第十二章肛管、直肠常见疾病
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《普通外科学》
第一节 概述
一、解剖概要
肛管与直肠 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长2～3厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管向上向后与直肠成80～90°角，前壁比后壁较长。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟，直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲，这对临床做乙状结肠镜检查时必须注意，以免损伤肠壁。直肠上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，女性较低。下1/3无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。在参予括约肌和排便活动中起一定作用。粘膜较厚，粘膜下层松弛，易与肌层分离。在壶腹部还有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫直肠瓣。直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，长1～2厘米，约10个，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窝（隐窝），深约3～5毫米，底部有肛腺开口，此处常积存粪屑，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。上述解剖结构，使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线，成为直肠与肛管的分界线（图2-95）。
图2-95 肛管直肠纵切面图
神经 肛管属体神经系统的阴部内神经（骶2～4），分布于肛提肌、肛门外括约肌，肛管和肛周皮肤，可控制肛门括约门肌功能。直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经，经腹下神经丛与副交感神经（骶2、3、4）相连，分布至直肠止于齿线，交感神经有抑制直肠蠕动，并使肛门内括约肌收缩，副交感神经有增加直肠蠕动，促进分泌和内括约肌松弛，齿线以上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛，还可引起的反射性肛提肌和肛门外括约肌痉挛，发生排尿困难和尿潴留。
图2－96 肛管直肠血液供应
血管 该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉（图2-96）。直肠上动脉是直肠供血中最主要的一支，来自肠系膜下动脉，在直肠上端背面分为左右两支，沿直肠两侧下行，穿过肌层达粘膜下层，与另二支动脉相吻合，在齿线上粘膜下层的主要分支是内痔的供应血管，位于左侧、右前和各后，构成痔的好发部位（图2-97）；直肠下动脉来自两侧髂内动脉，沿直肠侧韧带，向内向前至直肠下端，并与直肠上动脉在齿线相吻合；肛管动脉来自阴部内动脉，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合；骶中动脉是主动脉的直接小分支，沿骶骨而下，供应直肠下端的后壁。该区有两个静脉丛：①直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。该静脉丛汇成分支后穿过直肠壁，集成直肠上静脉，经肠系膜下静脉注入门静脉；②直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉，以上两静脉丛之间有丰富的吻合支成为门静系统和体静脉系统的一个重要侧支循环道路。
图2-97 直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图
淋巴分布 淋巴引流以齿线为界，分为上、下两组。上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网，淋巴液可流向三个方向：①向上经直肠后骶骨前淋巴结，再经乙状结肠系膜根部淋巴结，最后流入主动脉周围淋巴结；②直肠下端可向两侧经肛提肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结流入髂内淋巴结；③向下至两侧坐骨直肠窝淋巴结，穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组包括外括约肌、肛管和肛周皮下淋巴网，经会阴部流入腹股沟淋巴结，至髂外淋巴结。
肌肉 该区有肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，它由三组，即皮下部，浅部和深部。皮下部系狭小环形肌束，在肛周皮下，手术切断不会引起大便失禁；浅部在皮下部和深部之间，是椭圆形肌束，起自尾骨，向前围绕肛管两侧而止于会阴体；深部在浅部之上外侧，系环状肌束，在围绕内括约肌的周围（图2-98）。肛门内括约肌是不随意肌，长约3cm，围绕肛管的上2/3，系直肠环肌肥大增厚部分。有帮助排便，但无括约功能。肛提肌是随意，在直肠周围形成盘底的一层宽薄的肌肉，由耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分组成。耻骨直肠肌部分与肛门外括约肌后部合并，共起肛管括约功能。直肠纵肌向下围绕肛管上部，组成肛管直肠环。有感染时，可沿间隔蔓延，发生脓肿或瘘管。
图2-98 会阴部肌肉
肛管直肠环 由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁（图2-99）。
图2-99 肛管直肠环
肛管直肠周围间隙 对临床有重要意义，又称外科解剖间隙。肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙，在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个（图2-100）。
图2-100 直肠肛管的解剖
齿线的临床意义 齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。为局部的病理变化，症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的科学依据。①表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转移否；②齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦；③神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛；④排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。
二、检查方法
（一）体位 根据病情选择体位，常用：
1.膝胸位 病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开（图2-101）适用矮小肥伴病人。
图2-101 肛门直肠检查体位
2.左侧卧位 向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部15～30度，适用于病重，年老体弱的病人。
3.截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。
4.蹲位 病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。有些病变位置较高，此时肛指也可触及。
（二）检查步骤
1.肛门视诊 用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。
2.直肠指诊 又称肛指检查。检查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。
3.肛镜检查 肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。
上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个，见图表示（图2-102）。
图2-102 肛门检查后时钟定位法（截石位）
三、肛管直肠手术前准备及手术后处理
（一）术前准备
1.若痔脱出未能复位而有水肿及感染者，应先卧床休息，局部用热敷或热水坐浴，或用润滑剂将其推回，有助消肿，待水肿消退或感染控制后方可手术。
2.有严重贫血者，应先治疗贫血。
3.术前1日改进饮食。
4.术前晚用肥皂水洗肠1次，手术日晨清洁洗肠。肛门手术不需浣肠。
（二）术后处理
1.术后初2日予以流食，以后改半流食。
2.术后注意创口有无出血，24小时内出血多为原发出血，与术中止血不完善有关，7-10天后出血为继发出血，与缝线脱落有关，一旦发生，应及时处理。
3.痔切除术后，大多疼痛较重，适当止痛。
4.术后第3～4日起每晚服液体石腊，保持大便松软，有利创面愈合，减少疼痛和出血。
5.首次便后开始换药，每日可用温热水或高锰酸钾（1:5000）溶液坐浴后换药。
6.术后可能有排尿困难，可行针刺等镇痛治疗，无效时可导尿。
7.出院后10天左右，复查伤口愈合情况，肛指查肛门有无狭窄，必要时扩肛。
（三）术后常见并发症及其处理
1.疼痛 肛门手术后末梢神经受刺激，或术中操作粗暴造成组织水肿或伤口感染等，引起疼痛。因此，术后2天内可适当应用镇痛剂和抗菌药物，伤口水肿可温水坐浴。
2.尿潴留 多因术后疼痛反射引起尿道括约肌痉挛或肛门内填塞纱布过多，过紧有关。术后止痛，多饮水，解除恐惧情绪，一般能自行排尿。也可针刺治疗，必要时导尿。
3.肛门水肿 多与手术操作不当，使肛管皮肤损伤、水肿。术后保持大便松软，温热水坐浴，每日2～3次，每次10～15分钟，外用消炎止痛软膏。
4.出血 多与术中结扎不紧，线头滑脱或止血不完善有关，也可由创面大，渗血多或硬化剂注射过深，量过多，造成过多组织坏死而出血，术后10天缝线脱落而继发出血。术后24小时内出血，多数经局部止血，如纱布压迫，上止血粉等，均可止血，少数需重新缝扎止血。若出现脉搏快，血压下降者，应积极抗休克治疗。
5.感染 多与术中局部消毒不严或注射污染的硬化剂于痔团粘膜下层所致。当伤口发生红、肿、热、痛时，应及时处理，缝合的伤口可作间继折线，肛门部可理疗或热敷，坐浴，必要时抗菌治疗，一旦脓肿形成，尽早切开引流。
6.肛门狭窄 多与切除外痔时皮肤切除过多或内痔注射的药物过多、过深，使组织坏死多，形成疤痕挛缩造成狭窄。术后定期复查，如有狭窄，应用手指作扩肛治疗，多半能有效，少数需整形手术。, 百拇医药 参见：
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