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编号:62464
疼痛
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     疾病概述:近年来,疼痛治疗已成为现代医学的一个重要组成部分,并发展成疼痛治疗学。不少医院成立了疼痛治疗专科,专门对疼痛进行研究和治疗。许多医院开设了止痛门诊,主要治疗慢性疼痛病人,有些还设有病房。一些城市已建立了疼痛治疗中心。

    病因病理:(二)痛觉的传入神经纤维疼痛信息自感受器发出后,在周围神经中沿着两种不同类型的纤维向中枢传导。一种是有髓鞘的Aδ类纤维,传导速度较快;另一种是无髓鞘的C类纤维,传导速度较慢。皮肤受到伤害性刺激后,可先后出现两种不同性质的痛觉,即先很快感到一种尖锐而定位精确的锐痛,去除刺激后即消失。继而是弥散的灼性钝痛,程度较剧,去除刺激后仍可持续一小段时间后消失,并可伴有情绪反应。前者称快痛或第一疼痛,后者称慢痛或第二疼痛。认为快痛是由Aδ纤维所传导,而慢痛则由C纤维所传导。这些纤维的细胞体位于脊髓后根神经节,为第一神经元。通常,肌、骨膜、关节和血管壁等组织受刺激时所产生的深部痛以慢痛为主。(三)痛觉冲动在中枢内的传导途径痛觉的中枢传导通路比较复杂,大致可分成二种。①传导快痛的新脊丘束:痛觉传入纤维进入脊髓后,在灰质后角更换神经元,即第二神经元,并发出纤维经前连合交叉至对侧,再经脊髓丘脑侧束上行,终止于丘脑的腹后外侧核,由此处的第三神经元发出纤维抵大脑中央后回的感觉区。它具有较精确的定位分析能力。②传导慢痛的旧脊丘束和旁中央上行系统(有人将旧脊丘束也合并到此系统内):均起于脊髓后角,分布较弥散,与疼痛时强烈情绪反应有关。旧脊丘束位于新脊丘束内侧,终止于丘脑的内侧核群或髓板内核群,最后投射于脑的边缘系统和大脑皮质第二体表感觉区。旁中央上行系统包含脊髓网状束和脊髓中脑纤维,沿途在脑干网状结构和中脑的核群换站,最后也终止于丘脑。(四)内脏痛与牵涉痛内脏痛多属慢痛。其特点是对能致皮肤疼痛的刺激如切割、烧灼等不敏感,但对机械牵拉、缺血、痉挛、炎症和化学刺激则产生疼痛。其传入神经主要是交感神经干的传入纤维,经后根进入脊髓,然后和躯体神羟基本上走着同一上行途径。但食管、气管的疼痛是通过迷走神经传入;部分来自盆腔脏器的疼痛则通过副交感神经传入。又内脏疾病往往引起身体体表某部位发生疼痛或痛觉过敏,这种现象称为牵涉痛。例如心肌缺血可引起心前区、左肩和左上臂疼痛。牵涉痛的部位与患病内脏部位有一定解剖关系,它们都受同一脊髓节段的后根神经所支配。该部位的躯体和内脏的痛觉传入纤维进入同一节段的脊髓后角内,并和同一感觉神经元发生突触联系,称为会聚现象。牵涉痛的发生可能和会聚现象有关。因传入大脑皮质的冲动经常来自皮肤,由于会聚现象,往往对内脏伤害性刺激也误认为来自皮肤。(五)闸门控制学说在脊髓后角胶样物质中,有着小型神经元(SG),其作用类似闸门,可抑制疼痛的传导。传导触觉的Aβ纤维(直径约10~12μ)是粗纤维,传导痛觉的Aδ纤维和C纤维(直径分别约4~8μ和1~2μ)是细纤维。它们会聚于脊髓后角神经元(T),然后向脑上行。自粗纤维传入的冲动在兴奋T细胞的同时也通过其侧支兴奋SG细胞,关闭闸门,抑制了T细胞,故痛觉不易向中枢传导。相反,自细纤维传入的冲动在兴奋T细胞的同时抑制SG细胞,使闸门开放,易化T细胞的活动,使T细胞发放冲动增多,便传递至脑而产生痛觉。下行控制也参与闸门控制,而且是很重要的一环。由脑子内侧的网状结构发出与痛觉有关的下行抑制通路,主要通过缝际核产生5—羟色胺;通过网状核产生脑啡肽和内啡肽,使脊髓后角的传入信号减弱,对闸门进行控制。下行控制作用常被用来解释高级神经活动如注意、期待、情绪、暗示等对痛感受的影响。可以设想,正是粗、细两类纤维传入活动的相对平衡和中枢的机能状态决定了痛的发生。
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    治疗与预防:一般慢性疼痛病人需较长时间用药,为了维持治疗水平的血浆药物浓度,以采取定时定量服用法为好。如待疼痛发作时临时使用,往往需用较大剂量而维持时间较短,效果不够理想。(一)解热消炎镇痛药此类药物常用的有乙酰水杨酸(阿司匹林)、对乙酰氨基酚(醋氨酚、扑热息痛)、保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛(消炎痛)、萘普生、布洛芬、酮基布洛芬、芬必得(布洛芬的缓释胶囊制剂)等。它们的镇痛作用都是外周的,系通过抑制体内前列腺素的生物合成而发挥作用。据认为前列腺素可使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏,且本身也有致痛作用。这些药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好,对创伤性剧痛和内脏痛无效。除对乙酰氨基酚外,它们不但镇痛,还有较强的消炎和抗风湿作用。(二)麻醉性镇痛药因这类药物很多有成瘾性,仅用于急性剧痛和生命有限的癌症晚期。常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、美散痛(美沙酮、非那酮)、可待因、镇痛新和二氢埃托啡等。镇痛新成瘾性很小,故不受“麻醉药品管理条例”的管制。(三)催眠镇静药以苯二氮卓类最常用,如安定、硝基安定和舒乐安定等。巴比妥类药物多用苯巴比妥(鲁米那)、异戊巴比妥钠(阿米妥钠)、戊巴比妥钠和司可巴比妥钠(速可眠)等。此类药物反复应用后,可引起依赖性和耐药性,故不宜使用过滥。(四)抗癫痫药苯妥英钠(大仑丁)和酰胺咪嗪(卡马西平)治疗三叉神经痛有效。(五)抗忧郁药患者因受长期慢性疼痛折磨,可出现精神抑郁,情绪低落,言语减少,行动迟缓等,需用抗忧郁药。常用的有丙咪嗪、阿米替林(依拉维)、多虑平(凯舒)和麦普替林(路滴美)等。它们还可用于治疗幻肢痛和带状疱疹后遗神经痛。(六)癌症疼痛的药物治疗晚期癌症病人生命有限,使用麻醉性镇痛药可不考虑成瘾问题,但也不能滥用,现多主张采用三步阶梯给药方案。即第一步:开始时选用非麻醉性镇痛药,一般用解热消炎镇痛药。第二步:待病情发展,疼痛加剧时,改用弱麻醉性镇痛药,如可待因。第三步:疼痛进—步加剧,上述药物不再能控制时,才采用强麻醉性镇痛药物如吗啡等。还可采取复合用药的方法,如可待因和乙酰水杨酸合用、强麻醉性镇痛药与丙咪嗪或阿米替林合用等,均能提高镇痛效果。关于给药途径,一般以采用口服法较好。强麻醉性镇痛药中美散痛和镇痛新可口服,二氢埃托啡舌下口含,仅吗啡和哌替啶等一般采用注射途径给药,如改为口服,药量需增大,例如吗啡用量要增大约3倍。新药吗啡控释片可每12小时口服一次,不中断睡眠,是较理想的药物。各药服用的二次间隔时间,以参照药物半衰期定时定量服用较好。用药剂量应考虑个体差异,不同病人的吗啡用量可相差很大。二、神经阻滞神经阻滞是疼痛治疗中很常用的方法。当来自病痛区的疼痛传入冲动被阻断后,病人顿感病痛全消。阻滞用药一般用长效局麻药,遇癌症疼痛或顽固性疼痛如三叉神经痛可以采用无水酒精或5%~10%苯酚(石炭酸)以达到长期止痛目的。许多疾病的疼痛与交感神经有关,可通过交感神经阻滞进行治疗,它们是偏头痛、灼性神经痛、幻肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞。(一)星状神经节阻滞星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成,位于第7颈椎和第1胸推之间前外侧,支配头、颈和上肢。阻滞时病人平卧,肩下垫一薄枕,取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用二手指将胸救乳突肌拨向外侧,因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘,故亦被一起推向外侧。用一22G3.5~4cm长的穿刺针,在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突,将针后退0.5cm,回抽无血,注入0.25%布比卡因或1%利多卡因(含肾上腺素)10ml,药液可藉弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高,说明阻滞有效。并发症:①药物误注入血管引起毒性反应;②药液误注入桩管内,引起血压下降,呼吸停止;③气胸;④膈神经麻痹;⑤喉返神经麻痹。(二)腰交感神经阻滞腰交感神经节位于腰椎椎体的前侧面,左右有4~5对神经节,支配下肢,其中L2交感神经节尤为重要。阻滞时病人取侧卧位或俯卧位。侧卧位时阻滞侧在上,俯卧位时在下腹部垫一枕头,使背部突出。在L2棘突上缘旁开4cm处作皮丘,取22G10cm长的穿刺针,经皮丘垂直插入,直至针尖触及L3横突,测得皮肤至横突的距离。将针退至皮下,使针向内向头侧均呈30°倾斜,再刺入而触及椎体。然后调整针的方向,沿椎体旁滑过再进入1~2cm,抵达椎体前外侧缘,深度离横突不超过4cm,回抽无血无脑脊液,注入0.25%布比卡因或1%利多卡因(含肾上腺素)10ml,即可阻滞L2交感神经节。阻滞后下肢温度升高,血管扩张。合并症:①药液误注入蛛网膜下腔;②药液注入血管内引起毒性反应三、椎管内注药(一)局麻药一般用0.25%布比卡因作硬膜外阻滞,常用于手术后镇痛。一些需作交感神经阻滞的病人也可采用此法替代。(二)麻醉性镇痛药一般用硬膜外注射法,治疗各种急慢性疼痛,如手术后镇痛和治癌症疼痛等。常用药物是吗啡,注入硬膜外腔后,部分药物透过硬脊膜作用于脊髓后角的阿片受体,出现节段性镇痛区域。成人吗啡一次用量为2~4mg,用生理盐水稀释至5ml注入。因吗啡属亲水性,不易透过硬脊膜,故起效慢,约需1/2~1小时,止痛时间可达12小时以上。癌症疼痛常需长期注药,可采用特制导管经皮下引出以减少感染机会。另外,反复多次注药会产生耐药性,故长时间使用后,剂量会逐渐增大而维持时间缩短。硬膜外腔注入麻醉性镇痛药最严重的并发症是呼吸抑制,吗啡会发生迟发性呼吸抑制,可在用药后数小时甚至12小时后发生,故需严密观察。其他副作用有恶心、呕吐、搔痒和尿潴留等。麻醉性镇痛药也常和局麻药一起应用,可以减少各自的剂量和副作用,这种方法在产科分娩镇痛中用得最多。一般用亲脂性药物芬大尼或苏芬太尼,因易透过硬脊膜,故显效快,但维持时间较短。它们也可发生呼吸抑制,但出现时间较早。用0.125%布比卡因10ml,内加芬太尼50μg或苏芬太尼10μg,并加肾上腺素到1:80万,作用消失后再注射一次。这样第一、二产程镇痛效果较好,对产力和产程影响较小,新生儿也无明显不良反应。(三)类固醇注入于硬膜外腔,主要治疗颈椎病以及腰椎间盘退变和突出症。常用的类固醇药物是甲基强的松龙(甲基氢泼尼松)或强的松龙(氢化泼尼松)混悬液。穿刺间隙颈椎病变选C6/7或C7/Tl间隙,腰椎病变可选椎间盘突出间隙,也可选上或下一个间隙。药液配方为甲基强的松龙或强的松龙1.5ml(分别为60mg和37.5mg,用于颈椎病变)以及2ml(分别为80mg和50mg,用于腰椎病变),加氟美松1ml(5mg),再加2%利多卡因2~6ml(40~120mg)。每周注射一次,3次为一疗程。如病情虽有好转,但仍末康复,可隔1~2个月后再注射一疗程。关于作用机制,一般认为脊神经根受机械性压迫,以及髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺物质所引起的化学性刺激,均可激惹神经而产生炎症。采用硬膜外类固醇注射疗法,可消除神经根的炎症和肿胀,从而缓解症状。(四)神经破坏性药物适用于患恶性肿瘤伴剧痛病人。用苯酚或无水酒精注入于蛛网膜下腔,破坏后根神经,使产生脱髓鞘作用而达到止痛目的。1.苯酚常用5%~7%酚甘油,是重比重溶液。穿刺点应选择在拟麻痹脊神经根的中间点。病人卧向痛侧,穿刺针进入蛛网膜下腔后,将病人体位变换向背后倾斜45°(即倒向操作者侧),然后缓慢注入酚甘油0.5ml,最多不超过1ml。采取这种体位是借助于重比重药液下沉的特性,使苯酚集中于一侧感觉神经。注药后维持原体位不变20分钟。2.无水酒精是轻比重溶液,病人应采取痛侧向上并前倾45°体位,使拟被麻痹的后根处于最高点。穿刺点的确定同上,穿刺成功后注药0.5ml,需要时酌情补加,总量不超过2ml。注药后维持原体位30分钟。四、针刺止痛针灸疗法在我国具有悠久的历史,而针刺疗法又较灸法常用。针刺有确切的止痛作用,故常用于治疗头痛、胸胁痛、胃痛、腹痛、腰痛、关节痛、肌肉痛、各种神经痛,以及妇女痛经等,均取得良好效果。(一)针刺方法常用针刺方法根据取穴部位不同,分为体针和耳针疗法两种。根据刺激方法不同又可分为手法和电针疗法两种。手法刺激还有补法和泻法之分。(二)选穴体针疗法的选穴原则有①近取法:在疼痛部位及其附近取穴;②远取法:根据循经取穴原则,选取与病处相去较远的腧穴;③远取与近取结合;④随症取穴或辨证取穴。又中医常依据辨证施治原则进行诊断和治疗,例如腰痛可分寒湿、湿热、瘀血和肾虚等型,故同为腰痛,同一医生对不同病人所选穴位不同;不同医生即中医各家又因临床经验不同,在选定方面的差别更大。现将各种病痛性疾病所选主要穴位择要列于下表。表:各种疼痛所选主要穴位━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━疾病 主要穴位───────────────────────────────────偏头痛 太阳、风府、风池、百会、合谷、外关三叉神经痛第1支攒竹、丝竹空、阳白、头维、中渚 第2支迎香、四白、禾髎、角孙、合谷第3支下关、大迎、颊车、翳风、内庭颈椎病相应病变颈椎夹脊穴、百劳、大椎、肩井、肩髃、养老肩周炎肩髃、肩井、肩髎、曲池、外关肱骨外上髁炎肘照、曲池、天井、手三里、肘部阿是穴(即压痛点)肋间神经痛夹脊穴、阿是穴、支沟、阳陵泉腰痛委中、肾腧、三阴交、阿是穴坐骨神经痛腰2~5夹脊穴、秩边、环跳、阳陵泉━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━(三)止痛原理针刺止痛可能通过以下几种途径:①针刺探部组织再加提插捻转,刺激了很多感受器,加强了传入的粗神经纤维(Aδ、γ类)活动,减弱了传入的细纤维(C类)活动,从而抑制痛觉向中枢传导(闸门学说);②针刺后脑内5—羟色胺和吗啡样物质增多,并启动了中枢下行性抑制系统;③根据中医理论,疼痛是由于经络循行不畅和气血癌滞引起,所谓“不通则痛”。针刺可以疏通经络,调和气血,并能调整植物神经功能,从而起到镇痛作用。以上仅是一些推测,其真正的作用机制还要复杂得多,尚未完全阐明。五、其他(一)痛点注射一些疾病如肩周炎、肱骨外上髁炎、肌紧张性头痛、腰肌劳损等在疼痛处有明显的压痛点,即在按压时出现疼痛,比较固定集中。另外肌筋膜综合征有激痛点(triggerpoint,又称板机点),其特点是:①肌紧张发硬,但无肌萎缩;②按压时疼痛敏感剧烈,可放射至其他部位,如臀区中心可沿大腿后侧向下放射至膝,但不至小腿;③可诱发植物神经症状,如血管收缩、局部肿胀、流涎、流泪、头晕、耳鸣等。对于有压痛点或激痛点的疾病,每一点可用1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4ml加醋酸曲安缩松(确炎舒松—A)或强的松龙混悬液0.5ml(分别为5mg和12.5mg),作痛点注射治疗,效果较好。(二)推拿按摩是祖国医药学的一个重要组成部分。治疗时,医生不用针药,而是在病人身体一定的部位或穴位,沿经络运行路线或气血运行的方向,施以各种手法而达到治疗目的。具体地说,就是医生根据病情,运用相应手法,矫正骨与关节解剖位置异常,改善神经肌肉功能,调整脏器的机能状态。它能治疗多种疾病,如颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损和腰椎间盘突出症等。(三)物理疗法简称理疗,在疼痛治疗中应用很广。它的方法种类很多,常用的有电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。电疗法中常用的有短波、超短波和微波等高频电疗,以及直流电离子导入、感应电、电兴奋、间动电疗法等。光疗法常用红外线疗法,有近红外线和远红外线两种。理疗的主要作用是消炎、消肿、镇痛、解痉、改善局部血液循环、提高组织新陈代谢、软化瘫痕和兴奋神经肌肉等。经皮神经电刺激疗法(transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS疗法)也是一种电疗方法,它类似于针刺疗法中的电针疗法,不同的是用电极板而不是用毫针。通常将电极板置放于疼痛部位或附近皮肤上,然后把特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛,其作用原理可用闸门学说解释。(四)经鼻脑垂体破坏术治疗晚期癌肿剧痛病人。对于内分泌依赖的癌症如前列腺癌和乳腺癌的止痛效果较好。方法是在X线定位调控下,用针经鼻腔穿过蝶窦抵达脑垂体,注入无水酒精1~2ml。本法技术条件要求很高。, 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