急性脑疝
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疾病概述：整个颅腔被大脑镰和小脑幕分隔成三个彼此相通的分腔。小脑幕以上的为幕上腔，又分为左、右两分腔，相应容纳左右大脑半球；小脑幕以下的为幕下腔，容纳小脑、脑桥及延髓。中脑在小脑幕切迹中通过，颞叶的海马回、钩回与中脑的外侧面相邻近，动眼神经自中脑的大脑脚内侧发出，也通过小脑幕切迹在海绵窦的外侧壁上前行至眶上裂。幕上腔的左右两分腔借较大的镰下孔相通，允许左、有大脑半球有较大程度的活动度。此外，颅腔还有一个出口称枕骨大孔，是颅腔与脊髓腔相连之处，延髓的下端在此处与脊髓相衔接，小脑扁桃体在小脑蚓锥体下部两侧，位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔的后缘相对。
病因病理：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。引起脑疝的常见病变有：①损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；③颅内脓肿；④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。[病理]通过小脑幕切迹与枕骨大孔的是极为重要的脑干。发生脑疝时，移位的脑组织推移并压迫脑干，引起继发性脑干损害。在小脑幕切迹周围的结构也受到牵拉与压迫而产生症状，如动眼神经麻痹等。脑干的对侧可被推挤并受压于较坚韧的小脑幕切迹游离缘上，产生病变侧的偏瘫。另外，小脑幕切迹及枕骨大孔的被堵塞使脑脊液的循环通道受阻，加速了颅内压的增高，从而造成恶性循环，使病情迅速恶化。脑干受压较久，可使实质内的血管牵拉受压，特别是基底动脉的各穿通支可被拉断，引起脑干内出血、软化。尤多见于中脑及桥脑，出血斑可里淤点状、片状甚至可达直径1—2cm的块状，伴有范围不等的软化灶，有时出血可沿神经纤维而延及内囊。在小脑幕切迹疝中，大脑后动脉可被压于小脑幕切迹的游离缘上而引起枕叶皮层的梗死。
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临床表现：两种脑疝虽同为颅内压增高的危险情况，但小脑幕切迹疝的症状要比枕骨大孔疝明显，且易于识别；枕骨大孔疝则常因缺乏特殊性症状，容易被误诊或漏诊。现将两种脑疝的临床表现分述如下：(一)小脑幕切迹疝1.颅内压增高的症状表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。2.意识改变表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3.瞳孔改变两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。4.运动障碍大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。5.生命体征的紊乱表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。(二)枕骨大孔疝病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。(三)大脑镰下疝引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。
治疗与预防：1.脑室外引流术可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显著。2.减压术小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。3.脑脊液分流术适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用①脑室脑池分流术；②脑室腹腔分流术；③脑室心房分流术等。4.内减压术在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。, 百拇医药
病因病理：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。引起脑疝的常见病变有：①损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；③颅内脓肿；④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。[病理]通过小脑幕切迹与枕骨大孔的是极为重要的脑干。发生脑疝时，移位的脑组织推移并压迫脑干，引起继发性脑干损害。在小脑幕切迹周围的结构也受到牵拉与压迫而产生症状，如动眼神经麻痹等。脑干的对侧可被推挤并受压于较坚韧的小脑幕切迹游离缘上，产生病变侧的偏瘫。另外，小脑幕切迹及枕骨大孔的被堵塞使脑脊液的循环通道受阻，加速了颅内压的增高，从而造成恶性循环，使病情迅速恶化。脑干受压较久，可使实质内的血管牵拉受压，特别是基底动脉的各穿通支可被拉断，引起脑干内出血、软化。尤多见于中脑及桥脑，出血斑可里淤点状、片状甚至可达直径1—2cm的块状，伴有范围不等的软化灶，有时出血可沿神经纤维而延及内囊。在小脑幕切迹疝中，大脑后动脉可被压于小脑幕切迹的游离缘上而引起枕叶皮层的梗死。
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临床表现：两种脑疝虽同为颅内压增高的危险情况，但小脑幕切迹疝的症状要比枕骨大孔疝明显，且易于识别；枕骨大孔疝则常因缺乏特殊性症状，容易被误诊或漏诊。现将两种脑疝的临床表现分述如下：(一)小脑幕切迹疝1.颅内压增高的症状表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。2.意识改变表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3.瞳孔改变两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。4.运动障碍大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。5.生命体征的紊乱表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。(二)枕骨大孔疝病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。(三)大脑镰下疝引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。
治疗与预防：1.脑室外引流术可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显著。2.减压术小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。3.脑脊液分流术适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用①脑室脑池分流术；②脑室腹腔分流术；③脑室心房分流术等。4.内减压术在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。, 百拇医药