误诊。但要注意部分患者同时有胆管疾患和心绞痛，胆绞痛又可引起心绞痛的发作，必须仔细诊断。
3.心肌梗死应与下列疾病鉴别：
(1)心绞痛：疼痛性质与心梗相似，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素。不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有sT段压低或抬高。
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(2)急性心包炎：有胸闷胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难的病史，但疼痛于深吸气时加重，不伴休克。心电图除aVR导联外，多数导联有sT段呈弓背向下的抬高，无异常Q波。血清酶无明显升高。 (3)急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞时，常引起胸痛、气急、休克，但有右心负荷急剧增高的表现。右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音，以及发热及白细胞增加。心电图示电轴右偏I导联出现S波或
原有S波加深，III导联出现Q 波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置，与心肌梗死的心电图表现不同。
(4) 动脉夹层动瘤：亦出现剧烈胸痛，似急心肌梗塞疼痛性质，但疼痛开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰及下肢。二上肢血压及脉搏可有明显差别，少数患者有主动脉关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线，超声等可测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。
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(5) 急腹症： 急性胰腺炎、消化溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与本病疼痛波及上腹部者相混，但急腹症多伴消化系统症状，心电图及血清酶测定有助于明确诊断。
预 后
1.隐匿型冠心病预后一般较好，治疗得当可防止发展为严重的类型。
2.心绞痛大多数病人，尤其是稳定型心绞痛病人，经治疗后症状可缓解或消失，侧支循环建立后可长期不发作心绞痛。初发型心绞痛、恶化型心绞痛：变异型心绞痛和中间综合征的一部分可发生心肌梗死。
3.心肌梗死预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。住院病人急性期病死率为15%左右。急性期第一周内病死率高，发生心力衰竭、严重心律失常和休克者，病死率更高。据北京地区统计，出院后因心脏原因而死亡者第一年为3.0%，第二年为3.7%，第三年为3.O%，第四年为2.7%，第五年为1.4%，第六年为3.4%，第七年为1.1%。
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并发症
心肌梗死的并发症：心力衰竭、严重心律失常和休克。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
辨证治疗
(1)气虚血瘀：治法：益气活血止痛。
方药：心梗合剂或人参养荣汤(《太平惠民和剂局方》)。
人参养荣汤：党参，当归、白芍、地黄、茯苓、白术、黄芪、肉桂、五味子、远志、甘草。
心梗合剂：党参、黄芪、黄精、丹参、赤芍、郁金、陈皮。
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方义分析：人参养荣汤由八珍汤加黄芪、肉桂、五味子、远志组成，以益气养血，活血化瘀。心梗合剂是中国中医研究院西苑医院研制的，方中以党参、黄芪、黄精补益心气，以帅血运行；丹参、赤芍活血化瘀；配以郁金、陈皮理气以活血。
加减：兼脾气虚者，可见腹胀便溏，食后胀满等症，上方加茯苓、白术等。兼肾气不足者，常见腰酸腿软，夜尿频，则可加用补骨脂、菟丝子、益智仁等。兼阴虚者，常见虚烦不眠，五心烦热，舌红少苔，或为苔中剥脱者，以生脉散全方，加丹皮、地骨皮。
(2)胸阳痹阻型：治法：宣痹通阳，散寒化饮。
方药：轻者予栝篓在白半夏汤(《金匿要略》)；重则用栝篓薤白白酒汤(《金匿要略》)，用薤白、栝篓、半夏、丹参、赤芍、桂枝、白酒。
方义分析：轻者予栝篓在白半夏汤加味，方中薤白宣痹通阳；再配以栝篓宽中利气，化痰散结；半夏燥湿化痰，宽中消痞。加丹参、赤芍、桂枝，以通阳活血。对阴寒极盛，阴寒凝滞，心痛彻背，背疼彻心，心痛频发，伴心悸气短，重则喘息不得卧，用括篓茬白白酒汤。发作无休止，身寒肢冷者可予乌头赤石脂丸合苏合香丸。乌头赤石脂丸方中以附子峻补元阳，益火之源，以助心阳；干姜通心助阳。乌头辛散通经以止痛。苏合香丸通窍开闭，调和脏腑气血之郁滞。目前临床常以冠心苏合丸代替苏合丸。
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也可用中医研究院西苑医院研制的宽胸丸，药物有荜拔、细辛、檀香，冰片、良姜、元胡。疗效可达94.7%。加减：兼肾阳虚，心悸头晕，腰酸腿软，夜尿多，脉迟者，加用补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等。若肾阳虚水饮不化，外溢肌肤而见水肿者，真武汤合五苓散合方，以温阳利水；若水饮上泛心肺，而出现心动悸，喘咳不得卧，咳吐白色泡沫痰者，予乌头赤石脂丸合五苓散，加白果、苏梗、苏子、枣仁。若阳气虚衰，短气汗出如珠，面色苍白，精神疲惫，全身湿冷，四肢不温，脉微欲绝，应予参附汤或参附汤与右归饮合方(人参、附子、肉桂、山萸肉、枸杞、杜仲、熟地)，以回阳救逆固脱。
(3)气滞血瘀：治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。用当归、赤芍、川芍、桃仁、红花、柴胡、枳壳。
方义分析：血府逐瘀汤加减。用当归、赤芍, 百拇医药