第二节颈部肿瘤
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《普通外科学》
一、概述
颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床上甚为多见，其中不少是恶性肿瘤。因此，颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。
图2－3 颈部解剖分区
（一）颈部解剖分区：颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。
（二）颈部肿块分类：按病理性质，颈部肿块可分为：
1．肿瘤
①原发性肿瘤：包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等。
②转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处。
2．炎症
急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。
3．先天性畸形
甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。
（三）颈部肿块的诊断
1．病史：要详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身症状等。
2．体检：主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。检查时应用平坦手指掌面，检查肿块的大小、数目、形状、及活动度、硬度、表面是否光滑、有无压痛及波动或震颤感。肿块与周围组织及大血管的关系。恶性肿瘤一般质硬、固定、表面多不光滑，无压痛。炎性肿块有明显压痛并有白血球增高等现象。动脉瘤有扩张性波动和震颤感，平滑。海绵状血管瘤质软，表面不平呈淡兰色。囊肿有波动感，平滑，加压不能使其缩小。来自甲状腺的包块或随吞咽上下活动。
颈部肿块，特别是怀疑为转移性癌肿时，应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。颈部发现多个淋巴结肿大，应检查周身淋巴结及肝、脾等。锁骨上窝淋巴结肿大，应检查肺、乳房、胃肠道、胰腺等脏器。急性炎性肿块应伴有发烧、脉搏增快等全身症状。
3．化验及X线检查：血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义，胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。
4．病理检查：颈部肿块诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可切取活组织做病理检查，在切取活组织时，如遇有组织软韧的肿块，应先做诊断性穿刺，观察有无血液流出，以免将血管性肿物切开而导致严重出血。
二、常见颈部肿块
（一）甲状舌骨囊肿（瘘）：系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。甲状腺舌管在胎儿发育至第三周时出现，其上端在原口腔底部，其下端发生在甲状腺，至胎儿第五周时退化。其上端段留为舌根部盲孔。
甲状腺舌骨囊肿通常位于颈部中线、舌骨下，呈园形，直径约2－3厘米，表面光滑无压痛。检查时囊肿固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。大而浅表的囊肿透光试验阳性，较小的囊肿可扪到一条索带连接舌骨。在青春期，由于囊内分泌物潴留或并发感染，囊肿可破溃形成瘘管，瘘管可向上延伸，紧贴舌骨前后或穿过舌骨直达盲孔，由瘘口经常排出半透明粘液，经过一段时间后，瘘管可暂时愈合而结痂，不久又因分泌物潴留而破溃，这样时发时愈，在瘘口上方可扪及一条向舌骨方向潜行的索带组织。
图2－4 甲状腺舌管的解剖途径
治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方与其相邻的肌肉，直达舌根盲孔，方能保证不再复发。
（二）囊状水瘤：颈部囊状水瘤来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处的颈淋巴囊，囊壁由内皮细胞和结蒂组织构成，呈多房性，由于输出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水瘤，囊状水瘤具有浸润性，可延伸至邻近间隙组织和器官。
颈部囊状水瘤多于新生儿期发现，有时可延至1～2岁方才就诊。临床特征是颈后三角区，锁骨上方有一软的囊性肿块，界限不清，无触痛，透光试验阳性，不易被压痛，皮肤颜色无改变，囊状水瘤内有出血时，皮肤可呈黄色。
治疗方法是手术切除，一般应在出生后1～2月内早期手术，以免囊状水瘤增大而浸润周围组织。如就诊较晚，水瘤较大不能完全切除时，残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂擦，以破坏囊壁内膜，倘水瘤侵入纵膈或腋窝一期切除有困难时可分期手术。
（三）颈部淋巴结结核：本病初起无疼痛，进行性肿大多颗淋巴结，累及单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结群，病期常为1～3月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。胸部X光片可能显示结核病灶。
本病全身可采用抗痨疗法，少数局限性可推动，而较大淋巴结，可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。
（四）颈部恶性肿瘤：
1．恶性淋巴瘤：（包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病）是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年，肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大，并有不规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助，但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。
2．转移性肿瘤：约占颈部恶性肿瘤的3／4，为寻找原发癌①首先问诊可能原发癌的症状，如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等，再做可能原发灶的确诊性检查。②从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上淋巴结转移，原发癌多在锁骨下脏器，应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移，原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器（如鼻咽、上颌、喉、口腔等）和甲状腺而来，应对以上器官进行仔细检查。③从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽癌转移90％以上在颈深上部，下颌角与乳突之间，继之颈中部、颈下部亦可累及。喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处，下达胸锁乳突肌深部，甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内。④从病理学诊断推断原发癌。上述方法仍不能确诊者，可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。
（五）慢性淋巴结炎，常见、多断发于头、面、颈部和炎症病灶。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛。
慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别，为了避免延误治疗，必要时应切除肿大淋巴结进行病理检查。
慢性淋巴结炎本身不需治疗，它的治疗重点在于原发炎症病灶。
（六）常见颈部肿块鉴别诊断表
１、颌下颏下区
颌下腺炎，颏下皮样囊肿
２、颈前正中区
甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状旁腺肿瘤
３、颈侧区
（１）单发性肿块
脂肪瘤、神经鞘瘤、唾液腺肿瘤、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽肿、癌的淋巴结转移、恶性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核
（２）多发性肿块
急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、癌的淋巴结转移
４、锁骨上窝（区）
转移性肿瘤（胃癌在左侧，单发或多发，肺癌、食管癌、乳癌，单发或多发）淋巴结结核（单侧常多发）
５、颈后区
纤维瘤、脂肪瘤（也可发生于其他区）, http://www.100md.com