再生障碍性贫血Aplasticanemia，Aa
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中医病名
虚劳，虚损，血虚，血证。
定义及释义
再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血干细胞、造血微环境损伤以及免疫功能改变，导致骨髓造血功能衰竭，而出现的全血细胞减少为主要表现的疾病。病理变化主要为红髓的脂肪化。根据起病缓急、病情轻重、骨髓损伤程度和转归等。国内分为急性和慢性两型，国外分为重、轻两型。
病 因
中医病因
再障的病因为六淫、七情、饮食不节、房劳、邪毒等伤及气血脏腑，因而出现血虚、虚劳诸症。
西医病因
再障有先天性和后天性两种，先天性再障是常染色体遗传性疾病，最常见的是范科尼(Fanconi）贫血，系伴有先天性畸形者；家族性非范科尼贫血，不伴有先天性畸形。先天性再障，多在几岁内发病，可能与胎儿时期受某些影响发育的因素有关。后天获得性再障，原因不明者称为原发性再障，能查明原因者为继发性再障。后者的致病原因有以下几种。
1．药物因素有苯及其衍生物甲苯等，细胞毒类药，如6-巯基嘌吟、马利兰、环磷酰胺等；无机砷；抗菌药物中以氯霉素多见，其次为磺胺类药；解热镇痛药，如扑热息痛、保太松；抗甲状腺药，如甲基硫脲嘧啶、他巴唑；抗糖尿病药，如甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲；精神安定药，如冬眠灵、利眠宁等；杀虫药，如DDT等。作者近年来发现部分再障病人在病前多次服用过含扑热息痛成分的治感冒成药。可能是致病的原因。
2．电离辐射、X线、γ线或中子，均能影响更新型的细胞组织，破坏DNA和蛋白质。不同种属细胞，对电离辐射敏感不同。骨髓细胞的敏感强弱依次为：红细胞系>粒细胞系>巨核细胞系，对淋巴细胞有溶解作用，浆细胞、网状细胞及原始纤维细胞等非造血细胞较耐照射。
3．生物因素 虽然病毒、细菌、寄生虫都可引起再障，但肝炎后再障引起重视。其机理有的认为肝炎病毒对造血干细胞有直接性损害作用，或用兔疫机制解释。也有学者认为从胚胎发生学上看，肝与骨髓均属于单核-巨噬细胞系统，因此种抑制因子与肝-骨髓有交叉作用。
4．其他 妊娠可并发再障，机理不明，阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），其中25％可伴有再障，反之，再障病人也可在病程中发生PNH，若两病并存，称为再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征（AA-PNH syndrome）。免疫性疾病，如胸腺瘤，系统性红斑狼疮也可出现再障。
发病机理
1．造血干细胞异常（种子学说）：再障患者骨髓增生低下，红细胞、粒细胞、血小板减少，这三系血细胞均由同一造血干细胞分化而来，因此推测再障是造血干细胞异常所致。近年来研究了小鼠脾集落形成单位（co1ony forming unit， CFU-S），表示多能干细胞。关于人的CFU-S的测定尚不可能，但可以对CFU-C、CFU-E混合克隆隆CFU-MIX进行测定。由多能干细胞分化为：粒单祖细胞（CFU-MG），红系祖细胞，后者分为两种，较不成熟者为BFU-E，较成熟者为CFU-E，巨核系祖细胞（CFU-MEG），嗜碱粒祖细胞（CFU-BAS），嗜酸粒祖细胞（CFU-EOS）等。再障患者的集落形成单位明显减少，多数患者为0。 Hare等测定了患者的CFU-MIX也减少。异基因骨髓移植治疗再障的原理，就是通过输骨髓供应造血干细胞，可使病情好转或治愈，也说明再障与造血干细胞缺乏有关。
2．骨髓微环境损伤（土壤学说）：骨髓微环境的构成，有神经、血管和基质，其功能是向造血组织输送营养物质，排出代谢产物，以利于造血干细胞的更新。造血干细胞的生长、发育、分化，要有良好的骨髓中的造血微环境，如果无适当的微环境，造血干细胞就无法生存，最后死亡，骨髓变成脂肪化。
3．免疫缺陷（虫子学说）：自从1970年Mathe首次用抗淋巴细胞和抗胸腺细胞血清治疗重型再障获缓解以来，认识到再障的发病与免疫异常有关，急、慢性再障中均存在免疫介导型，重型再障中40％～50％由免疫异常引起，与免疫有关的主要是T淋巴细胞，某些体液因子和自然杀伤（NK）细胞。
4．其他有无效性红细胞生成和无效性血红素生成，铁代谢异常等。
根据发病机理，再障在临床上分为三型：Ⅰ型——造血干细胞衰竭型；Ⅱ型——造血干细胞分化微环境异常型；Ⅲ型——免疫缺陷型。多数患者属于Ⅰ型，少数属于Ⅱ或Ⅲ型，可作为再障选择用药的参考。
病机探微
中医认为，与造血有关的脏腑主要为心肝脾肾四者。任何内因、外因及不内外因影响到这些脏腑的造血功能时，均可发生再障。例如：风寒可以直中三阴，三阴包括太阴脾经、少阴肾经及厥阴肝经，使肝脾肾三脏受损；七情妄动、大怒伤肝；思虑过度，伤及心脾；饮食不节，伤及脾胃；房劳伤肾，使肾之阴阳亏损；邪毒包括化学、物理、生物因素等有害物质，入血伤髓。当这些致病因素影响上述脏腑的造血功能时，不仅出现本脏症状，还会出现血虚证候。《黄帝内经》记载：“精气内夺则积虚成损，积损成劳”。《类证治裁》记载：“虚损起于脾肾，劳几瘵多起于肾经”，也说明这种虚损病因由于精气内夺引起，并与脾肾有关。
精气、气血是人体正气的重要组成部分，精气内夺，气血两虚，容易招致感染，如《内经》记载：“邪之所凑，其气必虚”，“正气内存，邪不可干”，气虚不能摄血，阴虚内热，以及感染发热，热伤血络及迫血妄行，皆可引起出血。这是再障血虚、发热，出血三方面症状的发病机理。
病理生理学
1．骨髓增生低下 由于全身红髓总容量减少所致，如造血细胞相对容积在9％以下，为增生极度低下，在10％～20％为增生低下， 25％～36％为增生活跃， 37％以上为增生明显活跃。再障病人血象三系均减少，而脂肪细胞增多，在造血细胞进行性减少的过程中，骨髓可出现灶性增生。
2．血浆渗出 再障病人骨髓内有血浆渗出，呈现浆液性炎症，结果导致骨髓实质疏松，造血细胞间可有纤维蛋白的血浆成分，致使造血细胞核浓缩、溶解和破裂。
3．骨髓出血 多见于脂肪化的骨髓间质中。
4．淋巴细胞、浆细胞、网状细胞均增生 尤其在增生极度低下的骨髓中易见。
5．无效性红细胞生成和无效性血红素合成 慢性再障骨髓代偿在增生部位，很可能就是无效性红细胞生成。
6．淋巴细胞萎缩脾脏也因之缩小。
诊 断
中医诊断
辨 证:
1、辨证要点：本病的辨证，首先辨清气虚、血虚、阴虚、阳虚及阴阳两虚。气虚表现为气短、乏力、自汗、出血，脉细无力，舌边齿痕；血虚表现为头晕、心悸、面色晃白、眼睑、甲床苍白，舌质淡；阴虚表现为低热、手脚心热、盗汗、出血明显、口干舌燥、大便干结，脉细数，舌尖红；阳虚表现为怕冷、手脚凉、浮肿、大便溏，舌体胖；阴阳两虚表现为兼有阴虚阳虚证候。只有气虚、血虚者，因气属阳，血属阴，可以归入阴虚或阳虚范畴，只是在治疗上须加入补气、补血药。
2、辩证分型：
（1）肾阴虚型：证候：心悸，气短，周身乏力，面色苍白无华，唇淡，伴有低热、手脚心热、盗汗、口渴思饮、出血明显、便结，脉细稍数，舌质淡舌苔薄，或有舌尖红等。
证候分析：血属阴，阴虚包括血虚，心血不足，心阳偏亢故心悸；血为气之母，血虚者气亦虚，故见气短乏力，血不营肤，故见苍白无华、唇淡；舌淡。阴（血）虚生内热，故见低热、手脚心热，热伤津液，故见口渴思饮、大便干结。血热妄行故见出血。汗为心液，心阴（血）虚，不能敛液而外溢为汗。舌尖红为虚热之象。
（2）肾阳虚衰：证候：心悸，气短，周身乏力，面色苍白无华，唇色淡，畏寒喜暖，手脚冷凉，腰酸，夜尿频，大便稀溏，面浮肢肿，多无出血，即有亦轻，脉细无力，舌体胖嫩，舌质淡，舌苔薄白。
证候分析：上述证候，一为血虚所致，一为肾阳虚所致。阳虚不能温暖肌体，故有畏寒肢冷；腰为肾之府，肾虚则腰酸，肾关不固，故夜尿频；肾阳虚不能温养脾土，水湿不化，故便溏、肢肿。
（3）肾阴阳两虚：证候：心悸，气短，周身乏力，面色苍白，并有肾阴虚证及肾阳虚证，或阴阳两虚证均不明显者。
西医诊断
诊断标准：
1987年中华血液学会第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的再生障碍性贫血诊断标准：
1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2．一般无脾肿大。
3．骨髓检查显示至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多（有条件者应作骨髓活检等检查）。
4．能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
5．一般抗贫血药物治疗无效。
分型：
1．急性再生障碍性贫血（acute ap1astic anemia， AAA）亦称重型再生障碍性贫血-I型 （severe aplastic anemia-I ， SAA-I）。
（1）临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。
（2）血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下3项中之2项：①网织红细胞1％，血小板显著减少。
1、骨髓象：急性型绝大多数病例，多部位骨髓穿刺检查增生不良，粒、红系细胞减少，淋巴细胞及其他非造血细胞（浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞）增多，巨核细胞未见或少见，脂肪组织增多；慢性型者，胸骨和脊突多增生活跃，髂骨多增生减低。增生活跃的部位红细胞系增多，晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少，增生减低的部位，红系各阶段均减少，淋巴比例增多，巨核细胞缺如。骨髓小粒中以非造血细胞为主，骨髓液中有较多油滴。
2、骨髓活检：红骨髓显著减少，被脂肪组织所代替，并可见非造血细胞分布在间质中。
鉴别诊断
1．阵发性睡眠性血红蛋白尿（简称PNH）：有的PNH表现为全血细胞减少，骨髓增生也低下，易与再障混淆。但PNH病人的网织红细胞高于正常，出血少见，溶血发作时出现黄疸及酱油色尿，脾脏可能肿大，酸化血清溶血试验（Ham试验）、糖水试验、热溶血试验、尿含铁血黄素试验均阳性，再障则为阴性。再障与PNH有时可同时存在或互相转化。
2．骨髓增生异常综合征（简称MDS）：本病常有慢性贫血，有的全血细胞减少，故须鉴别。 FAB协作组将MDS分为五种类型：①难治性贫血（RA）；②难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多（RAS或AISA）；③难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；④慢性粒单细胞白血病
（CMML） ；⑤转化型难治性贫血伴原始细胞过多（RAEB-T）。 MDS与再障不同点：①骨髓增生活跃或明显活跃；②有的病例骨髓中原始、早幼细胞增多，红细胞系统增生，粒红比例倒置，巨核细胞多不减少，外周血中有时血小板较高，单核细胞比例增高，易见有核红细胞；③血象三系中均可见到病态造血，表现为：粒细胞系核分叶过多，核异常，双核的未成熟粒细胞、巨大晚幼粒细胞、异常的原始粒细胞和早幼粒细胞，颗粒分布异常、减少或消失，过氧化酶染色阴性，碱性磷酸酶活性减低；红细胞系核浆成熟分离，有核异常，呈多核、核破裂，环形铁粒幼细胞占幼红细胞20％以上，有小巨核细胞，分 叶过多的巨核细胞和巨大血小板。
3．低增生性白血病：本病常有贫血、出血和发热，血象有全血细胞减少，骨髓增生减低，易与再障相混，但本病肝脾肿大多见，血中可出现幼稚细胞，骨髓中原始或幼稚细胞增多，可与再障区别。
4.骨髓纤维化：本病可有全血细胞减少，骨髓涂片检查常表现有核细胞数减少，须与再障鉴别。骨髓纤维化有脾脏肿大，巨脾常为特征之一，外周血中常呈幼粒一幼红细胞性贫血，可有泪滴状红细胞出现。骨髓干抽，骨髓活检有骨髓纤维化表现，可与再障鉴别。
5．恶性组织细胞病：本病虽有全血细胞减少，但往往有高热，不能用感染解释，出血严重，有肝脾淋巴结肿大，骨髓检查有异常的组织细胞，可与再障区别。
6.其他引起全血细胞减少的疾病，尚有骨髓转移瘤、多发性骨髓瘤、肾性贫血等，诸病均有特征性改变，不难与再障鉴别。
预 后
再障患者的死因主要为感染及出血，尤其是颅内出血。急性型者，死亡率高，占91．6％，慢性型者占24．6％。
并发症
一、感染及内脏出血。
二、慢性型病例由于长期贫血，晚期可发生贫血性心脏病；输血过多达1万m1以上，有可能出现血色病。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
在辨清阴虚、阳虚基础上，要注意脏腑症状，如脾虚有纳少便溏、四肢乏力；肾虚有腰酸腿软、夜尿频、性功能减退；心虚有心悸、心烦、失眠等，便于随症加药。
分型论治如下：
（1）肾阴虚型：治法：滋阴补肾。
方药：滋阴补肾方（熟地、女贞子、枸杞子、首乌、山茱萸、旱莲草、菟丝子、补骨脂）合当归补血汤（黄芪、当归）加减。
方解：本方除菟丝子、补骨脂为补肾阳外，余者为滋阴补肾之品，加两味补肾阳药，意在阳生则阴长。旱莲草还有凉血止血作用。黄芪、当归，一气一血共奏补血之功。
（2）肾阳虚衰：治法：补肾助阳。
方药：补肾助阳方（菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、仙茅。仙灵脾、锁阳、熟地、首乌、枸杞子）合当归补血汤加减。
方解：本方前七味均为补肾助阳药，加熟地、首乌、枸杞子三味补阴药于其中，既可壮水之主以制阳光，防阳热动血；且按孤阴不生，独阳不长之理，有利于肾阳滋生。
（3）肾阴阳两虚：治法：滋阴助阳。
方药，阴阳双补方（熟地、女贞子、制首乌、枸杞子、山萸肉、菟丝子、补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟天）合当归补血汤加减。
方解：上方补肾阴，补肾阳药味相等，药力均匀，共奏补肾之功。与当归补血汤合用，补肾治本，补血治标，标本合治。
各型随证加药：
贫血重：选加阿胶、鹿角胶、龟板胶、紫河车等。
出血重：选加紫草、卷柏、生地榆、茜草、白茅根、藕节、仙鹤草、水牛角等。
脾虚或便溏重：选加党参、白术、茯苓、淮山药、人参等。浮肿明显再加怀牛膝、车前子、泽泻。
白细胞数过低：选加鸡血藤、补骨脂、紫河车、人参、党参、虎杖等。
血小板数过低：选加人参、太子参、紫草、土大黄、卷柏、紫河车等。
容易感冒者：加炙黄芪、防风、白术、板蓝根。
除上述三型外，近年来有用活血化瘀治疗再障者。适应证：病人贫血重，用前述补肾法无效，病人有胁痛、肌肤甲错、面色晦暗，出血不明显，舌质紫暗，脉细或涩者，根据“瘀血不去，新血万生”的理论，可用活血化瘀合补血法治疗，方用桃红四扬汤（桃红、红花、当归、白芍、熟地、川芎）合当归补血汤，加丹参、鸡血藤、三七等。也可在前述三型中加活血化瘀药，因为补肾药可促进造血干细胞增殖，活血药可改善造血微环境，有利于造血干细胞的生长。
急性再障是阴虚中之重者。急性期在轻、中度发热或出
血情况下，可在前述滋阴补肾方剂中加入凉血解毒方药。凉血止血用犀角地黄汤（犀角可用水牛角代、赤芍、生地、丹皮），再加白茅根、生地榆、仙鹤草；清热解毒，加银花、连翘、栀子等，并配合西药。急性期过后，再按上述三型治疗。若有高热及大出血，应作紧急处理，用西药抢救，中药配合。
西医治疗
1．去除病因凡影响造血系统的药物均不能使用，除必须检查外，避免与射线接触，有病毒性肝炎者，积极治疗肝炎，因妊娠引起再障，根据不同情况，考虑是否终止妊娠。
2．雄性激素它的作用机理是由于能增加促红细胞生成素的产生，加强促红细胞生成素对造血干细胞的作用，能激发处于休止期的多能干细胞（CFU-S）进入细胞增殖周期，而产生红系定向干细胞，可促进CFU-E、CFU-C向成熟分化，这类药物起效慢，至少连续用药3～6个月，才能判断疗效。副作用有雄性化，表现为痤疮、毛发增多，男性性欲增强、女性声音低哑、阴蒂肥大、乳房缩小、停经，易出现肝功能损害，但停药后易恢复，有的出现下肢浮肿，腓肠肌痉挛，儿童骨骼成熟加速。常用的有如下几种：
（1）丙酸睾丸酮（testosterone propionate）：每次50～100mg，每日肌注1次。
（2）康力龙（stanozo1o1um，商品名winstrol）：每次2～4mg，每日三次，口服。
（3）大力补：又名17-去氢甲基睾丸铜（methandienonum，商品名dianabol），每次5～10mg，每日三次，口服。
（4）康复龙，又名羟甲雄酮（oxymetholone），每日5～10rng，分1～3次口服。
（5）庚酸睾丸酮（de1atestryl）每周4～7mg／kg，肌注。
（6）复方长效睾丸酮注射剂（巧理宝， trio1andren）为油剂注射液，内含丙酸睾丸酮 （TP） 20mg，戊酸睾丸酮（TV）80mg，和十一烷酸睾丸酮（TU）150mg共含睾丸酮酯250mg，肌注，每周2次，每次250mg。
3．血管扩张剂作用机理，以654-2（为例，解除微环境的血管痉挛，调整其血流灌注，从而改善造血微环境，使造血组织有丰富的血液供给，恢复其造血功能。此外，再障病人血中环核苷酸（cAMP）降低、环鸟苷酸（cGMP）升高，而654-2为M型受体阻滞剂，可增加cAMP而抑制cGMp，使cAMP／cGMP比值升高，有利于造血干细胞的增殖和分化，故治疗再障有效。常用者有：
（1）654-2：按0.5～2mg／kg体重，加入5％～10％葡萄糖液250～500m1，每日一次静滴，多在2～3小时内滴完。另睡前口服65个2或莨菪浸膏片每日10～
40mg，一个月为一疗程，休息7天后可重复使用。
（2）莨菪浸膏片：口服，初用每日三次，每日20～40mg，以后逐日递增10～20mg，直至每次240～300mg，仍日服三次，一个月为一疗程，休息7天后可重复使用。
以上两药在治疗中常有口干，视力模糊和排尿困难，但不需特殊处理，可在3～5天内消失，不影响治疗。
4.脊髓神经兴奋剂由于骨髓的造血功能与脊髓神经兴奋状态有关，故此剂可用于治疗再障，但常与雄性激素联用。
(1)硝酸士的宁：分为10日疗法和5日疗法， 10日疗法：即开始先肌注10天，继之休息10天，然后再注射，直至缓解。剂量： 1mg连用2天，2mg连用2天，3mg连用3天，4mg连用3天。15岁以下儿童为：1mg连用2天，2mg连用5天，3mg连用3天。5日疗法：即从开始先肌注5天，休息2天，然后再注射，直至缓解，每日剂量分别为1、2、3、3、4mg；15岁以下儿童为1、1、2、2、3mg。本药连续应用6～12个月未发现不良反应。
（2）一叶萩碱：成人每日8～16mg肌注，小儿酌减，连用1．5～2个月，开始出现疗效，疗程不得少于4个月。
5.免疫调节剂 左旋咪唑，每次50mg，每日服3次，连续服药3天，休息4天，疗程为3个月以上。其他尚有胸腺素，转移因子等。
6.免疫抑制剂 作用机理：再障患者的体液免疫和细胞免疫都有缺陷，应用免疫抑制剂，可起到“杀虫剂”的作用。还有人认为某些再障的病因，是由于非特异性自身免疫反应，阻断了多能干细胞的增殖和分化所致，而抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）能抑制此反应。有利于再障患者自身干细胞的重建。也有人认为ALG能促进淋巴细胞释放某些因子，从而促进多能干细胞的增殖和分化，并能中和淋巴细胞抑制物，故可应用于治疗再障，主要用于治疗重型再障。ALG和ATG具有杀伤抑制性T细胞(Ts)（CDb+细胞）和使CD4+／CD8+比值恢复正常的作用，同时又有丝裂原的促增殖作用。从而改善或恢复重型再障的造血功能。环孢菌素A（cyclosporin）有抑制T细胞，减少白细胞介素-2(IL-2）活力等免疫抑制作用。用量与用法：
（1）ALG、ATG：ALG是用人胸导管淋巴细胞， ATG是用人胸腺细胞，免疫兔、马、猪等获得的一种抗血清，主要IgG。用前先作皮试，阴性者
方可用药。剂量因来源不同而异，免ATG或（ALG）每日5～10mg／kg，猪ALG（或ATG）每日15～20mg／kg，马ALG（或ATG）每日15～40mg／kg加氢化可的松100～200mg，掺人生理盐水或5％葡萄糖液中静脉?, 百拇医药