心内手术基础措施
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疾病概述：体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳后，再由血泵输回体内动脉。如此，血液可不经过心肺进行气体交换。在心肺转流下，可阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视操作2～3小时。人工心肺机和配件有下列主要部件：1.血泵(人工心) 2.氧合器(人工肺) 3.变温器 4.滤器 体外循环的施行 心内直视手术一般都采用正中胸骨切口，显露心脏后，分别游离上、下腔静脉，套绕阻断带。注射肝素(2～3mg/kg)抗凝，监测活化凝血时间(ACT)，以延长正常值80～120s至480～600s为准，转流后每隔45分追加肝素1/3量。经右心房向上、下腔静脉分别插入引流管，接连人工心肺机。再在升主动脉根部或股动脉插供血管，与人工心肺机动脉管道连接后，即可开动心肺机转流，建立全身体外循环。使用前，人工心肺机及其管道需预充液体或(和)血液。预充液多采用电解质平衡液，并加入肝素2mg/d1。最大预充液量以转流后红细胞压积成人不低于0.15，小儿不低于0.20为限。采用晶体胶体预充液血稀释法不仅能节省大量血液，且能降低血粘稠度，增进组织灌注，改善微循环，减少红细胞磨损，减轻凝血机理紊乱和增进肾排泌功能。目前体外循环多与低温结合，即在开始转流时并行血液降温至30～25℃，以降低代谢，减少转流量、左心回血量和心肌细胞的损伤；待心内手术即将结束再将血液温度回升至常温。人工心肺机的转流量，根据病人体重或体表面积和体温来计算。常温下的灌注量为60～100m1/(㎏·min)或1.8～2.4L/(min·㎡)；年龄愈小，所需灌注量相应愈多，低温下可适当减少，一般以不低于50m1/(kg·min)或1.6L/(min·㎡)，静脉血氧分压以不低于5.3kPa(40mmHg)为宜。在转流过程中，动脉平均压应维持在6.7kPa(50mmHg)以上，并需维持病人与机器间血液量的动态平衡。如术中失血，机器内血平面下降，要及时补足。为了获得安静无血的手术野和保护心肌，在阻断心脏循环前先在右肺静脉插管引流左心减压，以避免心脏膨胀，并收回心内血液。在钳夹主动脉血流后，于主动脉根部或冠状静脉窦加压注入0～4℃含高钾离子为主的心停搏溶液。使心搏迅速停止以保护心肌。在心内操作完毕，开放钳夹，恢复心脏循环。如心脏不能自动复苏，则电击去颤。待心搏稳定后停止体外循环，拔除插管，滴注适量鱼精蛋白中和肝素。体外循环后的生理变化主要有：①代谢改变：以代谢性酸中毒较多见，这与组织灌注不良有关，过度换气则可引起呼吸性碱中毒；②电解质失衡：突出的是低血钾，在术前长时间服用强心利尿药而转流中尿量又多的病人尤为多见，且较显著；③血液改变：最明显者为红细胞的破坏，游离血红蛋白的升高，溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少等，后者常引起凝血机理紊乱，造成术后大量渗血；④肾、肺等器官的功能减退：长时间的低血压、低灌注量，以及酸中毒和大量游离血红蛋白等都影响肾的排泌功能，甚至引起肾功能衰竭。肺则可因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应，引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等导致呼吸功能不全，以致衰竭。体外循环后的处理，首先力求血流动力学稳定，维持血容量的平衡。根据病人中心静脉压、左心房压和渗血量补充血量。如容量补足后，仍有低心排血症，需滴注正性升压药物如多巴胺、肾上腺素、阿拉明等，必要时应用降低后负荷扩容药物如硝普钠、安妥拉明、硝酸甘油等。其次是及时纠正酸碱平衡和电解质失调，如代谢性酸中毒可输入碳酸氢钠溶液治疗。低血钾需按反复血钾测定值和尿量，适量补给氯化钾。血液稀释体外循环后应有多尿现象，如少尿需应用速尿利尿。此外，还需进行辅助呼吸等处理。二、心肌保护心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。阻断时间如较长，即招致心肌损害，甚至坏死。心肌损害大都发生在心脏循环恢复早期，故命名为心肌再灌注损伤。严重损害导致的心内膜下坏死，可使心脏复苏困难，或于心脏复跳后搏动无力或顽固性心律失常，体外循环无法停止。中度损害则引起术后低心排症，还可在术后或晚期出现心力衰竭、心肌纤维化，从而影响手术效果。因此术中心肌保护攸关心脏手术病人的安危和疗效。历年来曾先后采用过缺血心停搏法、深低温心停搏法和连续冠状动脉灌血法等。目前药物心停搏法是常规的心肌保护措施，通过大量实验研究，不断改进，延长了阻断心脏循环的安全时限，从而推进心脏外科的进展。心停搏液的组成心停搏液种类很多。其组成一般有：①心停搏剂，用以促使心脏迅速停搏，避免缺血性电机械作功，减少能量需要和耗损。主要成分是高钾，其次是镁、普鲁卡因。最适宜浓度钾为20～40mmol/L，镁为10～20mmol/L，普鲁卡因0.2%～0.3%。②低温(0～4℃)，可降低心肌代谢和能量需要，预防心肌电机械活动再生。心肌温度以土15℃为宜。低温结合停搏剂可使缺血安全时限超过2小时。③基质，如葡萄糖、胰岛素、三磷腺苷、磷酸肌酸可提供能量，维持阻断期间厌氧或(和)需氧代谢。近有学者在液中充氧或混和氧合血，以提高氧供。④调节pH值＞7.4，以缓冲和抗衡厌氧代谢所引起的酸中毒。常用药为5%碳酸氢钠。，⑤调节渗量至320～380mmol/L，以高渗量减少心肌细胞水肿。⑥稳定细胞膜，可加入普鲁卡因、激素。此外尚可加入钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶以减少再灌注时钙离子内流，或使用自由基消除剂或抑制自由基的物质如超氧歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、过氧化物、甘露醇、别嘌呤醇和氧嘌呤等；兹将具有代表性的StThomas医院和上海仁济医院心停搏液配方抄录如下：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ K+Na+Mg2+Ca2+HCO3ˉ葡萄糖普鲁卡因3'5cAMPpH渗量 mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmmol/lg/lmmol/l─────────────────────────────────────────StThomas20147162 1.17.4300 医院5%仁济医院20.151.310NaHCO3 151.42.2 0.0047.45301* 15ml━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*用渗量计测出 *用渗量计测出心停搏液灌注法主要有两种方法：1.顺行灌注法于升主动脉根部插入灌注针，连接0～4℃心停搏液瓶，钳夹升主动脉后立即加压灌注，同时心包腔注满冰屑盐水，使心脏瞬息冷却停搏。近年来有改用含停搏剂的常温血液灌注者。灌注压不宜＞26.7kPa，灌注速度250～300ml/min，灌注量10～25m1/kg，每隔20～30分重复减钾浓度，减量灌注一次。在主动脉瓣关闭不全病人，为避免心停搏液返流入左心室，宜切开升主动脉根部，显露左、右冠状动脉开口，分别插管，然后分别加压灌注心停搏液。2.逆行灌注法对主动脉瓣关闭不全和冠状动脉狭窄或阻塞病人尤为合适。有两种插管方式：①直接插管，切开有心房后将特制的气囊插管插入冠状静脉窦开口；②闭式插管，在有心房后下方作一荷包缝线，将气囊插管通过荷包缝线内切口插入右心房，再用示指在房壁外引导，；插进冠状静脉窦，然后鼓起气囊堵塞窦口，低压＜8kPa(60mmHg)＝灌注停搏液500～1000ml。
病因病理：略
临床表现：略
检 查：略
诊断和鉴别诊断：略
并发症与预后：略
治疗与预防：略, http://www.100md.com
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