慢性缩窄性心包炎
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病因病理
病因病理：［病因］大多数病人病因不明。即使将切除的心包作病理切片和细菌学检查，致病原因常仍难明确。在明确病因的病例中，结核感染比较多见。此外，化脓性心包感染、血心包等亦可演变成慢性缩窄性心包炎。［病理和病理生理］脏层和壁层心包因慢性炎变增厚，形成坚硬的纤维瘢痕组织，一般厚0.3～0.5cm，有时可达1cm以上，在膈面最为坚厚。部分病例瘫痕组织内有钙质沉积，钙质斑块嵌入心肌或形成钙质硬壳包裹心脏。壁层与脏层心包膜互相粘着，心包腔消失，但在结核病例局部心包腔内仍可含有干酪样组织或液体。心脏长期受瘢痕组织的束缚可产生心肌萎缩。由于心脏受到坚厚心包的束缚，舒张期不能充分扩张，静脉血液回流量减少，心排血量相对减少，导致肾对盐和水的潴留，从而增加血容量，并因静脉血液回流障碍而产生静脉压升高、肝肿大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左侧心脏受束缚，使肺静脉血液回流受阻，呈现肺瘀血、肺静脉及肺动脉压力升高。 临床表现：主要是重度右心衰竭。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常等。气促常发生于劳累后，但如有大量胸水或因腹水使膈肌抬高，则静息时亦感气促。肺部明显瘀血者，可出现端坐呼吸。
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检 查：1.体格检查： 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大。心音遥远。一般心律正常，脉搏细速，有奇脉。收缩压较低，脉压小，静脉压常升高达1.9～3.9kPa(20～40cmH2O)。胸部检查可有一侧或双侧胸膜腔积液征。2.化验检查： 血象一般无明显改变，但可有轻度贫血。红细胞沉降率正常或稍增快。肝功能轻度降低，血清白蛋白减少。3.心电图检查： 各导联QRS波低电压，T波平坦或倒置。部分病人可有心房颤动。4.X线检查： 心影大小接近正常，左右心缘变直，主动脉弓缩小。心脏搏动减弱或消失。在斜位或侧位片上显示心包钙化较为清晰。胸片上还可显示胸膜腔积液。5.超声心动图： 可显示心包增厚或心包腔内积液。6.心导管检查： 右心房和右心室舒张压升高，右心室压力曲线示收缩压接近正常，舒张早期迅速下倾，再迅速升高，并维持在高平面。肺毛细血管和肺动脉压力均升高。 诊断和鉴别诊断：根据病史和临床体征，以及超声心动图检查，大多数病人的诊断并无困难。缩窄性心包炎需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病相鉴别。少数病例为了明确诊断需要施行心导管检查。
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治疗与预防：缩窄性心包炎明确诊断后，应尽早施行手术，以免病期迁延过久，导致病人全身情况不佳、心肌萎缩加重，肝功能进一步减退，从而增加手术的危险性，影响手术效果。手术前需改善病人的营养状况，纠治电解质紊乱、低血蛋白和贫血，给予低盐饮食和利尿药物。有较大量腹水或胸水者，术前1、2日应予抽除，以改善呼吸和循环功能。通常采用胸骨正中切口，先切开左心前区增厚的心包纤维组织，切开脏层心包显露心肌后，即可见到心肌向外膨出，搏动有力。然后，沿分界面细心地继续剥离左心室前壁和心尖部的心包，再游离右心室，最后，予以切除。心包切除的范围，两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。有些病例的上、下腔静脉入口处形成瘢痕组织环，亦应予以剥离切除。剥离心包时，应避免损破心肌和冠状血管。如钙斑嵌入心肌，难于剥离时，可留下局部钙斑。心包剥离后，心脏舒张及收缩功能大多立即改善，静脉压下降，静脉血液回流量增多，瘀滞在组织内的体液回纳入血循环；动脉压升高，脉压增大。因此，术后静脉补液量不宜过多，并注意保持电解质平衡。, 百拇医药
病因病理：［病因］大多数病人病因不明。即使将切除的心包作病理切片和细菌学检查，致病原因常仍难明确。在明确病因的病例中，结核感染比较多见。此外，化脓性心包感染、血心包等亦可演变成慢性缩窄性心包炎。［病理和病理生理］脏层和壁层心包因慢性炎变增厚，形成坚硬的纤维瘢痕组织，一般厚0.3～0.5cm，有时可达1cm以上，在膈面最为坚厚。部分病例瘫痕组织内有钙质沉积，钙质斑块嵌入心肌或形成钙质硬壳包裹心脏。壁层与脏层心包膜互相粘着，心包腔消失，但在结核病例局部心包腔内仍可含有干酪样组织或液体。心脏长期受瘢痕组织的束缚可产生心肌萎缩。由于心脏受到坚厚心包的束缚，舒张期不能充分扩张，静脉血液回流量减少，心排血量相对减少，导致肾对盐和水的潴留，从而增加血容量，并因静脉血液回流障碍而产生静脉压升高、肝肿大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左侧心脏受束缚，使肺静脉血液回流受阻，呈现肺瘀血、肺静脉及肺动脉压力升高。 临床表现：主要是重度右心衰竭。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常等。气促常发生于劳累后，但如有大量胸水或因腹水使膈肌抬高，则静息时亦感气促。肺部明显瘀血者，可出现端坐呼吸。
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检 查：1.体格检查： 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大。心音遥远。一般心律正常，脉搏细速，有奇脉。收缩压较低，脉压小，静脉压常升高达1.9～3.9kPa(20～40cmH2O)。胸部检查可有一侧或双侧胸膜腔积液征。2.化验检查： 血象一般无明显改变，但可有轻度贫血。红细胞沉降率正常或稍增快。肝功能轻度降低，血清白蛋白减少。3.心电图检查： 各导联QRS波低电压，T波平坦或倒置。部分病人可有心房颤动。4.X线检查： 心影大小接近正常，左右心缘变直，主动脉弓缩小。心脏搏动减弱或消失。在斜位或侧位片上显示心包钙化较为清晰。胸片上还可显示胸膜腔积液。5.超声心动图： 可显示心包增厚或心包腔内积液。6.心导管检查： 右心房和右心室舒张压升高，右心室压力曲线示收缩压接近正常，舒张早期迅速下倾，再迅速升高，并维持在高平面。肺毛细血管和肺动脉压力均升高。 诊断和鉴别诊断：根据病史和临床体征，以及超声心动图检查，大多数病人的诊断并无困难。缩窄性心包炎需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病相鉴别。少数病例为了明确诊断需要施行心导管检查。
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治疗与预防：缩窄性心包炎明确诊断后，应尽早施行手术，以免病期迁延过久，导致病人全身情况不佳、心肌萎缩加重，肝功能进一步减退，从而增加手术的危险性，影响手术效果。手术前需改善病人的营养状况，纠治电解质紊乱、低血蛋白和贫血，给予低盐饮食和利尿药物。有较大量腹水或胸水者，术前1、2日应予抽除，以改善呼吸和循环功能。通常采用胸骨正中切口，先切开左心前区增厚的心包纤维组织，切开脏层心包显露心肌后，即可见到心肌向外膨出，搏动有力。然后，沿分界面细心地继续剥离左心室前壁和心尖部的心包，再游离右心室，最后，予以切除。心包切除的范围，两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。有些病例的上、下腔静脉入口处形成瘢痕组织环，亦应予以剥离切除。剥离心包时，应避免损破心肌和冠状血管。如钙斑嵌入心肌，难于剥离时，可留下局部钙斑。心包剥离后，心脏舒张及收缩功能大多立即改善，静脉压下降，静脉血液回流量增多，瘀滞在组织内的体液回纳入血循环；动脉压升高，脉压增大。因此，术后静脉补液量不宜过多，并注意保持电解质平衡。, 百拇医药
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