神经原性膀胱功能障碍
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[概述]
控制排尿的中枢神经或周围神经受到损害之后引起的排尿功能障碍，称为神经原性膀胱功能障碍，也称神经原性膀胱。是一种较为常见的疾病，在临床上有时被误诊为尿路感染。肾盂积水，尿路结石或原因不明的排尿困难。尿潴留。尿失禁等，而忽略了原发病变的存在。控制排尿的神经十分复杂，包括二个神经中枢和三组神经。脊髓反射中枢(统称为下运动神经元反射弧)，能自主地对排尿进行控制；脊上反射中枢(统称为上运动神经元反射弧)，主要对下运动神经元起抑制作用，以调节和控制下运动神经元的活动。膀胱与尿道的神经支配主要有副交感神经(盆神经)、交感神经(腹下神经)和体神经(阴部神经)三组。病变很少同时累及到这些神经，因此神经原性排尿功能障碍可因损伤的部位与程度的不同而表现不同。可分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两大类。
[症状体症]
1.逼尿肌反射亢进，患者常有尿频、尿急、急迫性尿失禁及反射性尿失禁等。表现为间歇性不自主排尿，排尿时患者完全没有感觉。也可因其体神经，或者上运动神经元损害，尿道外括约肌损害，而发生尿潴留及充盈性尿失禁。 2.逼尿肌无反射，常见的症状是排尿困难，有时可发生尿潴留，充盈性尿失禁及压力性尿失禁，尿意等感觉显著减退或完全丧失。其膀胱容量及残余尿量一般较逼尿肌反射亢进患者为大。 3.除排尿症状外，也可伴有便秘，大便失禁，会阴部感觉减退或丧失，肢体瘫痪等其他神经病变的症状和体征。
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[诊断依据]
1.病史：排尿障碍伴有便秘史者，有神经病变的可能。患者有外伤或手术所致的神经损伤、糖尿病、脊髓灰白质炎等全身性疾病或药物使用史。注意有无尿意，膀胱膨胀等感觉的减退或丧失。 2.查体：除一般检查外，应注意有无会阴部感觉减退、肛门括约肌张力减退或增强，腹壁及提睾反射等情况。有无脊柱裂、脊膜膨出、氐骨发育不良等畸形。必要时可行脊髓电刺激反射试验。 3.检查： (1)膀胱内压测量：逼尿肌反射亢进，膀胱出现无抑制收缩，不出现者为逼尿肌无反射。 (2)冰水试验：4℃冰水60mk经尿管快速注入膀胱，很快冰水自尿道口喷出则为逼尿肌反射亢进，冰水缓慢流出者为逼尿肌无反射。 (3)肛门括约肌张力试验：括约肌张力增高者多为逼尿肌反射亢进，括约肌松驰者多属逼尿肌无反射一类。 (4)尿道闭合压力测定：最大尿道闭合压力正常或高于正常者，大多属逼尿肌反射亢进一类；最大尿道闭合压力低于正常者，大多属逼尿肌无反射一类(正常值：女性50－94cm水柱，男性80－100cm水柱)。 (5)尿道阻力测定：大多数逼尿肌反射亢进膀胱，尿道阻力正常或升高，而大多数逼尿肌无反射膀胱，尿道阻力低于正常。
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[治疗原则]
1.非手术治疗：间歇导尿或长期导尿；药物治疗；封闭治疗和去神经治疗；电刺激治疗等。 2.手术治疗：尿流改道；经尿道膀胱颈切除；外括约肌切开术；膀胱颈部V－Y成形术。
[疗效评价]
1.治愈：排尿障碍症状消失，排尿正常。 2.好转：排尿障碍的部分症状消失或症状减轻；并发症得以控制，肾脏功能好转或恢复正常。 3.未愈：排尿障碍症状无改善，并发症未得以控制。
[专家提示]
对排尿障碍患者进行详细的病史采集，全面查体和一些辅助检查，神经原性膀胱的诊断可以确定，特别是尿流动力学检查可为排尿障碍患者的诊断、治疗、方法选择及疗效评定提供客观依据。治疗的目的是保护肾功能，改善排尿症状，就目前来讲无统一的治疗方案，治疗的目的与实际可行性也因人而异。治疗可分三期： (1)急性期：可持续数周或数月不等，此期内的症状为完全性尿潴留，最好的处理方法为间歇性导尿。(2)重新训练期：由于这是一个变动时期，症状与客观检查可有不断变化，所以是一个等待时期，主要是药物和简单的治疗方法，应避免有持久作用的治疗，因为有些功能在最初几个月并未出现而到6个月或一年急性期过后可以恢复。(3)最后治疗期：是病变恢复后临床表现与病理情况已经稳定之后，根据不同情况采用不同治疗，包括手术治疗。 尿路感染是神经原性膀胱障碍最常见的并发症，感染可加重膀胱功能的异常。对于神经原性膀胱，一般不主张常规使用抗生素，但有症状性感染时则必须治疗，约10%－15%的患者可并发尿路结石，骨质脱钙致高尿钙症，梗阻后尿液淤滞及尿路感染是主要原因。约10%－40%的患者并发膀胱输尿管返流，导致上尿路扩张，通常为可逆性，当膀胱内压力减低时有自行好转可能。应让患者多饮水，增加活动，控制感染，尽量排空膀胱，降低膀胱内压，减少并发症, http://www.100md.com
控制排尿的中枢神经或周围神经受到损害之后引起的排尿功能障碍，称为神经原性膀胱功能障碍，也称神经原性膀胱。是一种较为常见的疾病，在临床上有时被误诊为尿路感染。肾盂积水，尿路结石或原因不明的排尿困难。尿潴留。尿失禁等，而忽略了原发病变的存在。控制排尿的神经十分复杂，包括二个神经中枢和三组神经。脊髓反射中枢(统称为下运动神经元反射弧)，能自主地对排尿进行控制；脊上反射中枢(统称为上运动神经元反射弧)，主要对下运动神经元起抑制作用，以调节和控制下运动神经元的活动。膀胱与尿道的神经支配主要有副交感神经(盆神经)、交感神经(腹下神经)和体神经(阴部神经)三组。病变很少同时累及到这些神经，因此神经原性排尿功能障碍可因损伤的部位与程度的不同而表现不同。可分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两大类。
[症状体症]
1.逼尿肌反射亢进，患者常有尿频、尿急、急迫性尿失禁及反射性尿失禁等。表现为间歇性不自主排尿，排尿时患者完全没有感觉。也可因其体神经，或者上运动神经元损害，尿道外括约肌损害，而发生尿潴留及充盈性尿失禁。 2.逼尿肌无反射，常见的症状是排尿困难，有时可发生尿潴留，充盈性尿失禁及压力性尿失禁，尿意等感觉显著减退或完全丧失。其膀胱容量及残余尿量一般较逼尿肌反射亢进患者为大。 3.除排尿症状外，也可伴有便秘，大便失禁，会阴部感觉减退或丧失，肢体瘫痪等其他神经病变的症状和体征。
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[诊断依据]
1.病史：排尿障碍伴有便秘史者，有神经病变的可能。患者有外伤或手术所致的神经损伤、糖尿病、脊髓灰白质炎等全身性疾病或药物使用史。注意有无尿意，膀胱膨胀等感觉的减退或丧失。 2.查体：除一般检查外，应注意有无会阴部感觉减退、肛门括约肌张力减退或增强，腹壁及提睾反射等情况。有无脊柱裂、脊膜膨出、氐骨发育不良等畸形。必要时可行脊髓电刺激反射试验。 3.检查： (1)膀胱内压测量：逼尿肌反射亢进，膀胱出现无抑制收缩，不出现者为逼尿肌无反射。 (2)冰水试验：4℃冰水60mk经尿管快速注入膀胱，很快冰水自尿道口喷出则为逼尿肌反射亢进，冰水缓慢流出者为逼尿肌无反射。 (3)肛门括约肌张力试验：括约肌张力增高者多为逼尿肌反射亢进，括约肌松驰者多属逼尿肌无反射一类。 (4)尿道闭合压力测定：最大尿道闭合压力正常或高于正常者，大多属逼尿肌反射亢进一类；最大尿道闭合压力低于正常者，大多属逼尿肌无反射一类(正常值：女性50－94cm水柱，男性80－100cm水柱)。 (5)尿道阻力测定：大多数逼尿肌反射亢进膀胱，尿道阻力正常或升高，而大多数逼尿肌无反射膀胱，尿道阻力低于正常。
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[治疗原则]
1.非手术治疗：间歇导尿或长期导尿；药物治疗；封闭治疗和去神经治疗；电刺激治疗等。 2.手术治疗：尿流改道；经尿道膀胱颈切除；外括约肌切开术；膀胱颈部V－Y成形术。
[疗效评价]
1.治愈：排尿障碍症状消失，排尿正常。 2.好转：排尿障碍的部分症状消失或症状减轻；并发症得以控制，肾脏功能好转或恢复正常。 3.未愈：排尿障碍症状无改善，并发症未得以控制。
[专家提示]
对排尿障碍患者进行详细的病史采集，全面查体和一些辅助检查，神经原性膀胱的诊断可以确定，特别是尿流动力学检查可为排尿障碍患者的诊断、治疗、方法选择及疗效评定提供客观依据。治疗的目的是保护肾功能，改善排尿症状，就目前来讲无统一的治疗方案，治疗的目的与实际可行性也因人而异。治疗可分三期： (1)急性期：可持续数周或数月不等，此期内的症状为完全性尿潴留，最好的处理方法为间歇性导尿。(2)重新训练期：由于这是一个变动时期，症状与客观检查可有不断变化，所以是一个等待时期，主要是药物和简单的治疗方法，应避免有持久作用的治疗，因为有些功能在最初几个月并未出现而到6个月或一年急性期过后可以恢复。(3)最后治疗期：是病变恢复后临床表现与病理情况已经稳定之后，根据不同情况采用不同治疗，包括手术治疗。 尿路感染是神经原性膀胱障碍最常见的并发症，感染可加重膀胱功能的异常。对于神经原性膀胱，一般不主张常规使用抗生素，但有症状性感染时则必须治疗，约10%－15%的患者可并发尿路结石，骨质脱钙致高尿钙症，梗阻后尿液淤滞及尿路感染是主要原因。约10%－40%的患者并发膀胱输尿管返流，导致上尿路扩张，通常为可逆性，当膀胱内压力减低时有自行好转可能。应让患者多饮水，增加活动，控制感染，尽量排空膀胱，降低膀胱内压，减少并发症, http://www.100md.com