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慢性缩窄性心包炎
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     病因病理

    病因病理:[病因]大多数病人病因不明。即使将切除的心包作病理切片和细菌学检查,致病原因常仍难明确。在明确病因的病例中,结核感染比较多见。此外,化脓性心包感染、血心包等亦可演变成慢性缩窄性心包炎。[病理和病理生理]脏层和壁层心包因慢性炎变增厚,形成坚硬的纤维瘢痕组织,一般厚0.3~0.5cm,有时可达1cm以上,在膈面最为坚厚。部分病例瘫痕组织内有钙质沉积,钙质斑块嵌入心肌或形成钙质硬壳包裹心脏。壁层与脏层心包膜互相粘着,心包腔消失,但在结核病例局部心包腔内仍可含有干酪样组织或液体。心脏长期受瘢痕组织的束缚可产生心肌萎缩。由于心脏受到坚厚心包的束缚,舒张期不能充分扩张,静脉血液回流量减少,心排血量相对减少,导致肾对盐和水的潴留,从而增加血容量,并因静脉血液回流障碍而产生静脉压升高、肝肿大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左侧心脏受束缚,使肺静脉血液回流受阻,呈现肺瘀血、肺静脉及肺动脉压力升高。 临床表现:主要是重度右心衰竭。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常等。气促常发生于劳累后,但如有大量胸水或因腹水使膈肌抬高,则静息时亦感气促。肺部明显瘀血者,可出现端坐呼吸。
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    检 查:1.体格检查: 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿,心搏动减弱或消失,心浊音界一般不增大。心音遥远。一般心律正常,脉搏细速,有奇脉。收缩压较低,脉压小,静脉压常升高达1.9~3.9kPa(20~40cmH2O)。胸部检查可有一侧或双侧胸膜腔积液征。2.化验检查: 血象一般无明显改变,但可有轻度贫血。红细胞沉降率正常或稍增快。肝功能轻度降低,血清白蛋白减少。3.心电图检查: 各导联QRS波低电压,T波平坦或倒置。部分病人可有心房颤动。4.X线检查: 心影大小接近正常,左右心缘变直,主动脉弓缩小。心脏搏动减弱或消失。在斜位或侧位片上显示心包钙化较为清晰。胸片上还可显示胸膜腔积液。5.超声心动图: 可显示心包增厚或心包腔内积液。6.心导管检查: 右心房和右心室舒张压升高,右心室压力曲线示收缩压接近正常,舒张早期迅速下倾,再迅速升高,并维持在高平面。肺毛细血管和肺动脉压力均升高。 诊断和鉴别诊断:根据病史和临床体征,以及超声心动图检查,大多数病人的诊断并无困难。缩窄性心包炎需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病相鉴别。少数病例为了明确诊断需要施行心导管检查。
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    治疗与预防:缩窄性心包炎明确诊断后,应尽早施行手术,以免病期迁延过久,导致病人全身情况不佳、心肌萎缩加重,肝功能进一步减退,从而增加手术的危险性,影响手术效果。手术前需改善病人的营养状况,纠治电解质紊乱、低血蛋白和贫血,给予低盐饮食和利尿药物。有较大量腹水或胸水者,术前1、2日应予抽除,以改善呼吸和循环功能。通常采用胸骨正中切口,先切开左心前区增厚的心包纤维组织,切开脏层心包显露心肌后,即可见到心肌向外膨出,搏动有力。然后,沿分界面细心地继续剥离左心室前壁和心尖部的心包,再游离右心室,最后,予以切除。心包切除的范围,两侧达膈神经,上方超越大血管基部,下方到达心包膈面。有些病例的上、下腔静脉入口处形成瘢痕组织环,亦应予以剥离切除。剥离心包时,应避免损破心肌和冠状血管。如钙斑嵌入心肌,难于剥离时,可留下局部钙斑。心包剥离后,心脏舒张及收缩功能大多立即改善,静脉压下降,静脉血液回流量增多,瘀滞在组织内的体液回纳入血循环;动脉压升高,脉压增大。因此,术后静脉补液量不宜过多,并注意保持电解质平衡。, 百拇医药


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