消化性溃疡病Peticulcer

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中医病名

胃痛,胃脘痛,心下痛等。

定义及释义

胃与十二指肠溃疡又称消化性溃疡病。由于溃疡的形成和发展与酸性胃液、胃蛋白酶的消化作用有密切关系，所以称为消化性溃疡。因为溃疡主要（88％～99％）发生在胃与十二指肠，故又称胃与十二指肠溃疡。

病　因

中医病因

1．情志所伤：忧思恼怒，情怀不畅，肝郁气滞，疏泄失职，横逆犯胃侮脾，可使脾胃升降失常，气血窒滞不畅，而致胃脘痛。

2．饮食所伤：饥饱无常或暴饮暴食，损伤脾胃之气，脾失运化，胃气不降，中土壅滞则胃脘胀痛。或过食生冷，寒积胃脘，气血凝滞不通，致胃寒作痛，或恣食肥甘辛辣，过饮烈酒，损伤脾胃，以致湿热内生，阻滞中焦，气血不和，而致胃痛。

3．脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，先天禀赋不足；或胃病经久不愈，反复发作，耗伤脾胃之气；或劳倦内伤，耗伤脾气；或用药不当，损伤脾胃，均可导致脾胃虚弱、偏于阳虚者，常因饮食不节，或过食生冷，或触冒风寒而诱发。偏于阴虚者，常因进食燥热辛辣之品，或情志郁结而诱发，若脾虚不能统血，血渗脉外，可致呕血、便血。

流行病学

可发生于任何年龄，但轻壮年为多，男性多于女性，两者之比约为3：1。

本病为常见病、多发病，总发病率约占人口的10％～12％。

发病机理

（1）胃酸学说：神经精神失调攻击因子导致胃酸增高而发病。

（2）肾上腺皮质的应激反应学说：Athow等对球部溃疡患者进行应激刺激后，患者的PA0比对照组高，而血中皮质醇水平也比对照组高，酸的排量与皮质醇水平呈相关性，从而说明球部溃疡患者可能有垂体肾上腺皮质的敏感性培高，胰岛素刺激低血糖而兴奋迷走神经。

（3）胆汁反流说：胆汁反流机理主要为幽门功能紊乱所致，Forgerson认为幽门括约肌主要功能是防止反流，在正常情况下，由于幽门括约肌的收缩时间比胃窦和十二指肠球部的收缩时间要长，因此可阻止十二指肠内容物的逆流，这种生理功能的维持，与十二指肠分泌的缩胆囊素和胰泌素同胃窦分泌的胃泌素之间的平衡有关系，前二者在十二指肠酸化期间，增加幽门紧张度，后者则使之下降。当胃泌素分泌增多，三者之间失去平衡，结果导致幽门张力下降，功能紊乱。

（4）免疫观点学说：胃液IgG和IgA测定，与胃液pH值与Ig阳性率有正相关性，测定Ig的价值与胃酸分析基本相同。胃癌、萎缩性胃炎、胃酸分泌减少，可能测到Ig，胃酸分泌正常，则测不到Ig，提示胃液中Ig测定可能比滴定胃酸更可靠。

（5）感染观点：胃上有一种弯曲形杆菌（螺杆菌）可能是胃炎和溃疡病的病因。peavaon发现在组织学证实的胃炎患者中，88％弯曲样杆菌培养阳性而无胃炎者，仅15％肝注，血清学检查发现29名中26名有血清结合抗体，在胃十二指肠溃疡中亦很常见。

（6）胃粘膜屏障功能失调学说：①攻击因子：1）胃蛋白酶。夜间分泌，进食刺激后分泌。2）胃酸。3）细胞毒性物质。内源性——胆酸。 外源性——药物。②防御因子： 1）空腹胃液三羟胆酸含量增高，与H+弥散呈正相关。2）H+反弥散入胃粘膜。3）胃酸分泌功能、pH值、最大排酸量（壁细胞功能）。4）胃液硝酸根及亚硝酸根。5）细菌、真菌检查。6）胃粘膜的粘液组织化学变化。7）血浆胃蛋白酶原工含量（主细胞功能）。8） VitB吸收试验。9）胃液中LDH同功酶。10）胃液中前列腺素的测定尤以前列腺素E2。11）Na排出量和H反弥散量。粘膜抵抗力、胃粘膜屏障；粘膜分泌；粘膜血流（氢气廓清法）、细胞更新肠相分泌时的抑制机理；各种消化道激素的动态平衡；胃液和粘膜内的氨基己糖含量是粘膜抵抗力的标志。③攻击因子与保护因子的相互关系：以上作用均是通过交感神经，中枢神经系统作用于迷走神经或交感神经组织配型HLA-B5易患本病。

（7）幽门螺旋菌感染：幽门螺旋菌在消化性溃疡病的检出率很高（52％～85％），表明该菌很可能是本病的一个新病因，临床表现它与消化性溃疡的顽固不愈或复发有密切关系。

病机探微

溃疡的病机主要是由于七情刺激，特别是忧思恼怒，引起肝胃不和，上虚木横，气滞血瘀，以及长期饮食不节，劳倦内伤，病久不愈，导致脾胃虚弱，气血失调，同时依据病人的体质趋向，病情的深浅及治疗的反应，虚证可能从寒化或热化，若从寒化脾胃气虚进一步发展为脾胃虚寒；若从热化，则引起肝胃阴虚，虚热内生，出现脾胃虚热。不论是虚寒，抑或虚热，均会导致脉络瘀阻，表现为兼见血瘀，在少数情况下，亦可兼见挟痰湿，或挟食滞，各类证候之间，常相互关联和影响，因此应结合病情注意观察分析，抓住重点灵活地进行辨证论治。

病理生理学

胃溃疡多发生在胃小弯和幽门部，以后壁为多；十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，以前壁为多。溃疡多为单发，但也有多发性溃疡。形态多呈圆形或椭圆形，其直径在胃部一般为5～25mm，十二指肠部一般为2～15mm。溃疡深达粘膜肌层，边缘整齐，具有炎症水肿、细胞浸润和纤维组织增生等病变，底部洁净，覆有灰白纤维渗出物。当溃疡侵及较大的血管时，能引起大量的出血。若溃疡穿透肌层及浆膜层，常引起穿孔。在溃疡的急性期，周围组织多有炎症、水肿，如病变在幽门附近，可因水肿及痉挛而致暂时性幽门梗阻。在愈合过程中，由于大量瘢痕组织的形成，胃或十二指肠可有畸形，特别当溃疡位于幽门及其附近时，可致持久性的幽门梗阻。

诊　断

中医诊断

辨 证:

中医辨证分型可分为：

1、肝胃不和证。

2、脾胃湿热证。

3、气滞血淤证。

4、脾胃虚寒证。

西医诊断

诊 断：根据本病慢性反复发作的病程及具有节律性的上腹部疼痛，一般可以作出初步诊断，X线钡餐检查，尤其纤维胃镜检查有确诊价值。

症 状：上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一，常见有节律性、周期性和长期性的特点，疼痛的性质常为隐痛、灼痛、胀痛、饥饿痛或剧痛，以阵发性中等度钝痛为主，亦有持续性隐痛者，能为碱性药物和食物暂时缓解。胃溃疡的疼痛部位在剑突下或偏左，十二指肠溃疡则偏右，后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部7～12胸椎区。每次疼痛发作的持续时间大多为1～2小时，亦可持续数日。疼痛的发作有季节性，一般秋末冬初最易发病，胃溃疡疼痛发生于餐后1／2～2小时，再经1～2小时的胃排空后缓解。其规律为进食-舒适-疼痛-舒适。十二指肠溃疡疼痛常于饭后2～4小时发作，持续至下次进食后才缓解，其规律为进食-舒适-疼痛，常在夜间痛醒。消化性溃疡的发作可伴有嗳气、反酸、流涎、恶心、呕吐等症状，约10％～25％的病人，尤其是老年人常无上腹部疼痛等典型症状，而是以上消化道出血或急性穿孔而就诊。

体 征：

溃疡病在缓解期体征可不明显，病情发作期可有上腹部压痛，多和溃疡存在部位相一致，如胃溃疡的压痛多在剑突下左方，幽门前区溃疡多在上腹正中或稍偏右，球部溃疡多固定于脐的右上方。亦可能由于内脏交感神经感觉纤维有脊髓内与体表局部感觉神经的交通枝，因而使体表局部敏感性增强而形成压痛点，舌象在溃疡病亦有一定的特点，胃溃疡时舌苔多为白腻，偶有片状剥脱性改变；十二指肠溃疡时，舌质多平滑鲜红，舌苔却少。

体 检：1、胃溃疡的压痛多在剑突下左方，幽门前区溃疡多在上腹主中或稍偏右，球部溃疡多固定于脐的右上方。

2、胃溃疡时舌苔多为白腻，偶有片状剥脱性改变；十二指肠溃疡时，舌质多平滑鲜红，舌苔却少。

影象诊断：1．X线钡餐检查本检查特别是气、钡双层造影有确诊价值，尤以看到龛影时为然。溃疡的X线征象分直接和间接两种。龛影是直接征象，局部压痛、激惹、溃疡对侧有痉孪性切迹以及局部变形等是溃疡的间接征象。只有间接征象时应更多结合临床表现和其它检查来作出诊断。

2．胃镜和脱落细胞检查：当X线钡餐检查未能作出诊断或需鉴别良性和恶性溃疡时，应作纤维胃镜检查。镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆有白色或灰白苔，边缘齐整，无结节状隆起，周围粘膜肿胀发红，有时可见皱壁向溃疡集中，胃镜还可发现伴随的胃炎和十二指肠炎，且可采取活组织标本和刷取细胞作病理检查。

实验室诊断：胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高，尤以空腹和夜间明显。一般胃液分析方法所得的结果，其胃酸幅度与正常人有重叠，故对诊断帮助不大。在其它检查不能作出诊断时，用增大组胺或五肽胃泌素试验发现最大游离酸分泌量超出4mmo1／h，可提示十二指肠溃疡。

隐血检查经三天素食后，如粪便隐血阳性，提示溃疡有活动性。

鉴别诊断

本病需与下列几种疾病鉴别：

1．胃癌：消化性溃疡与胃癌、胃良注与恶性溃疡的鉴别，其重要性自不言而喻，但两者的鉴别有时比较困难。为避免将胃癌和恶性溃疡误诊为良注溃疡，以防延误手术时机，对于临床表现不典型，年龄在45岁以上、胃酸偏低者、特别是男性、即使X线钡餐和（或）内镜检查尚未能证实为胃癌时，亦应在内科积极治疗下定期作内镜观察随访，直至溃疡愈合；良性与恶性胃溃疡临床表现、X线和内镜检查曾显示有间变者，溃疡即使已经愈合，也仍应定期随访、密切观察。

2．十二指肠炎：由于内镜的广泛应用，十二指肠炎的临床诊断逐渐增多，虽然至今不能肯定本病是否可发展为十二指肠溃疡，但两者的临床表现和X线征象十分相似。其鉴别诊断主要依靠十二指肠内镜检查。

3．慢性胃炎：本病亦有慢性上腹不适或疼痛，部分可有近似消化性溃疡的症状，但周期性与节律性一般不明显。胃液分析胃酸不高，萎缩性胃炎的胃酸偏低或缺如；如发现胃酸缺乏，则可排除消化性溃疡。胃镜检查是两者鉴别的主要方法，可见胃炎的特征。

4．胃下垂：本病多见于瘦长无力体型者，可同时有肾、肝等内脏下垂。严重者可因肠系膜上动脉牵拉压迫十二指肠横部而引起十二指肠壅积症，并加重消化不良症状。所有症状如上腹不适、饱胀、沉坠感、甚至隐痛等在直立时加重，平卧时减轻。X线钡餐检查无溃疡的X线征象，而显示胃小弯最低点在髂嵴连线以下，胃呈无张力型是诊断本病的依据。

5．胃神经官能症：本病是上腹不适的常见原因，有时临床表现酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症症状，情绪波动与发病有密切关系。胃肠X线钡餐和胃、十二指肠内镜检查肿胜。在部分病人这些症状可能是消化性溃疡早期的表现。故对症状顽固者应考虑反复

作以上检查。

6．胆囊炎和胆石病：两者多见于女性，每有周期性上腹痛，常与进食油腻食物有关，但疼痛多位于右上腹，常放射至右肩肿区，可有胆绞痛、发热、黄疽、Murphy征阳性，胆道X线造影阳性而胃肠X线钡餐检查未发现溃疡征，B超显像和CT检查常可发现胆道结石征象。

7、肠钩虫病：本病有类似十二指肠溃疡的临床表现，在流行区对只有消化性溃疡临床表现而缺乏X线直接征象的患者，宜作粪便检查，如发现钩虫卵应进行驱虫治疗。除虫后症状可缓解或消失，如症状仍持续者再认真考虑消化性溃疡。

8、胃泌素瘤：亦称Zoll

inger-Ellison综合征，有顽固性多发性或异位性消化性溃疡。一般胃次全切除术治疗后极易复发，不少患者有腹泻或脂泻，患者有非β胰岛细胞瘤存在或胃窦G细胞增生，胃液和胃酸分泌显著增多。 PAO＞60mEq/小时、BAO／PAO＞60％和血清胃泌素浓度超出正常可提示本病。

9、并发症的鉴别诊断：

（1）出血：溃疡出血是一个常见的并发症。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂等所改。出血量的多少与被侵蚀的血管大小相一致。小量出血仅表现为粪便隐血、大量出血表现为呕血和（或）黑粪。原来的溃疡症状在出血前可加重，出血后可减轻。 24～48小时内进行早期纤维胃镜检查，其诊断准确率可达90％以上。

（2）穿孔：溃疡深达浆膜层时可穿透而发生急性穿孔，胃或十二指肠内容物溢入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突然发生上腹剧痛，并向全身扩散，疼痛难忍，可有恶心、呕吐，面色苍白，呼吸运动变浅，腹式呼吸消失，手足凉，出冷汗和血压下降等症状。继则体温升高，白细胞增多，全腹有明显压痛及反跳痛，腹肌强直呈板样硬，肝浊音界缩小或消失。X线检查，可见游离气腹征。部分病人在穿孔前溃疡底部已与周围组织或邻近器官粘连。故在穿孔时，不发生弥漫腹膜炎的症状，但可引起较剧的上腹持续性痛，当穿透至胰腺时则背后疼痛明显，亦可有一定程度的胰腺炎。这类穿孔，称慢性穿孔，即穿透性溃疡。穿孔不大，只伴有局限性腹膜炎，其临床表现与急性穿孔相似，但程度较轻者，称为亚急性穿孔，最合适中西医结合非手术疗法。

（3）幽门梗阻：十二指肠球部或幽门溃疡可引起幽门痉挛，溃疡的周围组织可有炎性水肿，故可造成暂时性的幽门梗阻，随炎症好转可消失。但约3％的溃疡患者可因瘢痕形成或与周围组织粘连而引起持久性的器质性幽门狭窄、幽门梗阻，临床表现为上腹疼痛，餐后加重，常伴有胃蠕动波、蠕动音、震水音等；后期无蠕动波，但可见扩大的胃型轮廓。常有呕吐，呕吐物为隔夜食物，味酸臭，吐后上述症状可减轻或缓解，严重者可引起失水、低钾低氯性碱中毒、肾前性氮质血症等。

预　后

消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病，病程长者可达一、二十年，有的病人尽管一再发作，然而可以不发生并发症，有的病人若注意调理或经过治疗而逐步恢复，高龄患者一旦并发大量出血、穿孔或幽门梗阻，病情较凶险。少数患者可发生癌变，则预后较差。

并发症

（1）出血。（2）穿孔。（3）幽门梗阻。

治　疗

中医治疗

治法与方药：

辨证分型治疗：

肝胃不和证，治以疏肝和胃，方用四逆散加减：柴胡9g、积实6g、小白芍12g、陈皮9g、制半夏9g、元胡9g、乌贼骨18g、生甘草5g。

脾胃湿热证，治以清热化湿，方用小陷胸汤加减：黄莲6g （或黄芩9g）姜半夏9g、土茯苓15g、白术9g、陈皮9g、木香9g、佩兰9g、桃仁4g。

气滞血瘀证治以祛瘀止痛，方用失笑散加减：蒲黄9g、赤芍9g、元胡9g、川楝子9g、乌贼骨15g、侧柏叶12g、三七3g（分二次冲服）、阿胶9g、灶心土30g、生甘草6g。

脾胃虚寒证治以温胃健脾，方用黄芪建中汤加减：炙黄芪15g、桂枝9g、白芍12g、干姜9g、炙甘草9g、大枣四个、元胡9g、金铃子9g、吴茱萸9g、白术12g、茯苓15g。

中医治则归纳起来有如下方法：

（1）健脾法：包括健脾益气和温中健脾，常用方为四君子汤、理中汤、黄芪建中汤等。

（2）疏肝和胃法常用方为四逆散、逍遥散等。

（3）清肝泄热法：常用方为左金丸、半夏泻心汤等。

（4）活血化瘀法：常用方为血府逐瘀汤、隔下逐瘀汤。

（5）滋养胃阴法：常用方为养胃汤、六味地黄汤。

（6）收敛制酸法：常用方为乌贝散、锡类散及其改进方785，常用的单味药有甘草、川贝、白芨、三七、大黄等。

中药：

1、单味珍珠层粉，每日6g，分四次口服，6周为一疗程。

2、锡类散600g，于早晚空腹时各服一次，一月为一疗程。

3、溃疡汤、溃疡散等都可辩证应用。

针灸：

一般采用辨证论治的方法：肝胃不和证，取足厥阴，阳明经穴为主，毫针刺，用泻法。取穴：中脘

西医治疗

本病应采取综合性措施，身心并重。

1．生活精神因素对消化性溃疡的发生、发展均有重要影响，因此乐观的情绪、规律的生活、劳逸的结合以及避免过度的精神紧张，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至1～2周，尤其对胃溃疡患者，常可使疼痛等症状缓解。较长时期不能缓解者，应怀疑并发症（如穿透性溃疡）的存在，或者病因仍在起作用（如精神因素），甚至可能并非本病。

2．饮食（1）细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；（2）有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律；（3）当急性活动期；以少吃多餐为宜，每天进食4～5次即可，但一但症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一口三餐；（4）饮食宜注意营养，但无需规定特殊食谱；（5）餐间避免零食睡前不宜零食；（6）在急性活动期，应戒烟酒、并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒、醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物；（7）饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。

西药治疗：1．制酸药制酸药可减低胃、十二指肠的酸度，缓解疼痛，促进溃疡愈合，分可溶性制剂与不可溶性二类。可溶性制剂主要为碳酸氢钠，因可致碱中毒，钠储留等，故多以小量其它制酸药混合给药。不可溶性制酸药可选用：①氢氧化铝凝胶：每次10m1，每日3～4次；②三矽酸镁：每次0．6g，每日4次；③次碳酸铋：每次0．6g，每日4次；④氧化镁：每次0．6g，每日3次。或用复合制剂如胃舒散、胃舒平、复方甘铋镁、胃得乐。胃可必舒、胃疡宁、氧化镁碳酸钙片等。

2．抗胆碱能药这类药有对抗乙酰胆碱作用，能抑制迷走神经而减少胃酸分泌，解除平滑肌和血管痉挛，改善局部营养和延缓胃排空时间，从而有利食物和制酸剂中和胃酸的作用，但其因延缓胃排空可引起胃窦部储留使胃泌素分泌增加，故不宜用于胃溃疡。这类药应配合抗酸药应用，以餐前30分钟～1小时和睡前各1次服药为佳。患有幽门梗阻、返流性食管炎、近期溃疡出血、前房狭窄性青光眼、前列腺肥大者忌用。常用的抗胆碱能药物有：阿托品、颠茄酊、普鲁苯辛、山莨菪碱、胃复安等。近年来新合成的哌仑西平（pirenzepine），对胃粘膜壁细胞和主细胞的主细胞的毒蕈碱型乙酰胆碱受体具有选择性抑制作用，可减少盐酸和胃蛋白酶原的分泌，从而降低胃液的活性。作

用比阿托品强10倍，每次25mg，日3～4次，饭前半小时服用，溃疡治愈率达80％以上。

3．组胺H2受体桔抗剂这类药能与组织胺竞争H2受体，消除组胺致胃酸分泌作用，目前常用：①甲氰咪胍：每日3次，每次200mg，临睡前再服400mg，4～6周为：疗程。②呋喃硝胺其抑制胃酸作用较甲氰咪胍强4～13倍，持续时间长。一般用150mg／次，每日2次，连用4～8周。③法莫替丁：其作用比呋喃硝胺强3～20倍，每次20mg，每日2次，用药8周，对胃溃疡、十二指肠溃疡治愈率达80％以上，且无甲氰咪胍的副作用。

西药方面，目前国内以H2受体拮抗剂作为首选药，疗程一般2～3个月。由于溃疡病易反复发作，所以维持治疗是必需的，可选用1～2种非同类药物，但用胃酸中和剂或胃蛋白酶拮抗剂较为适宜，一般维持治疗6～12个月，少数病例需长期治疗。

4．酸泵抑制剂如奥美拉唑（omeprazde， OMP）和兰索拉唑（1anzoprazde， LAN）多和甲硝唑及利福西生组成三联疗法，以治疗幽门螺旋菌阳性的消化性溃疡病。

5．胃蛋白酶抑制剂：（1）硫酸支链淀粉（amylopectin sulfate）：每次250mg，每2小时一次夜间停服，溃疡愈合率62％，同时服普鲁苯辛，则须每日3～4次服药。 （2）硫酸铝（ulcerlmin sucrafatum）：每次1g，每日3～4次，于餐后二小时服，加服抗胆碱药效果更佳，此药能结合胃蛋白酶，并形成保护膜。

6．增强抗溃疡因素药物：（1）生胃酮：每次50mg，每日3次，能促进粘液的分泌并延长胃上皮细胞的寿命，对胃溃疡愈合率为70％～90％，对十二指肠溃疡疗效稍差、但同时有心脏病、高血压和肾病患者慎用。（2）复方铋剂（三钾二枸橼酸铋剂能在溃疡面形成氧化铋的保护性薄膜，对胃溃疡愈合率高达90％左右。（3）止吐灵：能促进胃排空，增进粘膜血流量并能增强幽门括约肌张力防止胆汁反流，对胃溃疡效果好，每日剂量为150～300mg，维持量为每次50mg，每日2～3次。

7．丙谷胺：每次200～400mg，每日3～4次，疗效似甲氰咪胍或稍低。

8．前列腺素（PGE除抑制胃酸分泌外还能增强胃粘膜屏障，按每公斤体重0?, 百拇医药

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