食管癌

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     疾病概述：流行病学及病因学我国是世界上食管癌高发区之一。据70年代全国恶性肿瘤死亡回顾调查统计，死亡率约为16.70/10万人口，仅次于胃癌居第二位。国外食管癌的高发区分布于中亚一带、非洲、法国北部和中南美。我国以太行山地区、秦岭地区、闽、粤交界地区以及湖北、山东、江苏、陕西、甘肃和内蒙、新疆等省、自治区的部分地区集中高发。河南省全部恶性肿瘤死亡病例中食管癌占第一位(23.03%)。如将死亡率换算成发病率，河南林县35～64岁男性食管癌的调整发病率为478.87/10万，是目前世界上高发区之一。近年来我国进行了大量食管癌的调查研究，发现食管癌的发病因素随不同地区而异。例如太行山区三省(河南、山西、河北)一市(北京)5000万人口食管癌死亡病例回顾性调查，发现太行山两侧发病率高，而且山区的发病率高于丘陵区，丘陵区高于平原区。发源于或流经高发区的河流沿岸居民死亡率也高。食管癌高发区的饮水、粮食和蔬菜中的钼、锰、铁、氟、溴、氯、锌、钠、硒、磷、碘的含量均偏低；粮食中亚硝胺的检出率比低发区高，真菌污染率也高。动物实验已证实亚硝胺可诱发食管癌。某些真菌能促进亚硝胺及其前体的形成。此外，嗜好烈性烟草、慢性刺激、炎症与创伤(如食物过硬、过热、进食过快、长期饮烈性酒、口腔不洁或龋齿)，食物中缺乏维生素A、B2、C或食物中动物性蛋白质、新鲜蔬菜和水果少，以及遗传因素等均可能与食管癌的发生有关。总之，食管癌的病因目前还不甚明了，有待继续深入研究。 病因病理：中段食管癌较为多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌也可向上延伸累及食管下段。早期食管癌病灶很小，局限于食管粘膜内(原位癌)。粘膜红肿、隆起、凹陷或糜烂，也可形成颗粒样斑块。癌肿长大，逐渐累及食管全周，可突入腔内，还可穿透食管壁，侵入纵隔或心包。按病理形态，临床上食管癌可分为四型：①髓质型，食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，恶性程度高，切面灰白色如脑髓；②缩窄型又称硬化型，癌肿环形生长，造成管腔狭窄，常较早出现阻塞；③蕈伞型，癌肿向腔内生长，边缘明显，突出如蘑菇；④溃疡型，癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻。扩散及转移：癌在粘膜下向食管全周及上、下扩散，同时也向肌层浸润，并侵入邻近组织。癌转移主要经淋巴途径：上段癌可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结；中段及下段癌常转移至食管旁淋巴结以及气管分叉处和腹主动脉旁淋巴结；也可上行转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生较晚。1976年全国食管癌工作会议拟定的食管癌病理分期标准分期 病变长度病变范围转移早期0无规定限于粘膜层"—"I＜3侵入粘膜层"—"中期Ⅱ3～5侵入部分肌层"—"Ⅲ＞5透肌层或有外侵局部淋巴结"+"晚期Ⅳ＞5明显外侵远处淋巴结转移或有器官转移
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    临床表现：临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难：先是难咽干的食物，继则半流质，最后水和唾液也不能咽下。病人逐渐消瘦及脱水。当癌肿引起的食管痉挛、水肿及炎症消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻。持续胸痛或背痛多表示癌已侵犯食管外组织。如侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑。癌肿侵入主动脉，可引起大呕血。如侵入气管，形成食管气管瘘，或由于高度阻塞致食物返流入呼吸道，可引起进食时呛咳及肺部感染。 检 查：略

    诊断和鉴别诊断：我国创用的带网气囊食管脱落细胞检查，早期病例阳性率可达90%。这是一种简便易行的诊断方法。对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检查，并取组织作活体检查。如颈部淋巴结肿大，可切取淋巴结作病理检查，以确定有无转移。用放射性核素32磷检查食管癌，在病变处吸收32磷较多，有助于癌的早期发现。近年来还可采用计算机断层扫描(CT)检查，了解食管癌向腔外扩展情况和有无纵隔、腹内脏器或淋巴结转移，对决定手术有参考意义。鉴别诊断早期无吞咽困难者应与下列疾病鉴别：①食管炎：有类似早期食管癌的刺痛或灼痛。X线检查无粘膜纹紊乱断裂。鉴别困难者，应作脱落细胞检查或食管镜检查。②食管中段牵引型憩室：有胸闷和胸骨后灼痛。X线检查可明确诊断。③食管静脉曲张：病人有门静脉高压症的其他体征。X线检查示食管粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好。已有吞咽困难者，应与下列疾病鉴别：①贲门失弛缓症：一般病人年龄较轻，病程长，症状时轻时重，X线检查示食管下端呈光滑的鸟嘴状狭窄②食管良性狭窄：多有化学灼伤史，X线检查示不规则细线状狭窄。③食管良性肿瘤：常为平滑肌瘤，一般病史较长。钡餐X线检查示食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。 并发症与预后：略
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    治疗与预防：食管癌应强调早期发现、早期诊断和早期治疗。治疗方法有手术、放射、药物疗法及综合疗法。1.手术疗法手术是治疗食管癌首选方法。应根据病变大小、部位、病理分型及全身情况抉择手术。手术适应证为：①早期食管癌；②中期“Ⅱ”，中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者；③中期“Ⅲ”，病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放射与手术综合疗法；④放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者。食管癌的手术禁忌证有：①临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者。②已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者。③有严重心、肺或肝功能不全者。④严重恶病质者。手术方法根据病变部位及病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分。中、晚期食管癌常浸润至粘膜下，食管切除范围应在距癌瘤5～8cm。因此食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。代食管器官常用的是胃，有时用结肠或空肠。手术径路常用左胸切口，中段食管癌切除术有用右胸切口者。经食管裂孔剥除食管癌法可用于心、肺功能差，不能耐受开胸手术者。此法可并发喉返神经麻痹及食管床大出血，应掌握适应证。对于晚期食管或贲门癌，不能根治或放射治疗，进食较困难者，可作姑息性减状手术如：食管腔内置管术、胃造瘘术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。这些减状手术，延长寿命有限，且有可能发生并发症，故应严格掌握适应证。我国食管癌的手术治疗效果较国外好：手术切除率为56.3%～92.9%，5年生存率为18.1%～40.8%；早期食管癌5年生存率为90.0%。食管癌手术并发症主要为吻合口瘘(5%～10%)。2.放射疗法①与手术疗法综合应用：术前照射能使癌肿及转移的淋巴结缩小，癌肿周围小血管和淋巴管闭塞，可提高切除率，减少术中癌的播散。对术中切除不完全的病变，局部可留置银夹标记，在术后2～4周内再作放射疗法。②单纯放射疗法：用于禁忌手术而癌肿局限，无极度吞咽困难，一般情况尚好的病人。③上段食管癌手术的并发症多，且疗效不满意，多采用放射疗法。3.药物治疗抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解。常与其他疗法综合应用，以提高疗效。应用药物疗法时，要定期检查血象，并注意药物反应。有些病例用中医中药也可缓解症状。[预防]我国在高发地区开展群防群治，宣教和普查工作，取得较好成绩。具体措施有：①病因学预防，控制及减少饮水和食物中的亚硝胺及真菌污染，推广钼酸胺肥料，改善不良饮食习惯；提高营养水平，增加饮食中维生素的含量，阻断亚硝胺类致癌物的形成。②发病学预防，包括积极治疗食管上皮增生，处理癌前疾患，如食管炎、白斑，息肉、憩室、瘢痕性狭窄、贲门失弛缓症和裂孔疝等；增强体质，提高机体抗病能力，注意合理营养，节制烟、酒。③健全抗癌组织，加强现场防治点工作。, http://www.100md.com

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