痛风
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疾病概述：略
病因病理：痛风的生化标志是高尿酸血症[血尿酸浓度超过正常上限，正常人血尿酸浓度(尿酸酶法，血清)，男性0.15～0.38mmol/L(2.4～6.4mg/dl)，女性更年期以前0.1～0.3mmdl/L(1.6～5.2mg/dl)，女性更年期后其值接近男性。尿酸在细胞外液的浓度，取决于尿酸生成速度和经肾排出之间的平衡关系。尿酸生成增多，或排泄减少，或排泄虽不减少但生成超过排泄，或生成增多与排泄减少同时存在，均可使尿酸累积而出现血尿酸增高。37℃时，血浆尿酸的饱和度约为0.42mmol/L(7mg/dl)，高于此值即为超饱和，尿酸盐可在组织内沉积而造成痛风的组织学改变。流行病学认为血尿酸超过0.42mmol/L时，发生痛风性关节炎或肾尿酸结石的危险性增加。但高尿酸血症病者只有一部分发展为临床痛风，其转变的确切机理未明。因此，高尿酸血症和临床痛风二者间的界限，往往不易划分。高尿酸血症和痛风可分为原发性和继发性。一、原发性高尿酸血症和痛风由先天性嘌呤代谢紊乱引起，一部分遗传缺陷比较明确，一部分则分子缺陷未能确定。发病有关因素主要有下述两个方面：(一)肾尿酸排泄减少肾排泄尿酸通过肾小球滤出、肾小管重吸收和肾小管分泌来实现。大多数原发性痛风病人其高尿酸血症的产生，主要是由于尿酸排泄不足，而尿酸生成则一般正常。尿酸排泄不足主要是由于肾小管分泌减少，肾小球滤出减少、肾小管重吸收增加亦可能参与。此组疾病可能属多基因遗传缺陷，但其确切发病机制未明。(二)尿酸生成增多限制嘌呤饮食5d后，如每日尿酸排出超过3.57mmol(600mg)，可认为尿酸生成增多。痛风病人中由尿酸生成增多所致者仅占少数，一般不超过10%，酶的缺陷为导致尿酸生成增多的原因。酶缺陷的部位可能有：①PRPP合成酶活性增高，使PRPP的量增加；⑨磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶的浓度或活性增高，对PRPP的亲和力增强，降低对嚎吟核苷酸负反馈作用的敏感性；②次黄嘌呤—鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏，使鸟原吟转变为鸟噶吟核苷酸及次黄嘌呤转变为次黄嘌呤核苷酸减少，以致对嘌呤代谢的负反馈作用减弱；④黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转变为黄嘌呤，黄嘌呤转变为尿酸；上述酶缺陷中的前3项，已证实可引起临床痛风，经家系调查表明为性联遗传。但在多数原发性痛风病人中，其分子缺陷部位未定，代谢紊乱情况亦不清楚，家系调查为多基因遗传。肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压等常与痛风伴发，但在发病机制上，.并无证据表明彼此间的关系。高嘌呤食物对于具有痛风素质者可成为发病的促进因素。二、继发性高尿酸血症和痛风包括下述两种情况：(一)继发(伴发)于其他先天性代谢紊乱疾病糖原累积病I型，因葡萄糖—6—磷酸酶缺乏而致病，可伴同嘌呤合成增加，尿酸生成过多和排泄减少而发生高尿酸血症。Lesch—Nyhan综合征，由于次黄嘌呤—鸟嘌呤磷酸核糖转移酶完全(或几近完全)缺乏致尿酸生成过多。上述两病久后可出现痛风症状。(二)继发于其他疾病或药物骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、慢性溶血性贫血、癌，以及肿瘤化学治疗和放射治疗后，由于核酸转换增加，致尿酸生成增多。慢性肾病和铅中毒性肾病，以及一些药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、小剂量阿司匹林、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；烟酸、乙醇等，可使尿酸排出减少。饥饿、糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮症、乳酸性酸中毒等情况时，一些过多的有机酸(如5—羟丁酸、自由脂肪酸、乳酸等)可对肾小管分泌尿酸起竞争性抑制作用而使尿酸排出减少。以上情况均可出现高尿酸血症，但发展为临床痛风则少见。此外，肾移植术后病人及入藏内地居民其痛风患病率增加，前者可能与使用抗排斥药物环抱菌素有关，后者可由于高原缺氧致红细胞增多，红细胞内腺苷酸磷酸核苷酸转移酶功能紊乱和摄入富含嘌呤的饮食增多所致。本文只讨论原发性痛风。 临床表现：一、无症状期仅有血尿酸持续或波动性增高。从血尿酸增高至症状出现时间可长达数年至数十年，有些可以终生不出现症状。但随着年龄增长，出现痛风的比率增高，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。二、急性关节炎期体液H+浓度为39.81mmol/L(相当于pH7.4)，尿酸盐最高溶解度为0.38mmol/L(6.4mg/dl)。血尿酸长期维持在超饱和浓度以上，在尿酸盐与血浆白蛋白及α1，α2球蛋白结合减少，局部H+浓度增高(pH降低)和温度降低等条件下，可沉淀成为无定形尿酸钠以至微小结晶。关节组织中血管较少，组织液H+浓度较血高，基质中含粘多糖酸又较为丰富，故尿酸较易沉积。尿酸盐结晶可趋化白细胞，故在关节滑囊内尿酸盐沉积的部位，白细胞显著增加。白细胞吞噬尿酸盐后迅即释放白三烯B4和糖蛋白化学趋化因子，可能为痛风炎症反应的重要介质，而单核细胞受尿酸盐结晶刺激后释放的白介素、亦可能引起痛风炎症并使之加剧。因此可以认为，沉积的尿酸钠是痛风炎症的发病原因。病人常在午夜突然发病，每因疼痛而惊醒。最初发作时90%侵犯单一关节，以拇趾及第一跖趾关节为多见，其他受累关节根据发生频率依次为足弓、踩、跟、膝、腕、指和肘等关节，偶有双侧同时或先后发作，后期可发展为多关节炎。关节红、肿、热、痛和活动受限，大关节受累时可有关节胺积液。病人可有发热，血白细胞数增多，红细胞沉降率增减。初次发作常呈自限性，一般经过1～2d或多至几周后可自然缓解，关节功能恢复，此时受累关节局部皮肤可出现脱屑和搔痒，为本病特有的征候，但非经常出现。急性期缓解后，病人全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年，少数病人仅有一次单关节炎，以后不再发作，但多数病人在一年内复发。有些病人急性期症状轻微，仅表现为“大拇趾碰伤或踝关节扭伤”而未被注意，待出现关节畸形后始被发现。受寒、劳.累、饮酒、食物过敏或进富含嘌呤的食物、感染、创伤和手术等为发病常见诱因。三、慢性关节炎期多由急性关节炎反复发作发展而来，每见于未经治疗或虽治疗而未达到治疗目的的病人。表现为多关节受累，发作较频，间歇期缩短，疼痛日渐加剧，甚至发作后疼痛亦不完全缓解。严重者，亦可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁、下颌等关节和肋软骨，表现为肩背痛、胸痛、肋间神经痛及坐骨神经痛。胸部的疼痛有时酷似心绞痛。痛风石为本期常有的表现，是因尿酸盐产生的速度超过尿酸盐沉积的速度，结果使尿酸盐池扩大，最后尿酸盐在软骨、滑液膜、肌艘和软组织等处沉积；在皮下结缔组织处者，形成黄白色赘生物，一般以外耳的耳轮、对耳轮、跖趾、指间和掌指等处为易见，并可因尿酸盐沉积增多而增大。关节可因痛风石增大，关节结构及其软组织破坏，纤维组织及骨质增生而导致畸形和活动受限。关节畸形表现以骨质缺损为中心的关节肿胀，无一定形状且不对称。痛风石经皮肤溃破排出白色尿酸盐结品，所形成的溃疡不易愈合，但继发感染少见。有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，病人可以没有本期的表现。四、肾结石痛风病人肾尿酸结石的发病率为25%左右，’其发病率的高低与高尿酸血症的程度和24h尿排出尿酸的量有关。如血尿酸浓度≥0.77mmol/L(13mg/dl)，24h尿排出尿酸在6.54mmol(1100mg)或以上时，尿酸结石的发生率可达50%。病人可有肾绞痛、血尿。因尿酸结石可透x射线，需藉肾盂造影始能证实。部分痛风病人，可以肾尿酸结石为首发表现。血尿酸显著增高、尿尿酸排出增多者，尿酸结晶可在肾小管、肾孟及输尿管沉积，出现少尿以至无尿，起病突然，迅速发展为肾功能衰竭，如不及时处理，病人可因此而致死。尿酸结晶在肾小管沉积而引起的急性肾功能衰竭称为尿酸性肾病，须与痛风性肾病加以区别。五、痛风性肾病为尿酸盐在肾间质组织沉淀所致。病情呈慢性经过，病人可有间歇性蛋白尿、等张尿、高血压、血尿素氮升高，晚期发展为肾功能不全。部分病人以宵病变为最先的临床表现而无关节炎症状，易与肾小球肾炎和原发性高血压合并肾病变混淆.如在晚期肾功能不全时始被发现，则较难判断高尿酸血症与肾病孰为因果。 诊断和鉴别诊断：鉴别诊断： 痛风急性关节炎期需与风湿性关节炎、类风湿性关节炎急性期、化脓性关节炎、创伤性关节炎等鉴别。慢性关节炎期需与类风湿性关节炎、假性痛风等鉴别。类风湿性关节炎多见于年轻女性，好发于四肢近端小关节，多关节受累，关节肿胀呈梭形、对称，伴明显晨僵，类风湿因子阳性，血尿酸不高，受累关节X线片早期仅有软组织肿胀和骨质疏松而关节改变不明显，久后关节面狭窄不平，出现骨侵蚀；晚期有骨性强直等特征，但关节边缘的穿凿样骨质缺损较痛风为小。假性痛风发病年龄较大，以膝关节为多见，关节滑液含焦磷酸结晶或磷灰石，X线片可见软骨钙化，血尿酸不高。原发性痛风还需与继发性痛风鉴别。继发性痛风各有导致血尿酸增高的病因、原发病的临床表现，结合病史和实验室检查，一般不难区别。急性发作期适当限制嘌呤饮食5天后，测定24h尿排出尿酸量，可确定尿酸是否生成增多。红细胞PRPP合成酶、次黄嘌呤—鸟嘌呤磷酸核糖转移酶等含量测定有助于确定酶缺陷部位。 治疗与预防：一、一般处理调节饮食，防止过胖。蛋白质摄入量限制在每日每公斤理想体重1g左右，糖类占总热量不超过50%一60%，果糖宜少摄取，以免增加腺嘌呤核苷酸分解，加速尿酸生成。不进高嘌呤食物(心、肝、肾、脑、嫁、沙丁鱼、酵母等)，严格戒酒，避免诱发因素。鼓励多饮水，使每日尿量在2000ml以上。尿H+浓度在1000nmol/L(pH6.0以下)时，宜服碱性药物，使尿H+浓度维持在1000nmol/L以下(pH6.0～6.5之间)；晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg可使尿保持碱性，增加尿酸的溶解度，避免结石形成。不宜使用抑制尿酸排泄的药物。应对痛风病人家属进行检查，以发现早期病例。二、无症状期高尿酸血症的处理进行医学监护。如血尿酸经常超出正常范围，经饮食控制而未能恢复正常，特别有明显家族史和(或)每日尿酸排泄超过6.54mmol，即使未出现关节炎、肾结石或肾功能不全等表现，亦需用降尿酸药物，使血尿酸维持在正常水平。三、急性期处理绝对卧床休息，拾高患肢，避免受累关节负重。休息应至关节疼痛缓解72h后始恢复活动。迅速给予秋水仙碱或非团体抗炎药、糖皮质激素等，越早用药疗效越好，如延迟用药，疗效可随时间的推移而下降。此期使用降尿酸的药物并无意义。(一)秋水仙碱为治疗痛风急性发作的特效药，能奇踏般缓解症状。一般于服药后6～12h症状减轻，24～48h内约90%以上病例得到缓解。剂量为每1h0.5mg或每2h1mg口服，直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用或虽用至最大剂量6mg而病情无改善时停用。静脉注射秋水仙碱能迅速获得疗效减少胃肠道副作用，且其在白细胞的浓度较高并保持24h恒定，一次静脉注射秋水仙碱后，经10天仍能检出。因此，在口服秋水仙碱由于恶心、呕吐等原因不能给予，必要时可静脉缓慢注射给药。剂量为2mg，以生理盐水10mI稀释，注射时间不少于5min，如病情需要，每隔6h后可再给予1mg(以相当于5一l0倍容积生理盐水稀释)，总剂量不超过4mg。静脉注射漏出浸润皮下时，可引起组织坏死，需予注意。秋水仙碱能导致骨髓抑制、肝细胞损害、秃发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等，在有骨髓抑制及肝、肾损害的病人更易出现，故对这些病人需使用秋水仙碱时应减少剂量并密切观察；血白细胞减少的病人不能使用。(二)非甾体抗炎药包括吲哚美辛(indomethacin)、萘普生、布洛芬、保泰松和羟保泰松等，其中以吲哚美辛应用最广。本类药物一般在开始治疗时给予接近最大的剂量，而在症状缓解时逐渐减少剂量。如吲哚美辛开始剂量为50mg，每6h1次，症状缓解后按此剂量继续24～72h，以后逐渐减量至每次25mg，每日2～3次。(三)糖皮质激素能迅速缓解急性发作，但停药后往往出现“反跳”现象(复发)，因此只在秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗无效或有禁忌证时采用。泼尼松剂量为10mg，每日3～4次。局限于单一关节或关节囊的病人，可予以曲安奈德5～20mg于受累关节内注射，能使疼痛在2d内缓解。四、发作间歇期和慢性期的处理主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成药物，以控制高尿酸血症，使血尿酸维持在0.36mmol/L(6mg/dl)或以下。使用降低血尿酸药物的最初几个月，可能会引起急性痛风发作，每日给予秋水仙碱0.5～1.5mg治疗，能使症状缓解。(一)排尿酸药适用于血尿酸增高，肾功能尚好，每日尿排出尿酸不多的病人。如病人肌酐清除率低于80ml/min时疗效开始降低，达30m1/min时无效。已有尿酸结石形成和(或)每日尿排出尿酸3.57mmol(600mg)以上时，不宜使用。其作用机制是抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄，从而降低血尿酸水平。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至血尿酸降至理想水平。服药期间尤需注意大量饮水及碱化尿液。常用药物有丙磺舒、磺吡酮(sulfinpyrazone)及苯溴马隆(benzbromarone)等。后者由于对胃肠道刺激、皮疹、过敏、骨髓毒性等副作用均较前二者低，而对有肾功能不全的病人其疗效又优于前二者，近年来较为常用，剂量为每日25～100mg。在使用排尿酸药时，不宜与水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。(二)抑制尿酸合成药主要有别嘌醇(allopurinol)，其作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少。适用于尿酸生成过多，对排尿酸药过敏或无效，以及不适宜使用排尿酸药的病人。剂量为每次100mg，每日2～4次，最大剂量每日可用至600mg。待血尿酸降至0.36mmol/L或以下，则逐渐减至能使血尿酸维持至此水平的最适宜剂量。别嘌醇在体内的半衰期为2～3h，而其主要代谢产物——氧嘌呤醇的半衰期则长达18～30h，且对黄嘌呤氧化酶能起抑制作用，因此认为别嘌醇可以每日1次用药，其疗效与分次用药相同。与排尿酸药同用可加强疗效，特别适用于痛风石严重而肾功能良好的病人。副作用有胃肠道不适，皮疹，发热，毒性表皮坏死松解，肝和骨髓损害等，多见于有肾功能不全的病人。因此如病人有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半。(三)其他关节活动障碍可进行理疗和体疗。痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除。五、急性肾功能衰竭的处理尿酸性肾病所致者，先予乙醯唑胺500mg，继而每日3次，每次250mg。在静脉滴注1.25%碳酸氢钠及补充足够水分的同时，静脉注射呋塞米40一100mg，使体内水分迅即从肾排出，增加尿流量。立即使用别漂醇，剂量于开始时为每日每公斤体重8mg，3～4d后减至每日100一300mg。血尿素氮、肌酐增高显著，可予血液透析。如为肾盂或输尿管尿酸结石引起者，除碱化尿液及使用别漂醇外，可先行经皮肾造口术，以缓解肾外梗阻，再进—步处理肾结石。, 百拇医药
病因病理：痛风的生化标志是高尿酸血症[血尿酸浓度超过正常上限，正常人血尿酸浓度(尿酸酶法，血清)，男性0.15～0.38mmol/L(2.4～6.4mg/dl)，女性更年期以前0.1～0.3mmdl/L(1.6～5.2mg/dl)，女性更年期后其值接近男性。尿酸在细胞外液的浓度，取决于尿酸生成速度和经肾排出之间的平衡关系。尿酸生成增多，或排泄减少，或排泄虽不减少但生成超过排泄，或生成增多与排泄减少同时存在，均可使尿酸累积而出现血尿酸增高。37℃时，血浆尿酸的饱和度约为0.42mmol/L(7mg/dl)，高于此值即为超饱和，尿酸盐可在组织内沉积而造成痛风的组织学改变。流行病学认为血尿酸超过0.42mmol/L时，发生痛风性关节炎或肾尿酸结石的危险性增加。但高尿酸血症病者只有一部分发展为临床痛风，其转变的确切机理未明。因此，高尿酸血症和临床痛风二者间的界限，往往不易划分。高尿酸血症和痛风可分为原发性和继发性。一、原发性高尿酸血症和痛风由先天性嘌呤代谢紊乱引起，一部分遗传缺陷比较明确，一部分则分子缺陷未能确定。发病有关因素主要有下述两个方面：(一)肾尿酸排泄减少肾排泄尿酸通过肾小球滤出、肾小管重吸收和肾小管分泌来实现。大多数原发性痛风病人其高尿酸血症的产生，主要是由于尿酸排泄不足，而尿酸生成则一般正常。尿酸排泄不足主要是由于肾小管分泌减少，肾小球滤出减少、肾小管重吸收增加亦可能参与。此组疾病可能属多基因遗传缺陷，但其确切发病机制未明。(二)尿酸生成增多限制嘌呤饮食5d后，如每日尿酸排出超过3.57mmol(600mg)，可认为尿酸生成增多。痛风病人中由尿酸生成增多所致者仅占少数，一般不超过10%，酶的缺陷为导致尿酸生成增多的原因。酶缺陷的部位可能有：①PRPP合成酶活性增高，使PRPP的量增加；⑨磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶的浓度或活性增高，对PRPP的亲和力增强，降低对嚎吟核苷酸负反馈作用的敏感性；②次黄嘌呤—鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏，使鸟原吟转变为鸟噶吟核苷酸及次黄嘌呤转变为次黄嘌呤核苷酸减少，以致对嘌呤代谢的负反馈作用减弱；④黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转变为黄嘌呤，黄嘌呤转变为尿酸；上述酶缺陷中的前3项，已证实可引起临床痛风，经家系调查表明为性联遗传。但在多数原发性痛风病人中，其分子缺陷部位未定，代谢紊乱情况亦不清楚，家系调查为多基因遗传。肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压等常与痛风伴发，但在发病机制上，.并无证据表明彼此间的关系。高嘌呤食物对于具有痛风素质者可成为发病的促进因素。二、继发性高尿酸血症和痛风包括下述两种情况：(一)继发(伴发)于其他先天性代谢紊乱疾病糖原累积病I型，因葡萄糖—6—磷酸酶缺乏而致病，可伴同嘌呤合成增加，尿酸生成过多和排泄减少而发生高尿酸血症。Lesch—Nyhan综合征，由于次黄嘌呤—鸟嘌呤磷酸核糖转移酶完全(或几近完全)缺乏致尿酸生成过多。上述两病久后可出现痛风症状。(二)继发于其他疾病或药物骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、慢性溶血性贫血、癌，以及肿瘤化学治疗和放射治疗后，由于核酸转换增加，致尿酸生成增多。慢性肾病和铅中毒性肾病，以及一些药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、小剂量阿司匹林、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；烟酸、乙醇等，可使尿酸排出减少。饥饿、糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮症、乳酸性酸中毒等情况时，一些过多的有机酸(如5—羟丁酸、自由脂肪酸、乳酸等)可对肾小管分泌尿酸起竞争性抑制作用而使尿酸排出减少。以上情况均可出现高尿酸血症，但发展为临床痛风则少见。此外，肾移植术后病人及入藏内地居民其痛风患病率增加，前者可能与使用抗排斥药物环抱菌素有关，后者可由于高原缺氧致红细胞增多，红细胞内腺苷酸磷酸核苷酸转移酶功能紊乱和摄入富含嘌呤的饮食增多所致。本文只讨论原发性痛风。 临床表现：一、无症状期仅有血尿酸持续或波动性增高。从血尿酸增高至症状出现时间可长达数年至数十年，有些可以终生不出现症状。但随着年龄增长，出现痛风的比率增高，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。二、急性关节炎期体液H+浓度为39.81mmol/L(相当于pH7.4)，尿酸盐最高溶解度为0.38mmol/L(6.4mg/dl)。血尿酸长期维持在超饱和浓度以上，在尿酸盐与血浆白蛋白及α1，α2球蛋白结合减少，局部H+浓度增高(pH降低)和温度降低等条件下，可沉淀成为无定形尿酸钠以至微小结晶。关节组织中血管较少，组织液H+浓度较血高，基质中含粘多糖酸又较为丰富，故尿酸较易沉积。尿酸盐结晶可趋化白细胞，故在关节滑囊内尿酸盐沉积的部位，白细胞显著增加。白细胞吞噬尿酸盐后迅即释放白三烯B4和糖蛋白化学趋化因子，可能为痛风炎症反应的重要介质，而单核细胞受尿酸盐结晶刺激后释放的白介素、亦可能引起痛风炎症并使之加剧。因此可以认为，沉积的尿酸钠是痛风炎症的发病原因。病人常在午夜突然发病，每因疼痛而惊醒。最初发作时90%侵犯单一关节，以拇趾及第一跖趾关节为多见，其他受累关节根据发生频率依次为足弓、踩、跟、膝、腕、指和肘等关节，偶有双侧同时或先后发作，后期可发展为多关节炎。关节红、肿、热、痛和活动受限，大关节受累时可有关节胺积液。病人可有发热，血白细胞数增多，红细胞沉降率增减。初次发作常呈自限性，一般经过1～2d或多至几周后可自然缓解，关节功能恢复，此时受累关节局部皮肤可出现脱屑和搔痒，为本病特有的征候，但非经常出现。急性期缓解后，病人全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年，少数病人仅有一次单关节炎，以后不再发作，但多数病人在一年内复发。有些病人急性期症状轻微，仅表现为“大拇趾碰伤或踝关节扭伤”而未被注意，待出现关节畸形后始被发现。受寒、劳.累、饮酒、食物过敏或进富含嘌呤的食物、感染、创伤和手术等为发病常见诱因。三、慢性关节炎期多由急性关节炎反复发作发展而来，每见于未经治疗或虽治疗而未达到治疗目的的病人。表现为多关节受累，发作较频，间歇期缩短，疼痛日渐加剧，甚至发作后疼痛亦不完全缓解。严重者，亦可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁、下颌等关节和肋软骨，表现为肩背痛、胸痛、肋间神经痛及坐骨神经痛。胸部的疼痛有时酷似心绞痛。痛风石为本期常有的表现，是因尿酸盐产生的速度超过尿酸盐沉积的速度，结果使尿酸盐池扩大，最后尿酸盐在软骨、滑液膜、肌艘和软组织等处沉积；在皮下结缔组织处者，形成黄白色赘生物，一般以外耳的耳轮、对耳轮、跖趾、指间和掌指等处为易见，并可因尿酸盐沉积增多而增大。关节可因痛风石增大，关节结构及其软组织破坏，纤维组织及骨质增生而导致畸形和活动受限。关节畸形表现以骨质缺损为中心的关节肿胀，无一定形状且不对称。痛风石经皮肤溃破排出白色尿酸盐结品，所形成的溃疡不易愈合，但继发感染少见。有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，病人可以没有本期的表现。四、肾结石痛风病人肾尿酸结石的发病率为25%左右，’其发病率的高低与高尿酸血症的程度和24h尿排出尿酸的量有关。如血尿酸浓度≥0.77mmol/L(13mg/dl)，24h尿排出尿酸在6.54mmol(1100mg)或以上时，尿酸结石的发生率可达50%。病人可有肾绞痛、血尿。因尿酸结石可透x射线，需藉肾盂造影始能证实。部分痛风病人，可以肾尿酸结石为首发表现。血尿酸显著增高、尿尿酸排出增多者，尿酸结晶可在肾小管、肾孟及输尿管沉积，出现少尿以至无尿，起病突然，迅速发展为肾功能衰竭，如不及时处理，病人可因此而致死。尿酸结晶在肾小管沉积而引起的急性肾功能衰竭称为尿酸性肾病，须与痛风性肾病加以区别。五、痛风性肾病为尿酸盐在肾间质组织沉淀所致。病情呈慢性经过，病人可有间歇性蛋白尿、等张尿、高血压、血尿素氮升高，晚期发展为肾功能不全。部分病人以宵病变为最先的临床表现而无关节炎症状，易与肾小球肾炎和原发性高血压合并肾病变混淆.如在晚期肾功能不全时始被发现，则较难判断高尿酸血症与肾病孰为因果。 诊断和鉴别诊断：鉴别诊断： 痛风急性关节炎期需与风湿性关节炎、类风湿性关节炎急性期、化脓性关节炎、创伤性关节炎等鉴别。慢性关节炎期需与类风湿性关节炎、假性痛风等鉴别。类风湿性关节炎多见于年轻女性，好发于四肢近端小关节，多关节受累，关节肿胀呈梭形、对称，伴明显晨僵，类风湿因子阳性，血尿酸不高，受累关节X线片早期仅有软组织肿胀和骨质疏松而关节改变不明显，久后关节面狭窄不平，出现骨侵蚀；晚期有骨性强直等特征，但关节边缘的穿凿样骨质缺损较痛风为小。假性痛风发病年龄较大，以膝关节为多见，关节滑液含焦磷酸结晶或磷灰石，X线片可见软骨钙化，血尿酸不高。原发性痛风还需与继发性痛风鉴别。继发性痛风各有导致血尿酸增高的病因、原发病的临床表现，结合病史和实验室检查，一般不难区别。急性发作期适当限制嘌呤饮食5天后，测定24h尿排出尿酸量，可确定尿酸是否生成增多。红细胞PRPP合成酶、次黄嘌呤—鸟嘌呤磷酸核糖转移酶等含量测定有助于确定酶缺陷部位。 治疗与预防：一、一般处理调节饮食，防止过胖。蛋白质摄入量限制在每日每公斤理想体重1g左右，糖类占总热量不超过50%一60%，果糖宜少摄取，以免增加腺嘌呤核苷酸分解，加速尿酸生成。不进高嘌呤食物(心、肝、肾、脑、嫁、沙丁鱼、酵母等)，严格戒酒，避免诱发因素。鼓励多饮水，使每日尿量在2000ml以上。尿H+浓度在1000nmol/L(pH6.0以下)时，宜服碱性药物，使尿H+浓度维持在1000nmol/L以下(pH6.0～6.5之间)；晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg可使尿保持碱性，增加尿酸的溶解度，避免结石形成。不宜使用抑制尿酸排泄的药物。应对痛风病人家属进行检查，以发现早期病例。二、无症状期高尿酸血症的处理进行医学监护。如血尿酸经常超出正常范围，经饮食控制而未能恢复正常，特别有明显家族史和(或)每日尿酸排泄超过6.54mmol，即使未出现关节炎、肾结石或肾功能不全等表现，亦需用降尿酸药物，使血尿酸维持在正常水平。三、急性期处理绝对卧床休息，拾高患肢，避免受累关节负重。休息应至关节疼痛缓解72h后始恢复活动。迅速给予秋水仙碱或非团体抗炎药、糖皮质激素等，越早用药疗效越好，如延迟用药，疗效可随时间的推移而下降。此期使用降尿酸的药物并无意义。(一)秋水仙碱为治疗痛风急性发作的特效药，能奇踏般缓解症状。一般于服药后6～12h症状减轻，24～48h内约90%以上病例得到缓解。剂量为每1h0.5mg或每2h1mg口服，直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用或虽用至最大剂量6mg而病情无改善时停用。静脉注射秋水仙碱能迅速获得疗效减少胃肠道副作用，且其在白细胞的浓度较高并保持24h恒定，一次静脉注射秋水仙碱后，经10天仍能检出。因此，在口服秋水仙碱由于恶心、呕吐等原因不能给予，必要时可静脉缓慢注射给药。剂量为2mg，以生理盐水10mI稀释，注射时间不少于5min，如病情需要，每隔6h后可再给予1mg(以相当于5一l0倍容积生理盐水稀释)，总剂量不超过4mg。静脉注射漏出浸润皮下时，可引起组织坏死，需予注意。秋水仙碱能导致骨髓抑制、肝细胞损害、秃发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等，在有骨髓抑制及肝、肾损害的病人更易出现，故对这些病人需使用秋水仙碱时应减少剂量并密切观察；血白细胞减少的病人不能使用。(二)非甾体抗炎药包括吲哚美辛(indomethacin)、萘普生、布洛芬、保泰松和羟保泰松等，其中以吲哚美辛应用最广。本类药物一般在开始治疗时给予接近最大的剂量，而在症状缓解时逐渐减少剂量。如吲哚美辛开始剂量为50mg，每6h1次，症状缓解后按此剂量继续24～72h，以后逐渐减量至每次25mg，每日2～3次。(三)糖皮质激素能迅速缓解急性发作，但停药后往往出现“反跳”现象(复发)，因此只在秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗无效或有禁忌证时采用。泼尼松剂量为10mg，每日3～4次。局限于单一关节或关节囊的病人，可予以曲安奈德5～20mg于受累关节内注射，能使疼痛在2d内缓解。四、发作间歇期和慢性期的处理主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成药物，以控制高尿酸血症，使血尿酸维持在0.36mmol/L(6mg/dl)或以下。使用降低血尿酸药物的最初几个月，可能会引起急性痛风发作，每日给予秋水仙碱0.5～1.5mg治疗，能使症状缓解。(一)排尿酸药适用于血尿酸增高，肾功能尚好，每日尿排出尿酸不多的病人。如病人肌酐清除率低于80ml/min时疗效开始降低，达30m1/min时无效。已有尿酸结石形成和(或)每日尿排出尿酸3.57mmol(600mg)以上时，不宜使用。其作用机制是抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄，从而降低血尿酸水平。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至血尿酸降至理想水平。服药期间尤需注意大量饮水及碱化尿液。常用药物有丙磺舒、磺吡酮(sulfinpyrazone)及苯溴马隆(benzbromarone)等。后者由于对胃肠道刺激、皮疹、过敏、骨髓毒性等副作用均较前二者低，而对有肾功能不全的病人其疗效又优于前二者，近年来较为常用，剂量为每日25～100mg。在使用排尿酸药时，不宜与水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。(二)抑制尿酸合成药主要有别嘌醇(allopurinol)，其作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少。适用于尿酸生成过多，对排尿酸药过敏或无效，以及不适宜使用排尿酸药的病人。剂量为每次100mg，每日2～4次，最大剂量每日可用至600mg。待血尿酸降至0.36mmol/L或以下，则逐渐减至能使血尿酸维持至此水平的最适宜剂量。别嘌醇在体内的半衰期为2～3h，而其主要代谢产物——氧嘌呤醇的半衰期则长达18～30h，且对黄嘌呤氧化酶能起抑制作用，因此认为别嘌醇可以每日1次用药，其疗效与分次用药相同。与排尿酸药同用可加强疗效，特别适用于痛风石严重而肾功能良好的病人。副作用有胃肠道不适，皮疹，发热，毒性表皮坏死松解，肝和骨髓损害等，多见于有肾功能不全的病人。因此如病人有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半。(三)其他关节活动障碍可进行理疗和体疗。痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除。五、急性肾功能衰竭的处理尿酸性肾病所致者，先予乙醯唑胺500mg，继而每日3次，每次250mg。在静脉滴注1.25%碳酸氢钠及补充足够水分的同时，静脉注射呋塞米40一100mg，使体内水分迅即从肾排出，增加尿流量。立即使用别漂醇，剂量于开始时为每日每公斤体重8mg，3～4d后减至每日100一300mg。血尿素氮、肌酐增高显著，可予血液透析。如为肾盂或输尿管尿酸结石引起者，除碱化尿液及使用别漂醇外，可先行经皮肾造口术，以缓解肾外梗阻，再进—步处理肾结石。, 百拇医药