休克Shock
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中医病名
厥证,脱证。
定义及释义
休克是一种急性循环功能不全综合征，是维持细胞灌注和功能的循环系统的衰竭，为临床各科严重疾病中的并发症。
早期轻度休克多属于“厥证”，严重休克则多归于“脱证”。
病 因
中医病因
本病的病因可以归纳为以下两个方面：
1.阴血亏耗 久病真阴亏耗，或因亡血、大汗、呕吐、过泻、房劳过度等原因而致阴血大伤，脏腑失于濡养；或外感六淫之邪，入里化热，热毒炽盛，耗伤阴液。阳无阴不生，阴损必及阳，致使阴亏阳损。阳气失于温煦而致厥证，严重者阳气无所依附，虚阳外越而致脱证。
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2.阳气衰微 久病或暴病伤阳耗气而致阳气大衰，或阴损及阳，阳气虚亏不能温煦而致厥证。若阳气衰微，阳不附阴而脱，则致脱证。
西医病因
1.低血容量性者回心血流量减少大量出血、失水、失血浆等原因使血容量突然减少30%～40%，静脉压降低，回心血量减少，心排血量降低引发休克。
2.心源性者心脏排血功能低下 见于急性心肌梗死、急性心包填塞、急性肺源性心脏病、各种心肌炎和心肌病、心瓣膜口堵塞、严重心律失常、慢性心功能不全的终末阶段等心脏疾病，此时心室收缩功能减退，排血受阻或舒张充盈不足，导致心排血量降低。
3.严重感染 由细菌、真菌、病毒、立克次体等引起的严重感染，特别是革兰阴性杆菌败血症释放出的内毒素，引起毛细血管床扩张、血液滞留、血容量相对不足、回心血量减少以及心排血量下降。
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4.过敏 人体对某些药物或化学物质、生物制品等的过敏反应，致敏原和抗体作用于致敏细胞，释放出血管活性物质可引起外周血管扩张、毛细血管床扩大、血浆渗出，血容量相对不足，加之过敏常导致喉炎水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高，致使回心血量减少，心排血量降低。
5.神经源性 外伤剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等由于神经作用导致血管收缩机制减退，外周血管扩张，有效血容量相对减少。
发病机理
主要病理改变为有效血循环量不足，外周血管阻力增加，微循环障碍，弥漫性血管内凝血以及由于血液灌注不良引起的心、肺、肾、脑、肝和胃肠等生命器官的结构改变和功能障碍。
病机探微
厥证的基本病机是阳气或阴气先衰于下，阴阳之气不相顺接所致。病情进一步发展或失治误治，致使元气耗散，阴阳虚损，不能相互维系，终至阴阳离决，则为脱证的基本病机。《类证治裁·脱证》指出：“生命以阴阳为枢纽，阴在内，阳之守；阳在外，阴之使。阴阳互根，互抱不脱，素问所谓阴平阳秘，精神乃治也”；并指出脱证：“总由阴阳枢纽不固”。可见休克早期为阴阳气衰为主，晚期则元气耗竭，亡阴亡阳。本病病位主要在心，可涉及肝、肾、肺、脾等脏。
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病理生理学
基本病理生理改变是有效血循环量不足，引起全身组织器官血流灌注不良、组织缺血缺氧、微循环瘀滞、代谢紊乱和功能障碍等一系列病理生理改变，其主要临床表现有血压下降，收缩压降至10.6kPa (80mmHg)以下，脉压小于2.7kPa(20mmHg)，心排血量降低，心率增快，脉搏细弱，皮肤湿冷，面色苍白或紫绀，静脉萎缩，尿量减少。反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷。
诊 断
中医诊断
辨 证:
(1)厥证：
证候：四肢厥冷，面色、皮肤苍白，口唇、甲床略青紫，汗出，神情淡漠，甚则精神恍惚，或烦躁不安，舌淡或暗，脉数而沉细无力。
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(2)脱证：①阳脱：
证候：神昏口开，鼻鼾息微，手撒肢厥，冷汗淋漓、面色苍白，二便自遗，口唇青紫，舌淡脉微。②阴脱：证候：神昏不语，面红身热，口渴唇燥，皮肤干皱，两目凹陷。舌质红干而少苔，脉虚细或细数。
西医诊断
诊 断：1.有诱发休克的病因；
2.意识异常；
3. 脉细速＞100次/分或不能触知；
4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间＞2秒)，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀,尿量＜30ml/小时或尿闭；
5.收缩压＜10.7kPa (80mmHg)；
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6.脉压＜2.67kPa (20mmHg)；
7. 原有高血压者，收缩压较原来下降30%以上。
凡符合上述第1项以及第2、3、4项的两项和第5、6、7项中的一项者，即可诊断为休
克。
病 史：有引起休克的原发病因。
症 状：休克早、中、晚三期不同症状。
体 征：
(一)休克早期
病人神志清醒，烦躁不安，可焦虑或激动。面色及皮肤苍白，口唇和牙床略带青紫，出冷汗，肢体湿冷。可有恶心、呕吐，心跳加快，脉搏尚有力，收缩压可偏低或接近正常，亦可偏高，但不稳定，舒张压升高，脉压减低， 尿量减少。
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(二)休克中期
临床表现随休克的程度而异，一般中度休克时，除上述表现加重外，神志尚清楚，但软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。脉博细速，按压稍重即消失，收缩压降至10·6kPa(80mmHg)以下，脉压小于2.7kPa(20mmHg)，表浅静脉萎缩，口渴，尿量减少至20ml/小时以下。重度休克时，呼吸急促，重度紫绀，可陷入昏迷状态，四肢厥冷，大汗淋漓，皮肤可见暗紫花纹，收缩压低于8kPa (60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。
(三)休克晚期
此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的内脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、粘膜和内脏出血。消化道出血和血尿较常见，肾上腺出血可致急性肾上腺皮质功能衰竭，胰腺出血可致急性胰腺炎。还可发生心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、肝功能障碍和急性肝功能衰竭等，而见相应症状及体证。
, http://www.100md.com 体 检：休克早、中、晚三期有不同的表现。
电诊断：心电图监测
可及时发现过快或过慢心率及危重心律失常，原为心脏病者可有相应的心电图改变。
实验室诊断：
(一)动脉压测定
对血压低、脉压小，特别是较严重或持续性休克病人应用袖带法测量血压，常不准确或难以测出，应及时经动脉穿刺插管直接测量血压，以获得可靠的血压值，并可及时由动脉插管中抽取血标本，监测血pH、进行血气分析及其它检查。
(二)中心静脉压(CVP)测定CVP可反映右心室充盈压，对决定补液和是否需要应用强心剂和利尿剂可提供重要依据。正常值为0.4～1.2kpa(4～12cmH2O)，如低于0.5kPa(5cmH2O)，提示有低血容量存在；低于1.0kPa(10cmH2O)即可输液，在无肺循环或右心室病变的情况下，还能间接反映左室舒张末期压。
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(三)肺毛压(PCWP)
可反映左心房平均压，与左心室舒张末期压密切相关，在无肺血管疾病或二尖瓣病变时测定PCWP，有助于了解左心室功能，是估计血容量和监护输液速度，防止肺水肿的一个重要指标。正常值为1.3kPa (10mmHg)，高于2.0～2. 7kPa (15～20mmHg)，说明左心室排血功能不佳，如高达4.0kPa (30mmHg)，说明左心室功能严重不全；低于1.2kPa，则可能存在血容量不足。
(四)心排出量(CO)和心脏指数(CI)测定因CO随个体大小而异，故临床上常以CI作为CO的代用指标。CI正常值为2.5～4. 0L/m2/分，心源性休克时可降至0.9～1.7L/m2/分，其下降程度与预后呈正相关。(五)动脉血气分析能及早发现休克早期的低氧血症和酸中毒。
红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积测定可以了解有无循环容量减低或血液浓缩。
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尿量测定:留置导尿管持续观察排尿情况，每小时尿量应＞30ml，如＜ 25ml则提示有肾灌流不足；如循环血容量不减低而持续尿少，则提示急性小管坏死。
电解质、乳酸、丙酮酸浓度测定。血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间、血浆鱼精蛋
白副凝试验(3P试验)、纤维蛋白溶解活性、血培养或细菌尿检查以及眼底和甲床检查有助于发现血液化学的改变以及弥漫性血管内凝血(DIC)和微循环灌注情况。
鉴别诊断
主要鉴别休克的不同类型，以利于针对病因治疗。通过病史、症状、体征以及各种理化检查不难区别。
预 后
休克是临床的危重阶段，其预后和原发病与能否及时恰当的治疗密切相关。
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治 疗
中医治疗
治法与方药：
辨证分型治疗
(1)厥证： 治法：益气温阳、化瘀通络。
方药：当归四逆汤加味。药用人参、当归、桂枝、白芍、甘草、大枣，丹参、赤芍、麦冬。方中人参大补元气；麦冬滋养心阴；当归苦辛甘温，补血和血，与芍药合而补血虚；桂枝辛甘而温，温经散寒；甘草、大枣之甘，益气健脾，既助归、芍归血，又助桂枝通阳；丹参、赤芍活血通脉。诸药相合，以达益气养阴生血、温阳化瘀通络之功，临证应用时，应注意与不同病因相结合施治。汗出不止者，加龙骨、牡蛎涩而敛汗，四肢厥冷者，加附子回阳救逆。
(2)脱证：①阳脱：治则：回阳救逆。
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方药：人参四逆汤加味。用人参、附子、干姜、甘草、肉桂。
方中经参温阳益气固脱；附子、肉桂补益先天命门真火，通行十二经；干姜助附、桂升发阳气；炙甘草既可解附子之毒，又能缓姜、桂辛烈之性。诸药合用，共达回阳救逆之功。浮阳上越，面红者，加用生龙骨、牡蛎以收敛浮阳；目陷色黑者，加山萸肉、五味子以益肾纳气；冷汗不止者，加麦冬、五味子、龙骨、牡蛎益气敛阴止汗。②阴脱 治法：益气养阴固脱。方药：固阴煎加减。用人参、生地、山萸肉、黄芪、麦冬、五味子、肉桂、甘草。方中人参甘平，大补元气；黄芪助人参益气固脱；生地、麦冬、山萸肉养阴生津，五味子敛阴；少佐肉桂温阳，以期阴得阳助则源泉不竭之意。诸药合用，共奏益气养阴固脱之功。若阴阳俱脱者，宜阴阳双补以固脱，则以人参四逆汤合固阴煎加减；若见唇色、指端青紫者，加入丹参、赤芍、红花、川芎等活血之品。
中药：
(1)生脉针：以生脉散配制而成，每次40～60ml，以等量的50%葡萄糖稀释后静注，或加入10%葡萄糖中滴注，治疗心源性休克、感染性休克有效。
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(2)参麦针：用人参、麦冬等量配制成10%的浓度，每次20～30ml加入50%的葡萄糖40ml静脉注射，每10～30分钟1次，直到血压回升改为静滴，对心源性休克、感染性休克、失血性休克均有效。
(3)参附针：每次10～20ml,加入50%葡萄糖30～40ml静注，1～2次后，用40～80ml加10%葡萄糖250～500ml静滴，一日二次。对阳脱有效。
(4)强心灵：每次0.125～0.25ml，加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，一日1次，对心源性休克有效。
(5)枳实针：每次0.3～0.5g/kg体重，加入5%葡萄糖10ml缓慢静注，每15分钟1次，待血压回升后，改为0.15～0.35g/kg，加入10%葡萄糖100ml中静滴。休克纠正后停药，对低血容量性休克、阴脱之重症有效。与生脉针合用，对过敏性休克、中毒性休克均有效。
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西医治疗
治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注，恢复及维护脏器功能及机体代谢，而不在单纯提高血压。因为血压只反映心排血量和血管壁顺应性的关系，而不能反映组织血流灌注的情况。
1.一般紧急处理平卧、吸氧、保暖，及早建立静脉通路及各项主要监测。
2.纠正低血容量 各种休克大都存在循环血容量的不足，在休克早期即应及时补液，以改善微循环的灌流。补液量一般可根据CVP水平，对CVP＜0.5kPa (5cmH2O)的血容量不足者，应及时给予补液，直至血压及组织灌流压增高至足够水平；对在0.5～1.5kPa (5～15cmH2O)者的补液问题，常需结合其它资料分析，甚至需作容量负荷试验以决定补液量，而CVP＞1.5kPa(15mmH2O)者则需测PCWP，若后者＜2.0kPa (15mmHg)，可于5～10分钟内输给100ml液体，如输液后PCWP不再增高，组织灌流好转或血压回升，则可继续给于补液；如PCWP上升，组织灌流无改善或更坏，则应停止补液，并给予血管扩张剂；如给药后PCWP回降，但血压仍较低，可在严密观察下给予补液以促使血压回升。对于不具备测定CVP条件的，可以根据病史、尿量等情况估计，如患者有摄入不足或丢失过多(禁食、高热、吐泻、出血、利尿、脱水等)、舌质红而干，皮肤弹性差，静脉塌陷，心率增快，脉压差小，提示血容量不足；尿量＜20ml/小时，比重＞1.030也提示血容量不足；
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亦有人用休克指数作为判断血容量的指标，休克指数＝脉率/收缩压，正常为0.5，如为1，则丢失血容量为20%～30%，如＞1 则丢失血容量在30%～50%，但因血压及脉率的影响因素较多，只供参考。补液的种类和剂量取决于患者的循环状态，以低分子右旋糖酐、706代血浆等效果好。
3.纠正酸中毒和电解质紊乱 可用5%碳酸氢钠100～200ml或11.2%乳酸钠40～80ml静脉滴注，再根据血气分析及电解质测定结果调整剂量。
4. 使用血管活性药物
(1)缩血管药物：应用原则为①休克早期，皮肤温暖，四肢无紫绀，尿量＞25ml/小时。②患者血容量不足又不能快速补充者。③扩血管药物疗效不佳。常用药物有：①多巴胺：为去甲肾上腺素的前体，作用于多巴胺受体，刺激心脏β肾上腺素受体，使心脏收缩力增强和心排血量增加，对皮肤
肌内的小动脉及冠状动脉有选择扩张作用，使肾血流量和尿量增加，心率无明显加快，但耗氧量增加，可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。②间羟胺：并有α和β肾上腺素能作用，刺激β受体，使心脏收缩力加强，心排血量增加，刺激α受体，使血管收缩，血压升高，可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。此药较去甲肾上腺素作用缓和而持久，且使肾血管收缩作用较弱，因而常被列为首选药。③去甲肾上腺素：作用和间羟胺基本相同，但作用较快，维持时间较短，可用0.5～1.0mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。④多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有α和β肾上腺素能作用，对心脏的正性肌力作用强于多巴胺，但对外周血管的作用不明显，小剂量有轻度缩血管效应，大剂量则有缩血管及扩血管的双重效应。 40mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。12.5～10mg/kg/分。以上药物应用后，调整滴注速度或浓度以使收缩压维持在12～13.3kPa (90～100mmHg)为宜。如一种药物不能维持，可两种或三种同用，但用量不宜太大，以防血压过高，增加心脏负荷，减少组织血流灌注。对心肌梗死引起的心源性休克，因上述药物可增加心肌耗氧量，加重心肌损伤，应慎用。
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(2)扩血管药物：应用原则：①血容量已补足，但休克症状未有明显改善。②有交感神经亢进的表现(如肤色苍白、四肢厥冷、脉压小、毛细血管充盈不良)。③外周血管阻力增高，心排血量降低(如心音低、脉压小，四肢冷)。常用药物有：①硝普钠：直接作用于动脉和静脉的平滑肌，降低外周血管阻力，减轻心脏前后负荷，对心脏本身无直接影响，5～10mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，20～100μg/分。②酚妥拉明：为α-肾上腺素能阻滞剂，同时有β-肾上腺素能兴奋作用。减轻心脏后负荷，可用10～20mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，0.3～0. 5mg/分。③硝酸酯类药物：主要作用于静脉，扩张外周动脉作用较弱，可用硝酸甘油5mg置于100ml 5%葡萄糖液中静脉滴注，每分钟7～8滴，或消心痛10mg，溶于5%葡萄糖液中100ml中静脉滴注，30～100μg/分。
5.肾上腺皮质激素：宜早期大剂量应用，可用于各种休克，其作用主要是与细胞膜的作用有关，大剂量时有增加心排血量，减低血管阻力，增加冠状动脉血液注量的作用。一般剂量为氢
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化可的松0.2～0. 6g/日或地塞米松20～40mg/日，疗程不宜超过3日，休克纠正后应尽早停用。
6.胰高血糖素：对CVP＞2kPa (20cmH2O)或PCWP＞2.0～2.4kPa (15～18mmHg)者，于纠正心律失常、缺氧、酸中毒及电解质紊乱后，休克仍未改善时可以应用，3～5mg，静脉滴注，半分钟内滴完，待2～3分钟如无反应可再重复注射、继而用3～5mg肌注，每1/2～1小时1次，或每小时用5～10mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。连用24～48小时。
7.预防肾功能衰竭 血压基本稳定后，无心衰时，可在10～30分钟内快速静脉滴注20%甘露酸或25%山梨醇100～250ml，在心衰时宜用速尿40mg或利尿酸钠50mg静脉注射。
8.机械辅助循环 对心源性休克或严重休克继发心功能衰竭者，可应用主动脉内气囊反搏术或体外加压反搏术。
历史考证
《素问论》说：“阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥”。《伤寒论》说：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便, http://www.100md.com
厥证,脱证。
定义及释义
休克是一种急性循环功能不全综合征，是维持细胞灌注和功能的循环系统的衰竭，为临床各科严重疾病中的并发症。
早期轻度休克多属于“厥证”，严重休克则多归于“脱证”。
病 因
中医病因
本病的病因可以归纳为以下两个方面：
1.阴血亏耗 久病真阴亏耗，或因亡血、大汗、呕吐、过泻、房劳过度等原因而致阴血大伤，脏腑失于濡养；或外感六淫之邪，入里化热，热毒炽盛，耗伤阴液。阳无阴不生，阴损必及阳，致使阴亏阳损。阳气失于温煦而致厥证，严重者阳气无所依附，虚阳外越而致脱证。
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2.阳气衰微 久病或暴病伤阳耗气而致阳气大衰，或阴损及阳，阳气虚亏不能温煦而致厥证。若阳气衰微，阳不附阴而脱，则致脱证。
西医病因
1.低血容量性者回心血流量减少大量出血、失水、失血浆等原因使血容量突然减少30%～40%，静脉压降低，回心血量减少，心排血量降低引发休克。
2.心源性者心脏排血功能低下 见于急性心肌梗死、急性心包填塞、急性肺源性心脏病、各种心肌炎和心肌病、心瓣膜口堵塞、严重心律失常、慢性心功能不全的终末阶段等心脏疾病，此时心室收缩功能减退，排血受阻或舒张充盈不足，导致心排血量降低。
3.严重感染 由细菌、真菌、病毒、立克次体等引起的严重感染，特别是革兰阴性杆菌败血症释放出的内毒素，引起毛细血管床扩张、血液滞留、血容量相对不足、回心血量减少以及心排血量下降。
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4.过敏 人体对某些药物或化学物质、生物制品等的过敏反应，致敏原和抗体作用于致敏细胞，释放出血管活性物质可引起外周血管扩张、毛细血管床扩大、血浆渗出，血容量相对不足，加之过敏常导致喉炎水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高，致使回心血量减少，心排血量降低。
5.神经源性 外伤剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等由于神经作用导致血管收缩机制减退，外周血管扩张，有效血容量相对减少。
发病机理
主要病理改变为有效血循环量不足，外周血管阻力增加，微循环障碍，弥漫性血管内凝血以及由于血液灌注不良引起的心、肺、肾、脑、肝和胃肠等生命器官的结构改变和功能障碍。
病机探微
厥证的基本病机是阳气或阴气先衰于下，阴阳之气不相顺接所致。病情进一步发展或失治误治，致使元气耗散，阴阳虚损，不能相互维系，终至阴阳离决，则为脱证的基本病机。《类证治裁·脱证》指出：“生命以阴阳为枢纽，阴在内，阳之守；阳在外，阴之使。阴阳互根，互抱不脱，素问所谓阴平阳秘，精神乃治也”；并指出脱证：“总由阴阳枢纽不固”。可见休克早期为阴阳气衰为主，晚期则元气耗竭，亡阴亡阳。本病病位主要在心，可涉及肝、肾、肺、脾等脏。
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病理生理学
基本病理生理改变是有效血循环量不足，引起全身组织器官血流灌注不良、组织缺血缺氧、微循环瘀滞、代谢紊乱和功能障碍等一系列病理生理改变，其主要临床表现有血压下降，收缩压降至10.6kPa (80mmHg)以下，脉压小于2.7kPa(20mmHg)，心排血量降低，心率增快，脉搏细弱，皮肤湿冷，面色苍白或紫绀，静脉萎缩，尿量减少。反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷。
诊 断
中医诊断
辨 证:
(1)厥证：
证候：四肢厥冷，面色、皮肤苍白，口唇、甲床略青紫，汗出，神情淡漠，甚则精神恍惚，或烦躁不安，舌淡或暗，脉数而沉细无力。
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(2)脱证：①阳脱：
证候：神昏口开，鼻鼾息微，手撒肢厥，冷汗淋漓、面色苍白，二便自遗，口唇青紫，舌淡脉微。②阴脱：证候：神昏不语，面红身热，口渴唇燥，皮肤干皱，两目凹陷。舌质红干而少苔，脉虚细或细数。
西医诊断
诊 断：1.有诱发休克的病因；
2.意识异常；
3. 脉细速＞100次/分或不能触知；
4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间＞2秒)，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀,尿量＜30ml/小时或尿闭；
5.收缩压＜10.7kPa (80mmHg)；
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6.脉压＜2.67kPa (20mmHg)；
7. 原有高血压者，收缩压较原来下降30%以上。
凡符合上述第1项以及第2、3、4项的两项和第5、6、7项中的一项者，即可诊断为休
克。
病 史：有引起休克的原发病因。
症 状：休克早、中、晚三期不同症状。
体 征：
(一)休克早期
病人神志清醒，烦躁不安，可焦虑或激动。面色及皮肤苍白，口唇和牙床略带青紫，出冷汗，肢体湿冷。可有恶心、呕吐，心跳加快，脉搏尚有力，收缩压可偏低或接近正常，亦可偏高，但不稳定，舒张压升高，脉压减低， 尿量减少。
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(二)休克中期
临床表现随休克的程度而异，一般中度休克时，除上述表现加重外，神志尚清楚，但软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。脉博细速，按压稍重即消失，收缩压降至10·6kPa(80mmHg)以下，脉压小于2.7kPa(20mmHg)，表浅静脉萎缩，口渴，尿量减少至20ml/小时以下。重度休克时，呼吸急促，重度紫绀，可陷入昏迷状态，四肢厥冷，大汗淋漓，皮肤可见暗紫花纹，收缩压低于8kPa (60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。
(三)休克晚期
此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的内脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、粘膜和内脏出血。消化道出血和血尿较常见，肾上腺出血可致急性肾上腺皮质功能衰竭，胰腺出血可致急性胰腺炎。还可发生心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、肝功能障碍和急性肝功能衰竭等，而见相应症状及体证。
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电诊断：心电图监测
可及时发现过快或过慢心率及危重心律失常，原为心脏病者可有相应的心电图改变。
实验室诊断：
(一)动脉压测定
对血压低、脉压小，特别是较严重或持续性休克病人应用袖带法测量血压，常不准确或难以测出，应及时经动脉穿刺插管直接测量血压，以获得可靠的血压值，并可及时由动脉插管中抽取血标本，监测血pH、进行血气分析及其它检查。
(二)中心静脉压(CVP)测定CVP可反映右心室充盈压，对决定补液和是否需要应用强心剂和利尿剂可提供重要依据。正常值为0.4～1.2kpa(4～12cmH2O)，如低于0.5kPa(5cmH2O)，提示有低血容量存在；低于1.0kPa(10cmH2O)即可输液，在无肺循环或右心室病变的情况下，还能间接反映左室舒张末期压。
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(三)肺毛压(PCWP)
可反映左心房平均压，与左心室舒张末期压密切相关，在无肺血管疾病或二尖瓣病变时测定PCWP，有助于了解左心室功能，是估计血容量和监护输液速度，防止肺水肿的一个重要指标。正常值为1.3kPa (10mmHg)，高于2.0～2. 7kPa (15～20mmHg)，说明左心室排血功能不佳，如高达4.0kPa (30mmHg)，说明左心室功能严重不全；低于1.2kPa，则可能存在血容量不足。
(四)心排出量(CO)和心脏指数(CI)测定因CO随个体大小而异，故临床上常以CI作为CO的代用指标。CI正常值为2.5～4. 0L/m2/分，心源性休克时可降至0.9～1.7L/m2/分，其下降程度与预后呈正相关。(五)动脉血气分析能及早发现休克早期的低氧血症和酸中毒。
红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积测定可以了解有无循环容量减低或血液浓缩。
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尿量测定:留置导尿管持续观察排尿情况，每小时尿量应＞30ml，如＜ 25ml则提示有肾灌流不足；如循环血容量不减低而持续尿少，则提示急性小管坏死。
电解质、乳酸、丙酮酸浓度测定。血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间、血浆鱼精蛋
白副凝试验(3P试验)、纤维蛋白溶解活性、血培养或细菌尿检查以及眼底和甲床检查有助于发现血液化学的改变以及弥漫性血管内凝血(DIC)和微循环灌注情况。
鉴别诊断
主要鉴别休克的不同类型，以利于针对病因治疗。通过病史、症状、体征以及各种理化检查不难区别。
预 后
休克是临床的危重阶段，其预后和原发病与能否及时恰当的治疗密切相关。
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治 疗
中医治疗
治法与方药：
辨证分型治疗
(1)厥证： 治法：益气温阳、化瘀通络。
方药：当归四逆汤加味。药用人参、当归、桂枝、白芍、甘草、大枣，丹参、赤芍、麦冬。方中人参大补元气；麦冬滋养心阴；当归苦辛甘温，补血和血，与芍药合而补血虚；桂枝辛甘而温，温经散寒；甘草、大枣之甘，益气健脾，既助归、芍归血，又助桂枝通阳；丹参、赤芍活血通脉。诸药相合，以达益气养阴生血、温阳化瘀通络之功，临证应用时，应注意与不同病因相结合施治。汗出不止者，加龙骨、牡蛎涩而敛汗，四肢厥冷者，加附子回阳救逆。
(2)脱证：①阳脱：治则：回阳救逆。
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方药：人参四逆汤加味。用人参、附子、干姜、甘草、肉桂。
方中经参温阳益气固脱；附子、肉桂补益先天命门真火，通行十二经；干姜助附、桂升发阳气；炙甘草既可解附子之毒，又能缓姜、桂辛烈之性。诸药合用，共达回阳救逆之功。浮阳上越，面红者，加用生龙骨、牡蛎以收敛浮阳；目陷色黑者，加山萸肉、五味子以益肾纳气；冷汗不止者，加麦冬、五味子、龙骨、牡蛎益气敛阴止汗。②阴脱 治法：益气养阴固脱。方药：固阴煎加减。用人参、生地、山萸肉、黄芪、麦冬、五味子、肉桂、甘草。方中人参甘平，大补元气；黄芪助人参益气固脱；生地、麦冬、山萸肉养阴生津，五味子敛阴；少佐肉桂温阳，以期阴得阳助则源泉不竭之意。诸药合用，共奏益气养阴固脱之功。若阴阳俱脱者，宜阴阳双补以固脱，则以人参四逆汤合固阴煎加减；若见唇色、指端青紫者，加入丹参、赤芍、红花、川芎等活血之品。
中药：
(1)生脉针：以生脉散配制而成，每次40～60ml，以等量的50%葡萄糖稀释后静注，或加入10%葡萄糖中滴注，治疗心源性休克、感染性休克有效。
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(2)参麦针：用人参、麦冬等量配制成10%的浓度，每次20～30ml加入50%的葡萄糖40ml静脉注射，每10～30分钟1次，直到血压回升改为静滴，对心源性休克、感染性休克、失血性休克均有效。
(3)参附针：每次10～20ml,加入50%葡萄糖30～40ml静注，1～2次后，用40～80ml加10%葡萄糖250～500ml静滴，一日二次。对阳脱有效。
(4)强心灵：每次0.125～0.25ml，加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，一日1次，对心源性休克有效。
(5)枳实针：每次0.3～0.5g/kg体重，加入5%葡萄糖10ml缓慢静注，每15分钟1次，待血压回升后，改为0.15～0.35g/kg，加入10%葡萄糖100ml中静滴。休克纠正后停药，对低血容量性休克、阴脱之重症有效。与生脉针合用，对过敏性休克、中毒性休克均有效。
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西医治疗
治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注，恢复及维护脏器功能及机体代谢，而不在单纯提高血压。因为血压只反映心排血量和血管壁顺应性的关系，而不能反映组织血流灌注的情况。
1.一般紧急处理平卧、吸氧、保暖，及早建立静脉通路及各项主要监测。
2.纠正低血容量 各种休克大都存在循环血容量的不足，在休克早期即应及时补液，以改善微循环的灌流。补液量一般可根据CVP水平，对CVP＜0.5kPa (5cmH2O)的血容量不足者，应及时给予补液，直至血压及组织灌流压增高至足够水平；对在0.5～1.5kPa (5～15cmH2O)者的补液问题，常需结合其它资料分析，甚至需作容量负荷试验以决定补液量，而CVP＞1.5kPa(15mmH2O)者则需测PCWP，若后者＜2.0kPa (15mmHg)，可于5～10分钟内输给100ml液体，如输液后PCWP不再增高，组织灌流好转或血压回升，则可继续给于补液；如PCWP上升，组织灌流无改善或更坏，则应停止补液，并给予血管扩张剂；如给药后PCWP回降，但血压仍较低，可在严密观察下给予补液以促使血压回升。对于不具备测定CVP条件的，可以根据病史、尿量等情况估计，如患者有摄入不足或丢失过多(禁食、高热、吐泻、出血、利尿、脱水等)、舌质红而干，皮肤弹性差，静脉塌陷，心率增快，脉压差小，提示血容量不足；尿量＜20ml/小时，比重＞1.030也提示血容量不足；
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亦有人用休克指数作为判断血容量的指标，休克指数＝脉率/收缩压，正常为0.5，如为1，则丢失血容量为20%～30%，如＞1 则丢失血容量在30%～50%，但因血压及脉率的影响因素较多，只供参考。补液的种类和剂量取决于患者的循环状态，以低分子右旋糖酐、706代血浆等效果好。
3.纠正酸中毒和电解质紊乱 可用5%碳酸氢钠100～200ml或11.2%乳酸钠40～80ml静脉滴注，再根据血气分析及电解质测定结果调整剂量。
4. 使用血管活性药物
(1)缩血管药物：应用原则为①休克早期，皮肤温暖，四肢无紫绀，尿量＞25ml/小时。②患者血容量不足又不能快速补充者。③扩血管药物疗效不佳。常用药物有：①多巴胺：为去甲肾上腺素的前体，作用于多巴胺受体，刺激心脏β肾上腺素受体，使心脏收缩力增强和心排血量增加，对皮肤
肌内的小动脉及冠状动脉有选择扩张作用，使肾血流量和尿量增加，心率无明显加快，但耗氧量增加，可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。②间羟胺：并有α和β肾上腺素能作用，刺激β受体，使心脏收缩力加强，心排血量增加，刺激α受体，使血管收缩，血压升高，可用10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。此药较去甲肾上腺素作用缓和而持久，且使肾血管收缩作用较弱，因而常被列为首选药。③去甲肾上腺素：作用和间羟胺基本相同，但作用较快，维持时间较短，可用0.5～1.0mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。④多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有α和β肾上腺素能作用，对心脏的正性肌力作用强于多巴胺，但对外周血管的作用不明显，小剂量有轻度缩血管效应，大剂量则有缩血管及扩血管的双重效应。 40mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。12.5～10mg/kg/分。以上药物应用后，调整滴注速度或浓度以使收缩压维持在12～13.3kPa (90～100mmHg)为宜。如一种药物不能维持，可两种或三种同用，但用量不宜太大，以防血压过高，增加心脏负荷，减少组织血流灌注。对心肌梗死引起的心源性休克，因上述药物可增加心肌耗氧量，加重心肌损伤，应慎用。
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(2)扩血管药物：应用原则：①血容量已补足，但休克症状未有明显改善。②有交感神经亢进的表现(如肤色苍白、四肢厥冷、脉压小、毛细血管充盈不良)。③外周血管阻力增高，心排血量降低(如心音低、脉压小，四肢冷)。常用药物有：①硝普钠：直接作用于动脉和静脉的平滑肌，降低外周血管阻力，减轻心脏前后负荷，对心脏本身无直接影响，5～10mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，20～100μg/分。②酚妥拉明：为α-肾上腺素能阻滞剂，同时有β-肾上腺素能兴奋作用。减轻心脏后负荷，可用10～20mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，0.3～0. 5mg/分。③硝酸酯类药物：主要作用于静脉，扩张外周动脉作用较弱，可用硝酸甘油5mg置于100ml 5%葡萄糖液中静脉滴注，每分钟7～8滴，或消心痛10mg，溶于5%葡萄糖液中100ml中静脉滴注，30～100μg/分。
5.肾上腺皮质激素：宜早期大剂量应用，可用于各种休克，其作用主要是与细胞膜的作用有关，大剂量时有增加心排血量，减低血管阻力，增加冠状动脉血液注量的作用。一般剂量为氢
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化可的松0.2～0. 6g/日或地塞米松20～40mg/日，疗程不宜超过3日，休克纠正后应尽早停用。
6.胰高血糖素：对CVP＞2kPa (20cmH2O)或PCWP＞2.0～2.4kPa (15～18mmHg)者，于纠正心律失常、缺氧、酸中毒及电解质紊乱后，休克仍未改善时可以应用，3～5mg，静脉滴注，半分钟内滴完，待2～3分钟如无反应可再重复注射、继而用3～5mg肌注，每1/2～1小时1次，或每小时用5～10mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。连用24～48小时。
7.预防肾功能衰竭 血压基本稳定后，无心衰时，可在10～30分钟内快速静脉滴注20%甘露酸或25%山梨醇100～250ml，在心衰时宜用速尿40mg或利尿酸钠50mg静脉注射。
8.机械辅助循环 对心源性休克或严重休克继发心功能衰竭者，可应用主动脉内气囊反搏术或体外加压反搏术。
历史考证
《素问论》说：“阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥”。《伤寒论》说：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便, http://www.100md.com
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