鼓室成型术
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耳鼻咽喉之家
根治病灶、重建中耳传音、改善听力鼓室成型术由1952年Vorston首推完成。至今有许多问题：(1)广泛粘连病人(2)胆脂瘤病人(3)适应症，并非所有中耳所引发病变均能重建，如：咽鼓管阻塞患者。鼓室成型术目前并非完善的手术，有待发展。1. 手术目的：听骨链的重建仅需恢复其连续性，最佳效果： 1. 穿孔鼓膜封闭形态接近正常。 2. 重建听骨链的活动性及连续性良好。 3. 有足够的含气鼓室腔。 1. 手术分型：分型原则为中耳病理类型所决定(5型) I型：进修补鼓膜，单纯穿孔(中耳以及听鼓链正常)。 II型：大穿孔，锤骨柄部分缺损。 III型：大穿孔，仅剩余镫骨(鸟听骨)。 IV型：大穿孔，无听骨，封闭圆窗。 V型：半规管开窗，半规管磨开贴膜(少见此型手术)。 Trautman分二型： 1. 单纯鼓室成型术：包括鼓膜及听骨链重建，，适用于无感染病人，无需打开乳突。 2. 混合型鼓室成型术：清理病变(鼓室、鼓窦、乳突)，上鼓室病人的可能性大，可以分期手术。 1. 手术前准备： 1. 耳部检查：包括局部、听力、音叉、纯音测听。 2. 封闭试验：混合型耳聋病人有巨大Gap可以鼓室成型。 3. 咽鼓管功能试验：鼓气试验。 4. 影像学检查。 5. 鼻咽部检查。 四、 1. 移植物选择： 1. 自体：中胚层组织，因为抗感染力强、代谢率低，成活力强，可以演变为最满意的鼓膜(颞筋膜、乳突骨膜、耳屏软骨膜)。耳屏软骨膜面积小，但生长力强，抗感染力强，伸展性好，适用与小穿孔。 2. 同种异体：直接从储库获取，硬脑膜等。脐带血管静脉壁，浸入林格氏液，与死亡后12小时内提取，证明无传染病及肿瘤，常用70%酒精保存也可以放入40%甲醛液。 1. 听骨链材料：理想材料：(1)无抗原性(2)生物相容性好(3)无毒性及刺激性(4)易加工雕型(5)利于建立牢固连接。 1. 有机体：自体：听骨(砧骨改做鸟听骨)、乳突皮质骨、软骨。异体：听骨、中隔软骨70%酒精处理。 2. 无机体：金属、塑料等，远期疗效差。多孔高分子、生物陶瓷T型，排异小。 鼓膜修补术：(1)重建听力(2)防止中耳感染 适应症： 1. 慢性化脓型中耳炎，干耳两个月，紧张部穿孔。 2. 外伤性鼓膜穿孔，3个月无自愈者。 3. 鼓室内无鳞状上皮及胆脂瘤。 4. 听力检查：听骨链以及两窗正常，无严重感音神经性耳聋。根据AC、BC、Gap(500、1000、2000均值)，Gap减小则手术效果好。Gap大于70db的AC为影子曲线。 5. 咽鼓管功能正常，如果重度传导性聋则听骨链活动差。 禁忌症： 1. 证实有咽鼓管闭锁。 2. 严重的鼻咽验证。 3. 严重的全身性疾病。 签字备皮，提前两天清洁外耳道，避免消毒液流入中耳腔而引发渗出。一般不用全麻。 5. 手术：遗迹性鼓膜为自愈。 1. 鼓膜刺激法：三氯醋酸烧灼，贴附后BFGF保持湿润，一手一次刺激，一般3-4次。 2. 单纯修补，不需切口，可用耳屏软骨膜为修补物，大于穿孔1/2倍。布楠氏液麻醉，以50%三氯醋酸烧灼后边缘可去掉一部分。移植床的建立很重要。常用内植法，也有外植法，最好是夹层法。对于大穿孔：有耳后及耳内切口两种，耳后切口血液循环好，耳内切口在后壁12-6点，距骨环1cm—0.8cm，碘仿纱栓外耳道填塞。 手术中应注意的问题： 1. 剥离外耳道皮肤避免撕裂。 2. 暴露镫骨柄的病人，应清理镫骨柄的上皮。 3. 分离骨环进入鼓室时避免损伤听骨链及鼓索神经。 4. 鼓膜上的钙化斑不影响鼓膜活动的可不清理。 5. 修复物的前缘应认真放置。 6. 取筋膜时应避免使其穿孔。 术后： 抗生素7天，换药很重要，外耳道纱栓7—10天取出，稍湿润后容易取出。不取凝胶海面，待其自行脱落。鼓膜修补物为淡红色，可有少量渗出物，防止过分干燥，可用BFGF保持湿润。有小穿孔可用尖针牵拉覆盖。避免吹张。听力会逐渐提高，3个月后明显提高。 并发症： 1. 感染流脓(1)适应症掌握不好(2)手术后呼吸道感染(3)术中无菌不佳。 2. 穿孔(1)感染(2)年龄大愈合差(3)烧伤不易愈合(4)外耳道狭窄。 3. 耳鸣耳聋：尽量少用吸引器，避免拨动听骨。, 百拇医药