第九节 消化道蠕虫病
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《消化病学》
（Helminthic Diseases of the Gastrointestinal Tract）
我国地处温、亚热带、其地理、气候及土壤条件均适合肠道寄生虫的生长繁殖，故蠕虫病是我国的常见病、多发病，特别在农村及儿童发病率高。本节重点叙述消化道蠕虫病，包括：蛔虫病、钩虫病、蛲虫病、绦虫病、包虫病及肝吸虫病。
消化道蠕虫病的传染是虫卵和幼虫。传播途径可自口、皮肤及自身感染等。其感染可以水、蔬菜和动物为媒介。致病原因和患病严重程度除与寄生虫数量多少有关，寄生虫与宿主间相互作用也很重要。蠕虫寄生人体后可掠夺宿主营养，排泌对人体有害的代谢产物。阻塞某些消化道或挤压，破坏某些组织而致病。宿主可通过细胞及体液免疫机制，对虫体及其产物发生各种反应。
消化道蠕虫病是可以预防的疾病。我国仍需继续开展爱国卫生运动，讲究精神文明、有计划性地普查、普治，尽快消灭几种危害较大的消化道蠕虫病。
蛔 虫 病
（Ascariasis）
蛔虫病是最常见的肠道寄生虫病。传染源是蛔虫病患者和感染者。大量的虫卵随患者粪便排出，污染蔬菜及泥土，在适宜的温湿度下，约经2周，发育为成熟虫卵。成熟虫卵经口到胃，大部分被胃酸杀死，少数进入小肠孵化发育为幼虫。幼虫钻入肠粘膜，经淋巴管或微血管入门脉、肝脏、下腔静脉而达肺；在肺内脱皮后形成1毫米左右的幼虫。幼虫穿过微血管经肺泡、支气管、气管上升至咽，然后再被吞入胃，此即构成蛔蚴移行症。蛔蚴到达小肠后发育为成虫（图2－9－1）。自吞食虫卵至成虫成熟约需75天，在小肠内生存期约为1－2年。
临床表现
小肠中有少数蛔虫感染时可无症状，称蛔虫感染者，大量感染而引起疾病称蛔虫病。
肠道蛔虫常引起反复发作的上腹部或脐周腹痛。由于虫体的机械性刺激及其分泌的毒物和代谢产物可引起消化道功能紊乱和异性蛋白反应，如纳差、恶心、呕吐、腹泻和荨麻疹。儿童严重感染者，可引起营养不良，精神不安，失眠、磨牙、夜惊等。
图2－9－1 蛔虫发育过程与传播
肠内蛔虫一般处于安静状态，但受到各种刺激（如高热、消化不良、驱虫不当等）后易使蛔虫骚动及钻孔，可引起严重的并发症，常见的有：
一、胆道蛔虫症 系蛔虫钻入胆道而引起，表现为剑突下突然发生阵发性绞痛或钻顶痛，可放射至背部及右肩部，难于忍受，极度不安。常伴有恶心及呕吐。腹壁软仅疼痛发作时腹壁轻度痉挛，剑突下明显的局限性压痛。当进入胆道的蛔虫退到小肠后，则症状突然消失。若蛔虫进入胆囊管或肝内胆管时，可继发细菌感染而引起急性化脓性胆囊炎、胆管炎或急性出血坏死型胰腺炎；深入肝内胆小管时可产生细菌性肝脓肿。当蛔虫残体或蛔虫卵长期存留胆管或胆囊时，可以其为核心，逐渐形成胆石。
二、蛔虫性肠梗阻 多见于小儿。由于虫数较多，扭结成团阻塞肠腔，引起部分肠梗阻。病人有阵发性腹痛、恶心、呕吐、腹壁软，可扪及大小不等粗麻绳样索状块物。如不及时治疗，可发展为完全性肠梗阻。
三、其它 伤寒或少数胃、十二指肠溃疡病患者感染蛔虫后，蛔虫可穿破病变处肠胃壁引起穿孔，产生弥漫性腹膜炎。蛔虫向上逆行时可由鼻孔、口腔排出，或钻入耳咽管而引起耳鼓膜穿孔，并由外耳道排虫。偶而蛔虫可到达喉或气管，引起窒息。
诊断
肠道蛔虫可根据粪便直接涂片检查出虫卵及/或既往有吐虫或排虫作出诊断。
胆道蛔虫的诊断可根据以下几点：①青年或儿童突发剑突下绞痛；②疼痛异常剧烈，但局部肌痉挛及反跳痛并不明显；③既往有便虫、吐虫史或大便查到大量蛔虫卵；④除外其它急腹症、急性胃炎、消化性溃疡等。有条件行急症十二指肠镜检查时，可直接发现成虫已部分钻入胆道，露出尾段在十二指肠内。
治疗
驱虫治疗
（一）苯咪唑类化合物 为广谱驱虫剂，可杀死蛔虫、钩虫等。其杀虫机理为药物对虫体有选择性、不可逆性地抑制其摄取葡萄糖的作用，使虫体内源性糖原耗竭，并抑制延胡索酸还原酶，阻碍三磷酸腺苷产生，致使虫体无法生存与生殖，最终死亡。常用的药物有：
1．甲苯咪唑（Mebendazole）儿童用量每天为50－150mg，成人每次100mg，早晚各次，连服3天；若未驱尽，三周后可再用第二疗程。该药驱蛔效果较佳，副作用少见，大量感染用此药驱虫时，可有腹痛、腹泻，但较轻微。
2．丙硫咪唑（Albendazole）商品名肠虫清，为新的广谱驱虫剂。剂量为400mg，一次吞服。疗效达90％以上。但在大规模治疗中，偶有发生口吐蛔虫的反应。
3．左旋咪唑 用量为150mg，一次服用，本药驱蛔作用不及甲苯咪唑，但较哌嗪为优，副作用轻微，偶有恶心、呕吐、食欲减退等，少数病人服药后出现
肝功能轻度损害。早期妊娠、肝、肾疾患应慎用。
4．噻苯咪唑（Thiabendazole） 成人每公斤体重25mg，早晚各1次，连服3
天，日用量不可超过3g，此药已被甲苯咪唑所取代。
（二）噻嘧啶（Pyrantel） （商品名抗虫灵、驱虫灵）是广谱抗虫药，能使蛔虫肌肉剧烈收缩，引起痉挛性麻痹。用量为5－10mg/kg，晚1次顿服。副作用有头痛、头晕、呕吐等，对孕妇、急性肝炎、肾炎、严重心脏病及发热病人应暂缓给药。
（三）驱蛔灵（枸橼酸哌嗪） 成人每次3－4g，儿童每日每公斤体重150mg（最高量不超过3g）睡前顿服，连服2天，便秘者加服泻剂。副作用轻，
偶有眩晕、呕吐、头痛等。此药已渐少用。
（四）苦栋皮 有效成分为川栋素。实验证明它能麻痹猪蛔虫头部，故亦有一定的驱蛔效果，但用量大时，有毒性作用。成品为川栋素片，成人200－250mg，空腹顿服，此药目前较少用。
（五）其他 有报道氧气驱虫及针炙驱虫，有时有意料不到的效果。
二、并发症治疗
（一）胆道蛔虫病 ①阿托品
氯丙嗪或杜冷丁解痉镇痛；②腹痛缓解后再进行驱虫治疗；③及时采用青霉素、链霉素等抗生素控制胆道感染。
（二）蛔虫性肠梗阻 不完全性肠梗阻者先用内科治疗包括镇静、解痉、止痛及胃肠减压，待腹痛缓解后再进行驱虫。服用豆油或花生油80－150ml（儿童60ml）可使蛔虫团松解，缓解症状，症状消失后1－2天再驱虫。氧气疗法也可使蛔虫松解，出现完全性梗阻时，应手术治疗。
预防
应采取综合性措施，开展卫生宣传教育，注意个人卫生，治疗病人和感染者以及加强粪便管理等。
附：蛔蚴移行症。
本症系吞食大量虫卵后8－9天，由于大量蛔蚴到达肺部，引起肺泡出血、水肿及细胞浸润，病人可出现过敏肺炎的征象。重者有发热、干咳、血丝痰、荨麻疹等症状。体检肺部有哮鸣音和湿罗音；X线检查示肺纹增加；严重者一或二侧肺内有大小不等的片状或斑点状阴影，一般1－2周消退。血中嗜酸粒细胞增多，痰液也可检出大量嗜酸性粒细胞，并可查见蛔蚴，以上改变，儿童较为多见，大多数患者吞入虫卵量少，仅有轻度咳嗽或毫无症状。另有极少数病人偶而因蛔蚴移行至脑、胸膜、眼等器官可引起局部炎症反应，并产生相应的症状，治疗：左旋咪唑隔日口服120mg，共服6次，可获满意疗效，呼吸道症状迅速得到改善，血中嗜酸粒细胞显著下降。
钩 虫 病
（Ancylostomiasis）
钩虫病是十二指肠钩虫或美洲钩虫寄生于人体小肠所致的疾病。它是严重危害我国人民尤其是农民健康的寄生虫病之一。临床以贫血、营养不良、浮肿、腹痛及胃肠功能障碍为主要表现。高发区有“黄胖病”之称。
钩虫病的传染源是钩虫病患者和感染者，钩虫感染在我国分布极广。虫卵随粪便排出体外，在适当温、湿度的土壤中孵化。
约1周左右经杆状蚴发育成具有感染力的丝状蚴，丝状蚴接触人体即钻入皮肤，随血液流经右心到肺，穿透肺泡毛细血管后循支气管、气管而达咽喉部，然后被吞入胃，构成钩蚴移行症。钩蚴主要在空肠，少数在十二指肠及回肠中上段内发育为成虫（图2－9－2）。自丝状蚴侵入皮肤至成虫在肠内产卵约需50天，成虫的寿命可达5－7年，但大部分于1－2年内被排出体外。
本病主要是经皮肤接触感染。农民赤足下地，幼虫易钻入皮肤而致病，故农村中感染率较高。钩虫卵在低于5－10℃时易死亡，而25－30℃和湿润土壤最适于虫卵孵化和幼虫生长。故我国南方钩虫病的流行远较北方为重。
临床表现
钩虫病的临床症状轻重不一，与感染钩虫的种类、数量、时间和个人营养及免疫状况有关。绝大多数是无症状的钩虫感染者。
一、贫血和循环系统 贫血是钩虫病最突出的表现。由于成虫以口器咬住肠粘膜吸取血液，并经常更换咬吸点，同时分泌抗凝物质使伤口不断流血，长期漫性失血造成铁及蛋白质的损失，引起缺铁性贫血及低蛋白血症；在重
度感染后3－5月可逐渐出现严重的进行性贫血，病人有头昏、眼花、耳鸣、乏力、劳动后心悸、气促、记忆力减退、表情淡漠、皮肤苍白或呈腊黄色等症状。长期严重贫血病人心脏可呈一般性扩大，心前区有吹风样收缩期杂音，心率增速和血压降低（舒张压为甚）。贫血属小细胞低色素性贫血，嗜酸粒细胞大多增高。骨髓铁粒细胞显著减少或消失，血清铁和铁蛋白浓度降低。
图2－9－2 钩虫发育过程与传播
二、消化系统 钩虫咬附小肠粘膜发生许多出血点和浅小损伤，可导致慢性炎症和胃肠功能紊乱，引起消化道症状。早期有食欲改变，上腹部不适等，症状明显者常有上腹部疼痛，恶心、嗳气等类似球部溃疡或十二指肠炎表现。严重感染者可出现异嗜如喜食生米、泥土等，多数病人有微量肠道出血，偶有并发消化道大出血，表现为持续性黑便。
三、其它 儿童期严重感染可有生长发育障碍，或并发心功能不全，周围血可呈类白血病反应，孕妇严重感染可导致流产或死胎。
诊断
在流行区有赤足下地史以及贫血等临床症状应考虑钩虫病。粪便中检到虫卵为确诊的依据，粪便中虫卵数不多时，直接涂片的检出率低，较可靠的方法是饱和盐水漂浮法和钩蚴培养法。
治疗
一、驱虫治疗 驱钩虫药物种类很多，但尚无较理想的药物，需多次反复治疗才能根治.。此外，农村钩虫病患者大多伴有蛔虫等多种线虫感染，故以采用广谱驱肠线虫药为宜。如甲苯咪唑、噻嘧啶、丙硫咪唑、左旋咪唑等，用法同治疗蛔虫病。国内钩虫病多系两种钩虫混合感染，若用一种驱钩虫药未驱尽时，可换用另一种药物，藉以提高疗效和减少副作用。
二、对症治疗 钩虫病有贫血时应驱虫同时补充铁剂与高蛋白饮食。常用硫酸低铁，每次0.3~0.6克，每日3次，
服用铁剂时间宜长，以补足组织内贮铁。对少数口服铁剂不能耐受者可给予肌肉注射铁剂，如右旋糖酐铁，首次为50mg，以后每日或间日注射100mg，总量不超过2.5~3.0克，两侧臀部肌肉交替注射。严重贫血伴有胃酸缺乏可加服10％稀盐酸或胃蛋白酶液。对临产孕妇或贫血严重者，可在驱虫前输小量血或边输血边驱虫。
预防
治疗病人及消除传染源是预防的重要环节，加强粪便管理，杀灭钩虫卵是综合防治措施之一。为避免赤足下地感染可用25％白矾水液或1％碘酒等涂擦手足。
附：钩蚴移行症 系钩蚴自皮肤侵入时，刺激局部皮肤发生痒性丘疹（俗称粪毒、粪疙瘩等），以足趾及手指间皮肤柔软处多见，局部有奇痒、红肿及灼痛、有的1－2天转成水泡，约数日内自行消退，亦可因抓痒引起继发感染，此称钩蚴皮炎。当钩蚴到达肺泡时，可引起肺间质和泡点状出血与炎症病变，经数天或十余天自行消退。血中嗜酸性粒细胞常明显增高。治疗：于钩蚴侵入皮肤后24小时内，涂敷10％噻苯咪唑混悬液，1天2－3次，连续2－3天并敷以0.1
％地塞米松霜。疗效较好，亦可用50－60℃热水反复浸泡15－30分钟，有止痒、消炎及杀钩蚴作用，皮疹严重且较多者则给以口服噻本咪唑，每日50mg/kg，分2~3次服用，疗程5天，休息2天后可重复一疗程。
蛲 虫 病
（Enterobiasis）
蛲虫病多发生于儿童，城市高于农村，集居儿童高于散居儿童。人是蛲虫唯一宿主，蛲虫感染者是蛲虫病的唯一传染源。传染方式有自身及异体感染两种。自身感染系雌虫于夜间爬行肛门，在周围皮肤上产卵，引起奇痒，小儿用手指搔痒而沾染虫卵。在进食或吮吸时吞入虫孵。虫孵在胃及十二指肠开始孵化成蚴虫，最后在小肠下段及大肠内发育为成虫。若虫孵在肛门口孵化，幼虫可爬进肛门，侵入大肠，引起逆行感染，这两种自身感染方式使感染加重，迁延不愈，异体感染是通过被污染虫卵的食物、玩具经口感染，也可经口鼻、吸入飞扬的虫卵再咽下而感染，这是造成集体和家庭间传播的主要方式。（图2－9－3）
图2－9－3 蛲虫发育过程与传播
临床表现
一般症状轻微，主要表现是夜间肛门及阴部奇痒，因而失眠，烦躁不安，夜惊等。由于蛲虫可钻入粘膜深层引起轻度炎症。亦可出现消化不良、恶心、呕吐、腹痛、食欲减退等症状。偶有蛲虫侵入泌尿系统或女性生殖系统，引起尿频、阴道炎、输卵管炎或腹膜炎。
诊断
对夜间有肛门及阴部奇痒者，应于夜间检查肛门部有无白色线头状蛲虫，如能检得蛲虫则可确诊。粪常规检查虫卵阳性率低，必须于清晨大便前，用透明胶纸轻轻擦肛门后再查虫卵。
治疗
一、驱虫治疗
（一）本咪唑类化合物 均有疗效。如丙硫苯咪唑即肠虫清400mg－剂疗法，治愈率几乎达100％，但蛲虫病容易自身重复感染，故在治疗后2－4周，应再重复治疗1次。
（二）苄酚宁pyrvinium（商品名扑蛲灵）儿童每公斤5mg，成人总剂量不超过250mg，睡前顿服（药片不可咬碎），为了防止复发，间隔14日后再服一剂，疗效佳，副作用少，偶有恶心、呕吐反应。
（三）噻乙吡啶 成人剂量为250mg，儿童剂量按5mg/kg，半空腹1次顿服，有显著驱蛲效果。
二、一般治疗 每晚睡前洗净肛门周围皮肤后，用10％氧化锌软膏、2％白降汞软膏、10％鹤风油膏或蛲虫药膏（含百部浸膏30％，龙胆紫0.2%等）涂布肛周围皮肤上，有杀虫、止痒作用。
蛲虫在人体内寿命一般不超过2月，若能避免重复感染，则不用药物治疗亦可自愈，药物治疗即使效果比较满意。但疗效不能巩固 ，这与自身再感染有关，故必须结合预防，若能每日换洗衬裤及床单则可不治自愈。
预防
加强卫生宣传教育，养成良好卫生习惯，饭前便后洗手，不吸吮手指，睡前清晨应清洗肛门，组织进行集体性诊治等。
绦 虫 病
（Teniasis）
绦虫病是猪肉绦虫或牛肉绦虫寄生于人体小肠引起的疾病。绦虫病在我国分布较广，猪肉绦虫散发于华北、东北、西北一带，地方性流行区仅见于云南；牛肉绦虫于西南各省及西藏、内蒙、新疆等自治区均有地方性流行，本病的流行和饮食习惯及猪、牛饲养方法不当有密切关系。绦虫的成虫寄生在人的小肠内，随粪便排出妊娠节片和虫卵被猪、牛吞食后，卵壳在其十二指肠内消化、六钩蚴脱出，钻过肠壁进入肠系膜小静脉及淋巴循环输往全身，以横纹肌为主要寄生部位，发育成囊尾蚴，称囊虫。含囊虫的猪肉称米猪肉。人吃了未煮熟的米猪肉或含囊虫的牛肉后，包囊即被消化，囊虫头节吸附于肠壁，从颈节不断生出节片，约2－3个月发育为成虫。成虫在人肠内寿命由数年至20年。（图2－9－4）
图2－9－4 猪肉绦虫发育过程与传播
临床表现
症状轻微，常因粪便中发现白色节片而就医。由于虫体吸取人体养料并刺激肠壁及其代谢产物的毒性作用，使部分病人的腹痛、腹胀、腹泻、恶心、乏力等症状。牛肉绦虫节片常自动由肛门排出。引起轻微肛门部搔痒，猪肉绦虫活动力常弱，孕节常数节相连地自链体脱落。随粪便排出体外。部分病例血中嗜酸粒细胞轻度增高。
诊断
根据有吃未熟猪、牛肉史，粪便中发现白色带状节片或查到虫卵即可确诊。肛门拭子检查牛肉绦虫卵的阳性率较高。猪肉绦虫和牛肉绦虫卵在形态上甚难区别，须获孕节或头节才能作最后鉴别。详见表2－9－1
表2－9－1 猎内绦虫与牛肉绦虫的鉴别
猪肉绦虫
牛肉绦虫
成虫长度
较短，2－4米
较长，4－8米
节片数
800－1，000节，节片薄而透明
100－200节，节片厚而不透明
头节
球形，有顶突小沟
方形，无顶突小钩
孕节子宫分枝
每侧有7－12主支
每侧有15－30主支
节片脱落情况
常数节脱落
分节脱落，能自动爬出肛门
治疗
一、槟榔、南瓜子合用 槟椰对猪肉绦虫有较强的麻痹作用，能使全虫麻痹瘫痪。对牛肉绦虫则仅使头节和未成熟节片麻痹，故疗效欠佳。南瓜子能麻痹牛肉绦虫的孕卵节片，单独应用疗效亦不佳，与槟榔合用治疗牛肉绦虫治愈率较高，治疗绦虫病时都采用两药合用。早晨空腹南瓜子仁粉60~120克，2小时后服槟榔煎剂（槟榔60－90克，水煎1小时）再过半小时服泻药。一般在3小时内即有完整活动的虫体排出，少数患者可能于下午或次日排出虫体。
二、灭绦灵（Niclosamide氯硝柳胺） 氯硝柳胺原为杀灭钉螺的药物，但对猪肉及牛肉绦虫均有良好疗效。临床上也用以治疗绦虫病，抗虫效果较槟榔南瓜子为优。本药可抑制绦虫线粒体的氧化磷酸化反应而杀死其头节和颈节，死亡的虫体随粪便排出。剂量为空腹先服1克，隔1小时再服1克，服药时将药片充分嚼碎吞下，而饮水量应少，使药物在十二指肠上部即达较高浓度。二小时后服泻药。小儿剂量减半
。本品副作用少，但因对虫卵无作用，当虫体在肠内被消化而释出虫卵时，虫卵可逆流入胃及十二指肠，猪肉绦虫则可因此引起囊虫病，故主张治疗猪肉绦虫病时，应先服止吐药以防呕吐，并服泻药使死亡节片在未被消化前即迅速排出，此药应连服2天。
三、吡喹酮（Praziquantel） 为新型广谱抗蠕虫药，除有抗血吸虫作用，也是一个高效抗绦虫药，吡喹酮杀绦虫的原理尚未阐明，可能有促进Ca＋＋进入虫体，从而引起虫体肌挛缩，产生痉挛性麻痹，成人剂量0.5克，儿童0.2~0.3g顿服，1小时后服泻药，效果良好。
四、仙鹤草 用根芽全粉30－50克，服后不需给泻剂。亦可用草芽浸膏，鹤草酚单体或鹤草酚粗晶片，但应服硫酸镁导泻。
五、甲苯咪唑 成人200mg一天二次，连服三天，驱绦虫率约为80％。
六、丙硫咪唑 对绦虫也有较好疗效，剂量是每天400mg，连服6天。
不论应用何种驱虫剂，应注意下列几点：①驱虫后均应留取24小时全部粪便，淘洗检查头节以确定疗效。查得头节表现治疗成功，未查得头节，并不表示驱虫失败，因头节不一定在治疗的当天排出，也可能驱虫药物使虫节破坏或变形而难于辨认。②治疗猪肉绦虫病时，应先服止吐药，以免虫卵反流入胃，进入小肠，孵化成为六钩蚴，进入肠壁血管，随血液分布全身，发育为囊虫，形成皮下和肌肉囊虫病，脑囊虫病，眼囊虫病等。③治疗后观察3个月，对又排节片或虫卵者则应复治。
预防
加强肉类检查，不准出售米猪肉或有囊虫的牛肉，不吃未熟的猪肉与牛肉，应彻底治疗绦虫患者，搞好粪便管理，加强猪、牛管理。防止牲畜受绦虫感染。
肝 吸 虫 病
（Clonorchiasis）
肝吸虫病又称华支睾吸虫病是肝吸虫成虫寄生肝内胆管所引起。虫卵随胆汁入肠，由粪便排出体外，落入池塘；被淡水螺吞食，在螺体内发育形成尾蚴而出螺体，再侵入淡水鱼或小虾肌肉内，即成囊蚴，人或其它肉食或杂食动物吞食带囊蚴的鱼虾，即被感染。囊虫在十二指肠脱囊后，幼虫转入胆管，约经1－2月即成熟产卵（图2－9－5），成虫寿命达15－25年，我国华东、华南、西南、东北等共有23个省、市、自治区有此病分布。
, 百拇医药 参见：
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