伤寒Typhoidfever
http://www.100md.com
中国中医药网
中医病名
温湿。
定义及释义
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。典型临床表现包括持续高热、腹部不适、肝脾肿大、白细胞降低，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。
我国早在古代医书中提及“伤寒”，但它是多种外感热性病的总称。
病 因
中医病因
本病发生的病因是外感湿热病邪。亦可因素蕴脾湿又复感外邪所致。
西医病因
伤寒杆菌属沙门菌属D组。革兰染色阴性，呈短肥杆状，大小为1～3μm×0.4～0.9μm，无荚膜、无芽胞、有鞭毛，能运动。需氧或兼性厌氧。可用普通培养基孵育，在加入胆汁后生长更佳，发酵葡萄糖产酸不产气。在自然环境中生活力较强，在水中可存活1～3周，在粪便中存活1～2个月。耐低温，冰冻条件下可存活1～2个月，对阳光、热的抵抗力较低，在56～60℃的温度中只能生存10分钟。对一般消毒剂较敏感。
, http://www.100md.com
伤寒杆菌具有菌体抗原(O)、鞭毛抗原(H)和表面抗原(Vi)。“O”抗原为类酯多糖，特异性不高。“H”抗原为蛋白质，具型特异性，伤寒杆菌与副伤寒杆菌甲、乙、丙各不相同。新分离到的伤寒杆菌及副伤寒丙有“Vi”抗原。三者均能刺激机体产生相应的抗体，测定患者血清的“O”、“H”抗体可协助临床诊断，测定“Vi”抗体可发现带菌者。
应用噬菌体可将具有“Vi”抗原的伤寒杆菌分为一百余型。噬菌体分型对流行病学调查及追究传染源有一定的帮助。
伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解时释放的内毒素是其致病的主要因素。
流行病学
夏季多见。
世界各地均有流行，我国亦有散在病例，部分地区呈局部流行。
好发于学龄儿童及青壮年，男女发病率列明显差别。仅发生于人类。
, 百拇医药
肠道传染病。
发病机理
感染伤寒杆菌的后果与感染量、菌株毒力以及机体免疫状态等多种因素有关。多数学者认为免疫网络学说在伤寒的发病中起主导作用。伤寒杆菌随污染的食物进入消化道后，在胃内逃避胃酸的作用后进入小肠。在小肠内，伤寒杆菌一方面刺激局部产生分泌性IgA，以提高胃肠道内粘膜的屏障作用，阻止细菌粘附于小肠壁，使肠系膜淋巴结免受侵害；另一方面与粘膜顶端细胞结合，引起小肠粘膜上皮纤毛轻微退行性变、邻近的细胞膜内陷而包围病原菌。细菌穿过肠粘膜上皮细胞到达肠壁固有层，迅速为肠壁淋巴组织、巨噬细胞吞噬， 在胞浆内迅速殖繁，并随之进入血液，即原发性菌血症，一般在摄入病菌后24～72小时即可发生。由于迅速被肝、脾、淋巴结、骨髓等的网状内皮系统清除，原发性菌血症短暂，患者多无任何症状，处于潜伏期中。
伤寒杆菌被单核。巨噬细胞吞噬后，在巨噬细胞吞噬体内识别其环境以作为基因表达的信号，并形成巨型吞噬体，随淋巴-单核细胞散布至全身，细菌再次进入血液，引起继发性菌血症，同时出现相应的临床症状。全身播散的细菌侵入肝、胆、脾、肾、骨髓等器官组织。细菌在胆道系统内大量繁殖，不断随胆汁排泄至肠道，部分随粪便排至体外，部分则经肠粘膜再次侵入肠壁淋巴组织，引起局部Arthus反应，使原已致敏的肠壁组织发生肿胀、坏死和溃疡。随着机体迟发型免疫反应的形成和逐渐增强，使细胞内的细菌不断杀灭。以往认为，病变的平稳和恢复与体液免疫的关系不大，近年发现，某些细胞因子如干扰素。肿瘤坏死因子(TNF)以及白细胞介素(IL)等均参与了其发病。临床观察到伤寒患者急性期血细胞体外产生TNF-α、IL-Iβ、IL-6的能力均降低，而细胞因子抑制物IL-1受体拮抗剂的水平升高；用抗TNF-α处理肠攀或给小鼠注射干扰素及TNF，则能有效地增强杀菌力和保护力。
, http://www.100md.com
造成伤寒患者持续发热的原因不明，据推测可能与急性期循环血液中存在致热源性细胞因子，如TNF-α、IL-Iβ等有关，但临床检测并未得到证实。
病机探微
湿温病邪由口鼻而入，主要在脾胃增殖后酿成病损。本病初起以湿邪阻遏卫气为主要病理变化。湿热抑郁肌表则见头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬等卫分证；脾胃受损、运化失常、湿邪停聚、阻遏气机，则见胸闷脘痞、舌苔厚腻等气分证。初起阶段，虽湿中蕴热，但多见湿重于热证，素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者，则邪从寒化而病变偏于太阴脾。病在太阴则湿重热轻，病在阳明则湿轻热重。湿热化燥化火，即可深逼营血，血络受伤则出现斑疹及出血，肠络出血过多气随血脱而阳气外亡。热盛日久则耗损阴液，而出现邪去正衰余邪未净之证。
病理生理学
伤寒的特征性病理变化是全身网状内皮系统单核细胞的浸润和高度增生，形成伤寒结节。病变以肠道最为显著，尤以回肠，特别是远端10～12cm及邻近回盲瓣处受累较重。肠道病变过程包括增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合四个阶段，每个阶段约1周。肠道病变一般限于粘膜及粘膜下层，若病变累及血管可引起肠出血。若穿透肌层和浆膜层，便导致肠穿孔，引起腹膜炎。穿孔常见于回盲远端60cm内。溃疡愈合时，由于纤维化很少，恢复后不遗留疤痕和狭窄。
, 百拇医药
各种肠外组织可有类似的病变：肝脏、脾脏肿大，有明显的巨噬细胞浸润和增生，亦可形成伤寒结节和灶性坏死。玫瑰疹为皮肤表层毛细血管充血扩张所致，可见单核细胞浸润及伤寒杆菌。部分重症伤寒尚有心、肾中毒性变性。偶见脑膜、骨髓、肺、肾、中耳、关节、心内膜等迁徒性化脓病灶。由于全身网状内皮系统的增生。免疫复合物以及内毒素等作用，可导致再生障碍性贫血，血小板、白细胞减少及贫血。
伤寒杆菌随污染的水或食物被吞食入人体内。正常的胃内潴留时间及胃酸分泌、正常的肠道菌群及肠菌分解产生的短链脂肪酸均能阻止细菌的进一步入侵。若吞食细菌量较多，或上述屏障机制遭到破坏，伤寒杆菌便可在小肠增殖，并引起该处上皮细胞的病变，继而细菌穿过粘膜，经肠淋巴组织进入血流，产生原发菌血症，一般见于吞食后24-72h。由于大部分细菌迅速为巨噬细胞清除，故无临床症状而常不被发觉。未被杀死的细菌在网状内皮细胞中增殖，并随血流播散全身，造成持续数日至数周的菌血症，此为第二次菌血症。菌体裂解时释放的内毒素可引起发热、白细胞及血小板低下、网状内皮细胞增生，后者导致肝脾肿大、肠壁淋巴组织髓样肿胀。炎症反应中释放的内源性致热原及各种递质使上述变化持续和加剧。在胆囊繁殖的细菌随胆汁进入肠道，部分随粪便排出体外，部分再次侵入肠壁淋巴组织，使原已致敏的肠壁组织发生坏死和溃疡。随着细胞免疫反应的形成和增强，寄居于细胞内的病原菌得以清除。病变的恢复与体液免疫关系不大。
, http://www.100md.com
诊 断
中医诊断
辨 证:
①湿遏卫气：证见头痛，恶寒，身重，身热不畅，午后热甚，口不渴，胸闷不饥,面色淡黄，苔白腻，脉濡缓。证候分析：湿热之邪遏于肌表则恶寒：湿邪在表卫气不舒则全身不适；湿邪伤脾则胸闷不饥；热为湿遏则见身热不畅；湿渐化热则见发热渐甚：苔白腻、脉濡。缓均为湿阻中焦之证。
②胃肠湿热：证见壮热口渴，汗出不解，心烦脘痞，恶心呕逆，小便短赤，大便溏而不爽，舌苔黄腻，脉滑散。证候分析：湿邪壅于中焦，邪灼阳明则见热势高盛，此病热甚湿诊甚，故汗出不解；湿热胶结熏蒸，内阴脾胃则见心烦脘痞，恶心呕逆，小便短赤，大便溏而不爽；舌苔黄腻，脉滑数均为湿热内盛之象。
③热入营血:证见身热夜甚,心烦,时有谵语或神昏不语,斑疹隐隐,便血,舌绛少苔。证候分析：湿热之邪化为火燥，深入营血，热势愈高，心神受扰心烦，甚则神昏不语；火热燔灼营血，则身热夜甚；迫血妄行则便血；热伤营血故见舌绛少苔。
, http://www.100md.com
④ 气虚血脱：证见腹部不适，大便出血，量多，身热骤降，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细数。证候分析：温邪热毒壅于肠络，肠络既伤则便血不止 ，肠腐穿孔，阴血亏损，气随血脱而见面色苍白、汗出肢冷，脉象细数。
⑤气阴两伤，余热未清：证见面色苍白，形体消瘦，神疲懒言，或低温不退，脉细弱，舌质嫩红，苔黄而干或光剥无苔。证候分析：余邪未尽而见低热缠绵，气阴已伤而见神疲懒言；苔黄为湿热尚存，舌淡脉细弱为气阴两、虚之证。
西医诊断
诊断标准：
1.流行病学 当地有本病散发或流行，患者于病前2～3周内有不洁食史，或与伤寒患者有较密切接触史。夏秋季较多。
2.临床特点 发热呈梯形上升，4～6天后高热稽留或弛张热型、伴有表情淡漠、神志迟钝、头痛、重听、食欲不振、腹胀、便秘、腹泻等症状。体征有相对缓脉，舌质红苔厚腻，部分患者有玫瑰疹，肝脾肿大。
, 百拇医药
3.实验室检查①血白细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失。②血液、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒杆菌，或外周血PCR检测到伤寒杆菌DNA；，③免疫学检查：血清肥达氏反应“O”1：80以上，“H”1：160以上。急性期和恢复期血清抗体4倍升高。或选用对流免疫电泳、乳胶凝集试验、被动血凝、IFA以及ELlSA等试验检测血清抗原或抗体、获得阳性结果。
凡具备1、2两项及血象符合者可作出临床诊断、检出病原体或免疫学检测阳性者可确诊。
诊 断：
凡原因不明的高热持续1～2周不退者，均应想到本病的可能，尤其在夏秋季或最近有流行区逗留史者。有特殊的中毒面容、相对缓脉。肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞总数低下、嗜酸性粒细胞消失，高度提示本病。检出病原体或免疫学检测阳性者是确诊的依据。对临床经
典型而血培养阴性的患者，肥达氏反应有诊断价值，应结合流行病学资料，临床及实验室查结果综合考虑。
, http://www.100md.com
病 史：潜伏期： 一般为10天左右，其长短与感染菌量有关。食物性暴发可短至48小时，而水源性暴发时可长达30天。
症 状：自然病程约为4周，第1周为初热期，起病缓慢，发热、畏寒、头痛、全身不适伴消化道症状，体温呈梯形上升。第2周进入极期，体温稽留于39-40℃，持续1-2周，伴明显的毒血症如中毒面容、重听、谵妄、腹泻或便秘，相对缓脉。肝脾肿大，右下腹压痛，部分病员有玫瑰疹。肠道并发症如肠穿孔、肠出血也常见于病程第2、3周。第3周后症状逐渐减轻，体温经数日波动而渐恢复正常。此为伤寒的典型临床表现。 婴幼儿伤寒： 起病急，中毒症状明显，可有惊厥、呕吐、腹痛、腹泻等症状，血白细胞可达20×l09/L以上，并发症以支气管肺炎为多。
体 征：
一、典型的伤寒自然病程为期约4周，可分为4期。
1.初期 多数病人起病隐匿、缓慢，以发热、头痛、腹部不适或腹痛为最常见的早期症状，伴全身不适、肌肉酸痛、厌食恶心、畏寒或轻度寒战。初起体温呈弛张热，以后随病程逐日递增，呈梯形上升，脉搏与体温平行。腹胀。便秘多见，少数有轻、中度腹泻。大多干咳，少数有鼻衄。至第一周未，肝脾可扪及。
, 百拇医药
2.极期 是伤寒症象的高潮，相当于第2至3周，其主要表现为：①高热：体温持续于39～40℃，达2～3周，呈弛张热或稽留热，然后呈梯形下降，自然经过总热程约1个月。②皮疹：部分病人于第5病日出现少数玫瑰疹，散布于前胸及上腹部，大小约2～5mm，色泽暗红，压之退色，略高于皮面，2～4天消退，但可复发。③相对缓脉：约1/3患者于病程1周后可出现相对缓脉。④肝脾肿大：近半数有脾肿大，肝肿大更多见，质软、轻触痛，随病情好转而回缩。⑤神经系统中毒表现：病人极度虚弱、厌食，呈特殊的中毒面容，神情淡漠，反应迟钝，或谵妄、昏睡等表现。
以上为经典的伤寒表现，常称为伤寒的5大特征。但近年来主要由于抗菌药物、退热药物以及免疫抑制剂等的应用，伤寒临床表现变异，诊断时需加注意。
3.缓解期 病程第3周，病人更见虚弱，体温于数日内逐渐下降，病情开始改善，但需警惕并发症，尤其是肠出血或肠穿孔。
4.恢复期第4周后体温恢复正常，症状和体征也随之消失，但全身状况的恢复约需1月左右。
, http://www.100md.com
二、临床类型
1.轻型以发热为主要表现，毒血症轻，病程较短，常与早期治疗和预防接种有关，近年来在散发病例中多见。
2.重型起病急，毒血症严重，病情凶险。常引起高热伴感染性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、多发性脓肿、DIC等并发症，若不及时救治，预后不良。近年来在耐药菌株流行的地方常见。
3.迁延型 常见于合并慢性肝炎、慢性血吸虫病等患者。初期表现与典型伤寒相似，但发热持续5周以上甚或更长，弛张热或间歇热，肝脾肿大较显著。
4.逍遥型 毒血症症状轻，患者可坚持正常生活，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。
5.儿童伤寒 儿童伤寒的临床表现有别于成年人，年龄越小症状越不典型。①新生儿起病常不明显，表现为少哭、少吃或拒奶，四肢发凉，发热或体温不升，伴有黄疸或原有黄疸逐渐加深，有较明显的中毒症状，如高度腹胀、肠鸣音消失、呼吸不规则、呻吟、紫绀、少尿及心音低钝等。白细胞数常无明显下降。血培养常阳性。死亡多由毒血症而非肠穿孔或出血所致。②婴幼儿伤寒起病急，中毒症状明显，常有发热、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状。并发症以支气管肺炎为多见。③儿童伤寒一般病程较短，病情较轻，几乎均有发热，以稽留热和弛张热多见，肝脾肿大较突出，贫血多见，相对缓脉，玫瑰疹及白细胞低下者少见。 50%以上患儿可并发心肌炎，其次为肝炎及神经系统并发症。
, 百拇医药
6.妊娠伤寒 妊娠早期合并伤寒可引起流产，中期高热易致胎儿缺氧窒息，伤寒孕妇并发症比普通人伤寒明显增多，贫血严重，分娩时易合并出血。
7.老年伤寒发病率不高，仅占老年传染病的0.25%。临床表现多不典型，热型不规则，病程迁延，易致虚脱，支气管炎、心力衰竭或肠功能紊乱等并发症的发病率较高。由于常有其他伴随疾病存在，一般病情均较重。
三、复发和再燃
少数患者临床症状消失后1～2周重又出现，血培养再次阳转，称为复发。复发的症状较轻，病程也较短。复发系潜伏在胆囊、骨髓、肠系膜淋巴结或巨噬细胞内病原菌大量增殖，再次侵入血循环所致，常与疗程不足、机体抵抗力低下有关。偶可复发2～3次。再燃是指发病2～3周时，体温下降的过程中重又升高，持续5～7天后方正常，血培养为阳性，其原理与复发相似。
实验室诊断：骨髓培养 阳性率较血培养高，对已用抗生素治疗，血培养阴性者尤为适用。
, 百拇医药
玫瑰疹培养 刮取物或活检切片接种于培养基，亦可获阳性结果。
白细胞大多为(3～4)×109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失。极期嗜酸性粒细胞大于0.02，绝对数超过4×109/L 者可基本排除伤寒，但合并血吸虫病者例外。嗜酸性粒细胞随病情好转而逐渐上升。
血培养 是本病确诊的依据。病程早期即可出现阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第3周降为30%～40%，第4周常为阴性。对怀疑变异的L型伤寒杆菌应行高渗培养。
高热时可有轻度蛋白尿。
尿培养 第3～4周阳性率较高，约25%为阳性，采样时应避免粪便污染。粪便检查常有潜血阳性。粪培养 疾病各阶段均可从粪便中培养出细菌。第3～4周阳性率高达80%左右，病后6周阳性率迅速下降，3%的患者排菌可超过1年。
, 百拇医药
鉴别诊断
1.病毒感染 发热而无提示感染病灶的系统表现，热程可长达10～14天以上，白细胞总数不高。但肝脾一般不大，肥达氏反应和细菌培养阴性。病程有自限性。
2.疟疾 发热，肝脾肿大，白细胞总数不高，好发于夏秋季。但多具特殊热型伴进行性贫血，血和骨髓涂片可查见疟原虫，抗疟治疗有效。
3.粟粒性肺结核 患者长期发热，中毒症状明显，盗汗及呼吸道症状突出，脉搏增快，胸片见大小一致，均匀分布的粟粒样结节，痰涂片及培养见抗酸杆菌，PCR检测结核杆菌性。抗痨治疗有效。
4.革兰阴性杆菌败血症发热，有中毒症状，白细胞总数不高，甚至有相对缓脉。但患者多为老人、小儿或免疫功能低下者，多有胆道、泌尿道或腹腔内原发病灶，易合并休克、DIC，中性粒细胞增高，血培养可获致病菌，且常与原发病灶中的菌种相同。
, 百拇医药
5.何杰金病发热，热型多样，肝脾肿大，白细胞不高，但无明显毒血症症状，肿大的淋巴结病理检查即可确诊。
6.布鲁氏菌病 长期发热，肝脾肿大，粒细胞正常或低下，但流行病学资料，特殊热型，突出的多汗、关节痛，对本病诊断有重要价值。血、骨髓培养，血清凝集试验有诊断价值。
预 后
与患者年龄、有无并发症、治疗早晚、治疗方法、过去曾否接受过预防注射及病原菌的型别和毒力等有关。在有效抗生素应用之前，病死率为20%。应用氯霉素以来，病死率约1%～5%。老年人、婴幼儿、孕妇预后较差。骨髓巨噬细胞吞噬功能差者、病情重，易迁延不愈。并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、肺炎、贫血等，则病死率较高。氯霉素治疗的复发率一般在10%左右，氟喹诺酮类治疗几无复发。
并发症
1.肠出血 在广泛使用抗生素前发生率12%～21%，用抗生素后大量肠出血已降至1%～3%，但粪潜血试验阳性者仍可达10%以上。多见于病程第2～42天(平均16天)。除血便外，患者常有血压或体温突然下降，脉搏增快，贫血等表现。
, 百拇医药
2.肠穿孔 是最危重的并发症之一，发生率2%～5%，病死率高。多发生于病程第2～3周，好发于回肠末端距回盲瓣50cm以内，单发性穿孔约占80%以上。出现腹膜炎的症状和体征，有时与肠出血一起发生。
3.伤寒性肝炎是最常见的并发症之一。约半数以上患者有肝肿大， 50%～90%有ALT异常，黄疸少见。肝功异常程度与肝肿大程度无关，其演变与伤寒病程一致，预后良好。
4.中毒性心肌炎 多见于极期，儿童多表现为心动过速，成人则有心音低钝、脉细数、奔马律等，偶见血压下降、心脏扩大、心力衰竭。 34%～80%患者有低电压、心律失常、传导异常、5-T段及T波改变等心电图异常，超声心动图示左室功能减退。
5.中毒性脑病 较常见，多见于病程第1至2周，患者有表情淡漠、谵妄、定向障碍等，重者人格解体。昏迷，甚至呈木僵状态。大多随伤寒的痊愈而恢复正常。
, 百拇医药
6.其他 伤寒杆菌随血流播散，可引起各种局限性感染，如急性胆囊炎、阑尾炎、原发性腹膜炎、脓肿、肺炎、骨髓炎、关节炎、心内膜炎、中耳炎、淋巴结炎等。因伤寒引起的变态反应可导致伤寒肾炎、溶血性贫血、溶血性尿毒综合征及血小板减少等。此外，在伤寒病程中还可并发脑炎、急性脊髓炎、外周神经炎、急性纯红细胞再生障碍性贫血、咽喉炎、心包炎、乳腺炎、睾丸炎以及各种眼部损害，如角膜炎，结膜炎、视神经炎和眼底出血等。
伤寒并发症以肠穿孔、肠出血最常见，抗生素问世前其发生率为12%-32%，近已大幅度减少；肉眼血便约10%，大出血的发生率2%-3%。肠穿孔发生率约1% 一2低好发于回肠末端，腹胀、腹泻、肠出血较明显者更应警惕。肠穿孔时常有中毒性休克和腹膜炎征象，肝浊音界消失，隔下有游离气体。约半数病例有"伤寒肝炎"，表现为肝肿大、转氨酶增高，偶有黄疸，其演变与伤寒病程一致，是全身网状内皮系统受累的表现之一，也与内毒素损及肝脏有关。病程中由于伤寒杆菌随血流播散，可引起各种局灶性感染，如脑膜炎、肾盂肾炎、胆囊炎、骨髓炎、骨膜炎、软组织脓肿、坏死性淋巴结炎等。毒血症严重者可发生中毒性脑病、中毒性心肌炎等。由于免疫反应，有的病
, http://www.100md.com
例可发生溶血性贫血、溶血尿毒综合征、伤寒肾炎等。
伤寒骨髓炎是伤寒病少见并发症之一，大都发生在伤寒病的发热期或恢复期，其余发生于数月后，甚至数年或数十年后，且可发生在临床上无伤寒症状者，甚至化验亦为阴性。骨髓炎发展缓慢，症状较轻，好发于肋骨、胫骨及脊柱。后者好发于胸腰段、腰椎或腰骶椎，而且好发于原先有病变(如血肿、梗死、囊肿、肿瘤或骨髓炎)的部位。目前由于抗生素的应用，并发症极少见。
细菌在干骺端或骨干中产生急性炎症，但大多数属慢性过程，这可能是因细菌毒力低而病人抵抗力高的缘故。它的主要表现为骨质增生、无论骨膜、骨皮质及骨髓均可形成脓肿，但死骨少见，或为小的死骨。椎体病变可破坏椎间盘，椎体周围可有新骨形成，韧带钙化。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
①湿遏卫气：治宜芳香辛散,宣化表里湿邪。常用藿朴夏苓汤。方中杏仁宣肺利水；白蔻仁芳香醒脾；半夏、厚朴芳香化浊以燥湿；苡仁健脾渗湿；藿香芳香化湿。
②胃肠湿热：治宜清利湿热，理气和中。常用王氏连朴饮。方中川连苦寒清热燥湿；厚朴苦温行气化湿；半夏燥湿和胃，降逆止呕；菖蒲芳香化浊；栀子、豆豉清宣郁热；芦根清热生津止渴。若湿象较重，胸闷脘痞，身重不渴，腹胀便溏，舌苔滑腻者，治以宣气化湿；佐以淡渗，方, 百拇医药
温湿。
定义及释义
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。典型临床表现包括持续高热、腹部不适、肝脾肿大、白细胞降低，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。
我国早在古代医书中提及“伤寒”，但它是多种外感热性病的总称。
病 因
中医病因
本病发生的病因是外感湿热病邪。亦可因素蕴脾湿又复感外邪所致。
西医病因
伤寒杆菌属沙门菌属D组。革兰染色阴性，呈短肥杆状，大小为1～3μm×0.4～0.9μm，无荚膜、无芽胞、有鞭毛，能运动。需氧或兼性厌氧。可用普通培养基孵育，在加入胆汁后生长更佳，发酵葡萄糖产酸不产气。在自然环境中生活力较强，在水中可存活1～3周，在粪便中存活1～2个月。耐低温，冰冻条件下可存活1～2个月，对阳光、热的抵抗力较低，在56～60℃的温度中只能生存10分钟。对一般消毒剂较敏感。
, http://www.100md.com
伤寒杆菌具有菌体抗原(O)、鞭毛抗原(H)和表面抗原(Vi)。“O”抗原为类酯多糖，特异性不高。“H”抗原为蛋白质，具型特异性，伤寒杆菌与副伤寒杆菌甲、乙、丙各不相同。新分离到的伤寒杆菌及副伤寒丙有“Vi”抗原。三者均能刺激机体产生相应的抗体，测定患者血清的“O”、“H”抗体可协助临床诊断，测定“Vi”抗体可发现带菌者。
应用噬菌体可将具有“Vi”抗原的伤寒杆菌分为一百余型。噬菌体分型对流行病学调查及追究传染源有一定的帮助。
伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解时释放的内毒素是其致病的主要因素。
流行病学
夏季多见。
世界各地均有流行，我国亦有散在病例，部分地区呈局部流行。
好发于学龄儿童及青壮年，男女发病率列明显差别。仅发生于人类。
, 百拇医药
肠道传染病。
发病机理
感染伤寒杆菌的后果与感染量、菌株毒力以及机体免疫状态等多种因素有关。多数学者认为免疫网络学说在伤寒的发病中起主导作用。伤寒杆菌随污染的食物进入消化道后，在胃内逃避胃酸的作用后进入小肠。在小肠内，伤寒杆菌一方面刺激局部产生分泌性IgA，以提高胃肠道内粘膜的屏障作用，阻止细菌粘附于小肠壁，使肠系膜淋巴结免受侵害；另一方面与粘膜顶端细胞结合，引起小肠粘膜上皮纤毛轻微退行性变、邻近的细胞膜内陷而包围病原菌。细菌穿过肠粘膜上皮细胞到达肠壁固有层，迅速为肠壁淋巴组织、巨噬细胞吞噬， 在胞浆内迅速殖繁，并随之进入血液，即原发性菌血症，一般在摄入病菌后24～72小时即可发生。由于迅速被肝、脾、淋巴结、骨髓等的网状内皮系统清除，原发性菌血症短暂，患者多无任何症状，处于潜伏期中。
伤寒杆菌被单核。巨噬细胞吞噬后，在巨噬细胞吞噬体内识别其环境以作为基因表达的信号，并形成巨型吞噬体，随淋巴-单核细胞散布至全身，细菌再次进入血液，引起继发性菌血症，同时出现相应的临床症状。全身播散的细菌侵入肝、胆、脾、肾、骨髓等器官组织。细菌在胆道系统内大量繁殖，不断随胆汁排泄至肠道，部分随粪便排至体外，部分则经肠粘膜再次侵入肠壁淋巴组织，引起局部Arthus反应，使原已致敏的肠壁组织发生肿胀、坏死和溃疡。随着机体迟发型免疫反应的形成和逐渐增强，使细胞内的细菌不断杀灭。以往认为，病变的平稳和恢复与体液免疫的关系不大，近年发现，某些细胞因子如干扰素。肿瘤坏死因子(TNF)以及白细胞介素(IL)等均参与了其发病。临床观察到伤寒患者急性期血细胞体外产生TNF-α、IL-Iβ、IL-6的能力均降低，而细胞因子抑制物IL-1受体拮抗剂的水平升高；用抗TNF-α处理肠攀或给小鼠注射干扰素及TNF，则能有效地增强杀菌力和保护力。
, http://www.100md.com
造成伤寒患者持续发热的原因不明，据推测可能与急性期循环血液中存在致热源性细胞因子，如TNF-α、IL-Iβ等有关，但临床检测并未得到证实。
病机探微
湿温病邪由口鼻而入，主要在脾胃增殖后酿成病损。本病初起以湿邪阻遏卫气为主要病理变化。湿热抑郁肌表则见头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬等卫分证；脾胃受损、运化失常、湿邪停聚、阻遏气机，则见胸闷脘痞、舌苔厚腻等气分证。初起阶段，虽湿中蕴热，但多见湿重于热证，素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者，则邪从寒化而病变偏于太阴脾。病在太阴则湿重热轻，病在阳明则湿轻热重。湿热化燥化火，即可深逼营血，血络受伤则出现斑疹及出血，肠络出血过多气随血脱而阳气外亡。热盛日久则耗损阴液，而出现邪去正衰余邪未净之证。
病理生理学
伤寒的特征性病理变化是全身网状内皮系统单核细胞的浸润和高度增生，形成伤寒结节。病变以肠道最为显著，尤以回肠，特别是远端10～12cm及邻近回盲瓣处受累较重。肠道病变过程包括增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合四个阶段，每个阶段约1周。肠道病变一般限于粘膜及粘膜下层，若病变累及血管可引起肠出血。若穿透肌层和浆膜层，便导致肠穿孔，引起腹膜炎。穿孔常见于回盲远端60cm内。溃疡愈合时，由于纤维化很少，恢复后不遗留疤痕和狭窄。
, 百拇医药
各种肠外组织可有类似的病变：肝脏、脾脏肿大，有明显的巨噬细胞浸润和增生，亦可形成伤寒结节和灶性坏死。玫瑰疹为皮肤表层毛细血管充血扩张所致，可见单核细胞浸润及伤寒杆菌。部分重症伤寒尚有心、肾中毒性变性。偶见脑膜、骨髓、肺、肾、中耳、关节、心内膜等迁徒性化脓病灶。由于全身网状内皮系统的增生。免疫复合物以及内毒素等作用，可导致再生障碍性贫血，血小板、白细胞减少及贫血。
伤寒杆菌随污染的水或食物被吞食入人体内。正常的胃内潴留时间及胃酸分泌、正常的肠道菌群及肠菌分解产生的短链脂肪酸均能阻止细菌的进一步入侵。若吞食细菌量较多，或上述屏障机制遭到破坏，伤寒杆菌便可在小肠增殖，并引起该处上皮细胞的病变，继而细菌穿过粘膜，经肠淋巴组织进入血流，产生原发菌血症，一般见于吞食后24-72h。由于大部分细菌迅速为巨噬细胞清除，故无临床症状而常不被发觉。未被杀死的细菌在网状内皮细胞中增殖，并随血流播散全身，造成持续数日至数周的菌血症，此为第二次菌血症。菌体裂解时释放的内毒素可引起发热、白细胞及血小板低下、网状内皮细胞增生，后者导致肝脾肿大、肠壁淋巴组织髓样肿胀。炎症反应中释放的内源性致热原及各种递质使上述变化持续和加剧。在胆囊繁殖的细菌随胆汁进入肠道，部分随粪便排出体外，部分再次侵入肠壁淋巴组织，使原已致敏的肠壁组织发生坏死和溃疡。随着细胞免疫反应的形成和增强，寄居于细胞内的病原菌得以清除。病变的恢复与体液免疫关系不大。
, http://www.100md.com
诊 断
中医诊断
辨 证:
①湿遏卫气：证见头痛，恶寒，身重，身热不畅，午后热甚，口不渴，胸闷不饥,面色淡黄，苔白腻，脉濡缓。证候分析：湿热之邪遏于肌表则恶寒：湿邪在表卫气不舒则全身不适；湿邪伤脾则胸闷不饥；热为湿遏则见身热不畅；湿渐化热则见发热渐甚：苔白腻、脉濡。缓均为湿阻中焦之证。
②胃肠湿热：证见壮热口渴，汗出不解，心烦脘痞，恶心呕逆，小便短赤，大便溏而不爽，舌苔黄腻，脉滑散。证候分析：湿邪壅于中焦，邪灼阳明则见热势高盛，此病热甚湿诊甚，故汗出不解；湿热胶结熏蒸，内阴脾胃则见心烦脘痞，恶心呕逆，小便短赤，大便溏而不爽；舌苔黄腻，脉滑数均为湿热内盛之象。
③热入营血:证见身热夜甚,心烦,时有谵语或神昏不语,斑疹隐隐,便血,舌绛少苔。证候分析：湿热之邪化为火燥，深入营血，热势愈高，心神受扰心烦，甚则神昏不语；火热燔灼营血，则身热夜甚；迫血妄行则便血；热伤营血故见舌绛少苔。
, http://www.100md.com
④ 气虚血脱：证见腹部不适，大便出血，量多，身热骤降，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细数。证候分析：温邪热毒壅于肠络，肠络既伤则便血不止 ，肠腐穿孔，阴血亏损，气随血脱而见面色苍白、汗出肢冷，脉象细数。
⑤气阴两伤，余热未清：证见面色苍白，形体消瘦，神疲懒言，或低温不退，脉细弱，舌质嫩红，苔黄而干或光剥无苔。证候分析：余邪未尽而见低热缠绵，气阴已伤而见神疲懒言；苔黄为湿热尚存，舌淡脉细弱为气阴两、虚之证。
西医诊断
诊断标准：
1.流行病学 当地有本病散发或流行，患者于病前2～3周内有不洁食史，或与伤寒患者有较密切接触史。夏秋季较多。
2.临床特点 发热呈梯形上升，4～6天后高热稽留或弛张热型、伴有表情淡漠、神志迟钝、头痛、重听、食欲不振、腹胀、便秘、腹泻等症状。体征有相对缓脉，舌质红苔厚腻，部分患者有玫瑰疹，肝脾肿大。
, 百拇医药
3.实验室检查①血白细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失。②血液、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒杆菌，或外周血PCR检测到伤寒杆菌DNA；，③免疫学检查：血清肥达氏反应“O”1：80以上，“H”1：160以上。急性期和恢复期血清抗体4倍升高。或选用对流免疫电泳、乳胶凝集试验、被动血凝、IFA以及ELlSA等试验检测血清抗原或抗体、获得阳性结果。
凡具备1、2两项及血象符合者可作出临床诊断、检出病原体或免疫学检测阳性者可确诊。
诊 断：
凡原因不明的高热持续1～2周不退者，均应想到本病的可能，尤其在夏秋季或最近有流行区逗留史者。有特殊的中毒面容、相对缓脉。肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞总数低下、嗜酸性粒细胞消失，高度提示本病。检出病原体或免疫学检测阳性者是确诊的依据。对临床经
典型而血培养阴性的患者，肥达氏反应有诊断价值，应结合流行病学资料，临床及实验室查结果综合考虑。
, http://www.100md.com
病 史：潜伏期： 一般为10天左右，其长短与感染菌量有关。食物性暴发可短至48小时，而水源性暴发时可长达30天。
症 状：自然病程约为4周，第1周为初热期，起病缓慢，发热、畏寒、头痛、全身不适伴消化道症状，体温呈梯形上升。第2周进入极期，体温稽留于39-40℃，持续1-2周，伴明显的毒血症如中毒面容、重听、谵妄、腹泻或便秘，相对缓脉。肝脾肿大，右下腹压痛，部分病员有玫瑰疹。肠道并发症如肠穿孔、肠出血也常见于病程第2、3周。第3周后症状逐渐减轻，体温经数日波动而渐恢复正常。此为伤寒的典型临床表现。 婴幼儿伤寒： 起病急，中毒症状明显，可有惊厥、呕吐、腹痛、腹泻等症状，血白细胞可达20×l09/L以上，并发症以支气管肺炎为多。
体 征：
一、典型的伤寒自然病程为期约4周，可分为4期。
1.初期 多数病人起病隐匿、缓慢，以发热、头痛、腹部不适或腹痛为最常见的早期症状，伴全身不适、肌肉酸痛、厌食恶心、畏寒或轻度寒战。初起体温呈弛张热，以后随病程逐日递增，呈梯形上升，脉搏与体温平行。腹胀。便秘多见，少数有轻、中度腹泻。大多干咳，少数有鼻衄。至第一周未，肝脾可扪及。
, 百拇医药
2.极期 是伤寒症象的高潮，相当于第2至3周，其主要表现为：①高热：体温持续于39～40℃，达2～3周，呈弛张热或稽留热，然后呈梯形下降，自然经过总热程约1个月。②皮疹：部分病人于第5病日出现少数玫瑰疹，散布于前胸及上腹部，大小约2～5mm，色泽暗红，压之退色，略高于皮面，2～4天消退，但可复发。③相对缓脉：约1/3患者于病程1周后可出现相对缓脉。④肝脾肿大：近半数有脾肿大，肝肿大更多见，质软、轻触痛，随病情好转而回缩。⑤神经系统中毒表现：病人极度虚弱、厌食，呈特殊的中毒面容，神情淡漠，反应迟钝，或谵妄、昏睡等表现。
以上为经典的伤寒表现，常称为伤寒的5大特征。但近年来主要由于抗菌药物、退热药物以及免疫抑制剂等的应用，伤寒临床表现变异，诊断时需加注意。
3.缓解期 病程第3周，病人更见虚弱，体温于数日内逐渐下降，病情开始改善，但需警惕并发症，尤其是肠出血或肠穿孔。
4.恢复期第4周后体温恢复正常，症状和体征也随之消失，但全身状况的恢复约需1月左右。
, http://www.100md.com
二、临床类型
1.轻型以发热为主要表现，毒血症轻，病程较短，常与早期治疗和预防接种有关，近年来在散发病例中多见。
2.重型起病急，毒血症严重，病情凶险。常引起高热伴感染性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、多发性脓肿、DIC等并发症，若不及时救治，预后不良。近年来在耐药菌株流行的地方常见。
3.迁延型 常见于合并慢性肝炎、慢性血吸虫病等患者。初期表现与典型伤寒相似，但发热持续5周以上甚或更长，弛张热或间歇热，肝脾肿大较显著。
4.逍遥型 毒血症症状轻，患者可坚持正常生活，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。
5.儿童伤寒 儿童伤寒的临床表现有别于成年人，年龄越小症状越不典型。①新生儿起病常不明显，表现为少哭、少吃或拒奶，四肢发凉，发热或体温不升，伴有黄疸或原有黄疸逐渐加深，有较明显的中毒症状，如高度腹胀、肠鸣音消失、呼吸不规则、呻吟、紫绀、少尿及心音低钝等。白细胞数常无明显下降。血培养常阳性。死亡多由毒血症而非肠穿孔或出血所致。②婴幼儿伤寒起病急，中毒症状明显，常有发热、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状。并发症以支气管肺炎为多见。③儿童伤寒一般病程较短，病情较轻，几乎均有发热，以稽留热和弛张热多见，肝脾肿大较突出，贫血多见，相对缓脉，玫瑰疹及白细胞低下者少见。 50%以上患儿可并发心肌炎，其次为肝炎及神经系统并发症。
, 百拇医药
6.妊娠伤寒 妊娠早期合并伤寒可引起流产，中期高热易致胎儿缺氧窒息，伤寒孕妇并发症比普通人伤寒明显增多，贫血严重，分娩时易合并出血。
7.老年伤寒发病率不高，仅占老年传染病的0.25%。临床表现多不典型，热型不规则，病程迁延，易致虚脱，支气管炎、心力衰竭或肠功能紊乱等并发症的发病率较高。由于常有其他伴随疾病存在，一般病情均较重。
三、复发和再燃
少数患者临床症状消失后1～2周重又出现，血培养再次阳转，称为复发。复发的症状较轻，病程也较短。复发系潜伏在胆囊、骨髓、肠系膜淋巴结或巨噬细胞内病原菌大量增殖，再次侵入血循环所致，常与疗程不足、机体抵抗力低下有关。偶可复发2～3次。再燃是指发病2～3周时，体温下降的过程中重又升高，持续5～7天后方正常，血培养为阳性，其原理与复发相似。
实验室诊断：骨髓培养 阳性率较血培养高，对已用抗生素治疗，血培养阴性者尤为适用。
, 百拇医药
玫瑰疹培养 刮取物或活检切片接种于培养基，亦可获阳性结果。
白细胞大多为(3～4)×109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失。极期嗜酸性粒细胞大于0.02，绝对数超过4×109/L 者可基本排除伤寒，但合并血吸虫病者例外。嗜酸性粒细胞随病情好转而逐渐上升。
血培养 是本病确诊的依据。病程早期即可出现阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第3周降为30%～40%，第4周常为阴性。对怀疑变异的L型伤寒杆菌应行高渗培养。
高热时可有轻度蛋白尿。
尿培养 第3～4周阳性率较高，约25%为阳性，采样时应避免粪便污染。粪便检查常有潜血阳性。粪培养 疾病各阶段均可从粪便中培养出细菌。第3～4周阳性率高达80%左右，病后6周阳性率迅速下降，3%的患者排菌可超过1年。
, 百拇医药
鉴别诊断
1.病毒感染 发热而无提示感染病灶的系统表现，热程可长达10～14天以上，白细胞总数不高。但肝脾一般不大，肥达氏反应和细菌培养阴性。病程有自限性。
2.疟疾 发热，肝脾肿大，白细胞总数不高，好发于夏秋季。但多具特殊热型伴进行性贫血，血和骨髓涂片可查见疟原虫，抗疟治疗有效。
3.粟粒性肺结核 患者长期发热，中毒症状明显，盗汗及呼吸道症状突出，脉搏增快，胸片见大小一致，均匀分布的粟粒样结节，痰涂片及培养见抗酸杆菌，PCR检测结核杆菌性。抗痨治疗有效。
4.革兰阴性杆菌败血症发热，有中毒症状，白细胞总数不高，甚至有相对缓脉。但患者多为老人、小儿或免疫功能低下者，多有胆道、泌尿道或腹腔内原发病灶，易合并休克、DIC，中性粒细胞增高，血培养可获致病菌，且常与原发病灶中的菌种相同。
, 百拇医药
5.何杰金病发热，热型多样，肝脾肿大，白细胞不高，但无明显毒血症症状，肿大的淋巴结病理检查即可确诊。
6.布鲁氏菌病 长期发热，肝脾肿大，粒细胞正常或低下，但流行病学资料，特殊热型，突出的多汗、关节痛，对本病诊断有重要价值。血、骨髓培养，血清凝集试验有诊断价值。
预 后
与患者年龄、有无并发症、治疗早晚、治疗方法、过去曾否接受过预防注射及病原菌的型别和毒力等有关。在有效抗生素应用之前，病死率为20%。应用氯霉素以来，病死率约1%～5%。老年人、婴幼儿、孕妇预后较差。骨髓巨噬细胞吞噬功能差者、病情重，易迁延不愈。并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、肺炎、贫血等，则病死率较高。氯霉素治疗的复发率一般在10%左右，氟喹诺酮类治疗几无复发。
并发症
1.肠出血 在广泛使用抗生素前发生率12%～21%，用抗生素后大量肠出血已降至1%～3%，但粪潜血试验阳性者仍可达10%以上。多见于病程第2～42天(平均16天)。除血便外，患者常有血压或体温突然下降，脉搏增快，贫血等表现。
, 百拇医药
2.肠穿孔 是最危重的并发症之一，发生率2%～5%，病死率高。多发生于病程第2～3周，好发于回肠末端距回盲瓣50cm以内，单发性穿孔约占80%以上。出现腹膜炎的症状和体征，有时与肠出血一起发生。
3.伤寒性肝炎是最常见的并发症之一。约半数以上患者有肝肿大， 50%～90%有ALT异常，黄疸少见。肝功异常程度与肝肿大程度无关，其演变与伤寒病程一致，预后良好。
4.中毒性心肌炎 多见于极期，儿童多表现为心动过速，成人则有心音低钝、脉细数、奔马律等，偶见血压下降、心脏扩大、心力衰竭。 34%～80%患者有低电压、心律失常、传导异常、5-T段及T波改变等心电图异常，超声心动图示左室功能减退。
5.中毒性脑病 较常见，多见于病程第1至2周，患者有表情淡漠、谵妄、定向障碍等，重者人格解体。昏迷，甚至呈木僵状态。大多随伤寒的痊愈而恢复正常。
, 百拇医药
6.其他 伤寒杆菌随血流播散，可引起各种局限性感染，如急性胆囊炎、阑尾炎、原发性腹膜炎、脓肿、肺炎、骨髓炎、关节炎、心内膜炎、中耳炎、淋巴结炎等。因伤寒引起的变态反应可导致伤寒肾炎、溶血性贫血、溶血性尿毒综合征及血小板减少等。此外，在伤寒病程中还可并发脑炎、急性脊髓炎、外周神经炎、急性纯红细胞再生障碍性贫血、咽喉炎、心包炎、乳腺炎、睾丸炎以及各种眼部损害，如角膜炎，结膜炎、视神经炎和眼底出血等。
伤寒并发症以肠穿孔、肠出血最常见，抗生素问世前其发生率为12%-32%，近已大幅度减少；肉眼血便约10%，大出血的发生率2%-3%。肠穿孔发生率约1% 一2低好发于回肠末端，腹胀、腹泻、肠出血较明显者更应警惕。肠穿孔时常有中毒性休克和腹膜炎征象，肝浊音界消失，隔下有游离气体。约半数病例有"伤寒肝炎"，表现为肝肿大、转氨酶增高，偶有黄疸，其演变与伤寒病程一致，是全身网状内皮系统受累的表现之一，也与内毒素损及肝脏有关。病程中由于伤寒杆菌随血流播散，可引起各种局灶性感染，如脑膜炎、肾盂肾炎、胆囊炎、骨髓炎、骨膜炎、软组织脓肿、坏死性淋巴结炎等。毒血症严重者可发生中毒性脑病、中毒性心肌炎等。由于免疫反应，有的病
, http://www.100md.com
例可发生溶血性贫血、溶血尿毒综合征、伤寒肾炎等。
伤寒骨髓炎是伤寒病少见并发症之一，大都发生在伤寒病的发热期或恢复期，其余发生于数月后，甚至数年或数十年后，且可发生在临床上无伤寒症状者，甚至化验亦为阴性。骨髓炎发展缓慢，症状较轻，好发于肋骨、胫骨及脊柱。后者好发于胸腰段、腰椎或腰骶椎，而且好发于原先有病变(如血肿、梗死、囊肿、肿瘤或骨髓炎)的部位。目前由于抗生素的应用，并发症极少见。
细菌在干骺端或骨干中产生急性炎症，但大多数属慢性过程，这可能是因细菌毒力低而病人抵抗力高的缘故。它的主要表现为骨质增生、无论骨膜、骨皮质及骨髓均可形成脓肿，但死骨少见，或为小的死骨。椎体病变可破坏椎间盘，椎体周围可有新骨形成，韧带钙化。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
①湿遏卫气：治宜芳香辛散,宣化表里湿邪。常用藿朴夏苓汤。方中杏仁宣肺利水；白蔻仁芳香醒脾；半夏、厚朴芳香化浊以燥湿；苡仁健脾渗湿；藿香芳香化湿。
②胃肠湿热：治宜清利湿热，理气和中。常用王氏连朴饮。方中川连苦寒清热燥湿；厚朴苦温行气化湿；半夏燥湿和胃，降逆止呕；菖蒲芳香化浊；栀子、豆豉清宣郁热；芦根清热生津止渴。若湿象较重，胸闷脘痞，身重不渴，腹胀便溏，舌苔滑腻者，治以宣气化湿；佐以淡渗，方, 百拇医药