外伤性血心包
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[概述]
外伤性血心包是指外伤引起的心包腔内积血。常是心脏创伤、心包内大血管损伤或心包损伤引起的并发症，多为心前区部位的锐器或火器伤所致，部分可有胸部严重闭合性损伤引起。心脏外科手术后或介入性心脏检查治疗，也偶尔引起心脏穿孔而致血心包。 血心包的危害程度与心脏损伤的情况，心包腔内积血量及速度有密切关系。如心包腔内积血不多，不产生压迫症状者，叫血心包。血心包对心功能无明显障碍，故无临床症状与体征。X线检查有时显示心影略增大。超声波检查显示心包内有液平段。如心包腔内积血产生压迫症状者，叫急性心包填塞。即在短时间内有较大量血液流入心包腔内，心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包内压力增高，妨碍了心室舒张期充盈，引起排血量下降，静脉回流受阻和静脉压升高。机体通过周围动脉收缩，心率增快和动脉压升高等代偿机制，以增加心排血量。一旦超过这些代偿限度(当心包内压力达到约15厘米水柱时)，将出现血压下降等心包填塞症象。此时，若不降低心包内压力(将血液排出)，当心包腔内压力超过上、下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150－200毫升便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。因此，心脏直视手术后，当胸液引流量增多时，要密切观察是否有心包填塞发生的可能性。心脏直视手术后心包填塞发生率在3.4￣8.8%，常可危及生命，心包填塞死亡率在7%左右。 急性心包填塞三个典型征象(Beck氏三联征)：静脉 压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35－40%。 根据血流动力学的变化(机体代偿机理)，急性心包填塞时，首先出现静脉压升高(或尿少比动脉压降低更早出现)，继而出现动脉压下降。这两个阶段对诊断及治疗有重要意义。前者为早期诊断的重要指标若动脉压下降，表示病情濒危，应立即进行抢救，不容迟缓
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[症状体症]
1.急性心包填塞症状：胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失。 2.体征：呼吸急促，可有紫绀。颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心前区有伤口(随呼吸或心跳有血液外溢)、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉(吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终了时变强)。也可出现Kussmauis(吸气时颈静脉明显怒张)。
[诊断依据]
1.有胸部外伤，尤其心前区部位有锐器伤史。 2.有急性心包填塞症状体征。 3.胸部X线检查透视下心脏搏动减弱，胸片显示心脏阴影正常或稍大。 4.心电图：无特殊改变或各导联普遍呈低电压和ST－T的改变。 5.超声心动图检查：可瞭解心包腔内积血情况。 6.核磁共振(MR)检查；病情稳定者可作此项检查，明确心包腔内积血情况。 7.心包穿刺：可明确诊断，又可立即缓解，心包填塞症状。 8.局限性心包探查术：临床高度怀疑有心包填塞，但心包穿剌又不能证实，可行局限性心包探查术。
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[治疗原则]
1.心包穿刺术：可即刻缓解心包填塞症状，改善血液动力学。穿刺部位常取剑突下或心前区第四肋间入路。这对于钝性伤所致的心包填塞呈缓慢型发展者，心包穿刺治疗后在严密监护下可暂时观察。若再出现填塞症状，应考虑手术探查。 2.手术治疗：切开心包，清除心包积血或血块，解除心包填塞，修补心脏大血管损伤，清除血心包的出血来源。在抗休克治疗同时，对闭合性损伤致发展迅速的心包填塞，常有心脏损伤存在，同心脏贯穿伤一样，应立即手术。这些病例，即使心包穿刺治疗减轻心包填塞有效，也必须进行手术治疗。心包穿刺阴性，并不能排除心脏损伤，应根据体征及时手术探查。 3.对急性心包填塞的治疗特别强调治疗的时间性，及时有效的治疗。以免除因心包填塞所带来的严重后果。 4.为维持心室充盈压，应用血管扩张剂可增加心搏量。异丙肾上腺素增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围血管阻力，故可用以改善心包填塞病人的心输出量。而去甲肾上腺素为α受体兴奋剂，增加血管阻力，洋地黄由于有增加后负荷的作用，也不能增加心包填塞的心搏量，故对心包填塞者不宜使用。 5.适当应用抗生素，以预防感染。
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[疗效评价]
1.治愈：症状体征消失(胸壁伤口愈合)超声波或超声心动图检查心包内无积液(血)无并发症。 2.好转：症状体征减轻，其他并发症好转。 3.未愈：症状体征未改善，有其他并发症存在，超声波或超声心动图检查心包内积液(血)仍存在。
[专家提示]
外伤性血心包是心脏、心包内大血管和心包损伤引起的并发症，可导致急性心包填塞，心脏直视手术后亦可发生。常可危及生命。对于胸部损伤患者，血压下降，颈静脉怒张(不伴有张力性气胸其他症状)；严重的休克与胸伤的失血量不成比例，均强烈提示有急性心包填塞。心脏直视手术后，当胸液引流量多、尿少、血压随体位改变而有波动者，应诊断为心包填塞。如有怀疑，可行超声心动图或二维B型超声检查。穿通性心脏损伤并有心包填塞，60%心包内有凝血块，故心包穿刺诊断有15－25%为阴性，心包穿刺阴性不能排除心包填塞存在。 急性心包填塞发生后，首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。对急性心包填塞强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。对急性心包填塞行抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，为手术争得时机，尽快手术治疗解除心脏受压，挽救生命。, 百拇医药
外伤性血心包是指外伤引起的心包腔内积血。常是心脏创伤、心包内大血管损伤或心包损伤引起的并发症，多为心前区部位的锐器或火器伤所致，部分可有胸部严重闭合性损伤引起。心脏外科手术后或介入性心脏检查治疗，也偶尔引起心脏穿孔而致血心包。 血心包的危害程度与心脏损伤的情况，心包腔内积血量及速度有密切关系。如心包腔内积血不多，不产生压迫症状者，叫血心包。血心包对心功能无明显障碍，故无临床症状与体征。X线检查有时显示心影略增大。超声波检查显示心包内有液平段。如心包腔内积血产生压迫症状者，叫急性心包填塞。即在短时间内有较大量血液流入心包腔内，心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包内压力增高，妨碍了心室舒张期充盈，引起排血量下降，静脉回流受阻和静脉压升高。机体通过周围动脉收缩，心率增快和动脉压升高等代偿机制，以增加心排血量。一旦超过这些代偿限度(当心包内压力达到约15厘米水柱时)，将出现血压下降等心包填塞症象。此时，若不降低心包内压力(将血液排出)，当心包腔内压力超过上、下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血150－200毫升便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。因此，心脏直视手术后，当胸液引流量增多时，要密切观察是否有心包填塞发生的可能性。心脏直视手术后心包填塞发生率在3.4￣8.8%，常可危及生命，心包填塞死亡率在7%左右。 急性心包填塞三个典型征象(Beck氏三联征)：静脉 压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35－40%。 根据血流动力学的变化(机体代偿机理)，急性心包填塞时，首先出现静脉压升高(或尿少比动脉压降低更早出现)，继而出现动脉压下降。这两个阶段对诊断及治疗有重要意义。前者为早期诊断的重要指标若动脉压下降，表示病情濒危，应立即进行抢救，不容迟缓
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[症状体症]
1.急性心包填塞症状：胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失。 2.体征：呼吸急促，可有紫绀。颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心前区有伤口(随呼吸或心跳有血液外溢)、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉(吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终了时变强)。也可出现Kussmauis(吸气时颈静脉明显怒张)。
[诊断依据]
1.有胸部外伤，尤其心前区部位有锐器伤史。 2.有急性心包填塞症状体征。 3.胸部X线检查透视下心脏搏动减弱，胸片显示心脏阴影正常或稍大。 4.心电图：无特殊改变或各导联普遍呈低电压和ST－T的改变。 5.超声心动图检查：可瞭解心包腔内积血情况。 6.核磁共振(MR)检查；病情稳定者可作此项检查，明确心包腔内积血情况。 7.心包穿刺：可明确诊断，又可立即缓解，心包填塞症状。 8.局限性心包探查术：临床高度怀疑有心包填塞，但心包穿剌又不能证实，可行局限性心包探查术。
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1.心包穿刺术：可即刻缓解心包填塞症状，改善血液动力学。穿刺部位常取剑突下或心前区第四肋间入路。这对于钝性伤所致的心包填塞呈缓慢型发展者，心包穿刺治疗后在严密监护下可暂时观察。若再出现填塞症状，应考虑手术探查。 2.手术治疗：切开心包，清除心包积血或血块，解除心包填塞，修补心脏大血管损伤，清除血心包的出血来源。在抗休克治疗同时，对闭合性损伤致发展迅速的心包填塞，常有心脏损伤存在，同心脏贯穿伤一样，应立即手术。这些病例，即使心包穿刺治疗减轻心包填塞有效，也必须进行手术治疗。心包穿刺阴性，并不能排除心脏损伤，应根据体征及时手术探查。 3.对急性心包填塞的治疗特别强调治疗的时间性，及时有效的治疗。以免除因心包填塞所带来的严重后果。 4.为维持心室充盈压，应用血管扩张剂可增加心搏量。异丙肾上腺素增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围血管阻力，故可用以改善心包填塞病人的心输出量。而去甲肾上腺素为α受体兴奋剂，增加血管阻力，洋地黄由于有增加后负荷的作用，也不能增加心包填塞的心搏量，故对心包填塞者不宜使用。 5.适当应用抗生素，以预防感染。
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1.治愈：症状体征消失(胸壁伤口愈合)超声波或超声心动图检查心包内无积液(血)无并发症。 2.好转：症状体征减轻，其他并发症好转。 3.未愈：症状体征未改善，有其他并发症存在，超声波或超声心动图检查心包内积液(血)仍存在。
[专家提示]
外伤性血心包是心脏、心包内大血管和心包损伤引起的并发症，可导致急性心包填塞，心脏直视手术后亦可发生。常可危及生命。对于胸部损伤患者，血压下降，颈静脉怒张(不伴有张力性气胸其他症状)；严重的休克与胸伤的失血量不成比例，均强烈提示有急性心包填塞。心脏直视手术后，当胸液引流量多、尿少、血压随体位改变而有波动者，应诊断为心包填塞。如有怀疑，可行超声心动图或二维B型超声检查。穿通性心脏损伤并有心包填塞，60%心包内有凝血块，故心包穿刺诊断有15－25%为阴性，心包穿刺阴性不能排除心包填塞存在。 急性心包填塞发生后，首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。对急性心包填塞强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。对急性心包填塞行抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，为手术争得时机，尽快手术治疗解除心脏受压，挽救生命。, 百拇医药