代谢性酸中毒
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病因病理
病因病理：一、酸性物质过多(一)产生过多见于糖尿病、饥饿、急慢性酒精中毒等所发生的酮症，由于酮体聚积增多而产生酸中毒。高热、严重感染、外伤、烧伤等可因分解代谢亢进而产生过多酸性物质。乳酸生成过多未及氧化，可继发于休克、循环衰竭或呼吸衰竭所致的缺氧，常伴有肝利用乳酸能力减低。使用苯乙福明(phenformin)、水杨酸、甲醇等，致有机酸(包括乳酸)生成过多。上述情况可见阴离子间隙增大。(二)输入酸或酸前体氯化铵、盐酸赖氨酸、盐酸精氨酸和大量生理盐水，可导致高氯性酸中毒，血浆阴离子间隙正常。二、肾功能不全肾脏疾病时酸性物质排泄障碍，是慢性代谢性酸中毒的最常见原因·。各种病因引致的慢性肾功能不全、肾小管酸中毒等均可引起。肾功能不全时，肾排出磷酸盐(酸性磷酸钠)、乙酰乙酸等非挥发性酸的能力减低而在体内潴留，肾小管分泌H+和合成氨的能力减低，[HCO3ˉ]重吸收减少。急性肾功能衰竭时，血浆[HCO3ˉ]下降一般不多于每天1～2mmol/L，超过此值常表示兼有体内酸性产物增多，如组织损伤或感染等。三、碱性物质丢失过多重度腹泻、小肠吸收不良、肠瘘、胰瘘、肠减压等可丢失大量含[HCO3ˉ]达40～60mmol/L的碱性液，引致轻度至中度酸中毒。输尿管乙状结肠吻合术的病人，由于结肠咖吸收Clˉ增多而HCO3吸收减少，引起高氯性酸中毒。碳酸酐酶抑制剂使[HCO3ˉ]从尿排出增多，可导致酸中毒。高钾饮食时尿排钾增多，抑制肾小管H+和Na+交换，H+在体内潴留而发生酸中毒。[代偿机制](一)缓冲作用血碳酸氢盐缓冲系统，细胞内蛋白和磷酸盐缓冲系统等，首先与酸性物质中和产生H2CO3经肺分解排出C02；酸性磷酸盐从肾排泄而达到缓冲调节。(二)呼吸代偿代谢性酸中毒血浆pH＜7.35，刺激呼吸中枢增加呼吸的深度及频率，使PCO2降低，从而使[H2CO3]浓度降低，pH恢复至正常范围。血浆[HCO3ˉ]每降低1.0mmol/L，PCO2约下降0.133kPa(1mmHg)，但其下降很少能低至2.0～1.33kPa(15～10mmHg)，因此代偿作用有限。(三)肾排出酸增多开始时由尿排酸增多，几日后则主要由肾合成NH3增多，使体内过多的酸以(NH4)+形式排出。如肾功能正常，酸排出可达平时的5～10倍，每日最高可达几百mmol。(四)肾重新合成及重吸收[HCO3ˉ]增多。 临床表现：略
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诊断和鉴别诊断：对于病史不明者，计算阴离子间隙有助于诊断。由[HCO3ˉ]丢失或摄入含氯酸性物而致代谢性酸中毒，阴离子间隙正常；由非挥发酸形成增多或肾功能衰竭而引起代谢性酸中毒，阻离子间隙增大(参阅上文)。对已确诊为代谢酸中毒的病人，需积极找寻原发病因。 治疗与预防：一、治疗措施代谢性酸中毒的治疗应按原发病因、酸中毒程度和预期治疗目的，采用相应的治疗方法。(一)肾原性酸中毒(急、慢性肾功能衰竭及肾小管性酸中毒)轻度酸中毒不必特殊治疗。血浆[HCO3ˉ]低于15mmol/L，可予口服碳酸氢钠1g，每日3次；或10%枸橼酸钠10ml，每日3次，逐渐增量使血浆[HCO3ˉ]保持在20mmol/L左右。矫正过速可致游离Ca2+下降导致手足搐搦，钠过多可导致血压增高和水肿。肾小管性酸中毒应尽量使血浆[HCO3ˉ]维持正常，以防止高钙尿症、骨软化和肾钙化、泌尿道结石等。(二)糖尿病酮症酸中毒经补液及胰岛素治疗使糖代谢改善后，酸中毒可逐渐纠正，一般不必补碱。但当血pH降低至7.1～7.0或血浆[HCO3ˉ]低于4.5～7mmol/L时，需从静脉补适量碳酸氢钠。(三)乳酸性酸中毒由急性循环衰竭或呼吸衰竭引起者，治疗原发病可迅速好转。其他原因所致者应去除病因，迅速大量补给碱液，可达数百mmol。一般用碳酸氢钠，不可用乳酸钠。如无禁忌证，可使用血液透析或腹膜透析，尤适用于药物(如苯乙福明等)所致者。(四)酒精性酸中毒迅速补充生理盐水和葡萄糖。(五)其他腹泻或小肠引流引起的代谢性酸中毒，多伴有水及电解质平衡障碍，应一同治疗。高热、厌食、失水引起者，治疗失水的同时给予补碱。二、碱性药物的使用方法常用的碱性药物有碳酸氢钠、乳酸钠和氨丁三醇(trometamol，THAM)。(一)碳酸氢钠浓度有1.5%、4%、5%。1.5%为接近等渗溶液，适用于高渗性失水并发酸中毒而需补液较多者，如补液量不宜太多，则可用4%或5%溶液。1.5%碳酸氢钠含[HCO3ˉ]178mmol/L。由于钠进入细胞内较慢，因此计算所需补碱量时，可按细胞外液量计算。亦有认为补入的碱约有一半为细胞内液缓冲所需，而主张按细胞外液2倍计算。1.由测得的CO2结合力计算所需补碱量血浆[HCO3ˉ]一般认为补充至20mmol/L即够，可由下列公式计算：.所需补碱量(mmol/L)＝[要求纠正的CO2结合力－测得的C02结合力](mmol/L)×0.25×体重(kg)所需1.5%碳酸氢钠量(ml)＝所需补碱量÷178×1000(如需4%或5%碳酸氢钠可按此折算)2.由测得的碱剩余(BE)值计算所需补碱量BE负值直接反映碱损失。正常可以－2.3mmol/L为准，减去测得的BE值即为碱缺失。所需补碱量由以下公式计算：所需补碱量(mmol)＝[－2.3－(测得的BE值)]×0.25×体重(kg)计算所需碳酸氢钠毫升数与上述根据CO2结合力计算者相同。以碱缺失计算所需补碱量，不受呼吸因素影响，因此较根据C02结合力计算者为准确和可靠。此处，亦可用每公斤体重需5%碳酸氢钠2.0～2.5ml提高血浆CO2结合力4.5mmol/L来估计补碱量。(二)乳酸钠需在有氧条件下经肝转化为[HCO3ˉ]后才能纠正酸中毒，在缺氧、肝肾功能不全以及乳酸性酸中毒时，不宜使用。常用11.2%溶液(克分子溶液)，此液1ml等于1mmol。所以根据上述CO2结合力或碱剩余(BE)计算所需补碱量即为所需11.2%乳酸钠溶液的毫升数。用时一般将11.2%溶液用5%葡萄糖溶液或注射用水5倍稀释成1/6mmol/L溶液(等渗溶液)静脉滴注。急救时可按每公斤体重需11.2%乳酸钠溶液1～1.5ml计算先行给予，然后再根据实验室检查结果计算补碱量，按临床需要继续补给。乳酸不易因用量过多而发生碱中毒，多用于高钾血症、心博骤停，以及使用普鲁卡因胺(procainamide)、奎尼丁等过量所致的心律失常而伴有酸中毒者。(三)氨丁三醇(THAM)不含钠，能迅速透过细胞膜，故其纠正细胞内酸中毒的效力较碳酸氢钠为强，因此所需补碱量可按总体液量占体重60%计算。常用的THAM溶液有3.63%、7.26%两种。3.63%为等渗溶液(0.3mol/L)。可按测得的CO2结合力或碱剩余(BE)值由下列公式计算所需的毫升数。所需3.63%THAM溶液量(ml)＝(要求纠正的CO2结合力－测得的CO2结合力)(mmol/L)×0.6×体重(kg)───────────────────────────────0.3[－2.3－(测得的BE值)]×O.6×体重(kg)所需3.63%THAM溶液量(ml)＝───────────────────0.3THAM在体液内能与H2CO3、乳酸、丙酮酸和其他代谢酸中的H+结合，增加[HCO3ˉ]的浓度，因此能用于治疗代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒或混合性酸中毒，并适用于限钠的病人。此药如静脉滴注过快，可引起低血压、血钙降低、呼吸抑制；过量可导致严重的低血糖，持续可达24h，又此药碱性较高，静脉滴住时如漏出血管外，能使组织坏死，均需注意。碱性药物的补给，轻症病人一般可给予碳酸氢钠1～2g口服，每日3次。重症从静脉输入。从公式估计的补碱量，未必符合实际需要，应密切观察病情；根据血pH、HCO3ˉ和碱剩余(BE)值的变化调整剂量。严重酸中毒一般以把血pH纠正至7.20为宜。在血pH未达到7.20时，补充碱性药物的速度须稍快，以使心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性尽快恢复。尽管如此，但纠正酸中毒的速度不宜过快。因过快纠正酸中毒，可使酸中毒时的代偿性呼吸加快抑制以致PCO2上升，加剧中枢神经系统症状；同时可使氧合血红蛋白离解曲线左移、组织缺氧加剧；并可刺激内生有机酸的产生，使代谢紊乱恶化，而大量补充碳酸氢钠可加重心脏负担，Na+过多所造成血浆渗透压增高，又可使脑细胞受损，故需予注意。代谢性酸中毒易引起细胞内失钾，在肾功能正常者治疗后尿量增多时更明显，即使血钾正常仍应注意补钾。有低血钙时需补钙。, 百拇医药
病因病理：一、酸性物质过多(一)产生过多见于糖尿病、饥饿、急慢性酒精中毒等所发生的酮症，由于酮体聚积增多而产生酸中毒。高热、严重感染、外伤、烧伤等可因分解代谢亢进而产生过多酸性物质。乳酸生成过多未及氧化，可继发于休克、循环衰竭或呼吸衰竭所致的缺氧，常伴有肝利用乳酸能力减低。使用苯乙福明(phenformin)、水杨酸、甲醇等，致有机酸(包括乳酸)生成过多。上述情况可见阴离子间隙增大。(二)输入酸或酸前体氯化铵、盐酸赖氨酸、盐酸精氨酸和大量生理盐水，可导致高氯性酸中毒，血浆阴离子间隙正常。二、肾功能不全肾脏疾病时酸性物质排泄障碍，是慢性代谢性酸中毒的最常见原因·。各种病因引致的慢性肾功能不全、肾小管酸中毒等均可引起。肾功能不全时，肾排出磷酸盐(酸性磷酸钠)、乙酰乙酸等非挥发性酸的能力减低而在体内潴留，肾小管分泌H+和合成氨的能力减低，[HCO3ˉ]重吸收减少。急性肾功能衰竭时，血浆[HCO3ˉ]下降一般不多于每天1～2mmol/L，超过此值常表示兼有体内酸性产物增多，如组织损伤或感染等。三、碱性物质丢失过多重度腹泻、小肠吸收不良、肠瘘、胰瘘、肠减压等可丢失大量含[HCO3ˉ]达40～60mmol/L的碱性液，引致轻度至中度酸中毒。输尿管乙状结肠吻合术的病人，由于结肠咖吸收Clˉ增多而HCO3吸收减少，引起高氯性酸中毒。碳酸酐酶抑制剂使[HCO3ˉ]从尿排出增多，可导致酸中毒。高钾饮食时尿排钾增多，抑制肾小管H+和Na+交换，H+在体内潴留而发生酸中毒。[代偿机制](一)缓冲作用血碳酸氢盐缓冲系统，细胞内蛋白和磷酸盐缓冲系统等，首先与酸性物质中和产生H2CO3经肺分解排出C02；酸性磷酸盐从肾排泄而达到缓冲调节。(二)呼吸代偿代谢性酸中毒血浆pH＜7.35，刺激呼吸中枢增加呼吸的深度及频率，使PCO2降低，从而使[H2CO3]浓度降低，pH恢复至正常范围。血浆[HCO3ˉ]每降低1.0mmol/L，PCO2约下降0.133kPa(1mmHg)，但其下降很少能低至2.0～1.33kPa(15～10mmHg)，因此代偿作用有限。(三)肾排出酸增多开始时由尿排酸增多，几日后则主要由肾合成NH3增多，使体内过多的酸以(NH4)+形式排出。如肾功能正常，酸排出可达平时的5～10倍，每日最高可达几百mmol。(四)肾重新合成及重吸收[HCO3ˉ]增多。 临床表现：略
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诊断和鉴别诊断：对于病史不明者，计算阴离子间隙有助于诊断。由[HCO3ˉ]丢失或摄入含氯酸性物而致代谢性酸中毒，阴离子间隙正常；由非挥发酸形成增多或肾功能衰竭而引起代谢性酸中毒，阻离子间隙增大(参阅上文)。对已确诊为代谢酸中毒的病人，需积极找寻原发病因。 治疗与预防：一、治疗措施代谢性酸中毒的治疗应按原发病因、酸中毒程度和预期治疗目的，采用相应的治疗方法。(一)肾原性酸中毒(急、慢性肾功能衰竭及肾小管性酸中毒)轻度酸中毒不必特殊治疗。血浆[HCO3ˉ]低于15mmol/L，可予口服碳酸氢钠1g，每日3次；或10%枸橼酸钠10ml，每日3次，逐渐增量使血浆[HCO3ˉ]保持在20mmol/L左右。矫正过速可致游离Ca2+下降导致手足搐搦，钠过多可导致血压增高和水肿。肾小管性酸中毒应尽量使血浆[HCO3ˉ]维持正常，以防止高钙尿症、骨软化和肾钙化、泌尿道结石等。(二)糖尿病酮症酸中毒经补液及胰岛素治疗使糖代谢改善后，酸中毒可逐渐纠正，一般不必补碱。但当血pH降低至7.1～7.0或血浆[HCO3ˉ]低于4.5～7mmol/L时，需从静脉补适量碳酸氢钠。(三)乳酸性酸中毒由急性循环衰竭或呼吸衰竭引起者，治疗原发病可迅速好转。其他原因所致者应去除病因，迅速大量补给碱液，可达数百mmol。一般用碳酸氢钠，不可用乳酸钠。如无禁忌证，可使用血液透析或腹膜透析，尤适用于药物(如苯乙福明等)所致者。(四)酒精性酸中毒迅速补充生理盐水和葡萄糖。(五)其他腹泻或小肠引流引起的代谢性酸中毒，多伴有水及电解质平衡障碍，应一同治疗。高热、厌食、失水引起者，治疗失水的同时给予补碱。二、碱性药物的使用方法常用的碱性药物有碳酸氢钠、乳酸钠和氨丁三醇(trometamol，THAM)。(一)碳酸氢钠浓度有1.5%、4%、5%。1.5%为接近等渗溶液，适用于高渗性失水并发酸中毒而需补液较多者，如补液量不宜太多，则可用4%或5%溶液。1.5%碳酸氢钠含[HCO3ˉ]178mmol/L。由于钠进入细胞内较慢，因此计算所需补碱量时，可按细胞外液量计算。亦有认为补入的碱约有一半为细胞内液缓冲所需，而主张按细胞外液2倍计算。1.由测得的CO2结合力计算所需补碱量血浆[HCO3ˉ]一般认为补充至20mmol/L即够，可由下列公式计算：.所需补碱量(mmol/L)＝[要求纠正的CO2结合力－测得的C02结合力](mmol/L)×0.25×体重(kg)所需1.5%碳酸氢钠量(ml)＝所需补碱量÷178×1000(如需4%或5%碳酸氢钠可按此折算)2.由测得的碱剩余(BE)值计算所需补碱量BE负值直接反映碱损失。正常可以－2.3mmol/L为准，减去测得的BE值即为碱缺失。所需补碱量由以下公式计算：所需补碱量(mmol)＝[－2.3－(测得的BE值)]×0.25×体重(kg)计算所需碳酸氢钠毫升数与上述根据CO2结合力计算者相同。以碱缺失计算所需补碱量，不受呼吸因素影响，因此较根据C02结合力计算者为准确和可靠。此处，亦可用每公斤体重需5%碳酸氢钠2.0～2.5ml提高血浆CO2结合力4.5mmol/L来估计补碱量。(二)乳酸钠需在有氧条件下经肝转化为[HCO3ˉ]后才能纠正酸中毒，在缺氧、肝肾功能不全以及乳酸性酸中毒时，不宜使用。常用11.2%溶液(克分子溶液)，此液1ml等于1mmol。所以根据上述CO2结合力或碱剩余(BE)计算所需补碱量即为所需11.2%乳酸钠溶液的毫升数。用时一般将11.2%溶液用5%葡萄糖溶液或注射用水5倍稀释成1/6mmol/L溶液(等渗溶液)静脉滴注。急救时可按每公斤体重需11.2%乳酸钠溶液1～1.5ml计算先行给予，然后再根据实验室检查结果计算补碱量，按临床需要继续补给。乳酸不易因用量过多而发生碱中毒，多用于高钾血症、心博骤停，以及使用普鲁卡因胺(procainamide)、奎尼丁等过量所致的心律失常而伴有酸中毒者。(三)氨丁三醇(THAM)不含钠，能迅速透过细胞膜，故其纠正细胞内酸中毒的效力较碳酸氢钠为强，因此所需补碱量可按总体液量占体重60%计算。常用的THAM溶液有3.63%、7.26%两种。3.63%为等渗溶液(0.3mol/L)。可按测得的CO2结合力或碱剩余(BE)值由下列公式计算所需的毫升数。所需3.63%THAM溶液量(ml)＝(要求纠正的CO2结合力－测得的CO2结合力)(mmol/L)×0.6×体重(kg)───────────────────────────────0.3[－2.3－(测得的BE值)]×O.6×体重(kg)所需3.63%THAM溶液量(ml)＝───────────────────0.3THAM在体液内能与H2CO3、乳酸、丙酮酸和其他代谢酸中的H+结合，增加[HCO3ˉ]的浓度，因此能用于治疗代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒或混合性酸中毒，并适用于限钠的病人。此药如静脉滴注过快，可引起低血压、血钙降低、呼吸抑制；过量可导致严重的低血糖，持续可达24h，又此药碱性较高，静脉滴住时如漏出血管外，能使组织坏死，均需注意。碱性药物的补给，轻症病人一般可给予碳酸氢钠1～2g口服，每日3次。重症从静脉输入。从公式估计的补碱量，未必符合实际需要，应密切观察病情；根据血pH、HCO3ˉ和碱剩余(BE)值的变化调整剂量。严重酸中毒一般以把血pH纠正至7.20为宜。在血pH未达到7.20时，补充碱性药物的速度须稍快，以使心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性尽快恢复。尽管如此，但纠正酸中毒的速度不宜过快。因过快纠正酸中毒，可使酸中毒时的代偿性呼吸加快抑制以致PCO2上升，加剧中枢神经系统症状；同时可使氧合血红蛋白离解曲线左移、组织缺氧加剧；并可刺激内生有机酸的产生，使代谢紊乱恶化，而大量补充碳酸氢钠可加重心脏负担，Na+过多所造成血浆渗透压增高，又可使脑细胞受损，故需予注意。代谢性酸中毒易引起细胞内失钾，在肾功能正常者治疗后尿量增多时更明显，即使血钾正常仍应注意补钾。有低血钙时需补钙。, 百拇医药
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