第十三章 全身麻醉药
http://www.100md.com
《药理学》
全身麻醉药（general anaesthetics）是一类能抑制中枢神经系统功能的药物，使意识、感觉和反射暂时消失，骨骼肌松弛，主要用于外科手术前麻醉。
第一节 吸入性麻醉药
吸入性麻醉药（inhalation anaesthetics）是挥发性液体或气体，前者如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亚氮。
【作用机制】
吸入性麻醉药经肺泡动脉入血，而到达脑组织，阻断其突触传递功能，引起全身麻醉。其作用机制的学说很多，尚未趋统一。但脂溶性学说，至今仍是各种学说的基础。有力的依据是化学结构各异的吸入性麻醉药的作用与其脂溶性之间有鲜明的相关性，即脂溶性越高，麻醉作用越强。现认为吸入性麻醉药溶入细胞膜的脂质层，使脂质分子排列紊乱，膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变，抑制神经细胞除极，进而广泛抑制神经冲动的传递，导致全身麻醉。
【麻醉分期】吸入性麻醉药对中枢神经系统各部位的抑制作用有先后顺序，先抑制大脑皮质，最后是延脑。麻醉逐渐加深时，依次出现各种神经功能受抑制的症状。常以乙醚麻醉为代表，将麻醉过程分成四期，简介如下。
一期（镇痛期）
从麻醉开始到意识消失。此时大脑皮质和网状结构上行激活系统受到抑制。二期（兴奋期）
兴奋挣扎，呼吸不规则，血压心率不稳定，是皮质下中枢脱抑制现象。不宜进行任何手术。一、二期合称诱导期，易致心脏停搏等意外。三期（外科麻醉期）兴奋转为安静、呼吸血压平衡，标志着本期开始。皮质下中枢（间脑、中脑、桥脑）自上而下逐渐受到抑制，脊髓由下而上逐渐被抑制。此期又分为四级。一般手术都在二、三级进行，第四级时呼吸严重抑制，脉膊快而弱，血压降低。表明延脑生命中枢开始受抑制。应立即减量或停药，以免进入以呼吸停止为特征的第四期。
上述麻醉的分期，在现代临床麻醉中已难看到。但只要在实践中仔细观察，掌握复合麻醉深度，不难达到满意的外科麻醉状态。
【体内过程】吸入性麻醉药的吸收及其作用的深浅快慢，首先决定于它们在肺泡气体中的浓度。在一个大气压力下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度称为最小肺泡浓度（minimal alveolar concentration,MAC）。各药都有其恒定的数值，它反映各药的麻醉强度，MAC数值越低，反映药物的麻醉作用越强。
肺泡中药物进入血液的速度还与肺通气量、吸入气中药物浓度、肺血流量及血/气分布系数等有关。血/气分布系数是指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达平衡时的比值。此系数大的药物，达到气/血分压平衡状态较慢，诱导期较长。因此，提高吸入气中药物浓度可缩短诱导期。
药物由血分布入脑受脑/血和血/气分布系数的影响。前者指脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值，此系数大的药，易进入脑组织，其麻醉作用较强。
呼入性麻醉药主要经肺以原形排出，肺通气量大及脑/血和血/气分布系数低的药物较易排出。常用吸入麻醉药的特性见表13-1。
表13-1 吸入性麻醉药的特性比较
氧化亚氮
乙醚
氟烷
恩氟烷
异氟烷
血/气分布系数
0.47
12.1
2.3
1.8
1.4
脑/血分布系数
1.06
1.14
2.3～3.5
1.45
4.0 MAC（%）
100
1.92
0.75
1.68
1.15
诱导用吸入气浓度（%）
80
10～30
1～4
2.0～2.5
1.5～3.0
维持用吸入气浓度（%）
50～70
4～5
0.5～2.0
1.5～2.0
1.0～1.5
诱导期
快
很慢
快
快
快
骨骼肌松弛
很差
很好
差
好
好
【常用药物】
麻醉乙醚（anesthetic ether）
为无色澄明易挥发的液体，有特异臭味，易燃易爆，易氧化生成过氧化物及乙醛，使毒性增加。麻醉浓度的乙醚对呼吸功能和血压几无影响，对心、肝、肾的毒性也小。乙醚尚有箭毒样作用，故肌肉松弛作用较强。但此药的诱导期和苏醒期较长，易发生意外，现已少用。
氟烷（halothane）为无色透明液体，沸点50.2℃，不燃不爆，但化学性质不稳定。氟烷的MAC仅为0.75%，麻醉作用强，血/气分布系数也较小，故诱导期短，苏醒快，但氟烷的肌肉松弛和镇痛作用较弱；使脑血管扩张，升高颅内压；增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常等。反复应用偶致肝炎或肝坏死，应予警惕。子宫肌松弛常致产后出血，禁用于难产或剖腹产病人。
恩氟烷（enflurane）及异氟烷（isoflurane）是同分异构物，和氟烷比较，MAC稍大，麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒也快，肌肉松弛良好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用无明显副作用，偶有恶心呕吐。是目前较为常用的吸入性麻醉药。
氧化亚氮（nitrous oxide）
又名笑气，为无色味甜无刺激性液态气体，性稳定，不燃不爆。用于麻醉时，患者感觉舒适愉快，镇痛作用强，停药后苏醒较快，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。但对心肌略有抑制作用。氧化亚氮的MAC值超过100，麻醉效能很低。需与其他麻醉药配伍方可达满意的麻醉效果。血/气分布系数低，诱导期短。主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍使用。, 百拇医药