疟疾Malaria
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中医病名
正疟，温疟，寒疟，瘴症，劳疟，疟母，
定义及释义
疟疾是疟原虫所引起的传染病，以间歇性寒战、高热、出汗和脾肿大、贫血等为临床特征。恶性疟有侵犯内脏引起凶险发作的倾向。
病 因
中医病因
疟疾病因复杂，且有其特殊性。疟疾因外感疟邪、疫瘴湿毒之气或风、寒，暑、湿之气，内则正气损伤而发病。如《疟论》云：“夫痎疟，皆生于风”，内经《生气通天论》言：“夏伤于暑，秋必痎疟”。疟疾发病，往往有几种病因相合）,如《疟论》谓：“夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄沧水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣”，即暑、寒、湿、风几种病因相加，从夏持至秋乃发病。疟邪为疟疾主因，《内经》称为疟气，如《疟论》言“疟气随经络以内薄”，“疟气者，必更盛更虚，当气之所在也”。疟疾之特殊性，一是与其它外感六淫不同，二具有传染性、地域性，如明·李挺《医学入门》云“疫疟一方，长幼相似”，“疫疟”是陈无择首先提出的；巢氏《病源》记载“此病生于岭南。由瘴湿毒气所致”。在病程中，一些病理产物易加重病情。与疟邪相合成为致病之因。
西医病因
病原 寄生人体的疟原虫有间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫4种，其生活史基本相同，分为无性生殖（或裂体增殖）与有性生殖（或孢子增殖）两个阶段，需要二个宿主，人为中间宿主，无性生殖全部在人体内进行，蚊为终末宿主，有性生殖小部分在人体红细胞内发育，大部分过程在雌性按蚊体内完成。1）疟原虫在人体内的发育：（1）红细胞外期：子孢子（sporozoite）随着按蚊唾液入人体血液后，经30分钟进入肝细 胞内发育行裂体增殖，生成不含色素的裂殖体（schozont）自感染后1周左右（间日疟原虫为8天，恶性疟原虫为5．5～6天，卵形疟原虫为9天，三日疟原虫为11～12天），裂殖体增殖形成数千至数万个裂殖子（merozoite），使肝细胞破裂、释放出大量裂殖子入血。一部分裂殖子被吞篮细胞吞食而消灭，一部分则侵入红细胞，开始红细胞内发育繁殖。
（2）红细胞内期：可分为裂体增殖和配子体形成两个阶段。在红细胞内寄生的疟原虫可吞食细胞质，将其中的血红蛋白分解为血红蛋白和珠蛋白，血红蛋白不能被疟原虫所利用，存在疟原虫的细胞质内，即为疟色素。①裂体增殖：裂殖子侵入红细胞内发育成环状体或称小滋养体。进一步长大胞浆伸出不规则的伪足，称为大滋养体，最后核分裂，随着细胞质亦分裂形成许多裂殖子时称成熟裂殖体。裂殖子的数目，间日疟为12～24个，三日疟为6～12个，恶性疟为8～26个。被感染的红细胞破裂后，释放出全部裂殖子、疟色素和代谢产物，引起临床症状发作。血流中大部分裂殖子被吞噬细胞吞噬，一部分裂殖子侵入其它红细胞，重演其无性生殖。各种疟原虫在红细胞内裂体增殖周期长短不同：间日疟与卵形疟为48小时，三日疟72小时，恶性疟很不规则，为36～48小时，故临床上出现周期性发作。②配子体形成：疟原虫在红细胞内经过约5代裂体增殖后，部分裂殖子在红细胞内虫体逐渐增大，但也不分裂，发育成雌雄配子体。为疟原虫有性生殖的开始。2）疟原虫在蚊体内的发育：当按蚊叮吸疟疾病人或带虫者的血液时，各期疟原虫进入蚊胃，原虫无性体被消化、破坏，配子体则继续发育并进行配子生殖。在适宜的条件下，雄配子体伸出数条鞭毛状细丝，脱离母体在蚊胃中游动，成为雄配子，钻入雌配子体交配受精，形成合子。合子增长且能活动时称为动合子。动合子钻入蚊的胃壁外层发育为囊合子。囊合子经过10天左右发育成孢子囊，一外囊合子可含50个孑孢子，囊合子破裂后孑孢子散入蚊的体腔，最后集中于唾腺，一只蚊子的唾腺所含的孑孢子数可多达20万个，此时按蚊具有传染性。
流行病学
疟原虫只在热带和亚热带的按蚊体内过冬。
疟疾广泛流行于热带、亚热带和温带地区。我国地处亚热带和温带，各地疟疾流行程度相差悬殊，除寒冷的西南高原、西北及北部的干燥沙漠区，东北的山区和西北的黄土高原外，均有疟疾流行。其中以间日疟最多，恶性疟次之。三日疟仅在南方山区呈散在性分布，卵形疟少见。全年均可发病，以夏秋季为多。解放后，经过积极防治，并随着社会经济逐渐发展，疟疾发病率和死亡率已大幅度降低。1994年全国疟疾发病率为5．292／10万，死亡43人、疟疾流行最严重的是海南、云南2省；其中海南、云南、广东、四川4省发病率占全国疫情报告总病例数的67．56％。农村发病率较城市高。
初生婴儿不论在疟区或非疟区，对疟原虫普遍易感，无免疫力的外来人员（包括旅游者、民工等）也易感染疟原虫。疟区居民，随免疫力逐渐提高，易感性相对降低。这种免疫力可暂时低下，如孕妇（特别初孕妇）、长期离疟区者以及接受免疫抑制剂治疗者。反复感染产生的免疫有细胞免疫和体液免疫2种。
（1）传染源：疟疾病人和无症状的带虫者是唯一的传染源。雌性按蚊为传播媒介。疟原虫只在热带和亚热带的按蚊体内过冬。血中带配子体者对按蚊有传染性，配子体在血中的寿命较长，尤其恶性疟可长达数周。配子体的传染性与其数量，成熟程度和雌雄比例有关。
（2）传染途径：我国较重要的传疟按蚊有4种，①中华按蚊，是平原地带。间日疟的主要传播媒介。②微小按蚊，是国内南方及台湾省山区的主要传播媒介。③雷氏按蚊，是长江中下游及南方低山丘陵地区传播媒介。④巴拉巴按蚊，是海南岛山林地区的传播媒介。此外，暗斑按蚊是新疆南部的主要传播媒介。传播媒介的嗜血习性、种群数量和寿命是直接影响传播过程的三个因素。输入带疟原虫者血或使用被疟原虫污染的注射器也可感染上疟疾。疟原虫也可通过破损胎盘传给胎儿，但较少见。
中国疟疾发病率已大幅度降低（年发率约0．03％）。据WHO 1992年统计，世界上每年有1．2亿人发病，3亿人为疟原虫携带者，全世界约40％的人生活在疟区，每年有200万人死于该病，单非洲每年就有80万儿童因疟疾而死亡。
发病机理
疟原虫在人红细胞内进行裂体增殖后使红细胞破裂，释放出大量裂殖子及疟原虫的各种代谢产物入血，使体温调节中枢功能失调出现典型寒战、高热，继而大汗出，此即为疟疾的发作。上述物质中相当一部分被巨噬细胞及多形核细胞吞噬，未被吞噬的裂殖体再侵入其它红细胞，发作停止。因4种疟原虫裂殖体成熟时间不一，故4种疟原虫所致疟疾发作时间随之而异。
疟原虫寄生于红细胞内，且大量破坏红细胞，故病程中有进行性贫血。恶性疟原虫繁殖迅速，而且侵犯各期年龄的红细胞，短期内大量红细胞被破坏，因此贫血明显，甚至很严重；间日疟原虫常侵犯网织红细胞，三日疟多侵犯衰老的红细胞，且红细胞受侵率约1％～2％，故贫血轻。此外，疟疾病人脾脏吞噬红细胞功能增强，也是引起贫血原因之一。
①裂体增殖：裂殖子侵入红细胞内发育成环状体或称小滋养体。进一步长大胞浆伸出不规则的伪足，称为大滋养体，最后核分裂，随着细胞质亦分裂形成许多裂殖子时称成熟裂殖体。裂殖子的数目，间日疟为12～24个，三日疟为6～12个，恶性疟为8～26个。被感染的红细胞破裂后，释放出全部裂殖子、疟色素和代谢产物，引起临床症状发作。血流中大部分裂殖子被吞噬细胞吞噬，一部分裂殖子侵入其它红细胞，重演其无性生殖。各种疟原虫在红细胞内裂体增殖周期长短不同：间日疟与卵形疟为48小时，三日疟72小时，恶性疟很不规则，为36～48小时，故临床上出现周期性发作。
②配子体形成：疟原虫在红细胞内经过约5代裂体增殖后，部分裂殖子在红细胞内虫体
逐渐增大，但也不分裂，发育成雌雄配子体。为疟原虫有性生殖的开始。
病机探微
疟疾的发生是由于疟邪、瘴毒侵入人体，兼感风、寒、暑、湿时令邪气，或复加饮食劳倦等诱发。疟疾发病病邪伏藏、发病与阴阳相移、卫气流行有关，邪伏于半表半里，出入营卫之间，正邪交争则发作；正邪相离，疟邪伏藏，不与营卫相争，则寒热休止。发作时，邪入营阴相争，则见恶寒，疟邪与阳相搏，则表现为高热，正胜邪退，病邪伏藏，则汗出，寒热休止。疟邪在三阳病位浅，则发作日早，邪舍三阴病位深，则发作日迟，故有一日一发，二 日一发，三日一发之不同。
疟疾证候表现异同，则与兼感时令邪气不同及患者体质差异密切相关。感受疟邪，未兼 感时令邪气，则表现为正疟（即典型发作）。若素体阳盛，感受暑邪，则表现为温疟；若感受 瘴毒则致瘴疟，湿毒从热化发为热瘴，若素体阳虚，湿毒从寒化发为冷瘴；素体阳虚感受寒邪，则形成寒疟，兼感湿邪，则引起湿疟。若疟疾久而不已，气血方耗，正虚邪恋，则成久 疟即劳疟、虚疟，若血瘀痰凝，肋下结块，则形成疟母。
病理生理学
主要病理改变为脾脏肿大、肝肿大、脑部及其它器官粘膜充血变性等。
脾肿大：发生变化较早，脾充血水肿，髓内有含疟原虫的红细胞，吞噬细胞内可见疟原虫及疟色素。慢性疟疾脾肿大显著且质硬，包膜增厚，髓内网状组织呈弥漫性增生和纤维化脾窦扩张，髓内见多数大单核细胞。
肝脏肿大：肝仅轻度肿大。肝细胞可有混浊肿胀与变性，以小叶中心为甚：星状细胞大量增生，内含疟原虫和疟色素，重者可阻塞血窦引起循环障碍，出现散在性坏死灶。慢性疟疾者汇管区出现结缔组织增生，经久不愈者发生肝硬化。
脑部变化。多见恶性疟疾的脑型病人，软脑膜充血，脑毛细血管充血，血管内充满疟原虫及疟色素。含疟原虫的红细胞常凝集成血栓，阻塞微血管引起局灶性坏死，坏死灶周围出
现血带，形成疟疾肉芽肿等。
（1）红细胞外期（红外期）：子孢子随雌性按蚊的唾液注入人体，在30min内陆续侵入肝实质细胞进行裂体增殖，在肝细胞内的原虫逐渐发育为不含色素的裂殖体。自感染后1周左右（间日疟原虫为8d,恶性疟原虫为6d、卵圆疟原虫为9d，三日疟原虫为11-12d），肝细胞内的裂殖体发育成熟，其中裂殖子大量逸出而进入血循环， 一部分被巨噬细胞吞噬，一部分侵入红细胞。目前认为，子孢子在遗传学上有速发型和迟发型两种类型，前者入侵肝细胞后于1周左右迅速发育，产生大量裂殖子人血；后者进入肝细胞内经过不同时期的静止期，然后被激活发育为成熟的裂殖体，后一种子孢子也称为"休眠子"。
（2）红细胞内期（红内期）：红外期所产生的裂殖子进入红细胞后成为早期的小滋养体（环状体），逐渐发育成大滋养体，然后成为裂殖体。裂殖体成熟后裂殖子逸出红细胞。一部分被巨噬细胞吞噬，一部分可再侵入正常红细胞，重演其无性生殖。此期原虫不再回到肝实质细胞内发育。经过数次裂体增殖后，部分裂殖子在红细 胞内逐渐发育成雌、雄（大、小）配子体。恶性疟原虫的裂体增殖后期在内脏微血管内进行，外周血液仅见环状体和配子体。
（3）孢子增殖期：当雌性按蚊吸入疟疾患者血液，疟原虫随血液进入蚊胃后，雌、雄配子体可在蚊胃中继续发育。雌雄配子交配成为圆形的合子，合子很快发育成动合子。动合子穿过蚊胃壁的上皮细胞，在胃壁上皮细胞和外层弹性纤维膜之间发育成卵囊，在卵囊内经孢子增殖形成许多梭状子孢子。经过10多天孢子囊成熟，数以 千万计的子孢子从囊壁逸出，经过蚊体腔到达唾腺，此时按蚊具传染性。
诊 断
中医诊断
辨 证:
1．证型
（1）正疟：寒战壮热、休作有时。发病前呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒去后则内外皆热， 头痛面赤，烦渴冷饮，然后全身大汗，热退身凉，神倦嗜卧。日作或间日而作。舌质红，舌苔薄白或黄腻，脉弦数或滑数。
（2）温疟：热多寒少，或但热不寒，汗出不畅，骨节烦疼，口渴引饮，头痛时呕，大便秘结，小便红赤，舌质红，苔黄，脉弦数或弦细数。
（3）寒疟：寒甚热微，或但寒不热，口不渴或渴喜热饮，胸胁痞满，神疲肢倦。苔白腻， 脉弦迟。
（4）瘴症：瘴疟分为热瘴与冷瘴，其重证有闭证与脱证；
①热瘴：热甚寒微，或壮热不寒，头身烦疼，面红目赤，烦渴喜冷饮，胸闷呕吐，便秘尿赤，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。其闭证见袜昏谵语，或抽搐，颈项强直，脉洪数；脱证见昏迷不醒，汗出淋漓，唇舌干红，脉虚数无力、
②冷瘴。寒甚热微，或但寒不热。汗多肢冷，皮肤唇甲苍白或发育，或有呕吐腹泻。苔白腻，脉弦细无力。其闭证见神昏不语，神志痴呆，面色晦暗，舌淡苔腻，脉沉缓；脱证见昏迷不醒，目合口开，手撒肢厥，汗出淋漓，二便自遗。舌淡，脉微欲绝。
（5）劳疟：疟久不愈，或差后复发，或小劳即发，寒热时作，倦怠乏力，面色不华，食少自汗，形体消瘦，舌淡，脉细无力。
（6）疟母：疟疾久发，面色萎黄，体倦乏力，肋下有结块，扪之有形，舌紫暗或瘀斑，脉 细涩。
2. 辨证要点本病辨证要点有三，一辨寒热，寒热往来发有定时，寒热过后，大汗淋漓
为正症（即疟疾典型发作）；热多寒少，或但热而渴者为温疟；寒甚热微，或但寒无汗者为寒疟。二辨明病因，疟疾主要是感受疟邪，瘴毒所致，但亦可有风、寒、暑、湿诸邪侵入机体，形成各种夹杂证候。三辨正邪虚实，疟久不愈，气血方耗，正虚邪恋，遇劳则作，名为劳疟；若形癥块，则称疟母。
西医诊断
诊断标准：
1. 诊断标准
（1）有蚊季节旅居流行区，2年内有过疟疾发作或：周内有输血史。
（2）周期性寒颤一高热一大汗发作，间日或3日发作1次。发作间隙无症状，发作数次后脾大。 恶性疟疾热型不规则，可有超高热脑症状、休克等。
（3）白细胞减少，大单核细胞增多，红细胞内查见疟原虫。必要时采骨髓，查见疟原虫。
2．判定具备第（1）、（2）、（3）项可确诊。
诊 断：流行季节居住疫区或去过疫区的发热患者，以及输血后1-2周发热者均须考虑疟疾的可能。有疟疾往史当出现发热时亦应考虑本病的可能。周期性发作（发冷、发热、出汗）和症状消失为临床诊断的主要依据，脾肿大和口唇疱疹的出现也有助于诊断。血涂片中找到疟原虫，可以确诊。恶性疟在外周血内可见到环状 体和配子体，而其余三种疟疾则可查见各个阶段的疟原虫。恶性疟以发作时查血最为合适，因间歇期多数原虫进入内脏毛细血管，其余3种疟疾在发作或间歇期均可查到疟原虫。
病 史：疟疾的临床发作是疟原虫在红细胞内裂体增殖所引起，寄生在人体的疟原虫有间日疟原虫（Plasmodium virax）、三日疟原虫（P．malaria）、恶性疟原虫（P. falciparum）和卵圆疟原虫（P.ovale）等4种，其生活史基本相同。可分为无性生殖（裂体增殖）与有性生殖（孢子增殖）两个阶段，即所谓"世代交替"。 无性生殖全部在人体内进行，有性生殖除小部分在人体红细胞内发育外，大部分在雌性按蚊体内完成，即所谓"宿主交替"。疟疾潜伏期，间日疟与卵形疟为10～17天，间日疟长潜伏期可达8～10个月）三日疟 20～28天，恶性疟9～17天。输血感染多数7～10天。
症 状：典型发作分为三个阶段。
（1）发冷期：先觉发冷，肌肉关节酸痛，继后有极度寒战，犹如严冬掉进冰水中，面色苍白，唇甲发绀，肢体厥冷，鸡皮样皮肤，持续半小时至1小时。
（2）发热期：寒战停止后继以高热，面色潮红，体温可达39～41℃，伴头痛、口渴、脉搏快，呼吸急促，持续2～6小时。
（3）出汗期：高热后患者突发全身大汗淋漓，体温骤降，恢复常温，除感到疲乏外，顿感全身轻松，常安然入睡，此时期持续2～3小时。
体 征：
典型发作可分为前驱期、发冷期、发热期与出汗期。 4种疟疾发作的症状大体相似：①前驱期：有疲乏、头痛、全身酸痛、厌食、畏寒和低热等。②发冷期：持续约数分钟至一二小时，呈寒战状态，先感四肢及背部发冷，逐渐波及全身，颜面苍白、唇甲发绀、肢体厥冷、鸡皮样皮肤等，常伴头痛、呕吐、恶心、体温迅速上升。③发热期：寒战停止后继以高热，脸色潮红，体温可达39-41℃。病者烦躁不安，重者可出现谵妄，此期一般为时4-8h。④出汗期：高热后突发全身大汗，体温骤然下降，病者除疲劳外，顿感轻松，安然入睡，此期约持续2-3h。此后视原虫虫种不同而呈现不同周期的间歇性发作。起病后3-4d，脾脏开始肿大，初期质软，有压痛，随着发作次数增加，脾肿大更为显著，质地变硬。肝肿大发生在脾肿大之后，程度较轻，肝功能试验大多正常。数次发作后可出现贫血，尤以恶性疟为著。
非典型发作 缺乏周期性发作的临床过程，常见于：①同种疟原虫的二重或三重感染 每日发作。②不同种疟原虫混合感染，可出现不规则热型。③疟疾病程后期，免疫力增强，出
现不典型症状，呈不规则热型。 3．间日疟与三日疟的临床特征 间日疟和三日疟又称良性疟，其裂体繁殖均在外周血液中，血片可查到发育期的各种形态。
WHO现将间日疟分为三个类型，我国都存在。第一型间日疟潜伏期12～20天，复发频
繁；第二型潜伏期短，但初发与第一次复发之间长达7～13个月，复发高峰在春季；第三型
潜伏期长，常在6个月以上，初发后有一连串间歇短的复发，流行季节无疟疾病史，次年春
季出现临床发作。间日疟初发时有先兆症状，起病缓慢，发热不高，起始3～5天呈弛张热型， 后转为间日发作的间歇型，发热常持续1～2个月。
三日疟每隔72小时发作一次，发作症状与间日疟相似。常见于晚秋和初冬。自然病程可长达数月甚至数年。三日疟现在少见。
卵形疟与间日疟相似，每48小时寒热发作一次，症状较间日疟轻。二重、三重感染少见。
4．恶性疟的特征 恶性疟临床症状较复杂多样变化，早期常有畏寒、乏力、恶心、呕吐、
头痛、肌痛、烦渴等症状较明显，热型不规则，每日或隔日间歇，但无明显的缓解间歇，热
后汗出较少。重症患者可出现凶险发作。
5．凶险发作 凶险发作是指疟原虫所引起的特别严重的临床表现，主要见于重症恶性疟，
偶见间日疟。
（1）脑型：重症
疟疾中脑型疟最易引起死亡，约占恶性疟住院病例的10％和死亡数的
80％。以儿童及外来人员为多见。成人脑型疟常在发热和其他非特异性症状出现数天后才发
生，儿童则常见于发病后两天以内。先有发冷高热，剧烈头痛、呕吐，继而谵妄，昏迷常在
全身抽搐后开始。少数病人可有精神错乱、狂躁等。可见颈项强直，肌腱反射亢进，全腹壁
反射阴性，脑膜刺激征及病理反射常为阳性。脑型疟昏迷还需与癫痫发作后一过性昏迷相区
别。
（2）胃肠型：临床表现类似急性胃肠炎，常见恶心、呕吐、水泻日可达数十次，甚至造
成脱水。还有些病例仅有下腹部剧烈疼痛，伴呕吐而无腹泻，类似急腹症。病情重者可出现
休克。
（3）肺型：常见于恶性疟病程第5天左右，表现为急性肺水肿而致急性呼吸衰竭，在此
症出现之前均有脑、肾并发症，出现昏迷、抽搐、尿毒症表现。WHO认为肺水肿是致死表现，
其中部分病例已证明是由于输液过多；高原虫血症、肾衰竭及妊娠有促进作用。
（4）寒冷型：体温低、出冷汗、发绀、昏迷与抽搐，血压低，1～5岁儿童收缩压＜6．67kPa （50mmHg），成人＜9．33kPa （70mmHg）。WHO认为首先要迅速找出原因，如脱水或内出血 （胃肠道出血）、肺水肿或败血症。如肾功能无障碍，要想到肺、尿路、注射部位的感染。要排除低血糖。
（5）过高热型：体温达42℃，呼吸深快，昏迷、抽搐。可于数小时内死亡。WHO认为儿 童高热抽搐时，还应除外低血糖。
体 检：1．多次发作后脾脏明显肿大，质地硬有压痛，甚至出现自发性脾破裂。
2．肝脏轻度肿大，有轻度压痛，可伴黄疸。
3．疟疾反复发作或凶险发作后出现轻度、中度贫血，甚至重度贫血。
4．鼻唇部可有单纯性疱疹。
5. 凶险发作出现相应体征。
实验室诊断：（一）查疟原虫
血中查到疟原虫是确?, http://www.100md.com