急性重型肝炎Viralhepatitis
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中医病名
急黄候.
定义及释义
急性重型肝炎(急重肝)相当于国外报道的暴发性肝炎或暴发性肝功衰竭。急重肝系指因肝细胞功能损害在起病10天以内出现肝性脑病，严重凝血机制障碍，具有起病急、预后差、病死率高等特点。
病 因
中医病因
急黄候之病因病机为火盛。
西医病因
引起急重肝有很多病因，包括肝炎病毒感染、药物诱导、代谢及自身免疫性肝炎等。
在急重肝病因中以肝炎病毒为主，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起，但以HBV为最常见。与HBV有关的急重肝中，可以是单独HBsAg阳性，也可以是HBsAg与抗-HB-cIgM同时阳性；可以是急性感染HBV，也可以是HBV慢性携带者发展而成。血清学检查证实，在急重肝发展过程中，同时HDV阳性率可达33.8%，而在非急重肝人群中仅4.4%，提示HBV、HDV重叠感染易引起急重肝。HBV基因突变与急重肝发生有明显联系，常为HBV-DNA前C区突变，产生终止密码，停止产生HBeAg。HBeAg的缺失可提高宿主对受感染肝细胞的免疫应答，引起急重肝，这种变异株可通过性传递导致急重肝。
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HCV也是引起急重肝的重要病原。 HCV也可发生变异。其变异基因与病情加重有关。
HEV也可引起急重肝，特别是妊娠期妇女。感染HEV更易发展为急重肝。
HEV极少引起急重肝，但与HBV重叠感染时易发生急重肝。
在使用细胞毒性药物、进行免疫抑制治疗时，疱疹病毒、腺病毒感染可引起急重肝。
发病机理
HAV进入人体后，形成短暂的病毒血症，然后汇集于肝脏，繁殖致病.
病机探微
急黄之病因病机主要为热盛发黄。
病理生理学
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急重肝的肝细胞病变随病因不同而异，但最后形成肝细胞大块坏死。病毒引起的急重肝很可能与免疫功能有关。免疫过强的机理虽尚不清楚，在某种情况病毒可直接引起肝细胞损伤，单核细胞、巨噬细胞产生的细胞因子如白细胞介素-I(interlekin-I，LK-I)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)、内毒素及病毒显露抗原反应均可引起肝细胞坏死。
在急重肝病人中，因凝血机制太差，不经常进行肝活检。死后尸检光镜下有2种组织模式，一是由病毒或药物引起的大块肝细胞坏死，(坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块坏死，或大灶性的肝细胞坏死伴肝细胞的重度水肿，几乎无残留肝细胞。残留的肝细胞形态也异常，网状支架塌陷，有不同程度的变性及淤胆；另一种是酒精性肝炎。Reye’s 综合征等诱导的急重肝以肝细胞空泡状脂肪变性为特征。两种组织学类型均可能有播及全小叶的炎性细胞浸润。
诊 断
中医诊断
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辨 证:
阳明腑实证：主证：面红，气粗，口臭，唇燥，神昏谵语，手足躁动不得安卧，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄糙或焦黑，脉数(弦大或弦细数滑)。
肝风内动：主证：四肢抽动，口角牵引，头摇，脉弦。
湿浊蒙蔽(痰)：主证：神志昏糊，困倦呆钝，身重不语，或语声低微，面色暗黄或如蒙尘垢，目黄，舌苔黏腻，脉滑，胸闷腹胀，下肢肿，小便短赤或淋沥不爽。
血结瘀阻：主证：身热狂躁谵妄，腹满而痛，大便色黑，小便尚清；妇女多因产后恶露不尽，或病后月经停闭。因感受外斜，热盛于里，热血相搏，扰于心神；妇人经血内留。恶露不尽，瘀阻不通，或水血互结，经络壅塞，心神独亢，心主语言，故喋喋不休，低声而重复某一语言。
气阴两竭：主证：神疲气怯、肢冷，甚则汗出釉冷，嗜卧昏睡，颜面苍白，唇色指甲苍白或青紫，脉细无根或如鱼翔。
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西医诊断
诊 断：急性黄疸型肝炎，起病10天内迅速出现神经精神症状(按V度分，肝性脑病Ⅱ度以上)，同时有肝浊音界缩小，黄疸急剧加深， T Bil (＞171μmo1/L)、PA (＜40%)而排除其它原因者。或通过病毒指标及(或)肝脏病理可以确诊。
病 史：起病急骤
症 状：肝脏疾病的临床表现，黄疸迅速加深，明显厌食，频繁恶心呕吐，极度乏力，少数病人病情进展迅速，黄疸不深，病人进入深昏迷。肝性脑病的临床表现；起病10天内，出现肝性脑病的精神神经症状，如性格改变，睡眠节律倒置，行为异常，计算能力减退，逐渐发展至定向力和理解能力丧失，最后嗜睡加深，浅昏迷时对各种刺激尚有反应，进入深昏迷各种反射消失，少数病人可出现抽搐。
体 征：
典型病例应包括两部分：肝脏疾病及肝性脑病的临床表现。
, 百拇医药
肝脏疾病的临床表现，查体除黄疸、肝脏缩小外，不同病期有不同体征，早期轻度腹胀，进入肝昏迷则以神经系统症状为主。
肝性脑病的临床表现:肝昏迷的分级对判断病情严重程度及治疗反应与预后有重要参考意义。根据精神神经表现及脑电图检查有4级和5级分类法。国内一般采用5类分级法。
Ⅰ级：患者嗜睡，性格轻度改变，欣快或物欲，无扑翼样震颤，脑电图无明显异常。
Ⅱ级：明显性格改变，嗜睡或睡眠节律颠倒，定向和理解能力减弱，出现神经系统异常，其中扑翼样震颤最具特征，脑电图出现异常电波。
Ⅲ级：较重的精神紊乱和定向障碍，木僵、四肢肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常，出现Q波和三相慢波。
Ⅳ级：浅昏迷，对刺激有反应，腱反射和肌张力亢进。
, 百拇医药
Ⅴ级：深昏迷，对临床无反应，各种反射消失，瞳孔散大。
肝性脑病合并脑水肿发生率可达70%，约25%～30%的脑水肿患者可形成脑疝。这是重型肝炎的直接死亡原因。脑水肿单纯临床指征，早期有血压特别是收缩压持续或阵发性升高，收缩压常超过20kpa，肌张力增加，伴有磨牙；晚期为去大脑强直，过度换气，瞳孔异常变化，对光反射迟钝，局灶性或全身性肌阵挛，牙关紧闭，角弓反张，恶心、头痛，心动过缓、视乳头水肿等。但凭这些指征认识脑水肿尚有一定困难，应及时观察颅内压(intracrania1 presum， ICP))当有ICP升高时，除神志改变外、还可因脑干受损而产生各种症状。但有ICP升高的急重肝患者，如果存活，一般无神经系统后遗症。
影象诊断：B型超声波。
实验室诊断：肝炎病毒指标检查。
血液生化指标 包括T/D Bi1、PA、ALT、AST、A/G、血脂(TC、TG)、乳酸脱氢酶等可作为辅助诊断指标。
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鉴别诊断
本病根据病史与特殊检查，需与代谢性(肝豆状核变性、妊娠脂肪肝、 Reye综合征、镰状细胞病、半乳糖血症)、药物性(扑热息痛、异烟肼、苯妥英钠、三氟溴氯乙烷、甲基多巴、四环素、烟酸及其它)、自身免疫性肝病(Amanita phal1oides、Budd-Chaiari综合征、静脉闭塞病、高热等)及肿瘤所引起的急重肝相鉴别。
预 后
本病预后与某些症状有关。早期诊断治疗及预防并发症是改善本病预后的关键。
并发症
急重肝主要死于肝功衰竭及肝肾综合征、脑水肿、脑疝、出血、感染等并发症。
治 疗
中医治疗
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治法与方药：
阳明腑实证：治则：急则治其标，以釜底抽薪、清心开窍，清营解毒。
方药：牛黄承气汤(清心开窍，釜底抽薪)，安宫牛黄丸(每4小时1次，每次2丸，加牛黄0.5g)，大黄10g煎汁送服丸药。
注意事项：安宫牛黄丸量要大，时间要长，服至清醒后再减量继续服，防止再昏迷。有反复者再用，疗程较第一次要长。服安宫牛黄丸可加牛黄以助其效。应用大黄为釜底抽薪，保持大便每日2～3次。
肝风内动：治则：养阴清营，平肝熄风。
方药：犀角地黄汤加减或与局方至宝丹并用。水牛角、生地、白芍、甘草、茵陈、丹皮、川连、生石膏、知母、柴胡、黄芩、栀子、黄柏。
安宫牛黄丸2丸，3/日。牛黄得日月之精，通心主神；犀角治热毒，珍珠通神明，合犀角补水救火；郁金和梅片为草木之香，雄黄为金石之香，麝香系精血之香，合四香使热毒一齐向外透出。
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若有燥屎加大黄10～20g煎汤送服(牛黄承气汤)。阳明腑实不通，有消失肾液之虞，用牛黄开于少阴(心)之闭，大黄急泄阳明，救少阴(肾)之消，此为两少阴合治之法。
若有严重狂躁可选加朱珀汤：朱砂(补心体泻心火)、琥珀(镇心安神)、牛黄(清心山神，熄风止痉)冲服(朱砂不宜久眼)。蝎子尾粉(末节为黑色者-又称蝎子梢，祛风镇痉力强，毒性较大，如蝎尾分不清，可以用七条蝎子研细末内服)。全虫、僵虫、白芍煎水送服紫雪丹或安宫牛黄丸(全虫-全蝎、僵虫祛风止痉，白芍平肝泄肝火)。玳瑁粉、牛黄粉、水牛角粉冲服，熄风止痉，清心安神。
谵语严重者，重用安宫牛黄丸。
兼有昏迷者加牛黄粉、水牛角粉、栀子、郁金煎服，清血凉血，治痰热蒙心窍。
兼有发烧者加竹叶。
兼有抽搐者加羚羊角粉、玳瑁粉或犀角粉送局方至宝丹开
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窍安神力最强，如气血两燔则紫雪丹更为适宜。
经上述处理，如病人仍无大便，狂躁加重，舌起芒刺，苔黄或焦黄，脉滑实，当利胆通便，救阴泻热，急下阳明，用大承气汤：大黄、川朴、枳实、元明粉。
如肝风内动明显，频繁抽动，当加羚羊粉以平肝。
如肝风已平，而心包胃腑肝胆热势仍盛，为防止昏迷，要集中力量保护心包，加大牛黄安宫丸的用量。
湿浊蒙蔽(痰)：治则：清热涤痰、醒神开窍。
方药：清热用黄连、黄芩、生地、山栀、知母、赤芍等。若腑气内闭、脉实有力者加大黄、元明粉、全瓜蒌、枳实。若舌红而干，阴虚液少而火重者，宜加元参、麦冬、沙参、石斛、芦根。
涤痰用
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陈皮、半夏、远志、胆星、富菖、竹沥、竺黄。
血结瘀阻：治则：活血导瘀。
方药：当归、桃仁、红花、大黄、川芎、赤芍。
气阴两竭：治则：益气滋阴，救逆固脱。
方药：人参，气脱者用甘草、五味子、附子、龙骨、山药等。
偏于阴虚者用生地、麦冬、阿胶、鸡子黄、山萸肉、枸杞、白芍等。生附子敷脚心，并灸关元、气海亦有回阳救逆之功。
按病期论治：中医对于急性、亚急性肝坏死引起的肝昏迷，常根据在气宜清气，入营犹望其转气，入血则须清血凉血的治疗原则，按不同病期进行治疗，为了便于和西医的分期结合起来。按肝昏迷前期、昏迷期、恢复期进行论治。
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肝昏迷前期：
治则：清营解毒、凉血平肝，用苦寒之剂以直折其热而解毒。
方药：白虎汤，可清气分热。因这个时期气分热未解或未完全解，清气分热有两个意义：一是清除气分热，二是保存津液。故清气分热的重点是“清热保津”。旨在使“热邪外散”。
黄连解毒汤：使热邪从下泄，热去则津液得复，故清热又常常相互为用，这就是苦寒直折其热。 犀角地黄汤：清营凉血育阴。
由于引起昏迷的原因是气血两燔，内热炽盛，牛黄丸虽能清热开窍，但在病邪发展的严重阶段，特别是阴液随着内耗，因此在这一阶段中必须注意养阴、凉血、清肾解毒。
清营汤：用于浅昏迷，有气分证，由气入营。
清宫汤：用于深昏迷，无气分证者。
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若药后仍大便秘结者，还须急下存阴，用黄龙汤或大承气汤。
肝昏迷期：
可按阳明腑实证肝昏迷治疗。
恢复期：
这一期内应注意防止死灰复燃，影响心包而再昏迷，故安宫牛黄丸应用时间要长，清醒后半个月再撤除。在这期内要注意处理好以下几个问题：
黄疸：此时病人黄疸未退，治疗上容易作为主要矛盾处理，用苦寒清热利胆，这样会使病情恶化。因为这种病人发黄固然是由于肝胆受热熏灼，或湿热内阻，但多兼有热盛伤阴，此时再用清利之剂，加重伤阴，故当用苦辛寒法，一般用杏仁石膏汤加减：杏仁、石膏、栀子、枳实、赤芍、黄柏、姜夏、姜汁、茵陈、葛根、茜草。
呕吐：在恢复期或早期胃肠症状较多见，如恶心呕吐，食欲不振，也有频繁呕吐，饮食难进，兼见呃逆，本来苦寒之品中有清胃和降作用，可以不必照顾，如很重，难以控制，要看大便，如系胃肠实热，大便秘结，甚至几日或十几日不大便，此时浊气不降，火势愈炽，伤津耗液，因阴液耗伤而火势更烈，造
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成一片燎原之势，当采取急下存阴之法，为治疗之关键，当用大承气汤。若系小陷胸证，当用小陷胸汤加减。
发斑：
治则：为防止热盛神昏，宜清营清气。
方用：安宫牛黄丸，以保心包，每次另加牛黄0.5g；清营汤合化斑汤加减。
西医治疗
一般治疗包括静脉输入葡萄糖、支链氨基酸、维持电解质平衡等。
特殊治疗包括肾上腺皮质激素(激素)、前列腺素E、胰高血糖素-胰岛素(G-I)、N-乙酰半胱氨酸、肝细胞生长刺激物(hepatic stimu1etory substance， HSS)、人工肝、肝移植(0LT)等。
并发症治疗：
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①脑水肿的治疗： ICP升高时可用20%甘露醇0.5～1.0g/kg快速静滴。应当早用，当ICP＞8kpa则难以奏效。 肾功能正常者可重复使用。甘露醇的作用机理在于提高血浆渗透压，在血-脑及血-脑脊液之间形成渗透梯度，将脑实质、间质及脑脊液中部分水摄入血液，从而减轻脑水肿，降低ICP。但当血浆渗透压增高达320m Osm/L，甘露醇则失去作用。有肾功衰竭患者采用血液透析或腹膜透析，但当ICP降低时不宜采用。因为持续透析可能发生ICP反跳性增高。对顽固性ICP增高，可以用巴比妥类药物诱导昏迷。开始用戊巴比妥5mg/kg静注，之后以每小时1～3mg/kg静脉输入，其间应严密监测ICP和动脉压。因为动脉压是脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)的关键因素。虽然保持ICP在3.0kPa之下是重要的，但维持CPP在7kPa左右更为重要。因此应将ICP维持在2.7kPa以下，CPP即平均动脉压与ICP之差，维持在6.7kPa以上。此外应尽量减少促进ICP增高的因素，如呼吸道吸引、呼气未正压呼吸、咳嗽、呕吐、打喷嚏、颈静脉受压、动脉压升高、血管扩张剂、频繁变动体位、躁动、发热、严重低氧血症和高碳酸血症。
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②出血的防治：严重凝血机制障碍，应给予维生素K1 10mg/日静推，输入新鲜冰冻血浆及血小板。为避免导致脑水肿，可采用血浆交换疗法。应用凝血酶Ⅲ有助于拮抗H2受体，预防消化道出血。避免使用凝血因子浓缩物而促进DIC的发生。
③感染的治疗：约80%急重肝血、痰、尿培养有细菌生长，1/3有白色念珠菌或其它真菌。因此对急重肝患者应预防肺部感染，至少72小时更换一次血管内导管，有可疑感染时，可选用广谱抗生素防治。
④肾衰的治疗：尿量减少时，可用小剂量多巴胺；当有高血钾症、尿素氮、肌酐明显升高、液体过多和酸碱失衡
时应进行血透或血液超滤。
⑤呼吸系统并发症：保持呼吸道清洁非常重要。理疗、插管、支气管抽吸及移动病人均可使ICP升高，宜给氧。新的机械性通气可使成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和肺顺应性下降的氧合作用得到改善，还可用高频喷射通气法、神经肌肉阻滞剂；心律失常应补充晶体、胶
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体制剂。但应避免用过多的血管收缩剂，以免力，重组织缺氧。用小、剂量多巴胺可选择性扩张微血管，防止发生低血压。对心律失常可用常规药物治疗。
总之，对急重肝宜做到有计划、有针对性治疗。
其他治疗
①对重型肝炎一律采用中医辨证论治及有针对性的西药治疗。如用HGF、凝血酶原复合物、肝素、激素等。
②对有合并症者，宜针对不同情况应用中医药，如发生腹膜炎宜用抗生素，加服中药(以黄芪、双花、穿心莲等为主)以达到菌毒并治；有电解质紊舌，宜用静脉；腕与纠正电解质。
③对重型肝炎恢复阶段，宜用中西药调理，达到巩固疗效，防止病情反复。
历史考证
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中医认为本病起病时主要表现为热盛，如大渴，喜凉饮，大便干结，身目轻黄或不黄，舌苔焦黄或黑；脉洪大，但当病情进一步发展则表现为衄血、躁动等。如《伤寒论》(111条)中所述“阳盛则欲衄，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床…”《内经》中曰“火气内发，上为口渴，咽烂者，火热上蒸也”。热气入胃，消耗津液，则大便硬，久则胃中燥热必发谵语。”《内经》又曰“病深者其声吵，火气大甚，正气逆乱则哕”。又曰“四肢诸阳之本也”。阳盛则四肢实，火热大甚，故手足躁扰，捻衣摸床扰乱也。”《广济》中云“疗急黄，身如金色，瓜蒂散”。《延年秘录》中“疗急黄，心下坚硬，渴欲得水吃，气息喘粗，眼黄，但有一候相当，即须服此瓜蒂散”。《必效》中“疗急黄疸内等，大黄汤”。《近效》中“疗急黄方，取蔓青子油一盏，顿服之，临时无油，则以蔓青子捣取汁，水和之吃亦得。候颜色黄，或精神急，则是此病”。, 百拇医药
急黄候.
定义及释义
急性重型肝炎(急重肝)相当于国外报道的暴发性肝炎或暴发性肝功衰竭。急重肝系指因肝细胞功能损害在起病10天以内出现肝性脑病，严重凝血机制障碍，具有起病急、预后差、病死率高等特点。
病 因
中医病因
急黄候之病因病机为火盛。
西医病因
引起急重肝有很多病因，包括肝炎病毒感染、药物诱导、代谢及自身免疫性肝炎等。
在急重肝病因中以肝炎病毒为主，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起，但以HBV为最常见。与HBV有关的急重肝中，可以是单独HBsAg阳性，也可以是HBsAg与抗-HB-cIgM同时阳性；可以是急性感染HBV，也可以是HBV慢性携带者发展而成。血清学检查证实，在急重肝发展过程中，同时HDV阳性率可达33.8%，而在非急重肝人群中仅4.4%，提示HBV、HDV重叠感染易引起急重肝。HBV基因突变与急重肝发生有明显联系，常为HBV-DNA前C区突变，产生终止密码，停止产生HBeAg。HBeAg的缺失可提高宿主对受感染肝细胞的免疫应答，引起急重肝，这种变异株可通过性传递导致急重肝。
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HCV也是引起急重肝的重要病原。 HCV也可发生变异。其变异基因与病情加重有关。
HEV也可引起急重肝，特别是妊娠期妇女。感染HEV更易发展为急重肝。
HEV极少引起急重肝，但与HBV重叠感染时易发生急重肝。
在使用细胞毒性药物、进行免疫抑制治疗时，疱疹病毒、腺病毒感染可引起急重肝。
发病机理
HAV进入人体后，形成短暂的病毒血症，然后汇集于肝脏，繁殖致病.
病机探微
急黄之病因病机主要为热盛发黄。
病理生理学
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急重肝的肝细胞病变随病因不同而异，但最后形成肝细胞大块坏死。病毒引起的急重肝很可能与免疫功能有关。免疫过强的机理虽尚不清楚，在某种情况病毒可直接引起肝细胞损伤，单核细胞、巨噬细胞产生的细胞因子如白细胞介素-I(interlekin-I，LK-I)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)、内毒素及病毒显露抗原反应均可引起肝细胞坏死。
在急重肝病人中，因凝血机制太差，不经常进行肝活检。死后尸检光镜下有2种组织模式，一是由病毒或药物引起的大块肝细胞坏死，(坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块坏死，或大灶性的肝细胞坏死伴肝细胞的重度水肿，几乎无残留肝细胞。残留的肝细胞形态也异常，网状支架塌陷，有不同程度的变性及淤胆；另一种是酒精性肝炎。Reye’s 综合征等诱导的急重肝以肝细胞空泡状脂肪变性为特征。两种组织学类型均可能有播及全小叶的炎性细胞浸润。
诊 断
中医诊断
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辨 证:
阳明腑实证：主证：面红，气粗，口臭，唇燥，神昏谵语，手足躁动不得安卧，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄糙或焦黑，脉数(弦大或弦细数滑)。
肝风内动：主证：四肢抽动，口角牵引，头摇，脉弦。
湿浊蒙蔽(痰)：主证：神志昏糊，困倦呆钝，身重不语，或语声低微，面色暗黄或如蒙尘垢，目黄，舌苔黏腻，脉滑，胸闷腹胀，下肢肿，小便短赤或淋沥不爽。
血结瘀阻：主证：身热狂躁谵妄，腹满而痛，大便色黑，小便尚清；妇女多因产后恶露不尽，或病后月经停闭。因感受外斜，热盛于里，热血相搏，扰于心神；妇人经血内留。恶露不尽，瘀阻不通，或水血互结，经络壅塞，心神独亢，心主语言，故喋喋不休，低声而重复某一语言。
气阴两竭：主证：神疲气怯、肢冷，甚则汗出釉冷，嗜卧昏睡，颜面苍白，唇色指甲苍白或青紫，脉细无根或如鱼翔。
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西医诊断
诊 断：急性黄疸型肝炎，起病10天内迅速出现神经精神症状(按V度分，肝性脑病Ⅱ度以上)，同时有肝浊音界缩小，黄疸急剧加深， T Bil (＞171μmo1/L)、PA (＜40%)而排除其它原因者。或通过病毒指标及(或)肝脏病理可以确诊。
病 史：起病急骤
症 状：肝脏疾病的临床表现，黄疸迅速加深，明显厌食，频繁恶心呕吐，极度乏力，少数病人病情进展迅速，黄疸不深，病人进入深昏迷。肝性脑病的临床表现；起病10天内，出现肝性脑病的精神神经症状，如性格改变，睡眠节律倒置，行为异常，计算能力减退，逐渐发展至定向力和理解能力丧失，最后嗜睡加深，浅昏迷时对各种刺激尚有反应，进入深昏迷各种反射消失，少数病人可出现抽搐。
体 征：
典型病例应包括两部分：肝脏疾病及肝性脑病的临床表现。
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肝脏疾病的临床表现，查体除黄疸、肝脏缩小外，不同病期有不同体征，早期轻度腹胀，进入肝昏迷则以神经系统症状为主。
肝性脑病的临床表现:肝昏迷的分级对判断病情严重程度及治疗反应与预后有重要参考意义。根据精神神经表现及脑电图检查有4级和5级分类法。国内一般采用5类分级法。
Ⅰ级：患者嗜睡，性格轻度改变，欣快或物欲，无扑翼样震颤，脑电图无明显异常。
Ⅱ级：明显性格改变，嗜睡或睡眠节律颠倒，定向和理解能力减弱，出现神经系统异常，其中扑翼样震颤最具特征，脑电图出现异常电波。
Ⅲ级：较重的精神紊乱和定向障碍，木僵、四肢肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常，出现Q波和三相慢波。
Ⅳ级：浅昏迷，对刺激有反应，腱反射和肌张力亢进。
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Ⅴ级：深昏迷，对临床无反应，各种反射消失，瞳孔散大。
肝性脑病合并脑水肿发生率可达70%，约25%～30%的脑水肿患者可形成脑疝。这是重型肝炎的直接死亡原因。脑水肿单纯临床指征，早期有血压特别是收缩压持续或阵发性升高，收缩压常超过20kpa，肌张力增加，伴有磨牙；晚期为去大脑强直，过度换气，瞳孔异常变化，对光反射迟钝，局灶性或全身性肌阵挛，牙关紧闭，角弓反张，恶心、头痛，心动过缓、视乳头水肿等。但凭这些指征认识脑水肿尚有一定困难，应及时观察颅内压(intracrania1 presum， ICP))当有ICP升高时，除神志改变外、还可因脑干受损而产生各种症状。但有ICP升高的急重肝患者，如果存活，一般无神经系统后遗症。
影象诊断：B型超声波。
实验室诊断：肝炎病毒指标检查。
血液生化指标 包括T/D Bi1、PA、ALT、AST、A/G、血脂(TC、TG)、乳酸脱氢酶等可作为辅助诊断指标。
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鉴别诊断
本病根据病史与特殊检查，需与代谢性(肝豆状核变性、妊娠脂肪肝、 Reye综合征、镰状细胞病、半乳糖血症)、药物性(扑热息痛、异烟肼、苯妥英钠、三氟溴氯乙烷、甲基多巴、四环素、烟酸及其它)、自身免疫性肝病(Amanita phal1oides、Budd-Chaiari综合征、静脉闭塞病、高热等)及肿瘤所引起的急重肝相鉴别。
预 后
本病预后与某些症状有关。早期诊断治疗及预防并发症是改善本病预后的关键。
并发症
急重肝主要死于肝功衰竭及肝肾综合征、脑水肿、脑疝、出血、感染等并发症。
治 疗
中医治疗
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治法与方药：
阳明腑实证：治则：急则治其标，以釜底抽薪、清心开窍，清营解毒。
方药：牛黄承气汤(清心开窍，釜底抽薪)，安宫牛黄丸(每4小时1次，每次2丸，加牛黄0.5g)，大黄10g煎汁送服丸药。
注意事项：安宫牛黄丸量要大，时间要长，服至清醒后再减量继续服，防止再昏迷。有反复者再用，疗程较第一次要长。服安宫牛黄丸可加牛黄以助其效。应用大黄为釜底抽薪，保持大便每日2～3次。
肝风内动：治则：养阴清营，平肝熄风。
方药：犀角地黄汤加减或与局方至宝丹并用。水牛角、生地、白芍、甘草、茵陈、丹皮、川连、生石膏、知母、柴胡、黄芩、栀子、黄柏。
安宫牛黄丸2丸，3/日。牛黄得日月之精，通心主神；犀角治热毒，珍珠通神明，合犀角补水救火；郁金和梅片为草木之香，雄黄为金石之香，麝香系精血之香，合四香使热毒一齐向外透出。
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若有燥屎加大黄10～20g煎汤送服(牛黄承气汤)。阳明腑实不通，有消失肾液之虞，用牛黄开于少阴(心)之闭，大黄急泄阳明，救少阴(肾)之消，此为两少阴合治之法。
若有严重狂躁可选加朱珀汤：朱砂(补心体泻心火)、琥珀(镇心安神)、牛黄(清心山神，熄风止痉)冲服(朱砂不宜久眼)。蝎子尾粉(末节为黑色者-又称蝎子梢，祛风镇痉力强，毒性较大，如蝎尾分不清，可以用七条蝎子研细末内服)。全虫、僵虫、白芍煎水送服紫雪丹或安宫牛黄丸(全虫-全蝎、僵虫祛风止痉，白芍平肝泄肝火)。玳瑁粉、牛黄粉、水牛角粉冲服，熄风止痉，清心安神。
谵语严重者，重用安宫牛黄丸。
兼有昏迷者加牛黄粉、水牛角粉、栀子、郁金煎服，清血凉血，治痰热蒙心窍。
兼有发烧者加竹叶。
兼有抽搐者加羚羊角粉、玳瑁粉或犀角粉送局方至宝丹开
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窍安神力最强，如气血两燔则紫雪丹更为适宜。
经上述处理，如病人仍无大便，狂躁加重，舌起芒刺，苔黄或焦黄，脉滑实，当利胆通便，救阴泻热，急下阳明，用大承气汤：大黄、川朴、枳实、元明粉。
如肝风内动明显，频繁抽动，当加羚羊粉以平肝。
如肝风已平，而心包胃腑肝胆热势仍盛，为防止昏迷，要集中力量保护心包，加大牛黄安宫丸的用量。
湿浊蒙蔽(痰)：治则：清热涤痰、醒神开窍。
方药：清热用黄连、黄芩、生地、山栀、知母、赤芍等。若腑气内闭、脉实有力者加大黄、元明粉、全瓜蒌、枳实。若舌红而干，阴虚液少而火重者，宜加元参、麦冬、沙参、石斛、芦根。
涤痰用
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陈皮、半夏、远志、胆星、富菖、竹沥、竺黄。
血结瘀阻：治则：活血导瘀。
方药：当归、桃仁、红花、大黄、川芎、赤芍。
气阴两竭：治则：益气滋阴，救逆固脱。
方药：人参，气脱者用甘草、五味子、附子、龙骨、山药等。
偏于阴虚者用生地、麦冬、阿胶、鸡子黄、山萸肉、枸杞、白芍等。生附子敷脚心，并灸关元、气海亦有回阳救逆之功。
按病期论治：中医对于急性、亚急性肝坏死引起的肝昏迷，常根据在气宜清气，入营犹望其转气，入血则须清血凉血的治疗原则，按不同病期进行治疗，为了便于和西医的分期结合起来。按肝昏迷前期、昏迷期、恢复期进行论治。
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肝昏迷前期：
治则：清营解毒、凉血平肝，用苦寒之剂以直折其热而解毒。
方药：白虎汤，可清气分热。因这个时期气分热未解或未完全解，清气分热有两个意义：一是清除气分热，二是保存津液。故清气分热的重点是“清热保津”。旨在使“热邪外散”。
黄连解毒汤：使热邪从下泄，热去则津液得复，故清热又常常相互为用，这就是苦寒直折其热。 犀角地黄汤：清营凉血育阴。
由于引起昏迷的原因是气血两燔，内热炽盛，牛黄丸虽能清热开窍，但在病邪发展的严重阶段，特别是阴液随着内耗，因此在这一阶段中必须注意养阴、凉血、清肾解毒。
清营汤：用于浅昏迷，有气分证，由气入营。
清宫汤：用于深昏迷，无气分证者。
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若药后仍大便秘结者，还须急下存阴，用黄龙汤或大承气汤。
肝昏迷期：
可按阳明腑实证肝昏迷治疗。
恢复期：
这一期内应注意防止死灰复燃，影响心包而再昏迷，故安宫牛黄丸应用时间要长，清醒后半个月再撤除。在这期内要注意处理好以下几个问题：
黄疸：此时病人黄疸未退，治疗上容易作为主要矛盾处理，用苦寒清热利胆，这样会使病情恶化。因为这种病人发黄固然是由于肝胆受热熏灼，或湿热内阻，但多兼有热盛伤阴，此时再用清利之剂，加重伤阴，故当用苦辛寒法，一般用杏仁石膏汤加减：杏仁、石膏、栀子、枳实、赤芍、黄柏、姜夏、姜汁、茵陈、葛根、茜草。
呕吐：在恢复期或早期胃肠症状较多见，如恶心呕吐，食欲不振，也有频繁呕吐，饮食难进，兼见呃逆，本来苦寒之品中有清胃和降作用，可以不必照顾，如很重，难以控制，要看大便，如系胃肠实热，大便秘结，甚至几日或十几日不大便，此时浊气不降，火势愈炽，伤津耗液，因阴液耗伤而火势更烈，造
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成一片燎原之势，当采取急下存阴之法，为治疗之关键，当用大承气汤。若系小陷胸证，当用小陷胸汤加减。
发斑：
治则：为防止热盛神昏，宜清营清气。
方用：安宫牛黄丸，以保心包，每次另加牛黄0.5g；清营汤合化斑汤加减。
西医治疗
一般治疗包括静脉输入葡萄糖、支链氨基酸、维持电解质平衡等。
特殊治疗包括肾上腺皮质激素(激素)、前列腺素E、胰高血糖素-胰岛素(G-I)、N-乙酰半胱氨酸、肝细胞生长刺激物(hepatic stimu1etory substance， HSS)、人工肝、肝移植(0LT)等。
并发症治疗：
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①脑水肿的治疗： ICP升高时可用20%甘露醇0.5～1.0g/kg快速静滴。应当早用，当ICP＞8kpa则难以奏效。 肾功能正常者可重复使用。甘露醇的作用机理在于提高血浆渗透压，在血-脑及血-脑脊液之间形成渗透梯度，将脑实质、间质及脑脊液中部分水摄入血液，从而减轻脑水肿，降低ICP。但当血浆渗透压增高达320m Osm/L，甘露醇则失去作用。有肾功衰竭患者采用血液透析或腹膜透析，但当ICP降低时不宜采用。因为持续透析可能发生ICP反跳性增高。对顽固性ICP增高，可以用巴比妥类药物诱导昏迷。开始用戊巴比妥5mg/kg静注，之后以每小时1～3mg/kg静脉输入，其间应严密监测ICP和动脉压。因为动脉压是脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)的关键因素。虽然保持ICP在3.0kPa之下是重要的，但维持CPP在7kPa左右更为重要。因此应将ICP维持在2.7kPa以下，CPP即平均动脉压与ICP之差，维持在6.7kPa以上。此外应尽量减少促进ICP增高的因素，如呼吸道吸引、呼气未正压呼吸、咳嗽、呕吐、打喷嚏、颈静脉受压、动脉压升高、血管扩张剂、频繁变动体位、躁动、发热、严重低氧血症和高碳酸血症。
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②出血的防治：严重凝血机制障碍，应给予维生素K1 10mg/日静推，输入新鲜冰冻血浆及血小板。为避免导致脑水肿，可采用血浆交换疗法。应用凝血酶Ⅲ有助于拮抗H2受体，预防消化道出血。避免使用凝血因子浓缩物而促进DIC的发生。
③感染的治疗：约80%急重肝血、痰、尿培养有细菌生长，1/3有白色念珠菌或其它真菌。因此对急重肝患者应预防肺部感染，至少72小时更换一次血管内导管，有可疑感染时，可选用广谱抗生素防治。
④肾衰的治疗：尿量减少时，可用小剂量多巴胺；当有高血钾症、尿素氮、肌酐明显升高、液体过多和酸碱失衡
时应进行血透或血液超滤。
⑤呼吸系统并发症：保持呼吸道清洁非常重要。理疗、插管、支气管抽吸及移动病人均可使ICP升高，宜给氧。新的机械性通气可使成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和肺顺应性下降的氧合作用得到改善，还可用高频喷射通气法、神经肌肉阻滞剂；心律失常应补充晶体、胶
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体制剂。但应避免用过多的血管收缩剂，以免力，重组织缺氧。用小、剂量多巴胺可选择性扩张微血管，防止发生低血压。对心律失常可用常规药物治疗。
总之，对急重肝宜做到有计划、有针对性治疗。
其他治疗
①对重型肝炎一律采用中医辨证论治及有针对性的西药治疗。如用HGF、凝血酶原复合物、肝素、激素等。
②对有合并症者，宜针对不同情况应用中医药，如发生腹膜炎宜用抗生素，加服中药(以黄芪、双花、穿心莲等为主)以达到菌毒并治；有电解质紊舌，宜用静脉；腕与纠正电解质。
③对重型肝炎恢复阶段，宜用中西药调理，达到巩固疗效，防止病情反复。
历史考证
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中医认为本病起病时主要表现为热盛，如大渴，喜凉饮，大便干结，身目轻黄或不黄，舌苔焦黄或黑；脉洪大，但当病情进一步发展则表现为衄血、躁动等。如《伤寒论》(111条)中所述“阳盛则欲衄，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床…”《内经》中曰“火气内发，上为口渴，咽烂者，火热上蒸也”。热气入胃，消耗津液，则大便硬，久则胃中燥热必发谵语。”《内经》又曰“病深者其声吵，火气大甚，正气逆乱则哕”。又曰“四肢诸阳之本也”。阳盛则四肢实，火热大甚，故手足躁扰，捻衣摸床扰乱也。”《广济》中云“疗急黄，身如金色，瓜蒂散”。《延年秘录》中“疗急黄，心下坚硬，渴欲得水吃，气息喘粗，眼黄，但有一候相当，即须服此瓜蒂散”。《必效》中“疗急黄疸内等，大黄汤”。《近效》中“疗急黄方，取蔓青子油一盏，顿服之，临时无油，则以蔓青子捣取汁，水和之吃亦得。候颜色黄，或精神急，则是此病”。, 百拇医药
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