第一篇医学心理学总论
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《医学心理学》
第一章 概
论
第一节 医学心理学的概念
医学心理学是心理学与医学相结合的一门新学科。医学是研究人体健康和疾病及其相互转化的规律；医学心理学则是研究医学领域中的心理学问题，研究心理因素在人体健康和疾病及其相互转化过程中所起作用的规律。它们都是以人做为研究和服务的对象。
目前，医学分为基础医学、临床医学、预防医学和康复医学四个部分。不论哪一部分，它所研究的都是有关“人”这一有机体的健康和疾病问题。既然研究的对象是人，就应看到，他不仅是一个有血肉、有生命、有脑子和有完整生理活动的动物，而且还是一个有意识、有思想、有情感和有各种心理活动的动物。所以，人的心理活动也同其生理活动一样，必然会反映在健康和疾病的问题上。
医学科学的任务不仅要诊断和治疗一个人的疾病，修复组织器官的病损，恢复机体的功能，使其达到原来的健康水平，而且还要对健康的人采取一些防病措施（如提高机体本身抗御疾病的能力，减少周围环境致病因素对机体的侵袭等），以达到健康地生活和延年益寿。以往，在医疗过程中，面对即将患病、正在患病以及病后康复的人，或尚属健康而来咨询的人，医务工作者常常只看到所服务的生理活动或生物的一面，而忽视了其心理活动或社会的一面，以致常出现“见病不见人”的现象。他们很少研究个体心理因素与疾病发生、转归和预防的关系（例如某些心理因素如何引起某些疾病的发生或使某些疾病恶化；在疾病所呈现的症状上有多少是受心理影响或者本身就是心理上的病态；在治疗过程中，心理因素是否也同药物、理疗或外科手术那样可作为有效的治疗工具；在预防疾病发生方面，除改善环境及生活条件外，需要不需要心理方面的措施等等。）在门诊，医生往往把病人当作是一个缺乏医学卫生常识的医盲。特别是对那些文化程度不高的患者，因他们诉说病情啰嗦，答非所问，有时还没有听完主诉，便匆忙地听一下心、肺（有时甚至不作任何体格检查），就把处方开好了。在病房，医生们关心的是病人所患的“病”，对那些疑难病症或罕见病，往往表现出很大的兴趣，想方设法作各种检查以找出病因，明确诊断，并寻找有效的治疗方法。但是，他们往往不注意患“病”的病人，甚至叫不出病人的名字，只知道哪一个房间、哪一张床和患什么病，并经常用病床号或病名代替病人的姓名。对前来探视的病人家属和同事，对有关病人的家庭和工作情况，如与病情无关，一般是不过问或根本不感兴趣的。医生与病人的关系，是医与病的关系，而不是医与人的关系。
这种见病不见人的现象是有其历史根源的。传入中国的现代医学，是以实验生理学和细胞病理学为基础的。实验生理学主要用动物实验的方法研究人体各系统、各部分的生理功能；而细胞病理学则把人体当作细胞的“联合王国”，是由不同细胞组成的各种器官巧妙地构筑在一起的一个生物体。任何疾病都是某一器官或某一团细胞发生器质性或机能性病变的结果。解放前，我国的医学教育基本上受这些生物医学的学说或理论的影响，使多数医务工作者对病人只见局部而忽视整体，即使注意到整体也只是把病人当作一个有血有肉的生物，而忽视其思想和情感在疾病中的作用。解放后，虽然提倡全心全意为人民服务，并已逐步树立起了为病人服务的思想，然而医学教育仍然因袭旧的模式，把病人当作生物人而不是社会人的思想在某些医务人员中存在仍较普遍，常只注意病人生理的一面，这样，对病人的服务肯定是不全面的。为了改变目前的医学教育体系，必须增加心理学、医学心理学、社会心理学、社会医学和其他社会科学、文学艺术等课程，使医学生对人有一个较全面的认识。由于心理学近年来进展迅速，无论在基础理论或实际应用方面，都获得了很多成果。将心理学知识应用于医学领域，便逐渐形成了一门独特的学科——医学心理学。它阐明心理、社会因素对健康和疾病的作用及其机理，不仅成为医学基础理论的一个重要组成部分，而且成为研究寻求战胜疾病、保持健康的心理途径，解决同健康和疾病有关心理学问题的科学。这样，医学心理学作为心理学的一个分支学科，为整个医疗卫生事业提供了心理学的观点、方法、技术和措施，成为心理学和医学相互结合、交叉渗透的新兴学科。
现代医学以往过分强调个体躯体的健康和疾病，较少注意心理的健康和疾病。个体的生理活动经常是与其心理活动同时存在和进行的，不论疾病发生在人体的哪一部位，哪一个器官，都会影响到这两个方面。例如，当一个人患了感冒，病变主要在上呼吸道，却也影响全身，除了鼻塞、咽痛、咳嗽，甚至头痛、发热外，还觉得精神不振、不想工作或学习，甚至烦躁不安。这说明疾病不仅对人的躯体，而且对人的心理也产生很大的影响。当人患病时，其心理状态对他所患的病也起着一定的作用，影响着疾病的进程。两个患同样疾病的人由于精神面貌不同（一个乐观有信心，一个悲观失望），对疾病的反应和体验也不一样了，其呈现的症状也会有所不同。患有同样疾病、接受同样条件治疗，而效果截然不同的例子也是屡见不鲜的。
随着自然科学和社会科学的飞速发展，人和环境的关系、心理与生理的关系的重要性愈来愈被临床医学所认识。社会上的种种事件，通过人的心理反映到每一个体身上，引起其心理的、生理的和生物化学的种种变化，从而使其健康状况发生改变，也影响其疾病的进程。单纯用药物、理疗和外科手术来治疗疾病已远远不够，还应从病人的精神状况、家庭关系、经济状况、工作性质、同事间及上下级之间的关系等方面，也就是要从病人本身的疾病和他所生活的环境两个方面来综合考虑治疗问题。
这样，如使病人获得理想的治疗效果，现代医学特别是临床医学必须从原先固有的医学概念模式中解脱出来。旧有的概念模式称为生物医学模式，是由生物科学为基础的医学教育所赋予的。它通过教师和教科书、临床实践以及医疗机构和卫生行政组织的各种设施和制度，使医务人员对待病人形成了特有的一套思想和行为方式。这一模式认为“每一种疾病都必须并且也可以在器官、细胞或生物分子上找到可测量的形态或化学的变化，都可以确定出生物的或理化的特定原因，都应找到特异的治疗手段”，“疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学（躯体）变量来说明”，因此“化学和物理的语言最终足以解释生物现象”（引自G.L.恩格尔）。特别是随着生物科学进入到分子生物学水平，对疾病的认识愈来愈深入，已查明有三千多种疾病可在染色体或基因水平上找到其病因。各种特异性的化学疗法以及高度特异性的器官移植、人工器官置换和人工受孕的成功，一方面说明了生物科学对医学发展起了积极的作用；另一方面也促使临床分科愈来愈细。各种专科的建立也导致了过分注意局部而忽略整体的现象的发生。医务人员常忽视病人的陈述而习惯于依靠各种数据来诊断疾病。专科检查的项目也似乎收集的数据愈多愈好。在治疗中，只重视药物的作用，频繁地更换或罗列使用各种特效药物，而较少考虑病人对治疗的感觉和反应。
为了摆脱生物医学模式所产生的弊端，必须建立另一新的概念模式，即“生物心理社会医学模式”。它把曾对疾病产生巨大医疗效果的生物学成果和心理学、社会学的成果结合起来，不仅从人的个体局部，也从整体以及群体、生态系统诸方面来综合考虑健康和疾病的问题。这一概念模式认为：外界的社会因素或个体的生物因素都须通过个体的心理反映才能主动调节人际关系和自身的心身关系，而这两个关系的和谐程度在健康和疾病的问题上起着重要的作用。
专栏1-1 心理学的历史与现状（简介）
心理学是以心理现象和心理活动规律为研究对象的科学。它的任务是揭示人的各类心理现象的本质，阐明其特点和规律，从而使人类对自己的精神世界具有充分的科学认识。为完善、改造和发展人的精神世界提供科学依据。就这层意义上来说，这门科学又是人类自我认识的组成部分。
阐述和解释人类精神现象的途径是各种各样的，有文学和艺术的描写和塑造，也有科学的观察与分析。心理学作为一门科学，它在观察和判断人的心理活动时所采用的方法只能是后者。一般来说，心理学的研究方法是由研究目的决定的。目的不同，方法各异。但是，无论哪种方法，其本身必须能够揭示出心理活动的质与量两方面的特点，也就是说，通过某种方法进行研究的结果既能做一般性概括又能做定量分析。只有这样，才能称得上科学的方法。心理学在自身的发展中，至今已经产生了以下几类方法，即：观察法、实验法、谈话法、问卷法、产品分析法、心理测验和摸拟法等等。
以上各种方法对于采集种种资料是绝对需要的。但是，在心理学研究工作中，还有基于上述方法而又高于它们的东西，那就是研究者的正确思维方法。所谓正确的思维方法，其含义甚广。它要求研究者在分析、批判，吸收以往的经验资料时，在设计实验和分析实验结果时，都不能有丝毫的主观随意性。要力争避免片面性，要使自己的思维活动，自觉地沿着清晰的逻辑轨道发展。如果说正确的思维方法对任何科学都是必要的，那么对心理学来说，它更具有特殊的重要性，这是由心理学的研究对象所决定的。
心理学和其它科学一样，也有自己的历史发展过程。在它的早期历史上，也曾记载着人们对心理活动的种种猜测和解释。各种各样关于灵魂的描述，在历史上表现了人类对自身的精神现象曾有过浓厚的兴趣和好奇心。恰似炼金术对于现代化学一样。这样一些猜测为后来心理学的发生奠定了基础。
心理学虽然是一门较年轻的科学，但就其基本概念的形成而言，却可以追朔到远古时期。“心理”这一概念早在公元前的古希腊哲学中就已经出现了。集其大成者是亚里斯多德（公元前384～322年）的心理学专著《灵魂论》。在《灵魂论》中，亚里斯多德把“心理”这种东西理解为有机过程，并把它分为“植物的”、“动物的”和“理性的”三种。在中国提出与“心理”有关的思想比古希腊还早，孔子（公元前551～479）在《论语》中已经广泛地论述到教育心理学的某些问题。然而，数千年的人类认识史证明，认识心理活动及其本质绝非容易之事。人类为了认识自身的精神活动，曾经历过多次反复和走过许多弯路，这样的经历至今被记载在哲学史中，因为心理学的思想一直是寄生在哲学之中。
哲学的思辨虽然不断加深人们对心理活动的理解，但心理学做为一门实证科学，如果不摆脱纯哲学的思辨便无法充分发展。当然，这种摆脱不是无条件的，它必须借助于临近自然科学的力量。上一世纪后期的物理学、数学、生物学和生理学的发展成就，事实上就是近代心理学诞生的助产士。
1861年法国神经科学家布洛卡(Broca)的研究与发现，把人类的精神活动直接地和实证地与大脑联系起来。这一发现使以往若干天才的猜测黯然失色。为此，也加强了人们为研究心理现象而采取的观察和实验的方法。十九世纪自然科学发展的伟大里程碑－达尔文的《进化论》，为理解人类心理的起源和进化提供了依据，而生物学和生理学的其它成果为建立心理学的实验方法提供了可能性。于是，一部真正的实验心理学著作在1834年问世了，这就是韦伯的《触觉论》。稍后，费希纳为了自己的特殊目的（企图证实他的“心物平行论”）进一步充实了韦伯的研究并确立了心理（感觉）过程数量化的基础，这就为心理学最后摆脱思辨的哲学创造了条件。把生理学和心理物理学资料加以汇集并且以实验的方法对人的心理活动加以考察和分析，这就是早期的心理学。把关于心理活动的哲学思考放到实验室里进行验证，这是德国生理学家冯特的贡献，他于1879年在德国建立了世界上第一个心理学实验室。为此，至今人们仍把冯特在莱比锡建立实验室的时间定为心理学的诞生日。
科学史证实，绝对化和片面化的思维方式是人类认识自然事物时不可避免的阶段，特别是在各门科学发展的早期。心理学也不例外。心理学早期出现的所谓各种派别，就是不同心理学家由于认识上的原因而“各执真理的一面”不顾及其它的例证。
冯特和他的美国学生铁钦纳在上世纪末所坚持的构造主义心理学就是最早的心理学派别。他们突出的认为“意识经验”应为心理学的主题。这本是无可厚非的。可是，他们又认为意识经验是纯属个人的事情，所以只能被具有这种经验的个人所观察到。为此，若想得知“心理”是什么，只能通过被试的内省和报告。事情若仅于此，也无大错。但构造学派并不满足，他们还要探求“为什么”。在回答“为什么”的时候，他们给出了如下假说，认为“意识经验”绝不是其它过程的结果。例如一个人的痛苦意识，既不是外界痛苦刺激引起的，也与人的神经系统的活动无关。如此，假如被试者报告说：“外面的声音使我烦恼”，那么，构造学派就认为被试者犯了所谓“刺激错误”。因为这一学派认为，“痛苦属于心理世界，刺激属于物理世界”。如果想用物理世界作为原因去说明心理世界，就等于想“超越自身的疆界去寻求神灵的干预”，那是荒谬的。另外，脑和意识不能加以联系。铁钦纳认为，脑做为身体的一部分，也是物质世界的一部分，它与意识经验是不能相通的。尽管构造学派曾有过大量的实验研究，但在说明和分析这些资料时，往往连因果关系也搞不清楚。在达尔文《进化论》的影响下，美国曾出现过另外一个学派，即机能学派。这个学派充分注意到心理和意识有适应功能，这当然是对的，但他们却由此得出了一片面结论，认为心理和意识只是适应环境的工具。这样一来，人类意识活动的积极能动性就被忽略了。在美国曾经有重大影响的还是行为主义心理学。他们站到一个极端立场上，干脆宣布彻底否定对人的内在世界进行认识的可能性和必要性，他们从彻底的实证立场出发，认为只有可见的行为才是心理学研究的对象。为此，全部心理学的研究内容便可概括为“刺激→反应”这一公式。这种简单化的作法，在今天看来虽然无法接受，但在当时，它作为构造派和机能派的批判者和反抗者却应运而生。行为主义不单在美国，而且在其他国家也曾出现，最典型的是俄国。经由生理学家谢切诺夫到巴甫洛夫，已经为苏联的行为主义奠定了基础，反射论实质上就是行为主义的基石。这种行为主义的思潮甚至在本世纪50年代还影响到中国心理学，以致被推崇为建立马克思列宁主义或辩证唯物主义心理学的主要文献。西方的有些心理学派是由于着重强调心理活动的某些特点而建立起来的。比如德国的完形学派。他们用实验证明了知觉的整体性，从而推论人的经验具有整体性原则，这无疑是对心理学的重大贡献，因为经验中的整体，的确不同于其各部分的总和。但是，当他们说明经验中整体性的来源时，却借助于先验主义哲学，认为心理的整体性是先天的而不是习得的。这样的看法引起很多争论。
各种学派有其特长而又有其片面性，这是历史事实。比如与临床心理学很有关联的精神分析学派，虽然它自身并不属于心理学的产物，但对于说明人的心理动力却有着重要贡献，然而却又片面强调生物本能。以致使这一学说产生过多的牵强附会之处。
从心理学产生到本世纪40年纪，心理学的历史的确是各学派各扬其长各露其短的历史。而40年代以后，随着科学研究工作的深入和资料的大量积累，无论哪个学派想要独自囊括心理学的全部内容已属无望，大量的互相矛盾的事实，使得各学派很难坚持自己的片面观点，至此，学派存在的意义便失去了。更新的观点和学说已不带有典型的学派性质。比如认知心理学，这是一个新的心理学潮流，它专注于人类各种高级心理过程的研究和说明，它充分使用其它学科的最新概念来提示人类心理活动的规律，正由于它摆脱了学派的偏见，所以至今仍有很强的生命力。
纵向分析近百年的心理学历史，横向观察现代心理学的现状，使我们领悟到心理学的新时代已经开始。在这一新的时代里，心理学正如医学一样正经历着新的模式的转换。促成这一新时代的原因，不单是由于心理学的发展，更确切地说是由于人类认识不断深化的结果，是由于人类的认识已经深刻地触及到人自身的本质，人类自身的反思，要求与人有关的各种学科必须在深刻理解人的本质的基础上建立新的模式和提出新的原则，甚至要在这种基础上设计新的研究方法，开辟新的途径。
心理学向何处去？心理学中将会有怎样的创举，心理学在人类自我反思中将会起到什么样的作用？心理学在现代技术科学中和现代社会的发展中将扮演怎样的角色？这些都是极有吸引力但却都是模糊不清的问题，似乎这一切都在等待着不久将来的事实给出答案。
（郭念峰）
专栏1-2 恩格尔：需要新的医学模式
美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（G.L.Engel）在1977年“科学”杂志上发表了题为“需要新的医学模式；对生物医学的挑战”的文章。他尖锐地批评了生物医学模式的局限性，他说：“今天占统治地位的疾病模式是生物医学模式，分子生物学是它的基本学科。这种模式认为疾病完全可以用偏离正常的，可测量的生物学（躯体）变量来说明。在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。生物医学模式不仅要求把疾病视为独立于社会行为的实体，而且要求根据躯体（生化或神经生理）过程的紊乱来解释行为的障碍。因此，生物医学模式既包括还原论，即最终从简单的基本原理中推导出复杂现象的哲学观点，又包括心身二元论，即把精神的东西同身体的东西分开的学说。在这里还原论的基本原理是物理主义原理，即它认为化学和物理学的语言最终足以解释生物学现象。…在我们的文化中，早在医生们开始受职业教育以前，他们的态度和信仰就受到生物医学模式的影响。因此这种模式已成为一种文化上的至上命令，它的局限性易受忽视。简言之，它现在已获得教条的地位。在科学中，当一个模式不能适宜地解释所有资料时，就要修改或摈弃这个模式。而教条则要求不一致的资料勉强适应模式或对这些资料干脆排斥不管。生物医学教条要求包括“精神病”在内的所有疾病用物理机制的紊乱来解释。结果只有两种办法才能把疾病和行为调和起来；一种是还原论的办法，它说疾病的一切行为现象必须用物理化学原理来解释，另一种呈排外主义的办法，它说任何不能作如此解释的必须从疾病范畴中排除出去。……
为了理解疾病的决定因素以及到达合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须也考虑到病人、病人在其中生活的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。这就要求一种生物心理社会模式。
传统的生物医学观点认为生物学指标是决定疾病的最终标准会导致目前的矛盾：某些人实验室检查结果是阳性，说他们需要治疗，而事实上他们感到很好，而感到有病的人却说他们没有病。生物心理社会模式包括病人和病，也包括环境。对于一个焦急不安和机能障碍的病人，医生必须考虑社会和心理因素以及生物学因素所起的相对作用，这些因素既包含在病人的焦虑不安和机能障碍中，也包含在病人决定是否承认自己是病人和是否承担在治疗中有合作的责任之中。
生物心理社会医学模式的提出对医学和精神病学都是一个挑战。……医学机构被认为是冷酷和不近人情的。作为生物医学中心的这些机构威望越高，这种抱怨越多。许多医生的生物医学基础知识很好，但医治病人必不可少的品质很差。许多人承认单单在生物医学模式范围内这些是难以改善的。
霍夫曼把不必要的住院、滥用药物、过多的手术和不适当的使用诊断试验直接归因于生物医学还原论和它的支持者对卫生保健系统的统治。（摘自《医学与哲学》1980年第3期88～90页。, 百拇医药